Valvulopathie cardiaque 1 : Régurgitation aortique et sténose aortique Flashcards
La régurgitation aortique ou insuffisance aortique est le résultat de quoi?
d’une coaptation incomplète des cuspides de la valve aortique.
Les différentes étiologies de l’insuffisance aortique sont regroupées en deux catégories. Nommez les.
les causes valvulaires et les causes secondaires à une maladie de l’aorte.
Définir : Régurgitation aortique de type valvulaire
Cette catégorie regroupe les étiologies qui affectent directement les cuspides de la valve aortique.
Définir : L’endocardite infectieuse
est une inflammation, le plus souvent d’origine bactérienne, de l’endocarde ou des valves cardiaques.
Définir : Végétation
de petites masses appendues et mobiles constituées principalement de plaquettes, de fibrine, de leucocytes et de bactéries.
Expliquez comment est-ce que des ulcérations ou des végétations puissent se manifester au niveau de la valve et de son anneau?
- La paroi endothéliale des cavités et des valves est physiologiquement résistante à l’intrusion de pathogènes.
- Une lésion de l’endocarde est donc nécessaire afin que les micro-organismes puissent y adhérer et proliférer.
- Une colonie bactérienne s’installe ensuite sur la surface lésée de la valve et de son anneau.
- Elle peut produire des ulcérations ou des végétations
Quelles sont les principales conséquences de la formation de végétations
- la coaptation inadéquate des cuspides déformées
- l’insuffisance cardiaque secondaire à l’incompétence valvulaire
- la rupture de cordages tendineux.
- Les végétations peuvent également être la source d’embolies septiques.
La propension à l’adhésion des agents pathogènes à l’endocarde et aux valves cardiaques est comment?
- variable entre les individus.
- Chez certains porteurs d’une bicuspidie aortique, l’adhésion peut survenir sans lésion endothéliale préalable.
Qu’est-ce qui prédisposent à l’endocardite infectieuse?
- les valves calcifiées
- les prothèses valvulaires
- présence continue d’agents pathogènes dans le sang
- L’abcès dentaire en est un exemple classique, car les pathogènes peuvent rapidement se disséminer par voie hématogène jusqu’aux valves cardiaques.
La régurgitation aortique secondaire à une maladie de l’aorte est caractérisée par quoi?
Ce type de régurgitation aortique est caractérisé par une modification de la géométrie de la racine aortique qui amène une mauvaise coaptation des cuspides de la valve.
Pourquoi est-ce qu’une modification de la géométrie de la racine aortique amène une mauvaise coaptation des cuspides de la valve?
- En effet, la compétence de la valve aortique est intrinsèquement liée à l’aorte puisque les cuspides sont directement fixées à sa racine.
- La valve aortique ne comprend pas de piliers musculaires ni de cordages tendineux, contrairement aux valves auriculo-ventriculaires.
- Ainsi une dilatation de la racine aortique entraîne-t-elle systématiquement une traction excentrée des cuspides aortiques.
Les pathologies les plus fréquemment en cause dans une dilatation de la racine aortique incluent quoi?
- la dissection aortique
- le syndrome de Marfan
- l’ectasie annulo-aortique
- l’hypertension artérielle sévère
- les aortites
- les traumatismes
- Un certain degré de sténose peut s’associer à l’insuffisance aortique, une condition appelée la maladie aortique.
Définir : dissection aortique
- représente le passage de sang entre les couches de la paroi aortique.
- condition rare et grave
- se présente généralement par une douleur thoracique transfixiante et une instabilité hémodynamique importante.
- Une malcoaptation secondaire des cuspides aortiques peut entraîner une insuffisance aortique aiguë carabinée. C’est pourquoi cette condition constitue une urgence médicale.
Décrire : Le syndrome de Marfan
(type de maladie, mode de transmission, causes de morbidité associées, conditions associées)
- maladie héréditaire du tissu conjonctif la plus fréquente.
- Sa transmission est autosomale dominante.
- L’anévrysme de l’aorte abdominale, la régurgitation aortique et la dissection aortique sont les principales causes de morbidité et de mortalité chez les patients atteints du syndrome de Marfan.
- Le prolapsus mitral et la régurgitation mitrale sont également des conditions fréquemment associées au syndrome de Marfan.
Décrire : L’ectasie annulo-aortique
une dilatation de l’anneau aortique et de l’aorte ascendante
L’ectasie annulo-aortique peut mener à quoi?
à une régurgitation aortique et à une insuffisance cardiaque.
L’ectasie annulo-aortique est associée à quel maladie?
peut être idiopathique ou associée à une maladie du tissu conjonctif comme le syndrome de Marfan.
Dans l’ectasie annulo-aortique, la dilatation de l’anneau aortique entraine quoi?
- entraîne une traction excentrée des cuspides.
- Leur mauvaise coaptation engendre une incompétence de la valve aortique.
L’ectasie annulo-aortique augmente le risque de quoi?
de dissection, d’anévrysme et de rupture de l’aorte thoracique.
Il existe trois présentations cliniques classiques de la régurgitation aortique. Nommez les.
- régurgitation aortique aiguë
- chronique compensée
- chronique décompensée.
Décrire : Régurgitation aortique aiguë
- La régurgitation aortique aiguë désigne l’atteinte subite de la valve aortique, cause d’un important flot sanguin rétrograde de l’aorte vers le ventricule gauche au cours de la diastole.
- souvent associé à des symptômes sévères d’insuffisance cardiaque et peut évoluer rapidement vers le décès à défaut d’une prise en charge rapide.
La régurgitation aortique aiguë se traduit généralement par quoi?
se traduit généralement par une décompensation rapide de la fonction cardiaque.
Dans le cas d’une régurgitationa ortique aiguë, pourquoi est-ce qu’il y a une élévation drastique des pressions télédiastoliques?
- En cas de régurgitation aortique aiguë, un volume sanguin supplémentaire en provenance de l’aorte est imposé à un ventricule gauche de taille normale mal préparé à composer avec une pareille surcharge volémique.
- En effet, la compliance normale du ventricule le rend incapable de se distendre rapidement.
- De ce fait, l’augmentation subite du remplissage diastolique entraîne une élévation drastique des pressions télédiastoliques.
Expliquez : Loi de Laplace
- Lors d’une insuffisance aortique aiguë, le ventricule possède théoriquement une taille et une compliance normales.
- De ce fait, le rayon de sa cavité est normal, tout comme l’épaisseur de sa paroi.
- En contrepartie, l’augmentation subite du volume télédiastolique entraîne une élévation phénoménale de la pression au sein du ventricule.
- Par conséquent, l’augmentation de la tension de paroi est essentiellement attribuable à l’élévation de la pression intracavitaire.
- La surcharge de volume imposée par la régurgitation est responsable d’une augmentation considérable de la précharge du ventricule gauche.
Est-ce que le mécanisme adaptatif de Frank-Starling peut aider le ventricule gauche à s’adapter au changement de pression lors d’une régurgitation aortique aiguë?
Si oui, expliquez qu’est-ce qui se passe.
Si non, expliquez les conséquences.
- Les mécanismes d’adaptation du ventricule gauche sont très limités dans des conditions aiguës.
- En raison de l’élévation subite de la pression intracavitaire et de l’étirement supra-physiologique des fibres myocardiques, le mécanisme adaptatif de Frank-Starling est largement dépassé.
- Le volume d’éjection efficace s’effondre et le débit cardiaque chute. Le volume d’éjection efficace est le volume de sang pompé dans l’aorte qui n’est pas régurgité dans le ventricule durant la diastole. Il s’agit donc du volume sanguin pompé qui perfuse efficacement les tissus en périphérie.
Expliquez le rôle de la tachycardie dans la régurgitation aortique aiguë.
- Dans certains cas, une tachycardie compensatrice peut favoriser le maintien du débit cardiaque.
- Puisque le débit correspond au produit de la fréquence cardiaque et du volume d’éjection, une augmentation de la fréquence cardiaque peut compenser pour la chute du volume d’éjection.
- De plus, une tachycardie diminue le temps de remplissage diastolique et réduit par conséquent le temps de régurgitation.
- Ce mécanisme d’adaptation peut toutefois s’avérer insuffisant.
Répercussions de la régurgitation aortique aiguë sur la circulation pulmonaire.
- La valve mitrale se ferme donc prématurément, ce qui compromet la vidange auriculaire.
- Par conséquent, le sang s’accumule et la pression augmente dans l’oreillette gauche.
- Les pressions sont donc élevées à l’intérieur du ventricule et de l’oreillette gauches.
- Cette surcharge de pression est transmise aux veines pulmonaires et, ultimement, à l’ensemble de la circulation pulmonaire.
- Puisqu’il s’agit d’une circulation à basse pression, toute augmentation de la pression hydrostatique se traduit par une congestion pulmonaire,
Définir : Congestion pulmonaire
une transsudation de liquide des capillaires vers le milieu interstitiel ainsi que les alvéoles pulmonaires.
Pourquoi est-ce que la congestion pulmonaire causée par régurgitation aortique aiguë est dite «post-capillaire»?
puisque l’origine de l’extravasation liquidienne se situe en aval des capillaires pulmonaires, soit au niveau du cœur gauche.
Pourquoi est-ce que les patients atteints d’insuffisance aortique sévère peuvent se présenter dans un état de profonde hypotension artérielle voire de choc cardiogénique?
Plusieurs phénomènes
- Le raccourcissement du temps de remplissage diastolique secondaire à la fermeture prématurée de la valve mitrale et à la tachycardie relative exacerbe la chute du débit cardiaque en diminuant la quantité de sang en provenance de l’oreillette gauche qui pénètre dans le ventricule.
- De plus, la congestion pulmonaire post-capillaire réduit la surface d’échange gazeux et donc la capacité pulmonaire d’oxygéner le sang en raison de l’extravasation liquidienne au niveau des alvéoles.
- L’ischémie myocardique résultante accentue la chute du débit cardiaque. Par ailleurs, le cœur est particulièrement vulnérable à l’ischémie en cas de régurgitation aortique aiguë, car ses besoins en oxygène sont accrus.
Quelle est l’intensité et la progresivité de la régurgitation aortique chronique compensée
généralement légère ou modérée et s’installe de façon progressive.
Pourquoi est-ce que la régurgitation aortique chronique compensée est dite «compensée»?
puisque le ventricule gauche arrive à maintenir un débit cardiaque normal en dépit de l’insuffisance valvulaire.
Dans le cas d’une régurgitation aortique chronique compensée, quels sont les changements permettent au ventricule d’Accomoder un volume sanguin accru sans augmentation importante des pressions de remplissage.
En condition chronique, le ventricule répond à la surcharge de volume par une série de mécanismes d’adaptation dont la finalité est plurielle : augmentation du volume télédiastolique, hypertrophie excentrique et augmentation de la compliance ventriculaire.
Quelle est la principale caractéristique hémodynamique de la régurgitation aortique chronique compensée?
est la surcharge volémique.
(Régurgitation aortique chronique compensée)
En raison de la régurgitation en diastole, le volume d’éjection comprend à la fois le sang en provenance de l’oreillette gauche et de l’aorte. Par conséquent, il se trouve considérablement augmenté. La réponse adaptative la plus importante du ventricule gauche est quoi?
l’augmentation du volume télédiastolique.
L’augmentation du volume télédiastolique du ventricule gauche face à une augmentation du volume d’éjection est permis comment?
(Régurgitation aortique chronique compensée)
- Ce phénomène est permis par la dilatation et l’amincissement de la paroi de la chambre.
- L’hypertrophie excentrique, caractérisée par l’addition de myofibrilles en série, permet au ventricule d’augmenter son volume d’éjection sans nécessiter un raccourcissement supplémentaire des sarcomères
- Par ailleurs, l’hypertrophie permet de majorer la compliance ventriculaire et d’accommoder le volume de régurgitation aortique.
- Puisque le volume intracavitaire augmente, les pressions de remplissage demeurent normales.
Expliquez le mécanisme d’adaptation du ventricule gauche face à une régurgitation aortique chronique compensée avec la loi de Laplace.
Selon la loi de Laplace, une augmentation du rayon ventriculaire conjuguée à une pression intracavitaire normale et à un amincissement de la paroi entraîne une élévation de la tension exercée sur la paroi ventriculaire. Le ventricule doit lutter contre une postcharge accrue afin de pouvoir générer la pression systolique nécessaire à sa vidange.
Comment ça la régurgitation aortique chronique compensée est généralement asymptomatique?
- Puisque les pressions diastoliques sont normalisées par l’hypertrophie excentrique du ventricule gauche, la vidange de l’oreillette gauche est optimale.
- La régurgitation aortique chronique compensée est généralement asymptomatique en raison de la combinaison des différents mécanismes d’adaptation et de la normalisation relative des pressions diastoliques.
- Ainsi l’insuffisance valvulaire est-elle le plus souvent diagnostiquée fortuitement en clinique externe.
Décrire : Régurgitation aortique chronique décompensée
- Avec le temps, la sévérité de la régurgitation aortique est encline à progresser.
- Le volume de régurgitation augmente proportionnellement au degré d’ouverture pathologique de la valve aortique en diastole.
- La compliance maximale est atteinte lorsque la surcharge volémique surpasse la capacité de dilatation du ventricule gauche.
- De ce fait, les pressions de remplissage s’élèvent à nouveau, tout comme la tension de paroi systolique du ventricule gauche.
- Celui- ci devient alors incapable de vaincre la postcharge qui lui est imposée.
- La fonction systolique, le débit cardiaque et la fraction d’éjection s’effondrent.
- Le mécanisme physiologique de Frank-Starling est largement dépassé et la phase de décompensation cardiaque s’amorce.
- L’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche entraîne éventuellement une congestion pulmonaire post- capillaire.
- Pour cette raison, la régurgitation aortique décompensée s’accompagne d’une symptomatologie marquée, notamment d’une dyspnée importante. D’autres manifestations d’insuffisance cardiaque peuvent également apparaître.
Comparez la régurgitation aortique aiguë, chronique compensée et chronique décompensée
Décrire la manifestation clinique de la régurgitation aortique : Dyspnée
- Sa sévérité évolue graduellement en fonction du degré d’atteinte de la fonction ventriculaire gauche.
- Au fur et à mesure que la régurgitation aortique progresse, la dyspnée se manifeste lors d’efforts physiques moins intenses et, éventuellement, une symptomatologie de repos peut apparaître.
- La régurgitation aortique chronique sévère est associée à une dyspnée au repos et peut se compliquer d’orthopnée, de dyspnée paroxystique nocturne et d’œdème aigu du poumon.
- À noter que dans la régurgitation aortique aiguë, la dyspnée s’installe brutalement, car la congestion pulmonaire survient rapidement ; l’élévation subite des pressions de remplissage du ventricule gauche entraîne rapidement une décompensation cardiaque.
Décrire la manifestation clinique de la régurgitation aortique : Ischémie myocardique et angor.
- En cas de régurgitation aortique, l’ischémie myocardique peut survenir même en absence d’athérosclérose coronarienne.
- Dans la régurgitation aortique aiguë, l’élévation subite de la fréquence cardiaque, du volume de remplissage ventriculaire et de la pression télédiastolique entraîne une augmentation des besoins métaboliques du ventricule gauche.
- Dans la régurgitation aortique chronique, l’hypertrophie excentrique et l’épaississement progressif de la paroi du ventricule gauche augmentent chroniquement la demande myocardique en oxygène.
- L’ischémie se présente initialement sous forme d’angine à l’effort chez les patients atteints de régurgitation aortique chronique.
- À l’instar de la dyspnée, la sévérité de l’angine est proportionnelle au degré de détérioration de la fonction systolique du ventricule gauche.
Pertinence d’une radiographie pulmonaire pour la régurgitation aortique.
- peut démontrer plusieurs stigmates de l’hypertrophie excentrique du ventricule gauche : élargissement et déplacement de l’apex vers le bas et vers la gauche, agrandissement de la silhouette cardiaque, etc.
- Une dilatation de l’aorte peut accompagner une régurgitation aortique secondaire à une maladie de l’aorte.
- La radiographie pulmonaire est peu utilisée dans le diagnostic de l’insuffisance aortique du fait de sa faible spécificité.
Pertinence d’une échocaridographie pour la régurgitation aortique.
- le test de référence pour l’évaluation et le diagnostic de la régurgitation aortique.
- permet d’obtenir des précisions sur la taille, la fonction systolique et la fraction d’éjection du ventricule gauche en plus de grader la sévérité de l’insuffisance valvulaire.
La sténose aortique eut se présenter sous trois formes distinctes. Nommez les.
- la sténose aortique valvulaire
- la sténose aortique sous-valvulaire
- la sténose aortique supra-valvulaire
L’anamolie congénitales de la valve aortique la plus courante
- La bicuspidie est la plus courante
- touche près de 1% de la population.
- quatre fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
- Elle possède une composante héréditaire dont le mode de transmission est autosomal dominant.
- La bicuspidie cause une dégénérescence valvulaire précoce et représente la première cause de chirurgie aortique chez les patients de moins de 50 ans.
Pertinence d’un échocardiographie pour un patient ayant une sténose aortique
- la méthode d’évaluation par excellence de la sténose aortique.
- Elle permet de préciser le degré d’obstruction, d’évaluer le gradient de pression entre le ventricule gauche et l’aorte ainsi que de calculer l’aire valvulaire aortique.
- La sévérité de la sténose est déterminée par deux facteurs, soit l’aire valvulaire et le gradient aorto-ventriculaire moyen.
- peut aussi quantifier le degré d’hypertrophie ventriculaire et de dilatation auriculaire gauche.
- De plus, il s’agit d’un outil de choix dans l’évaluation des paramètres de la fonction diastolique du ventricule gauche ainsi que dans le calcul des pressions artérielles et capillaires pulmonaires.
- permet également le diagnostic d’anomalies valvulaires congénitales comme la bicuspidie.
Décrire : Prothèse métallique pour les valves
- longévité de plus de 25 ans et une excellente fiabilité.
- impliquent une anticoagulothérapie à la warfarine de façon indéfinie afin de maintenir, pour la majorité des patients, un INR (international normalized ratio) entre 2 et 3.
- La présence de contre-indications absolues à l’anticoagulothérapie, comme des antécédents d’hémorragie cérébrale, commande l’utilisation d’une prothèse biologique.
Décrire : Prothèses biologiques pour les valves
- sont la plupart du temps d’origine porcine et, plus rarement, d’origine cadavérique.
- longévité de 10 à 15 ans et ne nécessite pas d’anticoagulothérapie post-opératoire.
- En revanche, certaines conditions pathologiques comme l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale sévère, l’hypercalcémie et le diabète mal contrôlé peuvent accélérer la dégradation des prothèses biologiques.
- Une nouvelle sténose peut alors se développer. C’est pourquoi les prothèses biologiques sont rarement utilisées chez les jeunes patients avec une espérance de vie supérieure à la durabilité de la valve de remplacement.
Expliquez : valvuloplastie percutanée aortique par ballon
- Cette technique vise à lever l’obstruction sténotique en dilatant la valve aortique à l’aide d’un ballon placé à l’intérieur même de l’aorte.
- L’intervention avait été abandonnée dans les années 1990 en raison de résultats post-opératoires insatisfaisants et de taux prohibitifs d’accidents cérébrovasculaires vraisemblablement d’origine embolique.
- Cependant, avec les progrès considérables de la technologie médicale, il est maintenant possible de déployer un tuteur muni d’une prothèse valvulaire au niveau de la valve aortique.
- Cette technique avant-gardiste pourra être utilisée chez certains patients refusés en chirurgie et présentant des risques chirurgicaux importants.
