UA 1 Flashcards
Hypertension
Quel est le pourcentage de la population adulte canadienne atteinte d’hypertension artérielle? Quel est l’effet de l’âge sur la prévalence?
environ 18% - prévalence croit avec l’âge de façon importante, 46% à 65 ans !
quelle est la conséquence, sur la perfusion des organes, d’une augmentation de la rétention d’eau et de sel ?
la perfusion est maintenue normale par l’autorégulation (vasoconstriction myogénique), mais ceci a comme conséquence de faire augmenter la résistance en amont, donc la pression centrale
) La tension artérielle systolique a tendance à augmenter avec l’âge, tandis que la diastolique reste stable ou diminue. Quel mécanisme est impliqué dans ce phénomène ?
Ce phénomène est relié à la rigidité des artères associé au vieillissement. Une pression pulsée augmentée en résulte (P systolique – P diastolique). Plusieurs mécanismes sont impliqués au niveau des parois artérielles, notamment la calcification et l’augmentation du collagène et de la fibronectine résultant en une diminution de l’élasticité.
Quel est le symptôme caractéristique de l’hypertension et quel est son surnom. Quel impact ceci peut-il avoir sur l’observance thérapeutique
maladie habituellement asymptomatique – le tueur silencieux ! Comme les patients ne ressentent aucun symptôme, ils oublient fréquemment de prendre leur médication. Le rôle du pharmacien est donc primordial pour rappeler les conséquences de l’hypertension et inciter les patients à protéger leurs organes vitaux contre les dangers de l’augmentation soutenue de la pression artérielle.
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Avant de répondre à ses questions, quelles vérifications vous semblent nécessaires?
demandez au patient comment il a pris la pression (temps de repos, prise de caféine, tabagisme…); taille du brassard; au moins 2 mesures à 2 minutes d’intervalle et moyennées. Avant toute chose, assurez-vous de la validité des données fournies et ce qui est nécessaire au diagnostic de l’hypertension.
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Quelle est la valeur normale pour une pression prise à la maison ?
à la maison, on recherche généralement 135 / 85, mais une valeur plus basse peut être recherchée chez des patients à haut risque, e.g. diabétiques, ou patients selon la définition de SPRINT
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Est-ce fréquent à mon âge?
environ 20% des hommes âgés entre 45-54 ans (enquête sur la santé des collectivités canadiennes en 2014)
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Est-ce que je fais quelque chose qui pourrait contribuer à ce que ma pression soit élevée?
certaines habitudes de vie (e.g. diète riche en sel, tabagisme, sédentarité, obésité, consommation abusive d’alcool) ou certains médicaments peuvent influencer la tension artérielle.
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Est-ce dangereux que ma pression soit élevée?
La maladie est silencieuse mais les complications sont majeures, allant de la maladie athérosclérotique (angine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) à la mort, avec dommages aux différents organes cibles (yeux, reins, cerveau, cœur, vaisseaux).
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Qu’est-ce qui se passe dans mon organisme pour que ma pression soit élevée, même si je me sens bien ?
Pour 95% des patients, la cause n’est pas connue. On parle d’hypertension essentielle. De façon générale, on pense que les petits vaisseaux sanguins sont trop contractés, ce qui augmente la pression que l’on mesure au niveau du bras. Ceci pourrait être le résultat de rétention d’eau et de sel. Par contre, il y beaucoup de systèmes dans l’organisme qui contrôlent la pression et le dérèglement pourrait venir de plusieurs endroits (SRAA, système nerveux sympathique, endothélium, etc…)
Il y aussi des maladies qui peuvent être associées à une augmentation de pression (5-10% des cas). Toujours y penser afin d’éliminer les causes potentielles sous-jacentes, surtout si le patient semble avoir des symptômes associés
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg prise à la maison.
Que me conseillez-vous ?
Poursuivre la mesure de la pression à la maison et consulter un médecin ou une clinique de détection de l’hypertension
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Dans quel délai le patient doit-il voir son médecin?
Si pas d’hypertension détectée, évaluer tension artérielle annuellement
Si patient hypertensif en train d’activement modifier ses habitudes de vie, revoir dans 3 à 6 mois (ou moins selon les besoins)
Si patient hypertensif sous traitement, revoir aux 1 à 2 mois jusqu’à l’atteinte de cible x 2 visites, et aux 3 à 6 mois par la suite
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Que doit faire le médecin selon vous ?
confirmation du diagnostic avec antécédents et examen physique, analyse biochimique (atteintes des organes cibles et diagnostic différentiel) et confirmation en ambulatoire (MAPA ou à domicile) ou une 2ième visite en cabinet dans le mois qui suit si ambulatoire n’est pas possible.
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Puis-je faire quelque chose par moi-même pour influencer ma pression artérielle, j’aimerais éviter de devoir prendre un médicament
Enseignement sur les modifications des habitudes de vie (exercice, poids, tabac, diète DASH, etc.) et référence à un médecin.
Le pharmacien est dans une position exceptionnelle pour faire le dépistage de l’hypertension artérielle chez ses patients. Chez les patients atteints de quelles conditions le pharmacien devrait-il procéder au dépistage de l’hypertension artérielle de façon systématique?
Les professionnels de la santé ayant reçu une formation particulière pour mesurer précisément la pression artérielle (PA) devraient évaluer cette valeur chez tous les patients adultes, à chaque consultation où il convient de le faire, afin d’établir le risque de maladie cardiovasculaire et de faire le suivi du traitement antihypertenseur
Un patient, MD, vient vous voir pour son renouvellement mensuel de son antihypertenseur. Il prend son médicament régulièrement et sa TA est généralement bien contrôlée. À cette occasion, vous prenez sa TA et vous notez qu’elle est élevée (152/91 mmHg – vous pouvez assumer que la méthode de prise est appropriée). Quelle est une des premières questions que vous devriez vous poser lors de l’analyse de ce problème?
Il faut déterminer si le problème de santé est causé ou aggravé par un médicament. Il faut donc demander au patient s’il prend d’autres médicaments ou toute autre substance connue pour provoquer une élévation de la TA. Comme la TA était préalablement bien contrôlée, on peut penser que si cette situation est due à un médicament, celui-ci a été intégré à la pharmacothérapie du patient relativement récemment.
Le patient vous demande si vous savez en quoi consiste le MAPA, car le médecin n’a donné aucune explication. Que lui répondez-vous?
Le MAPA est une abréviation pour monitoring ambulatoire de la pression artérielle. Il s’agit d’un petit appareil à pression qu’on installe pour généralement 24 h et qui enregistre la pression artérielle tout au long de la journée. Cet appareil calcule ensuite une moyenne pour la période de 24 heures et pour la période d’éveil, ce qui nous permet de savoir si le patient est hypertendu ou non. Ce test est occasionnellement utilisé lorsqu’on veut valider que la pression artérielle élevée enregistrée dans le cabinet du médecin (ou pharmacien) est bien réelle et qu’il ne s’agit pas en fait d’un syndrome de la blouse blanche (hypertension réactionnelle).
Deux patients, mari et femme, et tous deux dans la soixantaine, viennent vous voir à la pharmacie à plusieurs reprises pour prendre leur TA. M. BB souffre d’angine alors que Mme BB n’a aucun problème de santé. M. et Mme BB ont une TA moyenne (3 prises) de 144/88 et 148/92 mmHg, respectivement. Est-ce que les deux patients devraient recevoir un traitement pharmacologique pour traiter l’hypertension?
Comme M. BB souffre également de maladie coronarienne, la TA devrait être traitée pharmacologiquement si elle dépasse 140 mmHg de tension systolique ou 90 mmHg de tension diastolique, ce qui est le cas [Hypertension Canada 2020]. On pourrait aussi le traiter à partir de TAS>130 mmHg puisqu’il est considéré à haut risque [Hypertension Canada 2020, basé sur étude SPRINT].
Par contre, comme Mme BB n’a aucun autre problème de santé, le traitement pharmacologique de l’hypertension est indiqué à partir de 160/100 mmHg. Par conséquent, chez cette patiente, on pourrait se permettre de ne pas traiter d’emblée avec des médicaments, en renforçant les habitudes de vie. Cela dit, tout délai de plus de 6 semaines dans l’atteinte des cibles de TA est associé à un risque accru d’événements cardiovasculaire ou de mortalité. Si la TA demeure élevée, un traitement devrait être initié
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Sa fille s’inquiète et vous demande si cette maladie va persister tout le reste de la vie de sa mère. Que lui répondez-vous ?
L’hypotension orthostatique peut être une maladie transitoire si elle est liée à une déshydratation, à l’utilisation de certains médicaments ou à une diminution de la masse musculaire et de la forme physique. Elle peut être chronique lorsqu’elle est liée à d’autres pathologies comme le diabète, la maladie de Parkinson, l’insuffisance cardiaque etc. Mme CB est une personne âgée ce qui est un facteur de risque supplémentaire pour l’apparition de ces troubles. En effet, une diminution de la sensibilité des barorécepteurs associé à l’âge (avec une réduction de la tachycardie réflexe et de l’activation du système sympathique) peut contribuer à une prévalence accrue de l’hypotension orthostatique chez les personnes âgées. En outre, une même personne peut combiner plusieurs causes ou facteurs de risque ce qui augmente les risques d’apparition. Il y a des moyens pour réduire l’apparition des symptômes et des précautions à prendre, il faut quand même rassurer la fille de Mme CB.
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Elle vous informe que le médecin de sa mère vient de lui ajouter un autre médicament pour traiter son hypertension artérielle, le Catapres (clonidine). Est-ce que ce médicament pourrait-être en cause ?
Le Catapres est de la clonidine, un agoniste des récepteurs alpha2 centraux. Il s’agit d’une molécule qui présente un risque important d’hypotension. Puisque Mme CB a déjà d’autres traitements antihypertenseurs, la combinaison peut favoriser d’autant plus l’effet hypotenseur du Catapres.
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Comment la clonidine fonctionne-t-il pour réduire la pression artérielle ?
En agissant sur les récepteurs alpha2 centraux, la clonidine diminue l’action du système nerveux sympathique sur le cœur, les reins et les vaisseaux. Elle permet de réduire la fréquence cardiaque et de diminuer la résistance périphérique et les baroréflexes. Ainsi, on observe une diminution de la pression artérielle
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Quels conseils donneriez-vous à Mme CB pour réduire son hypotension orthostatique ? (7)
- Changer de positions de façon progressive
- S’hydrater suffisamment
- Faire un peu d’exercice suivant ses capacités (marche à pied, exercices musculaires avec appui sur une chaise. Un physiothérapeute peut indiquer des exercices adaptés à la patiente)
- Porter des bas de contention pour favoriser le retour veineux
- Réduire la taille des repas (Ne pas réduire l’apport global à moins qu’une perte de poids soit visée, mais plutôt prendre de plus petits repas plus fréquemment; éviter les repas copieux)
- Élever la tête du lit de 10 à 30 degrés pour minimiser l’orthostatisme au lever
- Considérer répartir les antihypertenseurs (horaire d’administration) pour éviter le pic simultané en même temps de tous les agents
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Que pensez-vous dans ce contexte de la prescription de Midodrine ?
La midodrine ne serait pas un choix judicieux. En effet, Mme CB présente une hypertension artérielle qui serait accrue avec l’utilisation de Midodrine (agoniste alpha1) qui accroit la résistance périphérique.
est-il préférable de recommander une modification de l’alimentation (composition, sodium et calories totales) ou une augmentation de l’activité physique pour induire une réduction de la pression artérielle?
Modification de l’alimentation, particulièrement les apports en sel. Il ne faut pas oublier que les patients ont de la difficulté à modifier leurs habitudes de vie. Tentez de proposer une seule avenue initiale de changement en fonction de votre patient (obèse, embonpoint, sédentaire). Outillez-les le plus possible pour favoriser l’observance à ces mesures non-pharmacologiques.
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm se présente à votre pharmacie pour faire prendre sa tension artérielle. Il fume un paquet de cigarettes par jour, ne prend aucun médicament et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde. Quels conseils généraux pouvez-vous donner à ce patient pour réduire son risque d’hypertension ou réduire sa tension artérielle s’il est hypertendu et minimiser ses chances de faire un infarctus du myocarde? (7)
a) faire au moins 30 min d’exercice aérobique d’intensité modérée au moins la majorité des jours de la semaine.
b) maintenir ou atteindre un poids santé (IMC entre 18.5 et 25; tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes
c) limiter la consommation d’alcool à un maximum de 2 par jours (maximum de 14 par semaine pour les hommes et 9 par semaines pour les femmes)
d) avoir une alimentation de type DASH
e) avoir un apport en sel < 1 500 mg/j
f) avoir une saine gestion du stress
g) cesser de fumer
demande en quoi consiste la diète DASH exactement?
régime pour réduire la pression artérielle
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm se présente à votre pharmacie pour faire prendre sa tension artérielle. Il fume un paquet de cigarettes par jour, ne prend aucun médicament et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde.
JD admet aussi manger des aliments plutôt salés. Il vous demande conseil pour réduire sa consommation en sel. Que lui suggérez-vous? (10)
à faire :
* Acheter et manger plus d’aliments frais, en particulier des fruits et des légumes
* Acheter et manger les aliments préparés dont l’étiquette précise que la teneur en sodium est faible, ou des aliments de marques dont le pourcentage de sodium porté sur l’étiquette est le plus faible.
* Laver à l’eau les aliments en conserve ou les autres aliments salés avant de les consommer ou de les cuisiner.
* Utiliser des épices sans sel, si souhaité.
* Au restaurant, consommer des portions plus petites ou demander de diminuer la quantité de sel ajoutée aux plats commandés.
* Napper les aliments de moins de sauces.
* Consommer des aliments contenant moins de 100 mg de sodium par portion
à ne pas faire :
* Acheter ou manger des aliments fortement salés (p. ex., marinades, craquelins, croustilles, viandes préparées, etc.).
* Ajouter du sel durant la cuisson ou à table.
* Consommer des aliments ayant plus de 400 mg de sel par portion.
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm se présente à votre pharmacie pour faire prendre sa tension artérielle. Il fume un paquet de cigarettes par jour, ne prend aucun médicament et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde.
JD vous demande s’il est nécessaire pour lui de perdre du poids et si oui combien. Que lui répondez-vous?
Il faut d’abord calculer son IMC. IMC = Poids (kg) / Grandeur (m) 2 = (220 lbs/2.2 lbs/kg) / (68 po * 2.54 cm/po / 100 cm/m)2 = 33,5. Donc le patient doit perdre du poids, d’autant plus que son tour de taille est supérieur à 102 cm. On veut un poids maximum correspondant à un IMC de 25. Donc, Poids = IMC * Grandeur (m) 2 = 25 * (68 po * 2.54 cm/po / 100 cm/m)2 = 74,6 kg * 2,2 lbs/kg = 164 lbs. Le patient devrait donc perdre 56 lbs. On recommande généralement de perdre 5-10% du poids total sur 12 mois jusqu’à l’atteinte de l’objectif. Donc, le patient devrait perdre environ 10 à 20 lbs au cours de la prochaine année pour éventuellement atteindre un poids santé inférieur à 164 lbs mais supérieur à 121 lbs [18,5 kg/m2 * (68 po * 2.54 cm/po / 100 cm/m)2 * 2,2 lbs/kg].
quel choix d’antihypertenseur choisir si insuffisance cardiaque et pourquoi
IECA (ou ARA si intolérant aux IECA) et BB; spironolactone chez les patients souffrant symptômes NYHA III ou IV
raison : bénéfice démontré avec ces agents
quel choix d’antihypertenseur choisir si antécédent d’infarctus et pourquoi
BB et IECA (ou ARA si intolérant aux IECA)
raison : réduction du travail et remodelage cardiaque
quel choix d’antihypertenseur choisir si maladie coronarienne et pourquoi
BB (ou BCC non-DHP en 2ième choix); IECA
réduction du travail cardiaque (moins de consommation d’oxygène)
quel choix d’antihypertenseur choisir si diabète et pourquoi
IECA ou ARA
amélioration de la sensibilité à l’insuline et protection rénale
quel choix d’antihypertenseur choisir si IRC et pourquoi
réduction de la pression intraglomérulaire
quel choix d’antihypertenseur choisir si antécédent d’AVC et pourquoi
IECA + diurétique ou BCC DHP
réduction de la pression
quel choix d’antihypertenseur choisir si tachycardie au repos et pourquoi
BB
effet chronotrope négatif
quel choix d’antihypertenseur choisir si hyperactiviteé bronchique et pourquoi
éviter les BB
raison : bronchospasmes
quel choix d’antihypertenseur choisir si personne âgée et pourquoi
Éviter sympatholytiques (BB et agents centraux)
raison : Risque d’hypotension orthostatique, efficacité moindre des BB chez les personnes âgées
quel choix d’antihypertenseur choisir si adolescente ou femme pouvant procréer et pourquoi
BB et diurétique
Les ARA, IECA et inhibiteurs de la rénine sont tératogènes
quel choix d’antihypertenseur choisir si grossesse et pourquoi
Labetalol, methyldopa, nifédipine
données d’innocuité et expérience clinique
quel choix d’antihypertenseur choisir si afro-américains et pourquoi
BCC, diurétique (associé ou non à un autre agent)
Hypertension peu dépendante de la rénine; éviter les IECA
quel choix d’antihypertenseur choisir si sportif et pourquoi
IECA, ARA, BCC (pas de BB)
moins de limitation
Les ß-bloquants forment une famille hétérogène de composés. Certains ont des propriétés que d’autres ne partagent pas.
a) Les composés qui possèdent une activité sympathomimétique intrinsèque (agoniste partiel) présentent des effets différents sur le cœur et les vaisseaux. Décrire ces effets en les comparant à ceux des ß-bloquants sans ASI (mécanismes) ?
Les ß-bloqueurs avec ASI sont en réalité des agonistes partiels des récepteurs ß. Lorsqu’ils se lient aux récepteurs, ils entraînent une activation mais moins importante que pour les agonistes purs. Ils vont entrer en compétition avec les agonistes purs endogènes (épinephrine, norépinephrine) et donc limiter l’activation sympathomimétique induite par ces agonistes. Toutefois, ils vont eux même produire une légère activation empêchant ainsi, surtout en période de repos où l’activité sympathique est plus faible, une diminution de la fréquence et de la contraction cardiaque et du flux sanguin périphérique. Donc ces ß-bloqueurs ont des effets chronotrope et inotrope négatifs faible et provoquent moins de vasoconstriction.
Selon les propriétés pharmacologiques du Pindolol, anticipez son profil d’effets au niveau cardiaque et vasculaire ainsi que ses effets secondaires.
Le pindolol est un ß-bloqueur non cardiosélectif avec une ASI et une faible capacité à stabiliser les membranes. Donc en théorie, ce ß-bloqueur va présenter un effet inotrope et chronotrope faibles quoique légèrement renforcé par sa capacité à stabiliser les membranes des cellules cardiaques. Son effet principal devrait être dû à une réduction de la résistance périphérique. Il ne présente pas de cardiosélectivité ce qui laisse présager des effets secondaires possibles au niveau pulmonaire (spasmes problématique surtout pour patients asthmatiques et MPOC, pas un bon choix pour ces patients) et des troubles au niveau de la glycémie ce qui peut être problématique chez un patient diabétique
Mme RD, 76 ans, se plaint d’étourdissement lorsqu’elle se lève debout. Sa TA est de 130/74 en position couchée et de 102/68 en position debout. Sa médication comprend ramipril 2.5 mg die, amlodipine 5 mg qHS, carvedilol 12.5 mg po BID, hydrochlorothiazide 12.5 mg die. Quel mécanisme est en cause ici ?
Le bêta-bloqueur qu’elle prend a des propriétés alpha-bloquantes, ce qui peut occasionner de l’hypotension orthostatique (et prédisposer aux chutes chez la personne âgée). Le carvédilol ainsi que le labétalol possèdent ce type de propriétés (blocage alpha et bêta). Un bêtabloquant cardio-sélectif serait donc à privilégier dans ce cas-ci pour minimiser l’hypotension orthostatique. A noter qu’une déshydratation (pouvant être associée au diurétique) est aussi à évaluer.
Quelles seront les conséquences de l’administration du périndopril sur :
les niveaux de rénine;
aug de l’activité de la rénine
Quelles seront les conséquences de l’administration du périndopril sur :
les niveaux d’angiotensine II
diminution
est-ce que l’association est favorable et pourquoi : diurétique thizidique et IECA (ou ARA)
Effet additif, souvent synergique. Les inhibiteurs du système rénine angiotensine, en limitant la production d’aldostérone, sont pratiquement des diurétiques épargneurs de potassium. Ceci s’ajoute aux effets directement liés à la réduction de la production d’angiotensine II. Associer un diurétique thiazidique permet d’agir sur un segment additionnel du néphron, le TCD. De plus, l’effet antihypertenseur des diurétiques thiazidiques implique une vasodilatation par une réduction de l’entrée de calcium (effet via un changement de pH dû à une inhibition de l’anhydrase carbonique). L’effet antihypertenseur se trouve amplifié lorsque les deux sont associés
est-ce que l’association est favorable et pourquoi : diurétique thiazidique et bêta-bloquant
Effet additif. Agissent par des mécanismes différents, complémentaires. Un peu comme pour les inhibiteurs directs du SRAA, les BB inhibent la production de rénine sous le contrôle du système nerveux sympathique. De plus, les BB n’agissent pas sur l’entrée de calcium dans les artères, contrairement aux diurétiques. L’association est donc tout aussi bénéfique que pour les inhibiteurs du SRAA. En raison d’un effet additif sur la résistance aux effets de l’insuline, l’association doit être évité chez les patients diabétiques ou prédisposés au diabète.
Effets secondaires métaboliques additifs,
éviter chez les patients avec syndrome
métabolique
est-ce que l’association est favorable et pourquoi : diurétique thiazidique et bloquant des canaux calciques
Effet moins qu’additif. Il n’y a pas de problème à cette association, mais d’autres semblent préférables. Le manque d’effet additif pourrait être causé par un mécanisme commun, soit la réduction de l’entrée de calcium dans les cellules musculaires lisses vasculaires
est-ce que l’association est favorable et pourquoi : bêta-bloqueurs et IECA (ou ARA)
Effet additif incertain. Les bénéfices de deux médicaments qui agissent en partie par une réduction de l’activité du SRAA ne sont pas aussi clairs que pour les autres associations
est-ce que l’association est favorable et pourquoi : BCC et IECA (ou ARA)
Effet additif. Comme pour les diurétiques, la réduction de l’entrée de calcium dans le muscle artériel semble produire un effet complémentaire permettant une réduction accrue de la pression
Supérieurs pour diminution des
événements cardiovasculaires
est-ce que l’association est favorable et pourquoi : BCC et BB
Effet additif. Par contre, l’association doit être limitée aux BCC DHP. Avec les autres BCC non-DHP (vérapamil, diltiazem), les effets inotrope et chronotrope négatifs sont additifs et peuvent causer des troubles de conduction auriculoventriculaire
On peut donc regrouper les médicaments antihypertenseurs en fonction des mécanismes d’action pour faire deux sous-groupes. On pourra par la suite choisir un médicament par sous-groupe pour créer une association additive ou synergique. Proposez 2 regroupements.
. Groupe 1 : médicaments agissant uniquement ou partiellement via le système rénine-angiotensine (BB, IECA, ARA)
Groupe 2 : médicaments agissant en réduisant l’entrée de calcium au niveau des petites artères (diurétiques, BCC)
Généralement, on associe un Rx du groupe 1 à un Rx du groupe 2
Les vasodilatateurs directs, des antagonistes alpha-adrénergiques (alpha-bloquants) et de certains médicaments agissant sur le système nerveux sympathique central comme la clonidine (stimulant alpha2-adrénergique central). De façon générale, ils peuvent être associés à l’ensemble des autres agents. Pouvez-vous penser à une exception?
Les BB et les inhibiteurs sympathiques centraux partagent des effets semblables et ne sont généralement pas additifs. La même restriction existe pour les médicaments qui bloquent les récepteurs alpha-adrénergiques et les agents sympatholytiques centraux. De plus, le même danger existe concernant les effets de conduction cardiaques en associant les sympatholytiques centraux et les BCC à courte durée d’action.
Une dame de 62 ans se présente à la pharmacie pour remplir une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 12.5 mg p.o. die pour un problème de tension artérielle. Après discussion avec la patiente, vous notez qu’elle prend aussi du Reactine Allergie et Sinus 2 fois par jour depuis 2 mois pour des allergies, de l’Advil au besoin pour des douleurs d’arthrose.
Quelle est la première question à se poser?
Est-ce que le problème d’hypertension est causé par un problème de santé primaire ou un effet secondaire? Quel médicament qu’elle utilise peut causer de l’hypertension?
Une dame de 62 ans se présente à la pharmacie pour remplir une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 12.5 mg p.o. die pour un problème de tension artérielle. Après discussion avec la patiente, vous notez qu’elle prend aussi du Reactine Allergie et Sinus 2 fois par jour depuis 2 mois pour des allergies, de l’Advil au besoin pour des douleurs d’arthrose.
Quels sont les résultats thérapeutiques ?
TA < 140/90 mmHg
Une dame de 62 ans se présente à la pharmacie pour remplir une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 12.5 mg p.o. die pour un problème de tension artérielle. Après discussion avec la patiente, vous notez qu’elle prend aussi du Reactine Allergie et Sinus 2 fois par jour depuis 2 mois pour des allergies, de l’Advil au besoin pour des douleurs d’arthrose.
Évaluer la qualité du traitement et identifier les modifications thérapeutiques requises?
l’hydrochlorothiazide perd de son efficacité lorsqu’associé à un AINS. Même si l’Advil est utilisé au besoin, le résultat thérapeutique pourrait varier. Un BCC serait préférable dans ce contexte si la pression est toujours élevée. En effet, il faudrait cesser le Réactine allergie et sinus et opter pour un antihistaminique sans décongestionnant. Par ailleurs, les diurétiques de type thiazidique à longue durée d’action (e.g. chlorthalidone) seraient préférables car ils ont une meilleure efficacité au niveau du contrôle de la tension artérielle sur 24h, et préviennent plus efficacement les événements cardiovasculaires majeurs.
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour
Il revient à la pharmacie, cette fois-ci avec une ordonnance d’amlodipine 10 mg po die. Sa tension artérielle aujourd’hui était de 163/98 mmHg. Considérant les différentes alternatives, quel(s) traitement(s) serai(en)t considéré(s) optimal(aux), acceptable(s) et inacceptable(s) pour JD?
bonnes options:
- diurétique thiazidique
- BB (mais peut baisser libido)
- BCC
- IECA
- ARA
- associations possibles
mauvaise option :
- inhibiteur de la rénine (pas utilisé en première ligne)
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour
Il revient à la pharmacie, cette fois-ci avec une ordonnance d’amlodipine 10 mg po die. Sa tension artérielle aujourd’hui était de 163/98 mmHg.
Quel est l’objectif de traitement et quel suivi devez-vous faire face à ce traitement?
L’atteinte de la cible de tension artérielle (<140/90 mmHg en cabinet ou <135/85 mmHg à domicile) devrait être vérifiée au prochain rendez-vous, puis aux mois jusqu’à l’atteinte de l’objectif thérapeutique, puis aux années, de même que l’apparition d’effets secondaires à tous les mois pendant quelques mois
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour
Il revient à la pharmacie, cette fois-ci avec une ordonnance d’amlodipine 10 mg po die. Sa tension artérielle aujourd’hui était de 163/98 mmHg.
JD revient vous voir le mois suivant pour son renouvellement d’amlodipine et vous demande par la même occasion si vous n’auriez pas un traitement à lui recommander car ses jambes sont enflées depuis quelques semaines et elles lui font mal. Que suggérez-vous?
Les bloqueurs des canaux calciques de type dihydropyridine tels que l’amlopidipine sont reconnus pour causer de l’œdème des membres inférieurs, ce qui semble être le cas ici. Il serait préférable de cesser l’amlodipine et initier un agent d’une autre classe pharmacologique, idéalement soit un diurétique de type thiazidique, un IECA, un ARA
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour. Avait pris amlodipine dans le passé, mais avait arrêter pour oedème
Un mois plus tard, JD revient vous voir et vous mentionne que ça va beaucoup mieux avec son nouveau médicament (périndopril 4 mg po die), ses jambes sont maintenant redevenues normales et il n’a plus mal. D’autre part, il vous demande si vous pouvez prendre sa tension artérielle pour savoir si elle est bien contrôlée. À l’examen, vous notez une tension de 151/93 mmHg. Que faites-vous?
. JD n’a pas atteint la cible de 140/90 mmHg. Sa dose de périndopril est sous-maximale; on pourrait donc suggérer d’augmenter le périndopril à 8 mg po die. Par ailleurs, on pourrait aussi suggérer une association de deux agents de première intention; on pourrait maintenir le périndopril et y ajouter un BCC dihydropiridine ou un diurétique de type thiazidique. Dans le cas présent, l’ajout de l’indapamide serait optimal car ça nous permettrait de choisir un seul médicament (Coversyl Plus), contenant les deux médicaments, soient le périndopril 4 mg et l’indapamide 1.25 mg, minimisant ainsi l’impact sur l’adhésion au traitement. Compte tenu de l’intolérance passée du patient à l’amlodipine, la combinaison avec l’amlodipine serait un choix de traitement sous-optimal
ML, une femme de 69 ans, se présente chez son médecin de famille pour son rendez-vous annuel. Elle lui remet son carnet de tension artérielle à la maison (moyenne de 168/82 mmHg). La patiente n’a pas d’autres antécédents médicaux significatifs. Quel traitement pharmacologique devrait être recommandé chez ML?
Comme il s’agit d’hypertension systolique isolée, un diurétique de type thiazidique (chlorthalidone 12.5 mg po die), un bloqueur des canaux calciques de type dihydropyridine à action prolongée (amlodipine 5 mg po die) ou un ARA (candésartan 8 mg po die) devrait être initié. D’autre part, comme la différence est supérieure à 20/10 mmHg, on devrait considérer d’emblée débuter avec 2 agents de 1e ligne, idéalement en comprimé unique.
RL, un homme de 58 ans, reçoit son congé de l’hôpital pour un infarctus du myocarde avec les médicaments suivants : métoprolol SR 200 mg die, aspirine 80 mg die, ticagrelor 90 mg bid, atorvastatine 80 mg die hs. Il est connu hypertendu et hypercholestérolémique mais sans aucun autre antécédent médical. Lors de sa visite 3 mois plus tard à la clinique de facteurs de risque où vous pratiquez, vous notez une tension artérielle de 154/97, une fréquence cardiaque de 64 bpm, un C-LDL de 1.4 mmol/L, un C-HDL de 0.93 mmol/L, des TG de 1.9 mmol/L et un CTot 3.2 mmol/L. Le patient dit prendre tous ses médicaments tous les jours et il en oublie que très rarement. Que faites-vous?
La cible de TA (<140/90 mmHg) n’est pas atteinte malgré que le patient prend une bonne dose d’un bêta-bloqueur. Comme le patient souffre de maladie cardiaque ischémique (infarctus du myocarde récent), les traitements de choix sont un bêta-bloqueur et un IECA / ARA. On devrait donc ajouter au traitement un IECA (ex. quinapril 10 mg po die) ou un ARA (telmisartan 40 mg po die).
Un médecin de la clinique dans laquelle vous pratiquez vous demande conseil pour AB, un homme de 68 ans, fumeur, qui est traité avec du métoprolol 100 mg po BID pour l’hypertension et qui maintenant présente un diabète de type 2, pour lequel le médecin lui a prescrit de la metformine 500 mg po TID. Vous notez une tension artérielle de 139/87 mm Hg, une fréquence cardiaque de 73 bpm, une glycémie à jeun à 7.2 mmol/L, et une hémoglobine glyquée à 0.074. Est-ce que le patient est bien traité pour ses facteurs de risque cardiovasculaire?
Comme le patient fume, de l’aide devrait être offerte pour qu’il puisse arrêter. Alors qu’une TA de 139/87 mmHg est acceptable pour un non-diabétique, la cible devient <130/80 mmHg pour un diabétique. Par ailleurs, comme il est diabétique, le premier choix de traitement devient un IECA ou un ARA. On devrait donc recommander de changer le métoprolol (qui ne présente aucune autre indication) pour un IECA comme le cilazapril ou un ARA comme l’irbésartan. Si un deuxième agent doit être utilisé, un BCC dihydropyridine est préférable aux diurétiques chez les patients diabétiques
AB, un homme de 68 ans, fumeur, qui est traité avec du métoprolol 100 mg po BID pour l’hypertension et qui maintenant présente un diabète de type 2, pour lequel le médecin lui a prescrit de la metformine 500 mg po TID.
Quelles valeurs de tension artérielle AB doit-il viser?
On recommande des valeurs inférieures à 130/80 mmHg chez un patient diabétique lorsque la TA est prise en cabinet. Toutefois, il n’existe pas de recommandation particulière pour les patients diabétiques pour l’auto-mesure, bien que la même cible soit généralement recommandée.
LP, une femme de 73 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, fumeuse, avec un poids de 165 lbs, un tour de taille de 96 cm et une grandeur de 5 pi 4 po, une maladie rénale chronique (Cr 105 µmol/L), avec une tension artérielle de 148/83 mmHg (moyenne sur 3 visites), une fréquence cardiaque de 78 bpm, un C-LDL de 1.6 mmol/L, un C-HDL de 0.8 mmol/L, des TG de 2.89 mmol/L, un CTot de 3.7 mmol/L, une glycémie à jeun de 5.2 mmol/L.
Est-ce que cette patiente devrait être traitée pharmacologiquement? Si oui, quelle est la cible de traitement et quel traitement serait préférable pour cette patiente?
Il faut tout d’abord calculer la clairance à la créatinine : ClCrCG = [(140-âge) x Poidskg x 0.85♀] / [0.81 x Crµmol/L] = [(140-73) * 165/2.2]/[0.81 * 105] * 0.85 = 49 ml/min. Cette patiente a donc une clairance à la créatine inférieure à 60 ml/min. Comme elle souffre de néphropathie, sa tension artérielle devrait être maintenue inférieure à 140/90 mmHg (on pourrait aussi considérer TAS<120 mmHg selon l’étude SPRINT, avec le consentement de la patiente). On devrait débuter la thérapie avec un IECA (ex. périndopril 2 mg po die) ou un ARA si l’IECA n’est pas toléré. Un diurétique de type thiazidique (ex. indapamide 1.25 mg die) pourrait être recommandé en traitement d’appoint au besoin.
LP, une femme de 73 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, fumeuse, avec un poids de 165 lbs, un tour de taille de 96 cm et une grandeur de 5 pi 4 po, une maladie rénale chronique (Cr 105 µmol/L), avec une tension artérielle de 148/83 mmHg (moyenne sur 3 visites), une fréquence cardiaque de 78 bpm, un C-LDL de 1.6 mmol/L, un C-HDL de 0.8 mmol/L, des TG de 2.89 mmol/L, un CTot de 3.7 mmol/L, une glycémie à jeun de 5.2 mmol/L.
Quels paramètres doivent être suivis pour cette patiente, à quel moment et à quelle fréquence?
On doit absolument vérifier le potassium et la créatinine dans 2 à 4 semaines, en plus de l’adhésion au traitement, la tension artérielle et de la survenue d’effets secondaires (dans 1 mois). La TA devra être suivie à chaque mois si elle n’est pas à la cible visée puis aux 2 mois une fois qu’elle sera à la cible
BL, un homme de 67 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, souffrant d’angine depuis 5 ans, avec un tour de taille de 113 cm, fumeur, traité avec du diltiazem 360 mg die, hydrochlorothiazide 25 mg die, de la metformine 500 mg TID et du glyburide 5 mg BID, de l’atorvastatine 80 mg die, de l’aspirine 80 mg die, avec une tension artérielle de 149/87 mmHg, une fréquence cardiaque de 52 bpm, présente un C-LDL de 3.55 mmol/L, C-HDL de 0.9 mmol/L, des TG de 2.3 mmol/L, un CTot de 5.5 mmol/L, une glycémie à jeun de 6.1 mmol/L. Lors d’un examen récent, on lui a mentionné que les artères de ces reins étaient très rétrécies à cause du cholestérol. Il arrive aujourd’hui avec une nouvelle ordonnance d’amlodipine 10 mg die pour tenter de contrôler sa tension artérielle qui est trop haute. Toutefois, il vous demande s’il ne pourrait pas recevoir un médicament comme le Coversyl à la place, car son frère en prend et il est très bien contrôlé avec ce médicament. Que répondez-vous à RL?
Comme le patient mentionne que ces artères rénales sont très rétrécies à cause du cholestérol, le patient souffre de sténose bilatérale des artères rénales, ce qui constitue une contre-indication à l’utilisation d’un IECA ou ARA. L’utilisation d’un tel agent en présence de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose unilatérale chez un patent avec un rein unique peut conduire à une insuffisance rénale aigue sévère.
le médecin de BL appelle pour vous demander conseil. Malgré que le patient soit traité avec du diltiazem 360 mg die, de l’amlodipine 10 mg die et de l’hydrochlorothiazide 25 mg die pour sa tension artérielle et qu’il a subi avec succès une dilatation de ses 2 artères rénales, il a cessé de fumer et a perdu un peu de poids, le patient a toujours une tension artérielle aux alentours de 145/85 mmHg. Est-ce que certains médicaments pourraient être la cause de cette hypertension réfractaire?
Plusieurs médicaments peuvent diminuer la réponse aux anti-hypertenseurs. On note entre autres, les anti-inflammatoires non-stéroidiens (AINS et inhibiteurs de la COX-2), les contraceptifs oraux, les corticoïdes et stéroïdes anabolisants, les agents sympathomimétiques et décongestionnants, la cocaïne, les amphétamines, l’érythropoïétine, la cyclosporine et le tacrolimus, la réglisse, certains suppléments alimentaires de vente libre (ex. éphédra…).
Pt traité avec diltiazem, amlodipine et HCTZ, mais toujours pas contrôlé. Il prend de l’Advil Rhume et Sinus, du Balminil DM D E, du Bénylin DM. Est-ce qu’un de ses agents pourrait avoir contribué à une mauvaise réponse au traitement antihypertenseur? Si oui, quelles recommandations devraient être faites au patient concernant sa médication pour son rhume et son hypertension?
e Balminil DM D E contient du dextromethorphan/guaifenesin/pseudoéphédrine alors que l’Advil Rhume et Sinus contient de l’ibuprofène/pseudoéphédrine. La pseudoéphédrine contenue dans les deux produits de même que l’ibuprofène (Advil Rhume et Sinus) peuvent avoir contribué à la présence d’une tension artérielle non optimale malgré la prise de 3 agents anti-hypertenseurs. Il est important que le patient ne prenne aucun médicament contenant des anti-inflammatoires tel que l’ibuprofène ou des décongestionnants lorsqu’il a un rhume.
Six mois plus tard, BL viens vous voir avec une prescription de clarithromycine 500 mg po BID pour 7 jours pour une sinusite. Il vous mentionne prendre tous ses autres médicaments comme prescrit. Y a-t-il une précaution à prendre avec l’ajout de ce médicament à sa thérapie chronique?
il prend diltiazem, amlodipine, HCTZ’ glyburide, Lipitor, ASA, metformin
Il existe une interaction médicamenteuse entre la clarithromycine (inhibiteur du CYP 3A4), le diltiazem (substrat fort du CYP 3A4) et l’amlodipine (substrat moyen du CYP 3A4). Il y a donc un risque important d’hypotension avec l’ajout de cet antibiotique. Il serait recommandé de contacter le médecin et de choisir un autre antibiotique qui n’affecte pas ce cytochrome.
RG, un homme de 38 ans, dont le frère a fait un infarctus du myocarde à l’âge de 48 ans, avec un tour de taille de 107 cm, traité avec du métoprolol 25 mg BID, de l’aspirine 80 mg die, du ramipril 10 mg die, et de l’atorvastatine 40 mg die, fumeur, avec une tension artérielle de 150/84, une fréquence cardiaque de 64 bpm, se présente à votre pharmacie avec une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 25 mg die. Quelles stratégies pourriez-vous utiliser pour améliorer l’observance du patient à son traitement
Une des stratégies envisageable est de prescrire une combinaison en comprimé unique, comme Altace HCT (10mg/25mg) plutôt que la combinaison de ramipril et d’hydrochlorothiazide. Vous devriez également inciter le patient à s’impliquer dans son traitement et à suivre sa tension artérielle régulièrement, évaluer l’observance au traitement lors de chaque visite, etc.
RG, un homme de 38 ans, dont le frère a fait un infarctus du myocarde à l’âge de 48 ans, avec un tour de taille de 107 cm, traité avec du métoprolol 25 mg BID, de l’aspirine 80 mg die, du ramipril 10 mg die, et de l’atorvastatine 40 mg die, fumeur, avec une tension artérielle de 150/84, une fréquence cardiaque de 64 bpm, se présente à votre pharmacie avec une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 25 mg die.
Quels conseils devriez-vous donnez au patient avec la remise de ses médicaments pour la pression artérielle?
- prendre die le matin
- à prendre avec ou sans nourriture, mais toujours de la même façon
- peut causer étourdissements ou évanouissement, surtout si prise alcool, en faisant exercice ou s’il fait chaud ( pour empêcher ça, se lever lentement)
- boire bcp d’eau
- peut causer maux de tête, fatigue et toux sèche
- aviser ph ou md si : crampes musculaires, sécheresse de la bouche, aug soif, TA basse, palpitations, battement cardiaques irrégulier ou rapide
RG a entendu parler par un ami que l’ail serait bon pour réduire sa pression artérielle. Il demande votre avis à ce sujet et voudrait savoir s’il ne serait pas mieux de prendre de l’ail, qui est naturel, au lieu de son HCTZ. Que lui répondez-vous?
Bien qu’il y ait une méta-analyse de plusieurs petites études randomisées, à double insu et contrôlées par placébo présentant un effet bénéfique de l’ail chez des patients hypertendus, il n’y a pas encore d’étude d’envergure évaluant l’effet de l’ail sur le taux d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Par conséquent, il est trop tôt pour recommander une telle thérapie, d’autant plus que nous avons peu, sinon aucune, indication quant à l’efficacité et l’innocuité comparative des différentes marques commerciales de suppléments d’ail. Par conséquent, l’hydrochlorothiazide devrait être maintenu.
Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
Quels sont les autres facteurs de risque cardiovasculaire chez Monsieur Lamarche?
)* Poids
* Dyslipidémie (Hypercholestérolémie)
* Age >55 ans et homme
* Obésité
* Il faudrait voir son histoire familiale
* Il faudrait voir sa consommation en sel
* Quelle est son hémoglobine glyquée?
* Est-il stressé?
Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
valeur cible de TA
<140/90
Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
Doit-on débuter le traitement antihypertenseur avec la modification des habitudes de vie seule ou en association avec la pharmacothérapie chez ce patient ?
Les deux- facteurs de risque et TA 180/85
Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
Si la pharmacothérapie est indiquée, quel(s) agent(s) recommanderiez-vous et à quelle dose?
Combinaison de deux agents de 1ère ligne, idéalement en un comprimé unique. Par exemple amlodipine 5 mg die + indapamide 1.25 mg die, Viacoram (périndopril arginine/amlodipine) 3,5/2,5 die, Twynsta (telmisartan/amlodipine) 40/5 die ou Coversyl Plus (perindopril/indapamide) 4/1.25 die. Puis titrer la dose à la dose efficace selon tolérance
Avant de modifier un traitement antihypertenseur chez une personne âgée, que doit-on vérifier?
Vérifier si cette patiente présente de l’hypotension orthostatique
* Si elle a fait des chutes, si elle a des problèmes cognitifs
comment faire le diagnostic d’hypertension
- au moins 2 valeurs à différents moments (sauf si pression de plus de 180/110)
- devrait reposer sur des mesures hors clinique si possible
MPAC
Mesure de la pression artérielle en clinique
- Prise d’une ou plusieurs mesures en présence d’un professionnel de la santé.
MPAC-OS
- Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série
- Prise automatique d’une série de mesures oscillométriques en l’absence du professionnel de la santé ou de toute autre personne. Le patient reste seul dans la salle pendant la prise de 3 à 6 mesures oscillométriques consécutives.
MPAD
Mesure de la pression artérielle à domicile
- Méthode d’autosurveillance qui nécessite la prise de mesures de la pression artérielle par le patient, 2 fois le matin et 2 fois le soir, durant 7 jours.
MAPA
Monitorage ambulatoire de la pression artérielle
- Prise de la pression artérielle à des intervalles de 20 à 30 minutes sur une période de 24 heures.
- Nécessite un appareil particulier qui doit être porté par le patient pendant toute cette période
syndrome du sarrau blanc
● Élévation temporaire de la TA dans un
environnement clinique
● Affecte jusqu’à 15-20% des patients
● Risque de surtraitement de l’hypertension
Privilégier la prise de TA à domicile (MPAD / MAPA), ou la méthode MPAC-OS en contexte clinique
COMMENT MESURER SA PRESSION ARTÉRIELLE? (12)
- Faites la mesure après 5 minutes de repos
- Attendez 30 minutes après un exercice physique (ex. : une marche soutenue)
- Attendez 1 heure après avoir bu du café, pris un produit dérivé de la caféine ou pris un produit stimulant (ex. : du chocolat)
- Attendez 2 heures après un repas
- Allez uriner et à la selle avant, si vous en éprouvez le besoin
- être en position assise
- dos appuyé
- bras dégagé et soutenu
- utiliser un brassard de taille approprié
- ne pas parler ni bouger avant et pendant les mesures
- décroiser les jambes
- poser les pieds à plat au sol
valeurs diagnostiques HTA avec MPAC
TAS ≥ 140 ou TAD ≥ 90
TAS ≥ 130 ou TAD ≥ 80 chez patient diabétique
valeurs diagnostiques HTA avec MPAC-OS
TAS ≥ 135 ou TAD ≥ 85
valeurs diagnostiques HTA avec MPAD
TAS ≥ 135 ou TAD ≥ 85
valeurs diagnostiques HAT avec MAPA
TAS ≥ 130 ou TAD ≥ 80
TAS ≥ 135 ou TAD ≥ 85 diurne.
atteintes possibles des organes cibles par HTA (14)
cerveau :
- AVC
- démence vasculaire
coeur :
- maladie coronarienne
- hypertrophie ventriculaire gauche
- insuffisance cardiaque
- fibrillation auriculaire
yeux :
- rétinopathie
- rétrécissement artériolaire
- hémorragies rétiniennes
- exsudats
- oedème papillaire
artères périphériques
- artériopathie obstructive des artères visscérales
- artériopathie obstructives des artères rénales
- artériopathie obstructive des artères des membres
symptômes indicatifs d’une atteinte des organes cibles
coeur :
- palpitations
- douleur thoracique
- dyspnée
- oedème périphérique
reins :
- polyurie
- nycturie
- hématurie
cerveaux et yeux :
- céphalée
- vertiges
- troubles de vision
- troubles de la parole
- symptômes de déficit moteur ou sensitif (faiblesse, engourdissement, perte de sensibilité)
artères périphériques :
- extrémités froides
- claudication intermittente
facteurs de risque non modifiables cardiovasculaires
● Âge ≥ 55 ans
● Sexe masculin
● Histoire familiale de maladie CV précoce (< 55 ans chez les hommes et < 65 ans chez les femmes)
facteurs de risque modifiables cardiovasculaires (8)
● Sédentarité
● Mauvaises habitudes alimentaires (particulièrement la consommation excessive de sel et d’alcool)
● Obésité
● Tabagisme
● Dyslipidémie
● Diabète
● Stress
● Non-adhérence
cible de traitement HTA pour pt à risque élevé selon hypertension canada
120 systolique
cible de traitement HTA si diabète sucré
130/80
cible de traitement HTA si risque modéré ou élevé
140/90
cible de traitement HTA si risque faible
140/90
caractéristique pt sprint
○ Maladie cardiovasculaire
○ Insuffisance rénale chronique avec un DFGe 20-60 ml/min
○ Score Framingham de 15% ou plus
○ 75 ans ou plus
- sans ATCD d’AVC ou diabète
MNP HTA
● Pratiquer une activité physique régulièrement
— ≥ 150 minutes/semaines, soit 30-60 minutes d’activité d’intensité modérée (marche, jogging, vélo, natation) 4-7 fois par semaine.
● Maintenir une alimentation saine
● Maintenir un poids santé
○ IMC recommandé : 18,5 à 24,9 kg/m2
○ Tour de taille recommandé : Hommes < 102 cm / Femmes < 88 cm
● Limiter l’apport en sodium à 2000 mg/jour (5g de sel par jour)
● Limiter la consommation d’alcool à ≤ 2 consommations/jour
● Cessation tabagique
● Limiter le stress
