UNIDAD 3: Hemorragia de la 1era mitad del embarazo Flashcards
Definición de aborto
Es la pérdida o interrupción del embarazo antes de las 20 sem de gestación
¿Qué es la pérdida temprana del embarazo?
Se conoce como embarazo intrauterino (EIU) no viable con un saco gestacional vacío o que contiene un embrión/feto sin actividad cardíaca dentro de las primeras 12 sem
¿De qué suele estar acompañada la muerte fetal?
Sangrado y necrosis
¿Cuál es la incidencia de abortos espontáneos?
11 - 22%
¿Cuál es el % de embarazos silenciosos?
66%
¿Qué son los abortos euploides?
Pérdidas de embarazos que portan un complemento cromosómico normal y un cromosoma anómalo
¿Qué trisomías de cromosomas son las más frecuentes?
13, 16, 18, 21, 22
¿Qué trastorno causa la monosomía X (45, X)?
Sx de Turner
Enfermedades provocadas por una trisomía
Degeneración placentaria hidrópica o molar
¿Qué sucede si un feto está dentro de una mola hidatidiforme parcial?
Aborto espontáneo
¿Es cierto que los embarazos euploides abortan más tarde que los aneuploides?
Verdadero
¿Qué factores de riesgo están asociados a la pérdida temprana del embarazo?
- DM mal controlado, obesidad, LES, enfermedad tiroidea
- Pctes oncológicos
- Tabaquismo
- Cafeína (> 500 mg/día)
¿Qué factores ocupacionales y ambientales están relacionadas a la pérdida del embarazo temprano?
- Exposición a policlorados, DDT, ftalatos
- Enfermeras expuestas a RX
- Personal expuesto al óxido nitroso
Definición de AMENAZA DE ABORTO
Cuando el flujo vaginal es sangriento o el sangrado aparece en un orificio cervical cerrado durante las primeras 20 sem
¿Qué exámenes se le debe realizar a una gestante con sangrado vaginal y dolor?
B-hCG y eco transvaginal
¿Cuáles son las % séricas adecuadas de progesterona en un embarazo normal? y ¿Cuánto se considera patológico?
Sano: > 20 ng/mL
Patológico: < 5 ng/mL
A las 4,5 sem de gestación, ¿qué se puede hallar en los examenes de B-hCG y eco transvaginal?
B-hCG: 1500 - 2000 mIU/mL
Eco transvaginal: Saco gestacional
¿A qué semana es visible el saco vitelino?
5,5 sem
Definición de ABORTO INCOMPLETO
Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa. Antes de las 10 sem de gestación el feto y la placenta salen juntos. Luego de las 10 sem de gestación salen por separado. Es decir, hay tejido que permanece dentro del útero.
¿Cuáles son las opciones de tto para la expulsión incompleta?
- Curetaje (tasa de éxito: 95 - 100%)
- Misoprostol
- Expectante (tasa de fracaso: 25%)
Definición de ABORTO COMPLETO
Es cuando se expulsa todo los productos del embarazo
¿Qué hallazgos se pueden encontrar en un aborto completo?
Endometrio con mínimo grosor sin saco gestacional
¿Con qué se puede dx como un aborto completo?
Eco transvaginal: Cavidad vacía
Definición de ABORTO DIFERIDO
Es la muerte de los productos de la concepción que se han retenido dentro del útero por días o semanas
¿Qué se observa a las 5 - 6 sem de gestación en un eco transvaginal?
Embrión de 1 - 2 mm
¿Qué criterios se utilizan para el dx de pérdida precoz del embarazo?
Longitud céfalo-caudal (CRL) > 7 mm + sin latido cardíaco
Diámetro medio del saco (MSD) > 25 mm + sin embrión
Normal: CRL de 1 - 5 mm y MSD de 13 - 18 mm
¿Cuál es la FCF esperada a las 6 sem de gestación y a las 8 sem de gestación?
- 6 sem: 110 - 130 lpm
- 8 sem: 160 - 170 lpm
¿Qué patología compresiva puede causar aborto espontáneo?
Hematoma subcoriónico
¿Qué factores pueden aumentar el riesgo de aborto espontáneo en caso de tener un hematoma subcoriónico?
- Mayor edad materna
- Hemorragia antes de las 8 sem de gestación
¿Cómo se confirma la finalización de un aborto?
Niveles de B-hCG disminuyen y grosor endometrial es delgado
Definición de ABORTO INEVITABLE
Ruptura prematura de membranas en un embarazo pretérmino
¿Cómo puede confirmar el dx mediante el examen ginecológico?
Mediante un examen de espéculo estéril, durante este procedimiento se puede observar la acumulación de un chorro de líquido vaginal
¿Cuáles son las complicaciones maternas que se dan en un aborto inevitable?
- Corioamnionitis
- Endometritis
- Sepsis
- Desprendimiento de la placenta y/o placenta retenida
Definición de ABORTO SÉPTICO
Pérdida del embarazo donde ha existido una invasión de organismos que provocan una infección
¿Qué enfermedades provoca la invasión de organismos al miometrio y de ahí extenderse?
Peritonitis, parametritis y septicemia
¿Qué germenes pueden causar el Síndrome de shock tóxico?
- S. pyogenes
- Clostridium perfringens
¿Qué se debe realizar si hay productos retenidos dentro del útero?
Legrado de succión
¿Cuál es la medida a adoptar si el útero está necrótico?
Histerectomía
A las pctes Rh negativas luego de tener un aborto espontáneo, ¿Qué es recomendable administrarles?
Ig anti-Rho (D) con 300 up IM
Definición de ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE (AER)
Pérdida consecutiva de 3 o más embarazos < 20 sem o < 500 g
Diferencia entre AER primario y AER secundario
AER Primario: Pérdida de embarazos consecutivos en mujer que NUNCA ha dado a luz
AER Secundario: Múltiples pérdidas de embarazos en una pcte con un nacimiento previo
Causas principales de AER
- Anomalías cromosómicas parentales
- Sx antifosfolipídico
- Sx de Asherman
- Anomalías estructurales del útero
- Formación anormal del conducto de Muller
¿Qué es el síndrome de Asherman?
Son adherencias o bridas que se forman en el útero secundario a un legrado
¿Cuál es el tto del Sx de Asherman?
Adhesiólisis histeroscópica
¿Qué enfermedades autoinmunes están relacionadas con el AER?
- LES
- Sx antifosfolipídico
¿Qué enfermedades endocrinas están relacionadas al AER?
- Hipotiroidismo manifiesto
- Deficiencia de yodo
Definición de INSUFICIENCIA CERVICAL
Cuello uterino incompetente caracterizado por una dilatación cervical indolora en el 2do trimestre
¿Qué suele provocar la insuficiencia cervical?
- Prolapso y salida de membranas a la vagina
- Expulsión de feto inmaduro
¿Cuáles son las indicaciones para la colocación de un cerclaje profiláctico?
Pctes con un historial de parto sin dolor en el 2do trimestre
¿Cuál es la terapia alterna al cerclaje y en que pctes se lo utiliza?
Terapia con progesterona en pctes sin AGO de parto prematuro y con cuello uterino corto
Complicaciones del cerclaje
- Ruptura de membranas
- Trabajo de parto prematuro
- Hemorragia e infecciones
Definición de ABORTO PROVOCADO
Terminación médica o Qx del embarazo antes de la viabilidad del feto
Definición de ABORTO TERAPÉUTICO
Interrupción del embarazo por indicaciones médicas
Instrumentos que se utilizan para dilatar el cuello uterino para un aborto Qx
Dilatadores osmóticos o higroscópicos
¿Qué tipos de dilatadores osmóticos hay? y ¿Cuál se utiliza con > frecuencia?
- Laminaria: Dilatación en 12 - 24 hrs
- Dilapan-S: Dilatación en 4 - 6 hrs (+ frecuente)
¿Qué alternativa se puede utilizar para dilatar el cuello uterino?
Misoprostol de 400 ug VO, sublingual o vaginal (dilata en 3 - 4 hrs)
Antibiótico profiláctico para prevenir la infección posaborto
Doxiciclina 100 mg VO, 1 hora antes y luego 200 mg VO
Técnicas que se utilizan para evacuar los productos del embarazo
- Aspiración por vacío eléctrica
- Aspiración por vacío manual
- Dilatación y curetaje cortante (raspado uterino)
Complicaciones del aborto Qx en el 1er Trimestre
- Infecciones
- Hemorragias
- Perforación uterina
- Sx de Asherman
- Eliminación incompleta de productos
Medicamentos para inducir un aborto
- Mifepristona
- Misoprostol
- Metotrexato
Mecanismo de acción de la mifepristona
Aumenta la contractilidad uterina y revierte la quiescencia miométrica inducida por la progesterona
Mecanismo de acción del misoprostol**
Actúa directamente sobre el miometrio
Mecanismo de acción del metotrexato**
Actúa sobre el trofoblasto y detiene la implantación
Contraindicaciones para el aborto con medicamentos
- Son teratogénicos (**)
- Anemia grave
- Coagulopatías o uso de anticoagulantes
- Uso de DIU
- Corticoesteroides e HTA no controlada
¿Qué se recomienda para dilatar el cuello uterino?
Dilatadores osmóticos son mejores que la dilatación y curetaje cortante
¿Qué se utiliza para reducir el sangrado posterior al procedimiento?
Vasopresina 2 - 4 U en 20 mL de SS
Complicaciones del aborto en el 2do Trimestre
- Coagulación intravascular diseminada
- Embolia de líquido amniótico
- Hemorragia e infecciones
Alternativa a PGE2 y a los otros 3 medicamentos abortivos se puede usar para inducir un aborto
Oxitocina IV en altas dosis
Definición de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)
Son un grupo de tumores que se dan por la proliferación anormal del trofoblasto (este produce hCG)
Histológicamente como se divide las ETG
- Mola hidatidiforme (presentan vellosidades)
- Neoplasias malignas trofoblásticas no molares (no vellosidades)
Definición de mola hidatidiforme
Placenta inmadura edematosa
Tipos de molas hidatidiformes
- Molas completas
- Molas parciales
- Molas invasivas
Definición de neoplasia trofoblástica no molares
Tumores debido a la proliferación de trofoblasto
Tipos de neoplasias trofoblásticas no molares
- Coriocarcinoma
- Neoplasia trofoblástica placentario
- Neoplasia trofoblástica epiteloide
Tipos de neoplasias trofoblásticas gestacionales malignas
- Mola invasiva
- Coriocarcinoma
- Neoplasia trofoblástica placentario
- Neoplasia trofoblástica epiteloide
Hallazgos histológicos clásicos del EMBARAZO MOLAR
- Proliferación del trofoblasto
- Vellosidades edematosas
Diferencia entre mola parcial y mola completa
- Mola parcial: Contenido fetal y cambios focales
- Mola completa: Vellosidades anormales en forma de una masa transparente
Diferencia fisiopatológica de mola completa y mola parcial
Mola Completa:
- Composición cromosómica diploide androgénico (paterno)
- Un espermatozoide fecunda un ovula carente de cromosomas. En la meiosis se da la duplicación del cromosoma paterno 46 XX
Mola parcial:
- Composición cromosómica triploide (2 componentes paternos y 1 materno)
- Dos espermatozoides fecundan un mismo ovulo (dispermia) y se da la meiosis formando dos productos 69 XXY
Factores de riesgo
- Adolescentes
- Edad 36 - 40 años
Hallazgos clínicos de embarazos molares
- Sangrado uterino
- Anemia ferropénica
- Nauseas y vómitos
- T4 libre aumentada y TSH disminuida
- B-hCG ELEVADOS (en molas completas > 100.000 UI)
- Quistes tecaluteínicos (en molas completas)
- Preeclampsia y eclampsia
Métodos Dx para embarazos molares
B-hCG muy elevados > 100.000 UI en molas completas
Ecografía:
- Mola completa: Masa uterina ecogénica sin productos fetales
- Mola parcial: Placenta multiquística engrosada con productos fetales
- Tinción inmunohistoquímica para la proteína p57:
- Molas completas carecen de esta proteína p57
- Molas parciales tienen esta proteína p57
Manejo en EMBARAZOS MOLARES
- Legrado por succión
- Oxitocina para evitar pérdida excesiva de sangre
- Dar Ig anti-D (Rho) post cirugía
- Evitar DIU post cirugía porque provoca perforación uterina
- Seguimiento PosQx de B-hCG 48 hrs pos cirugia
- B-hCG en 1 - 2 sem luego de primera medición
- Si la B-hCG permanece elevado luego de meses debe ser investigado por posible neoplasia trofoblástica gestacional
Hallazgos clínicos de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
- Hemorragia repentina y profusa
- Invasión del miometrio
Criterios Dx para la NTG
- Meseta de B-hCG (>10%) en 4 mediciones consecutivas durante >3semanas
- Elevación de B-hCG (>10%) en 3 mediciones consecutivas o durante > 2 semanas
- Niveles de B-hCG elevadas persistente durante >6 meses
- Hallazgos histológicos de coriocarcinoma
Estadificación de NTG según la etapa y Dx para la NTG
- Etapa I: Se limita al útero
- Etapa II: Se extiende más allá del útero pero se limita a la región genital
- Etapa III: Se extiende a los pulmones y puede haber diseminación o no a genitales
- Etapa IV: Metástasis en otros órganos
Diferencias entre mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico placentario y tumor trofoblástico epiteloide
- Mola invasiva:
- Se origina de una mola parcial o completa
- < común a metástasis
- Penetra el miometrio y puede afecta el peritoneo
- Coriocarcinoma:
- Es el (+) común de las NTG
- Hemorragia y necrosis
- Quistes tecaluteínicos
- Rápido crecimiento y surge del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto
- Tumor Trofoblástico placentario:
- Surge del trofoblasto intermedio
- TTO: Histerectomía
- B-hCG libre ELEVADO
- Tumor trofoblástico epiteloide:
- > Común a metástasis
- Surge del trofoblasto intermedio coriónico
- Hemorragia y B-hCG bajos
- TTO: Histerectomía
Tratamiento para las Neoplasias trofoblásticas gestacionales
- Quimioterapia
- 2da evacuación por legrado
- Quimioterapia combinada:
- EMA-CO (etopósido, metotrexato, actinomicina D , ciclofosfamida, oncovin)
Causas frecuentes de mortalidad en NTG
- Hemorragia
- Sepsis
- Disfunción multiorgánica
- Insuficiencia respiratoria
Medidas que se adoptan luego del TTO de una mola hidatidiforme o NTG
Se envían los productos de concepción del estudio patológico
¿Cuál es el % de implantaciones extrauterinas del blastocisto?
0,5 - 1,5%
Sitios ectópicos en los que se implanta el blastocisto
- Ampolla (70%)
- Istmo (12%)
- Fimbriales (11%)
- Tubáricos intersticiales (2%)
- Ovario, cuello uterino o cavidad peritoneal (5%)
Dosis adecuada de Ig anti-D (Rho) en gestantes en el 1er Trimestre y en gestantes posteriores
- Primeras gestas: 50 - 300 ug
- Gestas posteriores: 300 ug
Factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectópico
- Tabaco
- Embarazo tubárico previo
- Técnicas de reproducción asistida (TRA)
- Salpingitis o endometriosis
- Adehrencias peritubales secundarias a Qx de apendicitis
¿Qué sucede en un embarazo ectópico tubárico?
- El óvulo fertilizado se abre paso entre el epitelio de la trompa de falopio. El embrión o feto de un embarazo ectópico está ausente o atrofiado.
- Estos embarazos pueden estallar espontáneamente o durante el coito. La hemorragia puede ser de un curso lento y puede acumularse en el saco de Douglas
Diferencia entre embarazo ectópico agudo y embarazo ectópico crónico
-
Embarazo ectópico agudo:
- Niveles elevados de B-hCG
- Crecimiento rápido y ruptura temprana
-
Embarazo ectópico crónico:
- Niveles bajos o negativos de B-hCG
- El trofoblasto muere temprano
- Rompimiento tardío
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de un embarazo tubárico?
- Amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal
- Dolor irradiado al hombro o cuello por irritación diafragmática
- Síncope y vértigo por alteraciones vasomotoras
Métodos Dx para un embarazo tubárico
- Niveles de B-hCG:
- Si excede el valor discriminatorio sugiere embarazo ectópico
- Si esta por debajo del valor discriminatorio y con el eco transvaginal no se observa nada, puede tratarse de un embarazo de localización desconocida
- Niveles de Progesterona:
- Embarazo normal: > 25 ng/mL
- Embarazo ectópico: < 5 ng/mL
- Eco transvaginal:
- Si se observa un seudosaco gestacional o un embrion/feto extrauterino, se confirma un embarazo ectópico
¿Qué es el signo ecográfico “anillo de fuego”?
Se define como una mayor vascularización típica de los embarazos ectópicos
Tratamiento farmacológico de un embarazo tubárico
Metotrexato (MTX), se une al dihidrofolato reductasa para inhibir la conversión del dihidrofolato a tetrahidrofolato (forma activa del ácido fólico)
¿Cómo actúa el MTX?
Inhibe la proliferación del trofoblasto
¿Cuáles son los RAMS del MTX?
- Hepatotóxico
- Teratogénico
- Estomatitis
- Gastroenteritis
- Depresión de médula ósea
¿Cuál es el “antídoto” del MTX para evitar depresión de la médula ósea?
Leucoverina (análogo del ácido fólico)
Tratamiento Qx de un embarazo tubárico
Laparoscopía
Diferencia entre Salpingostomía y Salpingectomía
- Salpingostomía: Se elimina un embarazo ectópico sin rotura y preserva la trompa de falopio
- Salpingectomía: Se hace una resección tubárica, se la utiliza en un embarazo ectópico
Sitio en el que se implanta el blastocisto en un embarazo intersticial
Se implanta dentro del segmento tubárico próximo a la pared muscular uterina
¿A qué semana puede sufrir una ruptura un embarazo intersticial?
8 - 16 sem de la amenorrea
¿Por qué este embarazo intersticial produce hemorragia masiva?
Porque esta próxima a las arterias ováricas y uterinas
Diferencia entre un embarazo angular y un embarazo intersticial
- Embarazo angular: Se implanta dentro de la cavidad endometrial, medial a la unión uterotubárica y al ligamento circular. Este embarazo desplaza el ligamento circular hacia arriba y afuera
- Embarazo intersticial: Se implanta dentro del segmento tubárico. Este embarazo no desplaza el ligamento circular
Criterios Dx de embarazo intersticial
- Útero vacío
- Saco gestacional separado del endometrio
- > 1 cm alejado del borde más lateral de la cavidad uterina
- Manto de miometrio delgado < 5 mm alrededor del saco gestacional
TTO Qx de un embarazo intersticial
- Cornuostompia por laparotomía/laparoscopía
- Vasopresina intramiometrial para limitar la hemorragia
Definición de Embarazo con cicatriz de cesárea
Es la implantación del blastocisto en el miometrio de una herida de una cesárea previa
Complicaciones de un embarazo con cicatriz de cesárea
- Hemorragia
- Perforación uterina
- Placenta accreta: La placenta se adhiere profundamente en las paredes uterinas
Criterios ecográficos para Dx un embarazo con cicatriz de cesárea
- Cavidad cervical vacía
- Cavidad uterina vacía
- Masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino
- El miometrio esta ausente o adelgazado (1 - 3 mm)
Tratamiento farmacológico y Qx de un embarazo con cicatriz de cesárea
- Metotrexato (MTX) sistémico o aplicado localmente
- Legrado por succión guiado visualmente
- Extirpación histeroscópica
- Embolizar arteria uterina para limitar la hemorragia
Definición de embarazo cervical
Es cuando el endocérvix es erosionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared fibrosa del cuello uterino
Factores de riesgo que predisponen a tener un embarazo cervical
- Legrado uterino previo
- Tecnología de reproducción asistida (ART)
Hallazgos clínicos en un embarazo cervical
- Sangrado vaginal indoloro
- Orificio externo parcialmente dilatado
Métodos Dx para un embarazo cervical
- Eco transvaginal
- Examen con espéculo
Tratamiento del embarazo cervical
- TTO conservador: MTX + embolización de arteria uterina
- TTO Qx: Legrado por succión o histerectomía
Definición de embarazo abdominal
Implantación en la cavidad peritoneal
Métodos Dx para un embarazo abdominal
- Niveles de alfa-fetoproteína sérica materna suele estar elevada
- Oligohidramnios presente pero es inespecífico
Tratamiento de un embarazo abdominal
Eliminación de la placenta + ligar vasos sanguíneos que irrigan la placenta
Definición de embarazo ovárico
Implantación ectópica en el ovario
Criterios Dx para embarazo ovárico
- Tubo ipsilateral intacto
- Embarazo ectópico ocupa el ovario
- Embarazo ectópico está conectado por el ligamento útero-ovárico al útero
- El tejido ovárico se detecta histológicamente en medio del tejido placentario
Métodos Dx para embarazo ovárico
Eco transvaginal
Tratamiento de embarazo ovárico
- Lesiones pequeñas: Cistectomía
- Lesiones grandes: Ooforectomía
