UA2 - Dyslipidémie et syndrome métabolique Flashcards
Quelle population devrait subir un dépistage de dyslipidémie ?
- Homme de 40 ans et plus
- Femme de 40 ans et plus ou post-ménopausées
- Tous les patients sans égard à l’âge :
> MCAS
> Anévrisme de l’aorte abdominale
> Hypertension
> Tabagisme actif
> Stigmates de la dyslipidémie
> Antécédents familiaux de MCVAS (<55 ans pour hommes et <65 ans pour femmes)
> Antécédents familiaux de dyslipidémie
> Néphropathie chronique
> Obésité
> Maladie inflammatoire chronique
> VIH
> Dysfonction érectile
> MPOC
> Hypertension associée à la grossesse ou autres conditions associées à la grossesse
Quels tests devraient être faits pour un dépistage métabolique ?
POUR TOUS :
- Histoire et examen physique
- Bilan lipidique standard (CT, LDL, HDL, non-HDL, TG)
- Glycémie ou hémoglobine glyquée
- DFG
- Lipoprotéine A (Une fois dans la vie du patient lors de l’évaluation initiale)
FACULTATIF :
- Apo B
- RAC (si DFG >60, hypertension ou diabète)
Que mesure un bilan lipidique ?
- CT
- HDL
- TG
LDL est calculé
Comment trouver le taux de LDL ?
- Estimé avec l’équation de Friedewald
LDL = CT - (TG/2,2) - HDL
*Invalide si TG >4,5 ou si TG>1,5
- Une mesure directe est possible, mais les lignes directrices utilisent les valeurs calculées
Comment faire le bilan lipidique et à quel fréquence faire un suivi ?
- Non à jeun
> Sauf si antécédent de TG>4.5 - Bilan lipidique peut être altéré en aigue donc faire attention (ex: SCA)
- Pas de consensus dans la littérature sur la fréquence de suivi recommandé
> Pas de changement sauf si modification des habitudes de vie ou ajout d’un dyslipidémiant
> Faire suivi 8 semaines après initiation du traitement (ou à 4 semaines)
À quels niveaux de Lp(A) faut-il faire attention chez un patient ?
plus que 50mg/dL ou 100 nmol/L
Quel rôle pathologique jour le Lp(a)
- LDL auquel une apolipoprotéine A est attachée via un lien covalent ApoB
- Niveaux circulant selon la génétique et stable dans la vie d’un patient
- Pourrait inhiber la fibrinolyse vu sa similarité avec le plasminogène donc diminue activation du plasminogène
- Augmentation du risque thrombotique
- Identifié comme facteur de risque indépendant de MCVAS
V ou F : Pour les patients ayant un TG > 1,5mmol/L, le paramètre lipidique préféré est le LDL ?
Faux
Pour ces patients, le HDL ou ApoB est préféré
V ou F : Pour les individus ayant une TG > 4,5mmol/L, il est préférable que les concentrations de lipides et lipoprotéines soient mesurées à jeun ?
Vrai
Quelle est la différence entre les individus faisant un bilan lipidique à jeun et ceux faisant le bilan lipidique non à jeun ?
Non à jeun :
- changement minimal des taux de non-HDL
- légère diminution des LDL
- Faible augmentation des TG
Que faut-il faire après un dépistage lipidique ?
Il calculer le risque CV à l’aide du SRF
- Pour un score de moins de 5%, il faut réévaluer le risque aux 5 ans pour les 40-75 ans
- Pour un score supérieur à 5%, il faut réévaluer le risque à tous les ans
- Il faut toujours réévaluer le patient dès que sa condition clinique change
Quels sont les catégories de risque selon le SRF ?
Prévention primaire :
- Risque faible < 10%
- Risque intermédiaire = 10-20%
- Risque élevé > 20%
Évaluation du risque avant la prise d’hypolipidémiants
Prévention secondaire :
- Risque élevé d’emblée (>20%)
Quand faut-il initier un traitement chez le patient en prévention primaire ?
- Risque élevé
- Risque modéré si a aussi
> LDL élevé
> non-HDL élevé
> ApoB élevé
> Homme >50ans ou Femme>60 ans
> HDL faible
> Glucose à jeun élevé
> Tour de taille élevé
> Tabagisme
> Hypertension
> CRP élevé
> Antécédents familiaux de coronopathie précoce
> Lp(a) élevé
Quelles sont les exceptions pouvant justifier un traitement pour risque faible ?
- LDL > 5mmol/L (ou équivalent)
- SRF + LDL>3.5 + autres facteurs de risques
Qu’est-ce que la CAC et comment la faire ?
CAC = Calcification des artères coronaires
- Via un scan des artères coronaires (sans agent de contraste et par radiation considérée faible)
- Permet reclassification des patients à un risque plus faible ou plus élevé
- CAC à 0 = bon
CAC > 300 = risque plus élevé de MCV - Peut aider à guider la décision de débuter un traitement ou non
- Rapport coûts/bénéfices incertains pour déterminer nécessité d’un traitement pharmacologique
Quel est le lien entre le diabète et la dyslipidémie ?
- Le diabète place le patient directement en risque élevé
- ↑ modeste des TG
↓ HDL
LDL similaires mais plus petits et denses
↑ ApoB
↑ lipoprotéines riches en TG post-prandial - Statines recommandées d’emblée
V ou F : Pour toute personne chez qui on initie une thérapie médicamenteuse, les méthodes non pharmacologiques doivent être appliquées en concomitance ?
Vrai
Quelles sont les TNP en dyslipidémie ?
- Cessation tabagique
- Diète faible en cholestérol
- Exercice physique modéré régulièrement
Quelle est la corrélation entre le LDL, les MCVAS et la mortalité tout cause ?
↓ 1 mmol/L de LDL =
↓ 22% de risque relatif de MCVAS
↓ 10% de risque relatif de mortalité toute cause confondue
Quelle est l’approche de traitement en prévention primaire ?
- Initier le traitement avec une statine
- Ajout d’ezétimibe si cibles non atteintes
*Aller à la dose maximale de statine avant d’ajouter autre chose
Quel est le mécanisme d’action des statines ?
- Diminution de la production intrahépatique de cholestérol en inhibant la HMG-CoA réductase
- Augmente la clairance des LDL en favorisant l’expression des LDLR
Comment varie la réduction des LDL selon la statine ?
- Réduction variable selon molécule et dose
- Variabilité inter-individuelle élevée pour une même dose de statine
> Adhésion au traitement
> Polymorphisme génétique
Quelles sont les statines de forte intensité et pourquoi sont-elles utilisées ?
Atorvastatine 40, 80mg
Rosuvastatine 20, 40mg
- Prévention secondaire
Quelles sont les statines d’intensité modérée et pourquoi sont-elles utilisées ?
Atorvastatine 10,20mg
Fluvastatine 40 BID ou 80 DIE
Lovastatine 40, 80mg
Pravastatine 40, 80mg
Rosuvastatine 5-10mg
Simvastatine 20-40 mg
- Prévention primaire
Quelles sont les statines de faible intensité et pourquoi sont-elles utilisées ?
Fluvastatine 20, 40mg
Lovastatine 20mg
Pravastatine 10, 20mg
Simvastatine 5, 10mg
- Juste si la plus haute dose tolérée
Quel est l’effet pléïotropique des statines ?
Effet qui diffère du mode d’action prévu
> Anti-inflammatoire
Anti-oxydant
Anti-coagulant/antiplaquettaire
*Impact clinique incertain
Quand faut-il utiliser un séquestrant des acides biliaires ?
Pts à haut risque dont le taux reste élevé malgré une statine avec ou sans ezétimibe
Quels sont les désavantages des séquestrants des acides biliaires ?
- Tolérance GI difficile
- Interactions Rx
- Risque d’hyperTG sévère si TG élevées de base
Que faire si LDL>5mmol/L et que risque reste élevé (>2,5) malgré traitement avec statine ?
Ajouter ezétimibe ou inhibiteur du PCSK9
Que faire si patient diabétique ou IRC et que ses LDL>2 malgré traitement à dose maximale de statine ?
Ajouter ezétimibe
Que faire si patient MCVAS et que LDL 1,8-2,2 avec statine dose maximum ?
Ajouter ezétimibe
Plus ou moins inhibiteur PCSK9
Que faire si patient MCVAS et que LDL > 2,2 ?
Ajouter inhibiteur PCSK9
Plus ou moins ezétimibe
Quels patients en prévention secondaire bénéficieraient le plus de l’ajout d’un iPCKS9 à un traitement de statine ?
- SCA
- MCVAS avec :
> Diabète ou syndrome métabolique
> Maladie polyvasculaire
> MAP symptomatique
> IDM récidivant
> Antécédent de revascularisation chirurgicale
> LDL>2,6
> Lp(a)>60
Qu’est-ce que l’hypertriglycéridémie ?
- Plupart des TG dans le sang sont contenus dans les VLDL
- Il y a une association entre TG et risque de MCVAS
> Effet médié par lipoprotéines contenant ApoB plutôt que par concentrations en TG
Quelles sont les conditions menant à l’hyperTG ?
- Obésité et embonpoint
- Sédentarité
- Tabagisme
- Consommation excessive d’alcool
- Diète riche en glucides
V ou F : Les suppléments d’oméga-3 peuvent être utilisés pour réduire les risques de développer une MCV ?
Faux
L’oméga-3 ne devrait pas être utilisés pour réduire les évènements CV.
Ça pourrait être utilisé pour d’autres indications.
Quel apport en oméga-3 les patients hyperTG doivent-ils recevoir et est-ce atteignable par alimentation ?
2 à 4 g /jour
- Difficilement atteignable par l’alimentation
Quels sont les E2 des oméga-3 ?
- Certains poissons peuvent contenir de hauts taux de polluants
> Favoriser les poissons d’élevage
> Éviter les gros poissons âgés et prédateurs
> Considérer les aliments enrichis en oméga-3, mais éviter ceux enrichis en oméga-6 - Huiles de poissons gras sont généralement bien tolérés jusqu’à 3g/j
> Goût de poisson
> Éructation, mauvaise haleine
> Inconfort GI (dyspepsie, nausées, selles molles)
Est-ce que les IPE sont efficaces en dyslipidémie ?
- Diminution du risque de développer une MCV, mais pas en prévention primaire
- Mécanisme semble indépendant des TG
- Effet de régression de la plaque athéromateuse en ajout aux statines chez patients avec hyperTG
Quels sont les E2 des IPE ?
- ↑ taux de AG
- ↑ taux de saignements
> Tendance vers augmentation des saignements majeurs - Œdème périphérique
Pourquoi l’IPE n’est-il pas reconnu par l’INESSS comme traitement en prévention 2° en ajout aux statines chez les patients hyperTG ?
L’INESSS reconnait sa valeur thérapeutique, mais le fardeau économique est trop élevé avec plusieurs incertitudes pharmacoéconomiques
- Disponible via demande de médicament d’exception si :
> TG >2.26 mmol/L
> LDL bien contrôlé avec statine +/-ezétimibe pendant 3 mois
Quel est le lien entre les HDL et les risques MCVAS ?
Association inverse entre HDL et risques de MCVAS
- Pas de preuves qu’augmenter HDL mène à un meilleur pronostic
- Pas besoin d’ajout de niacine si cibles LDL atteintes avec statines
Quel suivi avec quelles analyses de laboratoire faut-il faire pour un patient sous statines ?
Avant le début du traitement :
> Bilan lipidique
> ALT
> Créatinine
>HbA
> TSH
Aux 4-6 semaines jusqu’à l’obtention des cibles :
> Bilan lipidique
Si symptômes :
> ALT
> CK
Quels sont les symptômes d’alarme d’hépatotoxicité auxquels il faut faire attention lors de traitement aux statines ?
- Urines foncées
- Faiblesse
- Perte d’appétit
- Peau jaunâtre
- Selles blanches
Comment différencier une myopathie, d’une myalgie, d’une myosite, d’une rhabdomyolyse ?
Myopathie :
- Syndromes musculaires généraux
Myalgie :
- Symptômes musculaires (douleurs, sensibilités, crampes)
- CK sous la LSN
Myosite :
- Symptômes musculaires
- CK > LSN mais <10x
Rhabdomyolyse :
- Forme grave et rare de myosite
- Douleur musculaire, nécrose des muscles et myoglobinurie
- Complications possibles : IRA
- CK > LSN >10x
Quand est-ce que le risque de syndrome musculaire est-il le plus important ?
- En début de traitement (1ère année)
- Suite à un ajustement de dose
- Suite à une interaction médicamenteuse
Quelle est la présentation clinique du syndrome musculaire associé aux statines ?
- Douleur ou faiblesse apparaissant dans les semaines ou les mois suivant l’initiation d’une statine ou une intensification de dose
- Peut se manifester sous forme de crampes, raideurs ou lourdeurs
- Touche habituellement les muscles proximaux de façon bilatérale (torse, épaules, hanches)
Quels sont les facteurs de risque associés au syndrome musculaire associé aux statines ?
- Âge
- Maladie musculaire pré-existante
- Insuffisance rénale
- hypothyroïdie
- déficience en vitamine D
- Dose et nature de la statine
- Présence d’interactions médicamenteuses
Quels sont les médicaments qui interagissent le plus avec les statines ?
Augmentation des concentrations plasmatiques via 3A4:
Amiodarone
Antifongiques (azoles)
BCC
Cyclosporine
Fibrates
Inhibiteurs de la protéase
Macrolides
Niacine
Jus de pamplemousse en grande quantité (>1L)
Augmentation du risque de saignement :
Warfarine
Quelles sont les statines qui interfèrent le plus avec d’autres médicaments ?
Atorvastatine
Lovastatine
Simvastatine
Quel est l’algorithme de soin pour une intolérance aux statines ?
- Présence de symptômes musculaires ou hépatiques depuis l’amorce de la statine
- Déterminer la présence de facteurs de risque et corriger si possible
- Demander CK si persistance des Sx musculaires
OU
Demander ALT si persistance des Sx hépatiques - Cesser temporairement la statine (2-3 semaines)
*Voir algorithme dans notes de cours
Qu’est-ce qu’un syndrome métabolique et chez quelle population est-elle surtout observée ?
- Constellation d’anomalies métaboliques associées à :
> ↑ 3x du risque d’incidents CV
> ↑ risque de diabète de type 2 - Observé surtout chez les patients présentant une obésité abdominale
> Cause la plus courante du SM est l’excès de graisse abdominale (tour de taille)
Quels sont les critères de diagnostic du syndrome métabolique ?
Doit rencontrer 3 facteurs ou plus :
- Obésité abdominale
> Tour de taille >102cm pour les hommes et >88cm pour les femmes - HyperTG
> >1,7mmol/L - Faible taux de HDL
> Hommes<1mmol/L et Femmes <1,3 mmol/L - Hypertension
> >130/85 - Glycémie à jeun élevée
> >5,6mmol/L
Quels sont les facteurs de risque métabolique du SM ?
- Dyslipidémie athérogène
- Insulinorésistance
- État thrombotique
- État inflammatoire
> Plaque athéromateuse instable
↑ Risque de SCA
Quel est le traitement du SM ?
- Traiter les causes sous-jacentes
> ↓ poids
> ↑ activité physique - Traiter facteurs de risque MCAS associées
> Dyslipidémie
> HTA
> Résistance à l’insuline et hyperglycémie
> État pro-inflammatoire
> État pro-thrombotique
Quels sont les effets de la perte de poids sur le SM ?
- Perte pondérale de 5-10% = réduction de la graisse abdominale de 30-40%
- Insulinosensibilité augmentée
- Susceptibilité à la thrombose diminuée
- Marqueurs de l’inflammation augmentés
- Fonction endothéliale améliorée
- Risque coronarien faible
- Faible tour de taille
