TVP Flashcards
quais achados clínicos podem ser encontrados em pacientes com TVP
1- aumento diâmetro da panturrilha e empastamento
2- dor local/ a compressão da panturrilhas (bancroft)
3- eritema
4- edema
5- dorsiflexão dolorosa(Homans) (pouco confiável)
6- flegmasia cerulea dolens
7- Sinal bandeira (panturrilha dura)
● Ao exame do abdome e pelve pode-se tambem observar também dilatação de veias superficiais
qual achado clinico é mais comum em TVP
aumento da circunferência panturrilha
fatores de risco para TVP
- insuficiência cardíaca
- AVC e imobilização
- DRC
- idade > 65 anos
- obesidade
- trauma recente
- gravidez e puerpério
- histórico pessoal ou familiar de TVP/TEP
- câncer
- SAAF e LES
- trombofiulias
qual abordagem diagnóstica para paciente com suspeita de TVP
avaliar membro, pelve e abdome em busca de colateral e sinais de malignidade
●- aplicar probabilidade (Wells) no entanto, o
O escore de Wells não é validado para uso em gestantes !!!!
1) SOLICTAR D-DIMERO: baixa ou media
D-dímero ≥ 500 prosseguir investigação com USG Doppler.
*D-dímero tem valores alterados para pacientes mais velhos, logo definimos ponto de corte em > 50 anos:
idade [anos] x 10 ng / mL
2) SOLICITAR USG doppler perna inteira.: se alta probabilidade
achado USG que sugere presença de trombo venoso
não compressibilidade da veia
fatores de risco de sangramento a serem considerados antes da anticoagulação
VTE- BLEED
anemia 1,5 câncer 2 HAS não controlada 1 Historia sangramento 1,5 DRC 1,5 60 anos ou mais 1,5
risco alto: 2 ou mais pontos
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA ●Sangramento ativo ●Diátese hemorrágica grave ●Cirurgia / procedimento recente ou de alto risco para sangramento ●Trauma grave ●Hemorragia intracraniana aguda (HIC)
como dar diangostico de novo episodio de TVP em paciente com hsitorico de TVP prévio
pode iniciar logo com USG ou gerenciar como é feito na suspeita para um primeiro episodio.
O trombo se resolve lentamente com o tempo, com uma diminuição na diâmetro venoso residual (RVD) de cerca de 50-60% nos primeiros 3 meses e cerca de 25 a 50% são anormais em 1 ano.
logo, usg positivo para trombose aguda demonstra a
● não compressibilidade de um segmento venoso previamente não envolvido,
●um aumento diâmetro venoso comprimido ≥ 4 mm em comparação com USG anterior
● evidência de extensão do trombo no mesmo segmento venoso
Na ausência de USg previa, nova trombose é mais provável se:
● Trombo é extenso;
● veia é distendida com pouca compressibilidade;
● D-dímero notadamente elevado
como dar diangostico de novo episodio de TVP em paciente com hsitorico de TVP prévio
pode iniciar logo com USG ou gerenciar como é feito na suspeita para um primeiro episodio, usando Wells
O trombo se resolve lentamente com o tempo, com uma diminuição na diâmetro venoso residual (RVD) de cerca de 50-60% nos primeiros 3 meses e cerca de metade ainda são anormais em 1 ano.
logo, USG positivo para trombose aguda demonstra:
● não compressibilidade de um segmento venoso previamente não envolvido,
●um aumento diâmetro venoso comprimido ≥ 4 mm em comparação com USG anterior
● evidência de extensão do trombo no mesmo segmento venoso
● RVD < 2mm pode ser repetida USG em até 7dias
Na ausência USg previa, nova trombose é provável :
● Trombo é extenso;
● veia é distendida com pouca compressibilidade;
● D-dímero notadamente elevado
como abordar TVP em gravidas ? há diferenças ?
estas pacientes apresentam níveis elevados durante a gravidez e no pós-parto e, por isso, não são úteis no diagnóstico de TVP mas sim na exclusão de TVP pelo alto VPN o problema NO ENTANTO é que mesmo sem TVP, os valores de D-dímero não se encontravam na faixa normal < 500 (especialmente no 3º trimestre - sensibilidade 49%) sendo mais útil no 1º trimestre para exclusão
DAÍ.....
O USG é mais confiável para diagnosticar, mas negativo não descarta a depender da suspeita
- – Quando a suspeita é alta (por exemplo, suspeita de trombose da veia ilíaca com inchaço da perna e nádega), prefere-se anticoagulação e uma avaliação mais aprofundada com o ultra-som Doppler veia ilíaca, seguida por RM
- Quando suspeita é baixa, -reavaliar USG em 3-7dias ou avaliar D-dimero e descartar quando < 500
●O escore de Wells não é validado para uso em gestantes !!!!
FLEGMASIA CERULEA DOLENS característica e anticoagulação
TVP iliofemoral extensa, devem ser considerados para um tratamento mais agressivo, geralmente trombólise e / ou trombectomia.
A HNF intravenosa (IV) geralmente é o anticoagulante de escolha enquanto uma decisão de buscar uma terapia mais agressiva está sendo considerada
quando indicar a trombólise e/ou trombectomia na TVP
● Flegmasia cerulea dolens
●TVP iliofemoral maciça
● Pacientes que falham na anticoagulação .
tratamento TVP em não gestantes
● Deambulação precoce ou repouso relativo com posição de trendelemburg para alivio edema
● Analgésicos
● Avaliar contraindicação a Anticoagulação para todos pacientes sintomáticos ou assintomáticos com TVP proximal e para casos de TVP distal sintomáticos
-Nos primeiros 10 dias
HBPM por 10dias 1mg/kg SC 12/12h e dpois varfarina
ou
Rivaroxabana (15mg 12/12h por 3 semanas e daí em diante 20mg 1x/dia ) ou Apixabana (10mg 12/12h por 7dias e depois 5mg 12/12h)
*exceto CA
ou
HPBM 5dias e depois Dabigatrana (150mg 12/12h)
Manter agente anticoagulante prolongado por mínimo 3 meses (exceto se fatores de risco não modificáveis ou nos casos de TVP com flegmasia dolens)
● monitorar:
- complicações dos anticoagulantes e alvos INR
- complicaçoes TVP (extensão do coágulo, recorrência, embolização, síndrome pós-trombótica)
- fatores que possam afetar ação dos anticoagulantes como gravidez e insuf renal
tratamento da TVP em gestantes
o tratamento deve ser iniciado se alto grau de suspeição mesmo antes do exame diangostico, se baixo, no entanto, pode ser aguardado se exame não demorar
●evitar varfarina (exceto prótese metálica) e NOACS
●Usar HBPM ou HNF (por exemplo, próximo ao momento do parto com IG 36-37sem ou ClCr < 30)
● Nos casos em que o parto prematuro é antecipado , é comum interromper HBPM SC ou HNF SC às 36sem de IG. A HNF IV é então usada
●No pós parto pode ser reiniciado HBPM ou HNF dentro de 6h após parto vaginal ou 12h cesárea
Varfarina pode ser usada no pós parto imediato se mulheres ainda em tratamento TVP por pelo menos 5dias junto a heparina
● HBPM deve ser descontinuada 24h antes parto e HNF de 4-6h e não aumenta risco de sangramento;
● Anticoagulação deve ser de pelo menos 3-6 meses para as mulheres cujo fatores de risco são transitórios (por exemplo, gravidez, cesariana)
Se mulher engravidar em uso de anticoagulantes proibidos na gestação, devem fazer troca para HBPM após confirmação da gravidez.
1 mg/kg HBPM 12/12h = 250 U/Kg 12/12h de HNF administradas por via SC e dosar PTTa 6h após.
Verificar ClCr e os parâmetros hematológicos e contagem de plaquetas após 3-4 semanas de terapia. Se a contagem de plaquetas é estável, ela não precisa ser repetida porque é improvável o desenvolvimento de trombocitopenia induzida por heparina
exames que podem ser usados se suspeita ainda for alta mesmo apos USG para TVP
angio TC ou RM
se houver duvida de trombose de iliaca ou cava já que USG pode ser não conclusivo por seuc arater operador dependente
diferencial para TVP
● Esforço muscular, ruptura ou lesão por torção- 40% (historia + sinais de sangrametno usg) ● Insuficiência venosa 7% ● Cisto poplíteo (de Baker) 5% (dor importante atrás do joelho) ● Linfangite ou obstrução linfática 7% (historia de cirurgia, RT ou malignidade levando a edema de mmii) ● Celulite
