Úlceras de Pressão e Neurovasculares Flashcards
Quais são as 5 forças causadoras das UPPs (fatores EXTRÍNSECOS)?
- Pressão > 32 mmHg
- Atrito: precursor do cisalhamento.
- Cisalhamento (estiramento do TCS)
- Umidade em excesso causa ressecamento do tecido.
- Infecção
Quais são os fatores de risco INTRÍNSECOS para o desenvolvimento das úlceras de pressão?
- Idade avançada
- Perfusão tecidual falha
- Comorbidades
- Desnutrição
—> Hipoalbuminemia < 3,5 g/dL
—> Transferrina diminuída < 200 mg/dL
Qual a pressão necessária para colabamento dos capilares?
- > 20/30 mmHg
Dentre as forças causadoras das UPPs, qual a mais importante?
- Cisalhamento
Quais são as populações de risco?
- Idosos
- Acamados
- Fraturas de quadril
- Lesões medulares
- Desnutrição
O que a escala de Braden avalia e quais são os seus seis parâmetros/fatores de risco?
- Desenvolvimento de uma úlcera de pressão.
- Pontua entre 1-4 pontos cada critério, sendo eles:
—> Percepção sensorial
—> Umidade
—> Atividade
—> Mobilidade
—> Nutrição
—> Fricção e cisalhamento - Quanto MENOR a pontuação, maior o risco.
Quais são medidas de prevenção do surgimento de UPPs?
- Mudança de decúbito a cada 2 horas
- Espumas fenestradas protegendo proeminências ósseas
- Protetores de silicone/curativos de hidrocoloide em áreas de proeminências ósseas
- Colchões pneumáticos
- Hidratação da pele
- Limpar a pele com limpador de pH neutro
- Evitar sabão e água quente
- Evitar friccionar e esfregar
- Minimizar exposição à umidade (incontinência, vazamento da ferida)
- Usar protetores de barreira
Qual a área mais acometida na fase aguda?
Região sacral
Qual a área mais acometida na fase subaguda ou crônica?
Região isquiática.
Como é a sensibilidade dos tecidos?
“Tecidos mais profundos são mais sensíveis e sofrem ANTES do que a pele”.
Qual a ordem de sensibilidade em escala decrescente?
1) Músculo
2) Tecido adiposo
3) Pele
Qual situação é pior: pressões menores por longos períodos ou pressões maiores por curtos perídos?
- Pressões menores por longos períodos.
Em média, a partir de quanto tempo de pressão aplicada já pode estar ocorrendo lesões?
- 2 horas
Classificação NPUAP/SHEA modificado - Estágio I:
- Hiperemia
- Pele intacta com eritema persistente sem solução de continuidade.
- Afeta apenas a epiderme.
- “Eritema não branqueável”.
- Ocorre a partir de 30 minutos de pressão.
- Reversível após 1 hora
Classificação NPUAP/SHEA modificado - Estágio II:
- Afeta a epiderme e possui perda de espessura parcial da derme.
- Úlcera superficial com um leito de ferida rosa eritematoso.
- Também pode-se apresentar como uma bolha cheia de soro íntegra ou rompida.
- Escafelos não estão presentes.
- Ocorre entre 2 - 6 horas.
- Reversível em pelo menos 36 horas.
Classificação NPUAP/SHEA modificado - Estágio III:
- Necrose/Perda de tecido em espessura total da epiderme, derme e atinge o tecido celular subcutâneo
- Músculos, tendões e ossos não estão expostos
- Esfacelos podem estar presentes
- Pode incluir solapamentos ou tunelamentos
- Ocorre a partir de 6 horas.
- Irreversível.
Classificação NPUAP/SHEA modificado - Estágio IV:
- Perda de espessura completa da epiderme, derme e tecido subcutâneo.
- Exposição com ou sem acometimento de músculo, tendão, osso.
- Esfacelamento presente
- Surge após 15 dias da necrose.
- Risco aumentado de osteomielite.
A úlcera sofre uma progressão gradativa de estágio em estágio?
- Não necessariamente.
- Uma úlcera pode pular de II para IV por exemplo.
A recuperação da úlcera segue uma progressão inversa de estágio em estágio?
- Não. Ela evoluiu com granulação e cicatrização.
- Uma lesão grau IV nunca retorna a ser grau III.
Em quais estágios pode haver osteomielite?
- II - IV
- Estão associadas à recidivas.
Como diagnósticar osteomielite?
RM e biópsia com cultura óssea.
Qual método padrão no diagnóstico da osteomielite?
- Cultura óssea
Qual osso mais acometido por osteomielite (contexto geral e não apenas em UPPs)?
- Tíbia
Quais são os exames laboratoriais inicias na avaliação de uma paciente com UPP?
- Hemograma completo com bioquímica básica
- PCR e VHS (avaliação de osteomielite)
- CULTURA DO TECIDO NÃO DEVE SER SOLICITADA
- Em caso de suspeita de osteomielite:
—> Biópsia óssea
—> RNM
TRATAMENTO: medidas relacionadas com incontinência fecal.
- Mudanças dietéticas.
- Sondagem fecal
- Avaliar desvio de trânsito
TRATAMENTO: medidas clínicas relacionadas com espasticidade.
- Fisioterapia**
- Fármacos:
—> Diazepam,
—> Gabapentina,
—> Clonidina,
—> Tiazidina. - Baclofeno intratecal.
—> Pacientes que não toleram ou não respondem a terapia oral. - Quimiodenervantes:
—> Fenol,
—> Etanol
—> Botox
TRATAMENTO: medidas cirúrgicas relacionadas com espasticidade.
Indicado em casos refratários as medidas clínicas.
- Tenotomia local
- Transferência tendinosa
- Mielotomia e mielotomia transversal envolvendo o seccionamento direto da medula espinhal.
TRATAMENTO: medidas relacionadas à pressão.
- Alívio da pressão para que seja mantida abaixo de 20 mmHg.
- Manter um estado constante de baixa pressão.
- Pressão alternada com colchões pneumáticos/casca de ovo.
- Mudanças de posição a cada 1/2 horas.
- Utilização de almofadas e itens parecidos.
No paciente cadeirante, onde há maior risco de lesão?
Na região da tuberosidade isquiática, nos 2 cms próximos a ele.
Ideal ter momentos de alívio a cada 15 minutos.
Tratamento não cirúrgico das UPPs?
- Manejo das feridas com coberturas ou curativos.
- Avaliar terapia por pressão negativa.
Qual efeito do hidrocoloide?
- Absorve líquido
- Autólise do tecido necrosado
- Pouca aderência
- Curativo oclusivo
Qual efeito do hidrogel?
- Ambiente aquoso
- Requer curativo secundário
- Sem aderência
- Não recomendado se houver presença de infecção
- Não é impermeável
- Possui efeito autolítico
Qual efeito do filme transparente?
- Possibilidade a permeação do vapor d’água
- Impermeável para líquidos e bactérias
Qual efeito do alginato?
- Podem absorver 15-20 vezes o peso de seu líquido, o que os torna adequados para feridas altamente exsudativas.
- Não devem ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudato, pois irão aderir à superfície de cicatrização da ferida, causando dor e prejudicando o tecido saudável na remoção.
Qual efeito da sulfadiazina de prata?
- Possui penetração intermediária na ferida e um bom especto antimicrobiano.
- Atividade antimicrobiana de 8 - 10 horas.
- Curativos devem ser trocados de 12/12 horas.
Quais são os princípios do tratamento cirúrgico das UPPs?
- Excisão da úlcera, cicatriz circundante, da bursa subjacente e calcificações de tecido moles se houver.
- Enviar tecido para estudo histopatológico (risco de Úlcera de Marjolin)
- Remoção radical do osso subjacente e qualquer ossificação heterotópica.
- Alcochoamento de cotos ósseos e preenchimento do espaço morto.
- Refazer superfície com retalhos pediculas regionais grandes.
- Linha de sutura do retalho longe da área de pressão.
O que deve ser realizado antes da abordagem cirúrgica?
- Estabelecer (e tratar) o diagnóstico de osteomielite é essencial antes de iniciar a reconstrução.
- Se positivo, antibioticoterapia endovenosa durante 6 semanas antes da reconstrução cirúrgica.
Quais são as vantagens dos retalhos musculares?
- Maior massa para cobertura e melhor vascularização apesar de serem mais sensíveis à pressão.
- Retalhos musculocutâneos estão menos sujeitos à infecção.
Quais são opções de tratamento cirúrgico para as úlceras sacrais?
Principalmente em fase aguda de doença, pacientes acamados, deitados.
- Fechamento primário caso lesão pequena com excesso de tecido.
- Enxertos (opção ruim)
- Retalhos fasciocutâneos (V-Y, transposição…)
- Retalhos miocutâneos baseados na musculatura glútea (máximo).
Qual principal retalho no tratamento cirúrgico das úlceras sacrais profundas/grandes?
- Retalho miocutâneo do m glúteo máximo.
- Nas feridas superficiais, não há eleição de qual retalho local/fasciocutâneo seria melhor.
Quais são opções de tratamento cirúrgico para as úlceras isquiáticas?
Principalmente em cadeirantes.
- Retalho fasciocutâneo posterior da coxa (Tulenko).
- Retalho miocutâneo do bíceps femoral em avanço caso necessite de maior cobertura tecidual.
—-> Principalmente em cadeirantes.
- Segunda opção: retalho miocutâneo grácil ou mesmo ou glúteo máximo.
Qual principal retalho no tratamento cirúrgico das úlceras isquiáticas?
- Retalho fasciocutâneo posterior da coxa (Tulenko).
- Retalho miocutâneo do bíceps femoral em avanço caso necessite de maior cobertura tecidual.
—-> Principalmente em cadeirantes
Quais são as opções das úlceras trocantéricas?
- Retalho miocutâneo do m. tensor da fascia lata.
- Retalho antero-lateral da coxa.
Quais particularidades estão envolvidas em grandes úlceras trocantéricas?
- As lesões por pressões na região trocantérica podem comprometer a articulação coxofemoral, podendo exigir femorectomia parcial (cirurgia de Girdelstone).
- Isso resulta em uma grande cavidade local que necessita de preenchimento com retalho muscular, sendo os músculos reto femoral e vasto lateral as principais opções.
Qual principal retalho no tratamento cirúrgico das úlceras trocantéricas?
- Retalho miocutâneo do músculo tensor da fáscia lata.
Qual a diferença de prevalência entre as úlceras venosas e arterias?
- Venosas 3:1 Arteriais
Qual a causa da insuficiência venosa?
- Hipertensão venosa local.
- A perna possui um sistema venoso superficial e um profundo, conectados por veias perfurantes. O fluxo sanguíneo se deve em grande parte à contração muscular que comprime as veias, enquanto o fluxo retrógrado direcional é uma consequência da presença de válvulas unidirecionais que evitam o refluxo.
- As válvulas se tornam incompetentes com a formação de um trombo ou com a idade avançada.
Qual a principal medida no tratamento da insuficiência venosa?
- Terapia de compressão acompanhada por um programa de exercícios que aumentam o retorno venoso ao coração.
- Deve ser mantida pelo resto da vida para que as úlceras venosas permaneçam cicatrizadas.
Diante de uma úlcera venosa, qual a diferença de cuidado local entre os pacientes ativos e os sedentários?
- A bota de Unna é eficaz nos pacientes ativos.
- Enquanto que os curativos de 2/3/4 camadas são mais eficazes nos pacientes sedentários.
O que é a bota de Unna?
- A bota de Unna é um tipo especial de bandagem compressiva usada para tratar feridas nas pernas, principalmente úlceras venosas crônicas. É feita de gaze impregnada com óxido de zinco, enrolada em torno da perna e segurada por uma bandagem externa.
Quais são contraindicações ao uso da bota de Unna?
- Ferida infectada
- DAP
- DM não controlado
- ICC
- Feridas com tecido necrótico
Qual medida cirúrgica pode ser tomada diante de uma úlcera venosa crônica?
- Tratamento cirúrgico das veias safenas, safenas parvas e/ou perfurantes incompetentes, pode ajudar a aliviar a hipertensão venosa e contribuir com a cicatrização.
No pé diabético, o que acontece com o Fator de Von Willebrand e com a síntese de prostaciclinas?
- Há um aumento dos níveis do fator de Von Willebrand.
- Há uma diminuição das prostaciclinas, prejudicando a cicatrização.
Quais são as alterações metabólicas envolvidas em uma úlcera infectada no pé diabético?
- Altos níveis de lipoproteínas de baixa densidade e muito baixa densidade.
- Níveis plasmáticos elevados do fator de Von Willebrand.
- Níveis elevados de fibrinogênio.
- Aumento da adesividade plaquetária.
- Inibição da síntese de prostaciclinas.
Quais são causas de isquemia em membros inferiores?
- Aterosclerose
- Hipercolesterolemia
- Tabagismo
- Trombofilias
- Vasculites
—> Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger)
—> Doença de Takayasu
—> Síndrome de Raynaud
Qual o lado do tornozelo mais acometidos pelas úlceras arteriais e venosas?
- Arteriais: lateral
- Venosas: medial
O que é a Tromboangeíte Obliterante (Doença de Buerger)?
- Vasculite de pequenos e médios vasos dos membros superiores e inferiores.
- Forte relação com tabagismo
- Adultos jovens do sexo masculino
O que é o índice tornozelo-braquial (ITB) e como seus valores são classificados?
- Calculado pela razão entre a PAS no tornozelo (medido com Doppler portátil) e a PAS no braço.
—> ITB ≥ 0,9: normal
—> ITB 0,8 - 0,89: limítrofe
—> ITB ≤ 0,8: anormal - Quando anormal, indica a presença de DAP (doença arterial periférica).
- Nelligan considerada valores < 0,7 como de piores prognósticos.
Qual a relação entre o ITB e as feridas de membros inferiores?
- Quando diminuído, indica a presença de DAP e consequentemente pior cicatrização.
Como comporta-se o ITB em pacientes diabéticos?
- Os valores estão falsamente elevados devido a calcificação arterial secundária à DM.
- Nestes pacientes, valores < 0,9 possuem piores prognósticos.
Como interpretar os valores de ITB em relação a procedimentos reconstrutivos segundo o Nelligan?
- Valores > 0,7 são considerados “aceitáveis” para a maioria das técnicas reconstrutivas.
—> Nos pacientes diabéticos, valores aceitáveis são > 0,9 - Valores < 0,5 indicam a necessidade de uma revascularização prévia a uma reconstrução complexa.
Quais são as características do método de aferição de oxigenação transcutânea na avaliação de feridas de membros inferiores?
- Método não invasivo com 83% de previsibilidade de fechamento da ferida e 68% em prever falha de cicatrização em um membro isquêmico.
Quais são as os valores da oxigenação transcutânea na avaliação de feridas de membros inferiores? Como interpretá-los?
A hipóxia tecidual é definida quando:
- < 40 mmHg pacientes saudáveis
- < 30 mmHg indica sinais de isquemia do membros e distúrbios de cicatrização.
- < 20 mmHg em membro com ferida isquêmica não cicatrizada (crônica) indica revascularização.
Quais situações cursam com diminuição da oxigenação transcutânea dos membros?
- DAP
- Insuficiência venosa
- DM
- Trauma
- Infecção
