Reconstruções dos MMIIs Flashcards
Quais são os tipos de fraturas ósseas?
- Transversal
- Linear
- Oblíqua
- Espiral
- Galho Verde
- Comunitiva
Classificação Gustilo I?
- Ferimento < 1 cm
- Fratura simples, sem cominuição.
Classificação Gustilo II?
- Ferimento > 1 cm até 10 cm
- Dano mínimo às partes moles
- Cominuição e/ou contaminação moderada
- Moderada energia
Classificação Gustilo III?
- Fraturas > 10 cm
- Dano extenso às partes moles
- Fratura cominutiva
- Fratura instável
- Alta energia
Classificação Gustilo IIIa?
- Dano extenso às partes moles
- Fratura cominutiva
- Fratura instável
++++++ - Com cobertura adequada de partes moles.
- “Ortopedista resolve sozinho”.
Classificação Gustilo IIIb?
- Fraturas > 10 cm
- Dano extenso às partes moles
- Fratura cominutiva
- Fratura instável
++++++++
Perda extensa de partes moles, com excisão periosteal e osso exposto. - “Chama a plástica”.
Classificação Gustilo IIIc?
- Fratura > 10 cm
- Dano extenso às partes moles
- Fratura cominutiva
- Fratura instável
++++++
Lesão arterial exigindo reparo. - “Chama a vascular”
Resumo Gustilo
Classificação Byrd Tipo I?
- Ferimento < 2 cm
- Baixa energia causando padrão de fratura espiral ou oblíqua
Classificação Byrd Tipo II?
- Ferimento > 2 cm
- Contusão pele/músculo
- Força de energia moderada causando fratura cominutiva ou deslocada
Classificação Byrd Tipo III?
- Perda extensa de pele e músculo desvitalizados
- Força de alta energia causando fratura significativamente deslocada com cominuição grave, fratura segmentar ou defeito ósseo.
Classificação Byrd Tipo IV?
- Desenluvamento ou lesão arterial necessitando reparo
- Forças de energia extensa com padrão de fratura tipo III.
Quais são fatores de risco para amputação?
- Lesão tibias Gustilo IIIC
- Lesão de nervo ciático ou tibial
- Isquemia prolongada (> 4/6 horas) e/ou necrose muscular
- Lesão de partes moles por esmagamento ou destruição
- Contaminação significativa do ferimento
- Fraturas múltiplas/intensamente cominutivas; grande perda óssea
- Idade avançada ou comorbidades importantes associadas
- Inutilidade aparente de revascularização ou falha desta.
Do ponto de vista de custo, há benefícios na amputação precoce de um membro?
- Ao contrário do que acreditava-se no passado,em que a amputação precoce e o tratamento protético oferecessem potencial de recuperação mais rápida e custo inferior, informações recentes mudaram esse conceito.
- Os custos vitalícios projetados dos cuidados de saúde, no caso de amputação, podem ser até 3x maiores.
- Se a extremidade não puder ser recuperada, a meta seguinte será manter o máximo da capacidade funcional possível com uma boa cobertura de tecidos moles no coto para suportar a prótese visando a marcha funcional.
Qual é o exame mais indicado para avaliação vascular da lesão?
- AngioTC
Resumidamente, quais são os retalhos de eleição na reconstrução da perna (1/3 sup, médio e inferior)?
- Superior: cabeça medial do m. gastrocnêmio.
- Médio: m. solear.
- Inferior:
—> Retalho livre radial do antebraço baseado na a. radial (Chinês). ***
—> Sural reverso (na indisponibilidade de microcirurgia).
Retalho do m. Grácil: classificação, pedículo, inervação e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH Tipo II
- Ramo ascendente circunflexa femoral medial
- Inervação motora:
—> Nervo obturador (ramo anterior) - Inervação sensitiva:
—> Nervo cutâneo femoral anterior - Virilha, períneo e ísquio.
- Exanteração pélvica
Resumidamente, como é a confecção do retalho do m. grácil?
- Para elevação do músculo é feita uma incisão 2-3 cm posteriores à linha tracejada que conecta a sínfise púbica e o condilo medial do joelho. Cuidado, tendão perceptível a palpação partindo da sínfise púbica corresponde a origem do adutor longo, estando o grácil imediatamente inferior à ele. Se estiver sendo planejado um retalho de pele, o território de pele deve ser traçado na parte proximal
da coxa interna. A dissecção das bordas anterior e posterior da pele segue na direção proximal, aproximadamente a metade do comprimento do músculo, por meio da qual o tendão distal é dividido e o músculo distal é elevado. A retração do músculo adutor longo vai expor o pedículo principal passando sobre o adutor magno profundo, cerca de 10cm abaixo da sínfise púbica. - Para encontra os ramos perfurantes, traçar uma linha reta do tubérculo púbico ao côndilo medial do fêmur, que corresponde geralmente ao adutor longo, que é palpável ou visível. Cerca de aproximadamente 10 cm abaixo do tubérculo púbico, na borda posterior
do músculo adutor longo, o pedículo da artéria circunflexa femoral medial penetra na superfície profunda do músculo grácil. Um semicírculo de 7cm em cima deste ponto encontramos as perfurantes.
Retalho do m. Sartório: classificação, pedículo, inervação e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH tipo IV
- Artéria femoral superficial.
—> Possui pedículos segmentares dominantes, os quais permitem pontos pivôs vasculares adequados, para assegurar o suprimento vascular. - Nervo femoral
- Virilha com exposição dos vasos femorais
- Joelho mais raramente
Retalho do m. vasto medial: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH Tipo II
- Artéria femoral superficial.
- Nervo femoral
- Períneo, virilha, ísquio e abdome inferior.
Retalho do m. vasto lateral: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH tipo I
- Ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral.
- Nervo femoral
- Períneo, virilha, ísquio, abdome inferior.
Retalho do m. reto femoral: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH Tipo II
- Artérias:
—> A. Femoral superficial
—> A. femoral circunflexa lateral - Nervo femoral.
- Períneo, virilha, ísquio, abdômen inferior.
Retalho do m. tensor da fáscia lata: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH Tipo I
- Ramo ascendente da a. femoral lateral
- Nervo motor:
—> Gluteo superior - Nervo sensitivo:
—>Nervo cutâneo femoral lateral L2 - Trocantéricas** e sacrais.
- Pode também ser usado, de maneira secundária, em úlceras isquiáticas.
Características do retalho do músculo tensor da fáscia lata.
- Existe uma morbidade relativamente baixa do sítio doador.
- Pode ser usado inervado, com base no nervo cutâneo femoral lateral (L2) para reconstrução de defeitos isquiáticos.
- Maior desvantagem: é sua textura relativamente fina, que representa um problema para úlceras de pressão mais profundas.
Resumidamente, como confeccionar o retalho do músculo tensor da fáscia latal?
- Marcação: uma linha da espinha ilíaca anterossuperior traçada em linha reta até o joelho, e representa a borda anterior do retalho. O limite inferior se estende até 10 cm acima do joelho.
- O pedículo vascular do retalho tensor da fáscia lata entra na porção profunda do músculo, cerca de 6-8 cm abaixo da espinha ilíaca ântero-superior. A artéria nutridora desse retalho se origina da artéria circunflexa lateral.
- O pedículo está localizado no cruzamento de uma linha da espinha ilíaca anterossuperior par a borda lateral da patela (eixo X), com outra linha do púbis a proeminência do trocanter maior (eixo Y). Um retângulo é desenhado com os lados 4 cm acima e abaixo do eixo Y, e se estendendo estendendo até a proeminência do trocanter maior. As perfurantes estão localizadas nesse retângulo.
Retalho do m. gastrocnêmio: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH tipo I
- Mais utilizada a cabeça medial (maior alcance).
- Artéria sural medial e lateral (cada cabeça com seu ramo).
- Inervação sensitiva:
—> Safeno medialmente e sural lateralmente. - Inervação motora:
—> Nervo tibial. - Joelho e terço superior da perna.
Resumidamente, como é a confecção do retalho do músculo gastrocnêmio?
- Se for aplicado o músculo isoladamente, uma incisão mediana posterior proporciona excelente acesso às duas cabeças. Durante a elevação, é preciso ter cuidado para proteger as estruturas neurovasculares, sobretudo os nervos safeno e sural mais superficiais. No
terço proximal, a superfície medial da cabeça medial é separada do sóleo com facilidade. A dissecção começa na borda medial do músculo
gastrocnêmio e o plantar pode ser facilmente observado abaixo do gastrocnêmio e acima do sóleo. A rafe mediana muscular é localizada
e, com a dissecção do dedo, o músculo sóleo subjacente é separado do gastrocnêmio proximal e distalmente. A rafe musculotendinosa é
separada nitidamente, distalmente, e a camada tendínea espessa é dissecada sem o tendão do calcâneo restante. Se for criado um túnel sobre a lateral da perna proximal, é preciso ter cuidado para não violar o nervo peroneal profundo.
Retalho do m.solear: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- MH Tipo II
- Ramos da a. poplítea:
—> Fibular
—> Tibial posterior. - Inervação motora:
—> Nervo tibial posterior - Inervação sensitiva:
—> Nervo sural - Retalho “normal”: terço médio da perna.
- Retalhos reversos: terço inferior da perna.
Resumidamente, como confeccionar o retalho do músculo solear?
A borda medial da tíbia é o ponto de referencia para a exposição medial e a própria fíbula é o ponto de referência para a
exposição lateral. Pode ser traçada uma linha de 2cm medial à borda medial da tíbia ou lateralmente ao longo da fíbula. As estruturas neurovasculares subcutâneas são identificadas e preservadas, e a fáscia do compartimento posterior é aberta. O plano entre o sóleo e o gastrocnêmio é bem definido superiormente, mas a dissecção com bisturi afiado é necessária para separar os tendões e manter as contribuições do gastrocnêmio para o tendão de aquiles. Nos retalhos proximais, os perfurantes distais são divididos no plano profundo e o tendão é dividido distalmente. O pedículo dominante normalmente está situado no terço superior do músculo em ambos os ventres do sóleo.
- O retalho do músculo sóleo, preparado preservando metade do músculo, é útil na reconstrução de defeitos do terço médio da perna.
- O músculo sóleo é dispensável, contanto que pelo menos uma cabeça do gastrocnêmio esteja intacta e funcional.
Retalho fasciocutâneo anterolateral da coxa: classificação, inervação, pedículo e em quais locais de reconstrução ele está indicado?
- Tipo B ou C, nunca A.
- É o retalho livre mais utilizado como microcirúrgico.
- Ramo descendente da artéria circunflexa lateral da coxa, originada da femoral profunda.
- Inervação: nervo cutâneo femoral originando três ramos perfurantes cutâneos.
- Pode ser dissecado sobre ou inferiormente à fáscia.
- Pode ser reverso.
Resumidamente, como é a confecção do retalho fasciocutâneo anterolateral da coxa?
Uma linha é desenhada entre a espinha ilíaca anterossuperior e a borda súperolateral da patela. As perfurantes se situam entre no ponto médio dessa linha, dentro de uma circunferência de 3cm. A incisão é feita através da fáscia profunda e elevada subfascialmente até atingir o septo intermuscular entre o reto femoral e o vasto lateral. O retalho pode ser colhido como um retalho perfurante, com apenas o ramo perfurante para a pele ou combinado com o músculo vasto lateral, como um retalho musculocutâneo. O ramo motor do nervo femoral que segue medial com o ramo descendente a artéria circunflexa lateral deve ser preservado. Para ser levado como um
retalho sensorial, um ramo do nervo cutâneo femoral lateral deve ser incluído.
Retalho fasciocutâneo sural: classificação, inervação e pedículo?
- MH Tipo A
- Vascularização sural: a. cutânea direta (ramo da a. sural) e veia safena parva.
- Vascularização sural reverso: fluxo reverso através das anastomoses entre a artéria fibular e a rede vascular comunicante do nervo sural medial.
- Ramo cutâneo da artéria sural, originada da a. fibular e veia safena parva.
- Quando reverso: ramos cutâneo
Retalho fasciocutâneo sural: qual a indicação clássica dele na forma normal e reserva?
- Normal: joelho.
- Reverso: calcâneo.
Resumidamente, qual a técnica da confecção do retalho sural?
- O retalho está situado entre a fossa poplítea e a porção média da perna sobre a rafe mediana entre as duas cabeças do músculo gastrocnêmio. O retalho é elevado de distal para proximal, no plano por baixo da fáscia profunda e acima do músculo gastrocnêmio. O nervo sural e veia safena parva são divididos distalmente e elevados com o retalho.
A área doadora é enxertada. - “O retalho da artéria sural reverso é desenhado ao longo de um eixo vertical centralizado a partir do ponto médio da maléolo lateral e o tendão de Aquiles e o ponto médio da fossa poplítea”.
- “O calibre máximo da perfurante fibular pode ser encontrada a 8 cm acima da linha transversa inferior”.
Quais manobras podem ser realizadas para diminuir a congestão venosa e isquemia parcial do retalho sural reverso?
- Autonomização: realizar o retalho em dois tempos.
- Realizar uma segunda anastomose (supercharge).
Quais são os retalhos microcirúrgicos mais utilizados nas reconstruções de membros inferiores?
- Grande dorsal: a. toracodorsal.
- Reto abdominal: a. epigástrica inferior profunda.
- Serrátil: a. toracodorosal para o serrátil ou torácica lateral.
- Grácil: ramo ascedente da a. circunflexa femoral medial.
- Retalho anterolateral e medial da coxa.
- Retalho livre anteromedial do braço (Chinês).
Quais são as opções de retalhos baseados no sistema da artéria circunflexa femoral lateral?
- Anterolateral da Coxa (ATL)
—> Fasciocutâneo - Tensor da fáscia lata
—> Fasciocutâneo
—> Miocutâneo - Retofemoral
—> Miocutâneo
—> Muscular - Retalho livre ósseo da crista ilíaca
Quais são as opções de reconstruções ósseas?
- Enxerto ósseo: transferência de osso vascularizado e osteogenese de distração.
- Enxertos autógenos de osso esponjoso.
- Retalho livre da fíbula - artéria fibular - 8 a 10 cm
- Retalho de cristal ilíaca e escapular
- Em casos de defeitos > 10 cm: osteogenese de distração
O que é a osteogenese de distração?
- Divisão do osso cortical fora da área de lesão.
- Preservação do osso medular.
- Aplicação de pinos nas extremidades dos osso e Ilizarov: distração externa circunferencial
- Após uma semana: distração diária de 1 mm
Quais são as vantagens da terapia por pressão negativa/V.A.C?
- Aumento da velocidade de cicatrização.
- Redução do exsudato
- Aumento do fluxo sanguíneo.
- Diminuição da dor e odor da ferida.
- Presença de forças centrípetas na borda das feridas estimulando os fibroblastos.
- Limitação das proteases danosas.
- Redução da contaminação bacteriana por ser um curativo semioclusivo, reduzindo risco de infecção.
Qual a etiologia da rabdomiólise no contexto do esmagamento?
Trauma muscular –> miólise –> influxo de cálcio e sódio no citoplasma com efluxo de potássio –> elevação da CK, CKMB, LDH –> IRA
Qual exame confirma a rabdomiólise?
Presença de hemoglobina urinária > 20 mg/L
Qual é o tipo de dano renal na rabdomiólise?
- NTA: necrose tubular aguda devido o dano tubular por oxidante e consequente vasoconstrição.
Quais medidas devem ser tomadas no manejo da rabdomiolise?
- Intensa hidratação endovenosa
- Alcalinização da urina até um pH 7 com bicarbonato
- O uso do manitol é controverso.
O que causa embolia gordurosa?
- Fratura de ossos longos ou durante a distração óssea.
Quem são os mais afetados pela embolia gordurosa?
Homens entre 10 e 40 anos.
Qual é a teoria mecânica da embolia gordurosa?
Aumento da pressão intramedular força partículas para dentro da circulação.
Qual é a teoria bioquímica da embolia gordurosa?
Glóbulos de gordura sofrem ação da lipase, liberando ácidos graxos livres que são endotóxicos.
O que acontece clinicamente na embolia gordurosa?
Insuficência respiratória progressiva com deterioração do estado mental e surgimento de petéquias.
Qual o tempo da ocorrência da embolia gordurosa após o trauma?
Entre 24 - 72 horas.
Como é o feito o diagnóstico da embolia gordurosa?
AngioTC + quadro clínico compatível.
Como é o tratamento da embolia gordurosa?
Medidas de suporte, havendo poucas opções de abordagem terapêutica.
O mais importante são medidas preventivas.
Qual a etiologia da síndrome compartimental?
Aumento da pressão intersticial causando colapso vascular –> edema progressivo –> necrose muscular e mioglobinúria –> IRA
Quais são os 5 P’s da síndrome compartimental?
- Pain
- Parestesia
- Paralisia
- Palidez
- Pulso ausente (Pulselles)
Qual o sinal clínico mais precoce da síndrome compartimental?
Dor intensa.
Quando realizar a fasciotomia diante de uma síndrome compartimental?
Pressão > 30 mmHg
Deve ser realizada nos 4 compartimentos
Qual a classe de ATB para fraturas expostas?
Cobertura de GRAM +
Quando associada cobertura para GRAM negativos?
Lesão Gustillo III
Em caso de contaminação fecal, qual antibiotico associar?
Penicilina
Quando interromper o uso de antibióticos nas fraturas expostas?
- Grau I e II: após 24 horas
- Grau III: 72 horas
Quando indicar reposição volêmica?
Hb < 7 ou perda volêmica maior do que 30%
Qual o método padrão ouro para diagnóstico de osteomielite?
- Cultura óssea
Qual o osso mais acometido por osteomielite?
Tíbia
Quais são as queixas comuns em casos de osteomielite?
Dor crônica e não consolidação.
Qual o padrão ouro para diagnóstico de osteomielite?
Cultura óssea.
Na osteomielite crônica, qual o microorganismo mais frequentemente encontrado?
- Staphylococcus aureus
Como a osteomielite é classificada conforme seu tempo de evolução?
- Aguda: < 4 semanas.
- Subaguda: entre 4 - 8 semanas
- Crônica: > 8 semanas
Quais são as características da osteomielite aguda?
- Aguda: < 4 semanas.
—> Início súbito dos sintomas com dor, edema e febre
—> Crianças e imunodeficientes
Quais são as características da osteomielite subaguda?
- Subaguda: entre 4 - 8 semanas
—> Sintomas semelhantes da osteomielite aguda, porém de forma menos intensa.
—> Evolução lenta e insidiosa.
—> Difícil diagnóstico.
—> Diabetes, doença vascular e imunodeficientes
Quais são as características da osteomielite crônica?
- Crônica: > 8 semanas
—> Infecção persistente e de difícil tratamento
—> Presença de sequestro ósseo (fragmentos de osso morto) e fístulas
—> Dor crônica, edema e secreção na pele
—> Diabetes, doença vascular e imunodeficientes
O que é linfedema?
Desequilíbrio entre a carga linfática e a capacidade de transportá-la.
Qual é o tipo I de linfedema?
Tipo I - Nonne-Milroy: congênito familiar. Mutação do receptor 3 do fator de crescimento do endotélio vascular.
Qual é o tipo II de linfedema?
Tipo II - Meige: prematuro na adolescência ou tardio após os 35 anos.
O que é o linfedema secundário?
Dano adquirido, normalmente após filariose.
Como é feito o diagnóstico de linfedema?
- Linfografia com contraste direto: risco de piorar o quadro.
- Linfografia com contraste indireto.
- Linfografia por RNM com gadolíneo
Quais são as medidas não cirúrgicas no tratamento do linfedema?
- Drenagem postural
- Drenagem linfática manual
- Terapia de compressão.
Quais são as opções de tratamento cirúrgico?
- Excisão do tecido
- Lipoaspiração
- Contornar o bloqueio linfático:
a) Bypass linfático venular
b) Transferência de linfonodo
c) Enxerto linfático
Quais são as características clínicas dos sarcomas?
Normalmente são tumores dolorosos, com crescimento contínuo, acima dos 5 cm.
Qual o tratamento mais eficaz para os sarcomas?
Cirurgia com margens livres.
Quais sarcomas são mais raros: ósseos ou de partes moles?
Os sarcomas ósseos são mais RAROS e a QT é mais responsiva quando comparados com os de partes moles.
Qual a área corporal com maior acometimento dos sarcomas?
São mais comuns nos membros inferiores.
- 45% nas extremidades inferiores.
- 15% nas extremidades superiores.
- 10% cabeça e pescoço
Qual local mais comum de sarcoma?
Nas coxas.
Qual o subtipo histológico de sarcoma mais comum nos membros?
- Histiocitoma fibroso maligno (38%)
Qual a relação entre os sarcomas e a NF1?
Associada a recorrência do tumor maligno da bainha nervosa e também com aumento de incidência dos sarcomas.
Quais são fatores predisponentes para ocorrência de sarcomas de partes moles?
- NF1
- Retinoblastomas
- Sd Gardner
- Sd Werner
- Anemia de Diamond Blackfan
- Sd Li Fraumeni
- Hemocromatose
- Agente laranja
- Radiação
- Linfedema
- Sarcoma de Kaposi
Qual o local mais afetado pelos sarcomas ósseos/osteogênicos?
Metáfise ao redor do joelho.
Trata-se do terceiro câncer mais comum em jovens.
Qual o sexo mais afetado pelos sarcoma ósseo?
Masculino 2:1 Feminino
Quais são as características do Sarcoma de Ewing?
- Ocorre na diáfise femoral de adolescentes
- Muito sensível à radiação
- Disseminação hematogênica é a mais comum
O que são retalhos COMPOSTOS?
- Definidos como componentes de múltiplos tecidos, todos atendidos por um único suprimento vascular e, assim, consistindo de partes dependentes.
- São retalhos com uma única fonte de vascularização.
O que são retalhos CONJUNTOS?
- Definidos como territórios de vários retalhos dependentes devido a alguma junção física comum, contudo cada um deles mantém o seu suprimento vascular independente.
- São retalhos com combinações de fontes de vascularização.
O que são retalhos QUIMÉRICOS?
- Definidos como territórios de vários retalhos, cada um com um suprimento
vascular independente e sem qualquer interconexão física, exceto onde são ligados por um vaso de origem comum. - São retalhos com combinações de fontes de vascularização.
Quais são as indicações clássicas de amputação do membro inferior?
- Rompimento completo do nervo tibial posterior
- Esmagamento com isquemia quente maior que 6 horas
- Na tentativa de poupar articulação do joelho
Quais são os três ramos terminais que irrigam os retalhos nos pés?
Ramos terminais das artérias:
- Tibial anterior
- Tibial posterior
- Fibular
Quais são as opções para reconstrução do retropé/calcâneo?
- Retalho da artéria plantar medial.
- Retalho perfurante calcâneo lateral
- Retalho abdutor do hálux
- Retalho abdutor dedo mínimo
- Retalho flexor curto dos dedos
- Retalhos livres: anterolateral da coxa, Chinês..
Como proceder diante de um paciente em pós operatório de artroplastia, apresentando deiscência parcial da sutura com exposição de prótese?
- Desbridamento do tecido desvitalizado da ferida
- Coleta para material para cultura
- Curativo a vácuo.
Se culturas negativas ou infecção controlada, com exames laboratoriais normais:
- Cobertura com retalho em até duas semanas da exposição da prótese.
