UA 2 Flashcards
Quelle est la différence entre la prévention primaire et la prévention secondaire de la dyslipidémie?
La prévention primaire fait référence aux patients qui n’ont pas encore développé de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire symptomatique (ex. angine, infarctus du myocarde, AVC), alors que la prévention secondaire fait référence aux patients qui ont déjà eu un événement coronarien ou cérébrovasculaire symptomatique
Quels sont les 3 grands types de lipides que l’on retrouve dans le sang?
- cholestérol,
- triglycérides
- phospholipides
À quoi sert le cholestérol ?
il est essentiel, il sert de substrat pour la synthèse des membranes cellulaires, de la vitamine D, des hormones stéroïdiennes et des acides biliaires
À quoi servent les triglycérides?
forme de stockage des acides gras dans le tissus adipeux et source d’acides gras libres utilisés pour la formation des membranes cellulaires et comme source d’énergie.
Comment sont transportés le cholestérol et les triglycérides dans le sang?
Par des lipoprotéines.
De quoi sont composées les lipoprotéines?
De lipides (phospholipides, cholestérol libre, ester de cholestérol, triglycérides) et de protéines (apolipoprotéines)
Nommez les 4 grands types de lipoprotéines que l’on retrouve dans la circulation sanguine, par ordre de grosseur décroissante
chylomicrons, VLDL, LDL, HDL
De quels types de lipides sont principalement composées les chylomicrons
80-90% TG
De quels types de lipides sont principalement composées les VLDL
50-80% TG
De quels types de lipides sont principalement composées les LDL
45-50% ester de cholestérol
De quels types de lipides sont principalement composées les HDL
15-20% ester de cholestérol
Que sont les chylomicrons?
Les chylomicrons transportent les lipides provenant de l’alimentation. Ils sont constitués principalement de TG et sont normalement absents dans le sang après un jeûne de 12-14 heures. Ils sont hydrolysés par des lipases en chylomicrons remnants et retournés au foie. Les acides gras provenant de l’hydrolyse des TG peuvent être utilisés par les muscles ou être internalisés dans les adipocytes puis emmagasinés sous forme de TG dans les tissus adipeux. Le cholestérol alimentaire contenus dans les chylomicrons remnants est réutilisé par le foie.
Quels types d’apolipoprotéines contiennent respectivement les chylomicrons, les VLDL et les LDL?
- chylomicrons : l’apo B-48, l’apo C-II, l’apo C-III et l’apo E.
- VLDL : l’apo B-100, l’apo C-II, l’apo C-III et l’apo E
- LDL : l’apo B-100
Que sont les LDL?
Surnommée «mauvais cholestérol», elle transporte la majorité du cholestérol dans la circulation sanguine. Elle provient de la transformation du VLDL. Elle contient l’apo B-100. Elle est en grande partie responsable de l’athérosclérose et constitue une cause importante de maladie cardiaque. L’apo B-100 est athérogénique.
Que sont les VLDL?
Les VLDL proviennent de la néosynthèse hépatique. Ils sont principalement constitués de TG qui fournissent des acides gras aux muscles et aux tissus adipeux. Ils sont hydrolysés par des lipases (dont la lipoprotein lipase) et deviennent des IDL (intermediate density lipoprotein) et LDL enrichis en cholestérol qui seront captés principalement par le foie, mais aussi par les tissus périphériques
Que sont les HDL
Surnommée «bon cholestérol», elle transporte le cholestérol provenant des tissus jusqu’au foie où il est catabolisé. Elle contient les apo A-I, apo A-II, apo C-II, apo C-III, et apo E. L’apo A-1 est athéroprotectrice
Décrivez les processus de transport du cholestérol exogène
Les lipides alimentaires (cholestérol, phospholipides et acides gras) sont absorbés par les cellules intestinales (entérocytes). Celles-ci assemblent les lipides avec l’ApoB48 pour former les chylomicrons. Ces derniers rejoignent la lymphe et ensuite la circulation sanguine et sont transformés en chylomicron remnants par l’action de la lipoproteine lipase. Les acides gras libérés sont utilisés par les tissus musculaires et adipeux. Les chylomicrons remnants sont par la suite captés par le foie.
Décrivez les processus de transport du cholestérol endogène
Les TG, les phospholipides et le cholestérol nouvellement synthétisés par le foie sont assemblés avec l’ApoB100 pour former les VLDL. Les VLDL, riches en TG, sont sécrétés dans le sang puis convertis en particules enrichis en cholestérol IDL et LDL par la lipoprotéine lipase. Les acides gras libérés sont utilisés par les tissus musculaires et adipeux. La majorité des LDL sont captées par des récepteurs au foie et le cholestérol est réutilisé ou emmagasiné. Les LDL petites et denses sont captées par des récepteurs sur des cellules périphériques (ex. cellules de la paroi vasculaire), puis sont oxydées et internalisées par les macrophages qui se transforment en cellules spumeuses impliquées dans l’athérosclérose
Décrivez les processus de transport du cholestérol inverse
Ce système de transport est géré par les particules contenant de l’apo A-1. Les HDL naissants sont formées principalement à partir du foie et de l’intestin et ont la forme de disques contenant de l’apo A-I. L’estérification du cholestérol libre présent dans les HDL naissants et provenant des tissus périphériques par l’enzyme LCAT résulte en production de HDL3. Au fur et à mesure que les HDL3 absorbent du cholestérol libre des tissus, elles se transforment en HDL2. Ces HDL transporteront le cholestérol vers le foie où il sera réutilisé ou excrété dans les fèces.
Pourquoi est-ce que certains patients présentent une dyslipidémie?
Les dyslipidémies peuvent résulter d’un dérangement du système de transport et d’utilisation des lipides dans le corps. Ce système est composé de lipoprotéines, de récepteurs, d’enzymes, etc. et un déséquilibre au niveau de ce système peut résulter en une surproduction ou une diminution de l’élimination des lipides. Les causes de dyslipidémies peuvent être génétiques ou liées, par exemple, à l’âge ou au mode de vie.
Qu’est-ce que la lipoprotéine(a) ?
Une lipoprotéine riche en cholestérol ressemblant en composition et densité à la LDL. Un taux élevé de cette lipoprotéine est aussi associé au développement d’une maladie coronarienne précoce
À quels types de complications sont associées des concentrations élevées de LDL-C, de cholestérol total ou de faibles concentrations de HDL-C ?
Au développement prématuré de maladies vasculaires athérosclérotiques, telles que la maladie coronarienne, les accidents vasculo-cérébraux et la maladie vasculaire périphérique
Comment définit-on la dyslipidémie?
Une dyslipidémie résulte le plus fréquemment de taux plasmatiques élevés de cholestérol total, de LDL-cholestérol ou de triglycérides (VLDL et chylomicrons) ou de taux plasmatiques bas de HDL-cholestérol, ou d’une combinaison quelconque de ces anomalies. Les hyperlipidémies, telles que l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie sont les dyslipidémies les plus fréquentes. Elles se traduisent par une augmentation du taux de LDL-cholestérol, et de VLDL ou de chylomicrons, respectivement.
Il est établi que la dyslipidémie entraine le développement d’athérosclérose. Expliquer en vos mots, comment l’athérosclérose se développe
Les lésions athérosclérotiques se développent lorsqu’il y a transport et rétention de LDL dans la matrice extracellulaire sous-endothéliale. L’apolipoproteine B-100 possède des acides aminés chargés positivement qui s’associent aux charges négatives des protéoglycans de la matrice extracellulaire favorisant la rétention des LDL. Une fois dans la paroi artérielle, les LDL sont oxydées, ce qui attire des monocytes qui deviennent des macrophages. Les macrophages ont la capacité d’internaliser les particules de LDL oxydés en grand nombre conduisant ultimement à une accumulation massive de cholestérol dans les macrophages de la paroi artérielle que l’on nomme alors les cellules spumeuses. Elles sont les premières cellules formant la plaque athérosclérotique.
Par quel processus est-ce que le corps humain tente de contenir les plaques athérosclérotiques?
L’accumulation de cellules spumeuses et les insultes répétées à la plaque athérosclérotique conduisent éventuellement à la formation d’un cap fibreux, formé de cellules musculaires lisses, qui protège le centre de la plaque contenant des lipides, du collagène, du calcium, des cellules inflammatoires, etc. Le maintien de ce cap fibreux est essentiel pour prévenir la rupture de la plaque et la thrombose coronarienne qui s’en suivrait.
facteurs de risque athérosclérose (5)
- taux élevé de LDL
- présence de LDL oxydées dans l’intima des artères,
- une lésion mécanique au niveau de l’endothélium,
- un taux d’homocystéine excessif
- des changements au niveau de la fonction endothéliale ou intimale à la suite d’une infection
Expliquer quels sont les 2 types de causes des désordres lipoprotéiniques.
Les dyslipidémies peuvent être causées par des variations génétiques; on parle alors de dyslipoprotéinémie primaire. Elles peuvent également résulter d’une cause secondaire telle que le mode de vie, certains médicaments ou certaines conditions pathologiques; on parle alors de dyslipoprotéinémie secondaire
pathologies qui peuvent causer des dyslipidémies (6)
- diabète
- obésité
- IRC
- maladies hépatiques obstructives
- hypothyroïdie
- grossesse
type de dyslipidémie causé par hypothyroïdie
Hypercholestérolémie
type de dyslipidémie causé par obésité
Hypertriglycéridémie et HDL bas
type de dyslipidémie causé par le diabète
Hypertriglycéridémie
type de dyslipidémie causé par grossesse
Hypertriglycéridémie
type de dyslipidémie causé par IRC
hypercholestérolémie
type de dyslipidémie causé par les maladies hépatiques obstructives
hypercholestérolémie
Décrivez en quoi consiste l’hyperlipidémie combinée familiale.
Cette forme de dyslipidémie est caractérisée par une augmentation du cholestérol total, des TG, des apolipoprotéines B, et des LDL petites et denses et une diminution des HDL. Elle est associée avec le développement prématuré de maladie coronarienne
Décrivez en quoi consiste l’hypercholestérolémie familiale.
Une maladie génétique causant une élévation sélective des niveaux de LDL dans la circulation sanguine. Elle est caractérisée par l’accumulation de cholestérol dans les tendons (xanthomes) et artères (athéromes) et par l’athérosclérose importante et prématurée. L’anomalie provient de la diminution du catabolisme hépatique des LDL. La cause est fréquemment dû à la mutation du récepteur des LDL provoquant une diminution de la liaison des LDL aux récepteurs. Il en résulte une diminution de la quantité de LDL internalisé par les cellules et une synthèse de cholestérol non régulée. Ainsi, chez les patients hétérozygotes, la moitié des récepteurs à LDL seulement sont fonctionnels et les taux de cholestérol sanguin sont environ 2 fois plus élevés que chez les normozygotes. Les patients homozygotes, ayant les 2 copies du gène LDLR mutées, ont des niveaux de LDL plus de 4 fois plus élevés que les normozygotes. Ces patients peuvent développer une maladie coronarienne fatale très tôt dans leur vie s’ils ne sont pas traités.
XR, un patient de 35 ans vous demande s’il serait pertinent que son taux de cholestérol soit mesuré considérant que son père a fait un premier infarctus à l’âge de 40 ans. Que lui répondez-vous?
Un infarctus d’un parent du premier degré à l’âge de 40 ans indique souvent une condition génétique héréditaire et il est pertinent et important de faire mesurer son taux de cholestérol
quels sont les symptômes qu’il pourrait avoir s’il avait un problème avec son cholestérol.
La majorité du temps, les patients sont asymptomatiques. Toutefois, lorsque le cholestérol est très élevé, un patient peut présenter :
- des xanthélasmas (amas de cellules conjonctives chargées de granulations lipidiques, se traduisant par l’existence de taches jaunes cireuses en carte de géographie, isolées ou confluentes, légèrement saillantes, localisées à la partie nasale des paupières, et évoluant de façon lentement progressive),
- des xanthomes (nodule ou tache jaunâtre, situé sur la peau, les tendons ou les os et formé de macrophages riches en dépôts lipidiques, particulièrement en cholestérol)
- un arc cornéen (anneau blanchâtre constitué de cholestérol et situé autour de la cornée).
Un patient se présente à son rendez-vous à la clinique de facteurs de risque où vous pratiquez. Il vous indique qu’il n’est pas venu pour sa prise de sang la semaine dernière tel que prévu car il n’a pas eu le temps. Il vous mentionne également qu’il a déjeuné à la cafétéria de l’hôpital en attendant son rendez-vous. Serait-il utile de demander à l’infirmière de faire la prise de sang immédiatement pour son cholestérol
Les mesures du cholestérol total (CT), des triglycérides (TG) et du HDL-C sont habituellement prises après un jeûne d’au moins 12 heures car les TG peuvent être élevés chez les individus qui ne sont pas à jeun. Par contre, les études ont démontré que les changements de TG (légère augmentation) et LDL-C (légère diminution) sont peu significatifs suite à un repas « normal » chez la majorité des individus (contrairement à un repas copieux riche en gras qui augmenterait les TG de façon significative). Les niveaux de CT, HDL-C, cholestérol non-HDL, et apoB ne varient pas significativement après les repas et la possibilité de tester sans jeûne offre plus de commodité aux patients et aux laboratoires. Étant donné que les outils de calculs emploient les valeurs de CT et HD-CL, qui ne sont pas significativement affectées par l’état de jeûne, les mesures lipidiques sans jeûne peuvent être utilisées pour l’évaluation du risque CV. Cependant, il est recommandé de tester à jeun tous les individus ayant des mesures préalables de TG > 4.5 mmol/L dû au manque de données sur la fiabilité des mesures de lipidémie sans jeune dans ce groupe.
À la lumière de vos connaissances sur le transport des lipides dans le sang, expliquez quelle fraction lipoprotéique est touchée et comment est-ce que les taux de triglycérides plasmatiques peuvent être affectés par le jeûne.
Les triglycérides alimentaires sont transportés dans le sang par les chylomicrons qui sont transitoires et disparaissent après un jeûne de 12 à 14 h.
Quels sont les facteurs de risque majeurs, outre le taux de LDL-C, dont vous devez évaluer la présence chez vos patients pour être en mesure de bien déterminer le risque de développer des complications cardiovasculaires chez ces derniers? (7)
- Âge
- Sexe
- Histoire familiale de maladie coronarienne avant l’âge de 55 ans chez les hommes ou 65 ans chez les femmes
- Tabagisme
- Hypertension
- Diabète
- HDL-C et cholestérol total
Dans quelle circonstance la valeur de LDL-C calculée n’est-elle pas fiable ?
Quand les TG sont supérieurs à environ 4.5 mmol/L.
Une patiente de 65 ans vous mentionne qu’elle a reçu les résultats de son bilan lipidique et qu’elle est inquiète. Son médecin lui a mentionné que le bon cholestérol était trop bas, mais elle ne se souvient plus ce qu’il lui a recommandé de faire pour l’améliorer. Pouvez-vous la conseiller?
Le HDL-C peut augmenter à la suite de la consommation légère d’alcool (moins de 2 consommations/jour), l’exercice physique, la cessation tabagique, la perte de poids, et la prise de contraceptif oraux, phenytoin ou terbutaline. À l’inverse, le tabagisme, l’obésité, un mode de vie sédentaire, l’utilisation de ß-bloqueurs peuvent diminuer le HDL-C. Seuls la perte de poids, l’exercice physique et la cessation tabagique peuvent être recommandés comme modalités thérapeutiques non pharmacologiques pour hausser les taux de HDL-C.
En tant que pharmacien, on doit à l’occasion « déduire » qu’un patient est à risque élevé de maladie athérosclérotique. Nommez 8 classes de médicaments qui, lorsque prises par un patient, devraient vous faire soupçonner que le patient est potentiellement à risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique.
Antiangineux
Antiplaquettaires
Antihypertenseurs
Traitement pour la dysfonction érectile
Hypoglycémiants oraux ou insuline
Hypolipémiants
Thérapie pour la cessation tabagique
Replavite
Similairement, la présence de certaines conditions médicales devrait vous faire soupçonner que votre patient est potentiellement à risque élevé de complications de maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS). Nommez-en 6
- Maladie coronarienne (angine stable, angine instable, infarctus du myocarde)
- Maladie cérébrovasculaire (ischémie cérébrale transitoire [ICT] et accident vasculo-cérébral [AVC])
- Maladie vasculaire périphérique (maladie des vaisseaux sanguins à l’extérieur du cœur ou du cerveau, incluant la maladie artérielle périphérique)
- Diabète de type 1 ou 2
- Insuffisance rénale chronique
À quoi peut conduire une anomalie au niveau des concentrations plasmatiques des lipoprotéines?
Au développement de maladies coronarienne, cérébrovasculaire ou vasculaire périphérique. Les anomalies au niveau des concentrations plasmatiques des lipoprotéines constituent un des facteurs de risque les plus importants pour le développement de maladies cardiovasculaires.
Quelles anomalies lipidiques sont le plus susceptibles de conduire de façon prématurée au développement de maladie coronarienne?
Une élévation du cholestérol total, des LDL-C et un taux faible de HDL-C. Les TG sont également associées à la maladie coronarienne, mais les évidences sont plus faibles.
Quelles sont les conséquences de souffrir d’un syndrome métabolique?
Le risque de morbidité et mortalité relié aux maladies cardiovasculaires est substantiellement augmenté comparativement à un patient qui a des facteurs de risque mais qui ne remplit pas les conditions pour être considéré comme souffrant d’un syndrome métabolique.
JD, un patient de 54 ans, 5’8 et 220 lbs, tour de taille 108 cm, se présente à votre pharmacie avec le bilan lipidique suivant : C-HDL 0.9 mmol/L; C-LDL 3.1 mmol/L; cholestérol total 4.3 mmol/L et TG 1.6 mmol/l. Lp(a) 54 mg/dL. Il ne souffre pas d’hypertension (présentement 129/71), ne fume pas et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde à l’âge de 50 ans. Quels conseils généraux pouvez-vous donner à ce patient pour tenter de minimiser son risque de faire lui aussi un infarctus?
Avoir une diète de type DASH / méditerranéenne et réduire sa consommation de gras saturé et de cholestérol, réduire son poids et augmenter l’exercice physique. Le but de la réduction de poids est de diminuer de 5-10% le poids total sur 6-12 mois, jusqu’à l’atteinte du poids cible, soit un IMC < 25 et un tour de taille < 102 cm. On recommande également au moins 30 minutes par jour d’exercice modéré la majorité des jours de la semaine.
JD, un patient de 54 ans, 5’8 et 220 lbs, tour de taille 108 cm, se présente à votre pharmacie avec le bilan lipidique suivant : C-HDL 0.9 mmol/L; C-LDL 3.1 mmol/L; cholestérol total 4.3 mmol/L et TG 1.6 mmol/l. Lp(a) 54 mg/dL. Il ne souffre pas d’hypertension (présentement 129/71), ne fume pas et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde à l’âge de 50 ans. JD vous demande conseil pour la perte de poids, à savoir combien de livre il devrait perdre et en combien de temps. Que lui répondez-vous?
Son IMC est 33.4 (100 kg/[1.73 m]2). On vise un IMC < 25, donc < 75 kg (25*[1.73 m]2) ou 165 lbs. Comme il doit perdre 5-10% de son poids/6-12 mois, il devrait perdre 11-22 lb (5-10 kg) dans la prochaine année.
JD, un patient de 54 ans, 5’8 et 220 lbs, tour de taille 108 cm, se présente à votre pharmacie avec le bilan lipidique suivant : C-HDL 0.9 mmol/L; C-LDL 3.1 mmol/L; cholestérol total 4.3 mmol/L et TG 1.6 mmol/l. Lp(a) 54 mg/dL. Il ne souffre pas d’hypertension (présentement 129/71), ne fume pas et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde à l’âge de 50 ans.
Un an plus tard, JD revient vous avec des nouveaux résultats de bilan lipidique : C-HDL 1.0 mmol/L; C-LDL 2.4 mmol/L; cholestérol total 4.1 mmol/L; TG 1.6 mmol/l; CK 102 U/L, ALT 23 U/L. Il prend sa statine régulièrement. Par ailleurs, sa situation n’a pas vraiment changé. Il vous dit être anxieux car malgré qu’il tente de faire attention à ce qu’il mange, il n’a pas réussi à perdre le poids qu’il devait perdre (il est maintenant à 215 lbs). Il vous demande conseil. Que lui suggérez-vous?
Il faut considérer référer le patient à une nutritionniste qui pourra certainement mieux orienter son alimentation. Comme son C-LDL est 2.0 mmol/L, on doit recommander une intensification de traitement
JD vous demande ce qu’il devrait manger pour l’aider à perdre du poids et surtout pour améliorer son cholestérol.
On recommande de réduire la consommation de gras saturé, de gras trans, de cholestérol, et de sucres simples, d’augmenter la consommation de fibre (avoine, pectine, psyllium…) et de noix, de manger des poissons gras tels le saumon au moins une fois par semaine
M. Chylo présente une dyslipidémie de type I (hypertriglycéridémie). M. Chylo vous dit que le médecin lui a conseillé de manger du poisson gras au moins deux fois par semaine. Il s’interroge car il pensait qu’il fallait réduire l’apport en gras pour améliorer sa santé. Quelle explication pouvez-vous lui donner ?
La consommation de poissons gras permet d’augmenter l’apport en oméga-3 dans l’organisme. Ces acides gras provoquent une diminution de la synthèse de TG postprandiale et une augmentation de la dégradation des VLDL.
Quel est mécanisme des fibrates?
Les fibrates agissent sur les récepteurs nucléaires PPAR-alpha et favorisent la transcription de certains gènes dont celui de la lipoprotéine lipase qui augmente la clairance des lipoprotéines riches en TG et diminuent la transcription de l’ApoCIII. Ils peuvent induire une diminution de 40-55% des taux de TG.
Les statines sont des agents hypolipémiants. La simvastatine est une prodrogue. Qu’est-ce que cela signifie par rapport au mécanisme d’action de la molécule ?
Les statines inhibent la conversion de l’HMGCoA en acide mévalonique. Pour ce faire, elles présentent un groupement actif (ß-hydroxyl) dont la structure est similaire à l’intermédiaire de la HMGCoA. Elles occupent ainsi le site actif de la HMGCoA réductase. La simvastatine présente une lactone au lieu du site actif ouvert. Il faut donc un métabolisme hépatique pour rendre le site actif.
Sous quelle forme galénique se présente la cholestyramine ? Quel conseil donnez-vous à la patiente concernant cette forme ?
Il s’agit d’une suspension. La patiente devra diluer le sachet dans un grand verre d’eau et bien agiter Comme c’est une suspension, le liquide ne deviendra pas limpide.
Mme Tremblay se présente à la pharmacie avec une nouvelle prescription : PMS-Cholestyramine léger bid. Quel est le mécanisme d’action de ce médicament ?
La cholestyramine est une résine. Elle capte les sels biliaires (négatifs), empêchant leur réabsorption. Les sels biliaires sont des métabolites du cholestérol. Ils sont éliminés et le foie doit les remplacer et en utilisant du cholestérol pour les former. Ainsi, les niveaux de cholestérol diminuent (LDL-C).
Quels sont les effets secondaires de la cholestyramine ? Comment les limiter ?
Les effets secondaires sont la constipation, les ballonnements et les flatulences. Pour limiter c’est effets secondaires, il faut consommer beaucoup de fibres et de grande quantité d’eau (limite la constipation).
Quels sont les conseils à donner concernant la prise de cholestyramine?
Il faut mélanger le sachet dans un grand verre d’eau et prendre la cholestyramine avant le repas.
Quel est le mécanisme d’action de l’ézétimibe ?
L’ézétimibe est un inhibiteur de l’absorption du cholestérol au niveau intestinal (blocage d’un transporteur).
Une patiente se présente à la pharmacie avec une ordonnance pour un traitement antibiotique. Elle prend de la cholestyramine BID Quelle interaction médicamenteuse peut subvenir ? Comment l’éviter ?
Il n’y aura pas d’interaction au niveau du métabolisme du médicament car les résines ne sont pas absorbées et encore moins métabolisées par le foie. Cependant, les résines peuvent retenir d’autres éléments que les sels biliaires, des médicaments par exemple. Il est donc important de décaler la prise des deux traitements soit prendre le cholestyramine 1 heure après l’antibiotique ou 4-6 heures avant.
Mme C, 26 ans, se présente à la pharmacie pour vous demander des informations concernant les doses d’acide folique qu’elle devrait prendre vu qu’elle envisage une grossesse. En consultant son dossier, vous voyez qu’elle prend depuis 1 an Crestor (rosuvastatine) 20 mg et Ezetrol (ézétimibe) 10 mg. Quel conseil donnez-vous à cette patiente par rapport à son questionnement concernant l’acide folique ? Pourquoi ?
Il serait important de discuter de son désir de grossesse dans le contexte de la prise de médicaments hypolipémiants. Bien qu’autrefois contre-indiquées, il est maintenant possible de poursuivre un traitement par statine lors de la grossesse si le risque cardiovasculaire le justifie.
M.J vient renouveler sa prescription (qu’il prend depuis 2 ans) : simvastatine 40mg + fénofibrate 200 mg. Il vous demande un conseil pour un traitement d’une « grippe intestinale ». Vous lui demandez de détailler ses symptômes : douleurs abdominales, fatigue, nausées. Le patient n’a pas de fièvre ni de diarrhée. En regardant M.J de plus près vous trouvez que le blanc de ses yeux est un peu jaune. À quoi pensez-vous avec ces symptômes ? Quelle en est la raison ?
Ces symptômes font penser à une hépatotoxicité. Celle-ci serait la conséquence de l’association simvastatine et fénofibrate, deux médicaments efficaces dans les dyslipidémies mais qui peuvent aussi altérer le fonctionnement hépatique
M.J vient renouveler sa prescription (qu’il prend depuis 2 ans) : simvastatine 40mg + fénofibrate 200 mg. Il vous demande un conseil pour un traitement d’une « grippe intestinale ». Vous lui demandez de détailler ses symptômes : douleurs abdominales, fatigue, nausées. Le patient n’a pas de fièvre ni de diarrhée. En regardant M.J de plus près vous trouvez que le blanc de ses yeux est un peu jaune.
En dehors de ce traitement pour une dyslipidémie, M.J ne prend pas d’autre traitement. Quelle pourrait être la raison de l’apparition subite de ses symptômes ?
Il pourrait avoir eu un changement dans son alimentation. Le jus de pamplemousse par exemple inhibe le CYP3A4 impliqué dans le métabolisme des médicaments substrats de cette enzyme. Le jus de pamplemousse produit une augmentation marquée de la Cmax et de l’air sous la courbe de la simvastatine.
M.J vient renouveler sa prescription (qu’il prend depuis 2 ans) : simvastatine 40mg + fénofibrate 200 mg. Il vous demande un conseil pour un traitement d’une « grippe intestinale ». Vous lui demandez de détailler ses symptômes : douleurs abdominales, fatigue, nausées. Le patient n’a pas de fièvre ni de diarrhée. En regardant M.J de plus près vous trouvez que le blanc de ses yeux est un peu jaune. Vous lui conseillez d’aller voir son médecin. Quelle analyse biochimique va probablement prescrire le médecin ?
ALT
JD, un patient de 54 ans, 5’8 et 220 lbs, tour de taille 108 cm, se présente à votre pharmacie avec le bilan lipidique suivant : C-HDL 0.9 mmol/L; C-LDL 3.1 mmol/L; cholestérol total 4.3 mmol/L et TG 1.6 mmol/l. Lp(a) 54 mg/dL. Il ne souffre pas d’hypertension (présentement 129/71), ne fume pas et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde à l’âge de 50 ans.
Quel traitement pharmacologique recommanderiez-vous pour JD? Soyez spécifique quant à l’agent, la dose, et la posologie.
On recommande en première intention une statine. Pravastatine 20-40 mg die hs ou simvastatine 20-40 mg die hs, ou atorvastatine 10-40 mg die hs ou rosuvastatine 5-20 mg die hs pourraient être recommandées. Lovastatine et fluvastatine sont rarement utilisées, entre autres parce qu’elles sont moins puissantes. Si les valeurs demeurent au-dessus du seuil de 2 mmol/L, il faut considérer une augmentation de dose de statine ou un changement vers une statine plus puissante, si bien tolérée
Si on part une statine, quel suivi doit-on faire pour ce traitement?
Avant le début du traitement, on devrait bilan lipidique, ALT, CK, créatinine (calcul du DFGe), HbA1c et TSH. Le bilan lipidique devrait être répété 4-6 semaines plus tard. ALT et CK n’ont pas besoin d’être mesurées à nouveau, sauf si symptomatologie suggestive d’hépatotoxicité ou myotoxicité.
ML, une femme de 49 ans, se présente à l’urgence avec une douleur à la poitrine sévère et un diagnostic d’angine instable est posé. En plus des médicaments usuels pour le traitement de l’angine instable, on lui prescrit de l’atorvastatine 80 mg die même si on n’a pas de bilan lipidique et que la patiente n’est pas connue hypercholestérolémique. À son congé de l’hôpital, le médecin lui prescrit une visite à la clinique de facteurs de risque où vous pratiquez pour un suivi de ses facteurs de risque. Vous la voyez donc, 1 mois après son congé avec des résultats de laboratoires qui ont été pris la semaine précédente. À cette occasion, le C-LDL est 2.5 mmol/L, le C-HDL est 1.1 mmol/L, les TG sont 1.9 mmol/L, le Ctot est 4.0 mmol/L. Elle vous mentionne prendre ses médicaments à tous les jours et ne présenter aucun effet secondaire de ceux-ci. Que faites-vous?
Comme le C-LDL est supérieur à 2.0 mmol/L, on doit ajuster la thérapie. Comme l’atorvastatine est à dose maximale, on doit ajouter un 2ème agent. Cette patiente a un C-LDL à 2.5 mmol/L (donc 2 > 2.2 mmol/L), ce qui l’identifie comme une candidate à haut hauts bénéfices de recevoir un iPCSK9 +/- ézétimibe, on devrait envisager la prescription d’un iPCSK9
RL, un homme de 58 ans, reçoit son congé de l’hôpital pour un infarctus avec les médicaments suivants : métoprolol 25 mg bid, aspirine 80 mg die, ramipril 10 mg die, atorvastatine 80 mg die hs. Lors de sa visite 3 mois plus tard à la clinique de facteurs de risque où vous pratiquez, vous notez une tension artérielle de 134/87, une fréquence cardiaque de 64 bpm, un C-LDL de 1.4 mmol/L, un C-HDL de 0.93 mmol/L, des TG de 1.9 mmol/L et un CTot 2.7 mmol/L. De plus, le patient se plaint de douleur musculaire aux jambes quoiqu’il n’ait fait aucun effort particulier pour justifier ce genre de douleurs. Que faites-vous?
On devrait mesurer les CK immédiatement (voir protocole INESSS).
RL, un homme de 58 ans, reçoit son congé de l’hôpital pour un infarctus avec les médicaments suivants : métoprolol 25 mg bid, aspirine 80 mg die, ramipril 10 mg die, atorvastatine 80 mg die hs. Lors de sa visite 3 mois plus tard à la clinique de facteurs de risque où vous pratiquez, vous notez une tension artérielle de 134/87, une fréquence cardiaque de 64 bpm, un C-LDL de 1.4 mmol/L, un C-HDL de 0.93 mmol/L, des TG de 1.9 mmol/L et un CTot 2.7 mmol/L. De plus, le patient se plaint de douleur musculaire aux jambes quoiqu’il n’ait fait aucun effort particulier pour justifier ce genre de douleurs. Si les CK de RL sont < 10 x la limite supérieure de la normale, que faites-vous? S’ils sont moins de 10 x la limite supérieure de la normale, que faites-vous?
Si les CK sont < 10 x la limite supérieure de la normale, on peut considérer diminuer la dose, changer d’agent ou cesser le médicament et le réintroduire (approche stop and re-challenge). Si les CK sont plus de 10 x la limite supérieure de la normale, on devrait discontinuer la statine immédiatement et référer vers le médecin de famille (si CK sont plus de 10 x la limite supérieure de la normale, référer à l’Urgence). Les symptômes devraient s’estomper en 1-6 semaines. Une statine pourra être réintroduite par la suite, à faible dose, pour vérifier la tolérance musculaire.
Un médecin de la clinique dans laquelle vous pratiquez vous demande conseil pour AB, un homme de 48 ans, fumeur, qui est traité avec du périndopril pour l’hypertension et qui maintenant présente une dyslipidémie. Vous notez une tension artérielle de 129/82, une fréquence cardiaque de 73 bpm, un C-LDL de 3.7 mmol/L, un C-HDL de 0.83 mmol/L, des TG de 3.4 mmol/L et un CTot 5.0 mmol/L. Quel traitement pharmacologique recommandez-vous?
Comme il est à risque élevé et que le LDL est supérieur à 2.0 mmol/L, on recommande donc une statine, atorvastatine 10-40 mg die ou rosuvastatine 5-20 mg die ou pravastatine 40 mg die ou simvastatine 20 à 80 mg die.
Après 6 semaines de thérapie avec atorvastatine 40 mg die, AB revient avec le bilan lipidique suivant : C-LDL 2.5 mmol/L, C-HDL 0.73 mmol/L, TG 2.9 mmol/L et CTot 3.8 mmol/L. Il est en prévention primaire et fait seulement de l’hypertension. Quelle modification recommandez-vous à la thérapie?
Comme la valeur de C-LDL est supérieure à 2.0 mmol/L, on doit ajuster la thérapie. On peut augmenter l’atorvastatin à 80 mg
LP, une femme de 73 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, fumeuse, avec un tour de taille de 96 cm, traitée avec de l’Avalide 300/12.5 mg die pour sa tension artérielle, avec une tension artérielle de 135/72, une fréquence cardiaque de 78 bpm, un C-LDL de 3.6 mmol/L, un C-HDL de 0.8 mmol/L, des TG de 7.89 mmol/L, un Ctot de 6.0 mmol/L, une glycémie à jeun de 5.2 mmol/L. Quel traitement hypolipémiant recommanderiez-vous?
Cette patiente est à risque élevé. Comme le C-LDL est élevé, on recommande une statine d’emblée (atorvastatine 10-40 mg die ou rosuvastatine 5-20 mg die ou pravastatine 40 mg die ou simvastatine 20 à 80 mg die).
LP, une femme de 73 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, fumeuse, avec un tour de taille de 96 cm, traitée avec de l’Avalide 300/12.5 mg die pour sa tension artérielle, avec une tension artérielle de 135/72, une fréquence cardiaque de 78 bpm
Après trois mois de thérapie avec la rosuvastatine 10 mg die, le bilan lipidique est le suivant : C-LDL 2.2 mmol/L, C-HDL 1.0 mmol/L, TG 6.9 mmol/L et CTot 4.6 mmol/L. Quelle modification recommandez-vous à la thérapie?
Comme la valeur de C-LDL est supérieure à 2.0 mmol/L, on doit ajuster la thérapie. Puisque la statine n’est pas encore à la dose maximale tolérée, il faudrait en premier lieu augmenter la dose. De plus, on devrait encourager la patiente à intensifier l’exercice et perdre du poids, s’abstenir de sucres raffinés et d’alcool et augmenter sa consommation alimentaire d’omega-3 pour contribuer à abaisser ses TG. L’ajout d’icosapent éthyle (IPE) pourrait être considéré si TG demeurent élevées malgré un traitement par statine à la dose maximale tolérée. Une fibrate pourrait être considérée également, mais le risque d’hépatotoxicité est plus important lorsque la fibrate est combinée à une statine
RL, un homme de 67 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, avec un tour de taille de 113 cm, fumeur, traité avec du diltiazem 360 mg die, de la metformine 500 mg tid et du glyburide 5 mg bid, avec une tension artérielle de 139/67, une fréquence cardiaque de 52 bpm, présente un C-HDL de 0.9 mmol/L, des TG de 12.3 mmol/L, un CTot 5.5, une glycémie à jeun de 6.1 mmol/L. Quel traitement recommandez-vous pour RL?
Le C-LDL ne peut pas être calculé car les TG sont trop élevés (>4.5 mml/L). Par ailleurs, les TG étant supérieurs à 10 mmol/L, on doit instituer un traitement car le patient est à risque de pancréatite. Le premier choix serait une fibrate telle que le fénofibrate. Lorsque les TG sont élevés, il est préférable d’utiliser le cholestérol non-HDL (ou apoB) comme cible thérapeutique à la place du C-LDL car ce dernier est moins précis si TG > 1.5 mmol/L.
RL, un homme de 67 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, avec un tour de taille de 113 cm, fumeur, traité avec du diltiazem 360 mg die, de la metformine 500 mg tid et du glyburide 5 mg bid, avec une tension artérielle de 139/67, une fréquence cardiaque de 52 bpm, présente un C-HDL de 0.9 mmol/L, des TG de 12.3 mmol/L, un CTot 5.5, une glycémie à jeun de 6.1 mmol/L.
Le médecin de RL vous demande s’il y a des précautions à prendre ou des paramètres à évaluer avant d’initier une fibrate. Que lui répondez-vous?
Les élévations de créatinine sont relativement fréquentes avec les fibrates, particulièrement chez les gens souffrant d’insuffisance rénale. Chez les insuffisants rénaux avec une ClCr entre 20 et 100 ml/min, les fibrates devraient être débutés à la plus petite dose, et la dose augmentée seulement après une évaluation de la fonction rénale.
RL, un homme de 67 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, avec un tour de taille de 113 cm, fumeur, traité avec du diltiazem 360 mg die, de la metformine 500 mg tid et du glyburide 5 mg bid, avec une tension artérielle de 139/67, une fréquence cardiaque de 52 bpm, présente un C-HDL de 0.9 mmol/L, des TG de 12.3 mmol/L, un CTot 5.5, une glycémie à jeun de 6.1 mmol/L.
Suite à votre recommandation, le médecin de RL prescrit le fenofibrate (Lipidil EZ) 145 mg p.o. die. Quels conseils donnez-vous au patient sur sa nouvelle médication?
Ce médicament peut occasionnellement causer certains effets indésirables mineurs tels que douleur au ventre, nausée, constipation, diarrhée, irritation de la peau. Très rarement, il peut causer des effets indésirables plus sérieux; il faut nous en avertir (ou le médecin) immédiatement. Ces effets sont : douleurs, sensibilité inexpliquées ou faiblesse musculaires; urine brune ou de couleur anormale, vision brouillée, difficulté à uriner, douleur sévère à l’estomac avec nausées et vomissements, douleur au bas du dos ou au côté
RG, un homme de 38 ans, dont le frère a fait un infarctus du myocarde à l’âge de 48 ans, avec un tour de taille de 107 cm, traité avec du métoprolol 25 mg bid, de l’aspirine 80 mg die, et du ramipril 10 mg die pour un infarctus, et de l’atorvastatine 40 mg die, fumeur, avec une tension artérielle de 130/84, une fréquence cardiaque de 64 bpm, se présente à votre pharmacie avec une nouvelle prescription de clarithromycine 500 mg p.o. q12h pour 10 jours. Quelles recommandations devriez-vous faire au médecin quant au choix de la thérapie?
Il faut réaliser qu’il y a une interaction possible entre la clarithromycine et l’atorvastatine. Comme la clarithromycine est un inhibiteur du CYP 3A4, alors que l’atorvastatine est un substrat moyen, la combinaison de ces 2 agents peut conduire à des concentrations trop élevées d’atorvastatine et causer une élévation importante des enzymes hépatiques et musculaires, augmentant le risque de rhabdomyolyse. Par conséquent, il serait préférable d’éviter la combinaison de ces 2 agents. On pourrait suggérer au médecin un substitut comme l’azithromycine ou la pravastatine ou tout simplement d’arrêter l’atorvastatine pendant la durée du traitement antibiotique.
critères pour avoir un dépistage de la dyslipidémie (18)
- Hommes ≥ 40 ans;
- Femmes ≥ 40 ans (ou postménopausées)
Tous les patients présentant les conditions suivantes, sans égard à l’âge : - MCAS documentée de manière probante
- Anévrisme de l’aorte abdominale
- Diabète sucré
- Hypertension artérielle
- Tabagisme actif
- Stigmates de la dyslipidémie (arc
cornéen, xanthélasma ou xanthome) - Antécédents familiaux de MCVAS (Hommes < 55 ans et femmes < 65 ans parents au premier degré)
- Antécédents familiaux de dyslipidémie
- Néphropathie chronique
- Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2)
- Maladie inflammatoire chronique
- Infection par le virus de l’immunodéficience humaine
- Dysfonction érectile
- Maladie pulmonaire obstructive chronique
- Hypertension associée à la grossesse
- Autres conditions associées à la grossesse (diabète gestationnel, naissance prématurée, mortinatalité, nourrisson avec un faible poids à la naissance ou décollement placentaire)
Envisager un dépistage précoce chez les groupes ethniques à risque accru, comme les individus originaires de l’Asie du Sud ou chez les Premières nations
lors d’un dépistage d’une dyslipidémie, que regarde t-on? (7)
POUR TOUS:
* Histoire et examen physique
* Bilan lipidique standard (CT, C-LDL, C-HDL, C non-HDL et TG)
* Glycémie ou Hémoglobine glyquée
* DFGe
* Lp(a) – une fois dans la vie du patient, lors de l’évaluation initiale
FACULTATIF:
* Apo B
* Rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) (si DFGe < 60 mL/min/1,73 m2, hypertension ou diabète)
dans quels circonstances la formule de LDL est moins précise
- Formule invalide si TG > 4,5 mmol/L
- Résultats faussement abaissés si TG > 1,5 mmol/L
— C-non-HDL et ApoB pas affectés
quand un bilan lipidique à jeun est recommandé
si ATCD TG > 4,5 mmol/L
quand faire un suivi lipidique
- Pas de consensus dans la littérature sur la fréquence de suivi recommandé
- Peu de changement au fil du temps à moins d’un changement important des habitudes de vie ou l’instauration d’un traitement hypolipémiant
- Après avoir débuter un traitement hypolipémiant: 8 semaines (± 4 semaines
dépistage de Lp(a)
- Il est recommandé de mesurer le niveau de Lp(a) une fois dans la vie d’une personne dans le cadre du dépistage initial de dyslipidémie.
- Pour tous les patients en prévention primaire avec des Lp(a) ≥ 50 mg/dL (ou 100 nmol/L), il est recommandé de conseiller des modifications en lien avec les comportements bénéfiques à la santé et de gérer les autres facteurs de risque de MCVAS de façon plus précoce et intense.
qu’est-ce que les Lp(a)
LDL auquel une apolipoprotéine (a) est attachée via un lien covalent avec l’apoB
