UA 2 - Hyperthyroïdie

Question 1

Maladie de Graves-Basedow

Answer 1

Maladie auto-immune où des anticorps IgG circulants stimulent les récepteurs de la TSH sur la glande thyroïde -> goitre diffus toxique. Synthèse et libération accrue d’hormones thyroïdiennes. Facteurs génétiques + environnementaux et hormonaux.

Question 2

Goitre multinodulaire toxique

Answer 2

Synthèse et libération accrue d’hormones thyroïdiennes. Glande thyroïde hypertophiée.

Question 3

Thyroïdite

Answer 3

Processus inflammatoire engendre libération d’hormones thyroïdiennes mais production n’est pas accrue. Hyperthyroïdie -> hypothyroïdie -> récupération spontanée.

Question 4

Hyperthyroïdie induite par l’amiodarone (type I)

Answer 4

Désordre thyroïdien sous-jacent latent et hyperT4 causée par apport en iode -> synthèse accrue des hormones thyroïdiennes, diminution de la TSH et augmentation T4 et T3 libres. Iode radioactif non efficace puisque captation faible -> antithyroïdien utilisés, mais envisager arrêt amiodarone. Fn thyroïdienne reprend la normale après plusieurs mois (accumulation tissulaire de grandes quantités d’iode).

Question 5

Hyperthyroïdie induite par l’amiodarone (type II)

Answer 5

Processus similaire à thyroïdite -> destruction cellules folliculaires et libération hormones thyroïdiennes. TSH basse et T3/T4 libres élevées. Corticostéroïdes peut être administré, mais transitoire.

Question 6

Hyperthyroïdie subclinique

Answer 6

TSH abaissée et T3/T4 normales. Risque de progression vers hyperT4 + conséquences CV (FA) et squelettiques (ostéopénie) -> suivi régulier.

Question 7

Effet Wolff-Chaikoff

Answer 7

Pas de carence en iode et consommation ponctuelle d’une grande qté d’iode -> réduction aiguë libération hormones thyroïdiennes et inhibition de leur synthèse. Mécanisme échappatoire à cet effet survient après 1-2 semaines en raison d’une diminutioin du transport intracellulaire (cellules folliculaires) d’iode.

Question 8

Effet Jodbasedow

Answer 8

Exposition soudaine à grande quantité d’iode peut causer hyperT4 subclinique, surtout si carence en iode et goitre.

Question 9

Symptômes typiques

Answer 9

Nervosité, anxiété, irritabilité, palpitations, labilité émotionnelle, fatigue facile, tremblements, goitre, troubles menstruels et intolérance à la chaleur, transpiration. Un signe cardinal est la perte de poids malgré un appétit accru, signes opthtalmiques.
Long terme : perte de densité minérale osseuse et risque accru de fracture liée à l’ostéoporose

Question 10

Symptômes chez le patient âgé

Answer 10

Plus susceptibles de développer une fibrillation auriculaire avec thyrotoxicose que les patients plus jeunes. Pour le patient âgé et pour le patient atteint d’une maladie grave, l’anorexie peut également être présente. La fréquence des selles peut augmenter, mais la diarrhée franche est inhabituelle. La faiblesse musculaire proximale est courante et est notée en montant des escaliers ou en se levant d’une position assise.
Apathie

Question 11

Symptômes d’une tempête thyroïdienne

Answer 11

Tachycardie (FA), insuffisance cardiaque, psychose, fièvre, hyperpyrexie et agitation/délirium/coma, N/V/D.

Question 12

Biologie clinique

Maladie de Grave-Basedow

Answer 12

T3/T4/FT4/FT3 élevées et TSH diminuée. Anticorps stimulant les récepteurs de la TSH élevé (TSHrAb).

Question 13

Biologie clinique

Goitre multinodulaire toxique

Answer 13

FT4 légèrement élevée ou normale, FT3/T3 fortement élevée.

Question 14

Biologie clinique

Épreuve de captation à l’iode radioactif

Answer 14

Captation normale ou élevée si maladie de Graves ou goitre nodulaire toxique et captation normale ou diminuée si thyroïdite silencieuse ou subaiguë.

Question 15

Biologie clinique

Hyperthyroïdie subclinique légère

Answer 15

TSH 0,1-0,4 mUI/L + T3/T4 libres normaux.

Question 16

Biologie clinique

Hyperthyroïdie subclinique sévère

Answer 16

TSH < 0,1 mUI/L + T3/T4 libres normaux.

Question 17

Choix de traitement pour la thyroïdite

Answer 17

Agents antithyroïdiens ne sont pas indiqués. Pour soulager sx, bloqueurs adrénergiques comme BB sans ASI (propranolol, aténolol et métoprolol) ou BCC (diltiazem et verapamil). BB indiqués si FC au repos > 90 bpm ou comorbidité CV.

Question 18

Choix de traitement pour l’ophtalmopathie associée à la maladie de Graves

Answer 18

Corticostéroïde, immunosuppresseurs, agents biologiques, larmes artificielles, antibiotiques topiques.

Question 19

Choix de traitement pour l’hyperthyroïdie subclinique

Answer 19

Envisager tx si TSH < 0,1 mUI/L chez >= 65 ans ou femmes postménopausées qui ne sont pas sous oestrogènes ou biphosphonates (2 tests de confirmation).

Question 20

Critères de choix de traitement

Answer 20

Individualisé en fonction du type et de la sévérité de l’hyperthyroïdie, l’âge du patient, le genre, les co-morbidités, grossesse, ophtalmopathie et la réponse antérieure aux traitements de l’hyperthyroïdie PRN.

Question 21

Thionamides

Facteurs de meilleure réponse

Answer 21

Faible ratio T4:T3, petit goitre, maladie courte durée, pas d’histoire de rechute, durée de thérapie de > 1-2 ans et faible concentration anticorps/diminution avec tx.

Question 22

Thionamides

Signaux d’alarme

Answer 22

Fièvre, de mal gorge (pharyngite), d’ulcères buccaux, de nausée, d’éruption cutanée, de malaise général ou fatigue importante -> agranulocytose; de saignements, d’ecchymoses inhabituelles, d’urine foncée, de jaunisse, de selles pales, de douleur abdominale, ou d’arthralgie (hépatotoxicité).

Question 23

Thionamides

Mécanisme d’action

Answer 23

Inhibent de façon compétitive les réactions de la peroxydase thyroïdienne, bloquent l’organification de l’iode et inhibent la déiodation périphérique de la T4 et de la T3 (principalement PTU).
Groupe thiocarbamide essentiel à l’activité antithyroïdienne.
MMI : inhibe synthèse des hormones thyroïdiennes, + puissant.
PTU : inhibe synthèse des hormones thyroïdiennes et conversion T4 en T3 périphérique.

Question 24

Thionamides

Signes de toxicité aiguë

Answer 24

Nausées, vomissements, céphalées, fièvre, arthralgie, prurit, œdème, pancytopénie, hépatotoxicité. Traitement de support.

Question 25

# Thionamides Indications

Answer 25

- Traitement de l’hyperthyroïdie associée à la maladie de Graves (jeunes patients ayant forme légère de la maladie). - Administration pendant environ 6-8 semaines avant une chirurgie de la glande thyroïde (euthyroïdie). - Administration dans les semaines précédant un traitement à l’iode radioactif pour éviter une crise thyréotoxique suivant le traitement (libération d’hormones thyroïdiennes puisque la glande est endommagée). Reprise après quelques jours chez les sujets à risque de complications. - Traitement de la crise thyréotoxique (ou tempête thyroïdienne).

Question 26

# Thionamides Contre-indications

Answer 26

ATCD agranulocytose ou hépatotoxicité associée à un thionamide.

Question 27

# Thionamides Précautions associées au MMI

Answer 27

Risque de pancréatite aiguë Risque agranulocytose plus élevée à dose > 40 mg/j

Question 28

# Thionamides Précautions associées au PTU

Answer 28

Risque d’hépatotoxicité plus élevé (hépatite fulminante)  MMI préféré

Question 29

# Thionamides Posologie du MMI

Answer 29

30-60 mg/jour (max 120 mg) puis, après 4-8 semaines, selon TSH, T4, T3, diminution graduelle ad 5-10 mg (max 30 mg) DIE.

Question 30

# Thionamides Posologie du PTU

Answer 30

300-600 mg/jour (max 1200mg) puis, après 4-8 semaines, selon TSH, T4, T3, diminution graduelle ad 50-300 mg/jour.

Question 31

# Thionamides Effets indésirables

Answer 31

Fréquents (4-5%) : nausées, intolérance digestive, goût amer, arthralgie, myalgies, étourdissements, céphalées, somnolence, perte de cheveux. Autres : éruptions cutanées (peuvent disparaître spontanément), fièvre, urticaire, arthralgie. Après 6 mois de tx en général. Si sévère ou persistant, alternative. Si rash léger, antihistaminique, mais si sévère, ne pas changer puisque 50% réaction croisée. Rares mais sévères : agranulocytose (3 mois, CI, étiologie incertaine, ATB si infection + G-CSF pour accélérer résolution, réversible), hypoprothrombinémie, hépatotoxicité (temporaire). *Prendre avec nourriture pour réduire intolérance gastrique.*

Question 32

# Thionamides Interactions

Answer 32

État hyper à euthyroïdien : modification posologie BB, digoxine, théophylline et warfarine. Réduction efficacité : thionamides réduisent efficacité iode radioactif si administré dans semaine qui suit/précède.

Question 33

# Thionamides Suivi

Answer 33

Efficacité : TSH + T4/T3 libres q4 semaines ad euthyroïdie. Peut mesurer anticorps selon étiologie. Sx devraient s’améliorer quelques semaines après début tx. Innocuité : FSC, enzymes hépatiques (ALT, AST, bilirubine) avant tx puis selon sx.

Question 34

# Chirurgie Indications

Answer 34

Graves avec symptômes de compression (large goitre), échec aux autres thérapies. Thyroïdectomie partielle ou totale.

Question 35

# Chirurgie Protocole pré-chirurgie

Answer 35

Thionamide x 6 semaines pour atteindre état euthyroïdien, iode x 10-14 jours pour diminuer vascularité glande et BB si sx + FC élevée.

Question 36

# Chirurgie Effets indésirables

Answer 36

Hypothyroïdie, hypoparathyroïdie, atteinte des cordes vocales.

Question 37

# Iode radioactif Précautions dans la semaine suivant l'administration

Answer 37

Éviter le contact avec les enfants et femmes enceintes. Garder une distance d’au moins 1 mètre avec les proches. Ne pas dormir dans le même lit que son/sa conjoint.e. Ne pas partager d’objets (ex : vaisselle). Éviter les endroits publics.

Question 38

# Iode radioactif Mécanisme d'action

Answer 38

Isotope radioactif émettant des rayons 𝛄 et des particules ß et permet ablation radioactive du tissu hyperfonctionnel thyroïdien. Accumulation -> atrophie des tissus thyroïdiens. Bien absorbé et concentré dans glande thyroïde -> exposition du reste du corps faible. Possibilité de thyroïdite radique. ## Footnote Destruction du parenchyme thyroïdien et ablation du tissu thyroïdien résiduel dans le cancer de la thyroïde.

Question 39

# Iode radioactif Indications

Answer 39

* Cancer de la thyroïde (adénome toxique). * Traitement de l’hyperthyroïdie : antithyroïdien pour atteindre état « euthyroïdien » (cardiopathie ischémique ou thyrotoxicose sévère) x6 sem. Cessé 4 à 6 jours avant et repris environ 4 jours après (risque de recrudescence de l’hyperthyroïdie), puis sevré sur une période de 4 à 6 semaines au fur et à mesure que la fonction thyroïdienne se normalise (maladie de Graves-Basedow + goitre multinodulaire toxique). * Thérapie ablative chez patients souffrant de maladies cardiaques.

Question 40

# Iode radioactif Contre-indications

Answer 40

Femme enceinte ou qui allaite, enfants < 10 ans.

Question 41

# Iode radioactif Précautions

Answer 41

- Iode : éviter administration d’iode avant. - Attendre 6 mois après pour faire étude radiologique avec produit de contraste, scintigraphie ou traitement à l’iode radioactif. - Allergie aux produits de contraste iodé =/= allergie iode radioactif. - Éviter consommation excessive de MVL/PSN qui contiennent de l’iode avant le tx.

Question 42

# Iode radioactif Effets indésirables

Answer 42

Variables en fonction de la dose. Faible dose : sensibilité au niveau de la glande thyroïde, **dysphagie**, hypothyroïdie subséquente, aggravation transitoire de l’exophtalmie ou de l’hyperthyroïdie (**thyroïdite radique**), nausées, vomissements. Forte dose (ex : pour néoplasie de la thyroïde), ex: sialadénite, trachéite, ageusie transitoire, hypothyroïdie, thrombocytopénie, érythropénie. **Hypothyroïdie** : suivi TSH/T4/T3 q4-6 semaines/individualisé; TSH peut demeurer supprimée jusqu’à quelques mois suivant le traitement.

Question 43

# Iode radioactif Interactions

Answer 43

- Iode : peut nuire à captation iode radioactif. - PTU > MMI : peut nuire à l’efficacité – dose + élevée peut être envisagée si pré-traitement au PTU.

Question 44

# Iode radioactif Suivi

Answer 44

Efficacité : après plusieurs semaines. Thionamide peut être pris après quelques jours ad atteinte effet maximal de l’iode. Innocuité : hypothyroïdie très courante  lévothyroxine.

Question 45

# Iode Mécanisme d'action

Answer 45

Action directe sur la glande thyroïde pour inhiber la libération des hormones thyroïdiennes. Interfère avec l’utilisation de l’iode au niveau intra-thyroïdien; diminution de la synthèse des hormones à court terme seulement. ## Footnote Diminution taille et vascularité glande thyroïde -> bloque de manière aiguë (amélioration 2-7 jours, échappement après 1-2 semaines).

Question 46

# Iode Indications

Answer 46

- Administration 7-14 jours avant la chirurgie de la glande thyroïde qui est prévue pour le traitement de l’hyperthyroïdie. - Administration quelques jours après l’iode radioactif. - Traitement aigu de la tempête thyroïdienne après voir « bloqué » la glande thyroïde avec les antithyroïdiens de synthèse. - Traitement d’urgence à la suite d’une exposition accidentelle à l’iode radioactif (pour réduire la captation d’iode radioactif par la glande thyroïde).

Question 47

# Iode Contre-indication

Answer 47

Goitre multinodulaire toxique, grossesse.

Question 48

# Iode Précautions

Answer 48

Doses élevées peuvent exacerber l’hyperthyroïdie ou précipiter l’hyperthyroïdie chez des sujets euthyroïdiens (maladie Jod-Basedow), particulièrement en présence de carence en iode ou présence de goitre non toxique.

Question 49

# Iode Effets indésirables

Answer 49

Rash, enflure des glandes salivaires, conjonctivite, écoulement nasal, fièvre, goût métallique, gynécomastie.

Question 50

# Iode Interactions

Answer 50

Suppléments de potassium ou diurétiques épargneurs de potassium : risque d’hyperkaliémie avec la solution d’iodure de potassium.

Question 51

# BB Mécanisme d'action

Answer 51

Inhibition des récepteurs B-adrénergiques et inhibition de la conversion de T4 en T3 (propranolol seulement). Améliorent les symptômes de l'hyperT4, mais ne modifient pas les taux d'hormones thyroïdiennes -> tx d'appoint. Ne réduisent pas les anticorps bloquant la stimulation de la TSH et ne préviennent pas la tempête thyroïdienne. Progressivement retirés lorsque les taux sériques de T4 reviennent à la normale.

Question 52

# BB Indications

Answer 52

Traitement d'appoint pour contrôler tachycardie, hypertension et FA (+anxiété, palpitations, intolérance chaleur, tremblements) + hyperthyroïdie (crise thyroïdienne). Si CI, on peut donner BCC (verapamil/diltiazem) pour FC/TA ou clonidine.

Question 53

# BB Dosage et administration

Answer 53

Propranolol 20-40 mg PO q6h. Utilisés comme traitement d'appoint avec antithyroïdiens.