TVP Flashcards
Qual a fisiopatologia da TVP?
Envolve a tríade de Virchow:
- Lesão endotelial: aderência de plaquetas, formação de trombina e da rede de fibrina.
- Hipercoagulabilidade.
- Estase venosa: turbilhonamento nos seios valvares.
- O trombo acaba se formando nos seiso valvares.
Qual a história de um paciente com TVP?
Ocorre 24-36h após a formação do trombo com a oclusão suficiente do fluxo venoso.
Deve ser suspeitada em pacientes com inchaço nas pernas, dor, calor e eritema, empastamento muscular e cianose.
Os sintomas são geralmente unilaterais (mas podem ser bilaterais).
Quais os fatores de risco para desenvolvimento de TVP?
Trombofilia hereditária (mutação no fator V de Leiden, etc), imobilização ou hospitalização prolongada, cirurgia ou trauma recentes, obesidade, tromboembolismo prévio, malignidade, ACO ou TRH, gravidez ou puerpério, idade > 65 anos, história familiar de TE prévio, ICC, DII, etc.
Quais os achados de exame físico no paciente com TVP?
Devo fazer um exame físico detalhado em membros inferiores, abdome e pelve, buscando: veias superficiais dilatadas, edema unilateral com diferença no diâmetro das panturrilhas, calor e eritema unilaterais, dor e rigidez ao longo do trajeto da veia acometida, sinais locais ou generalizados de malignidade.
Além disso: sinal de Homans (dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé) e da Bandeira (menor mobilidade da panturrilha quando comparada com a contralateral).
Como deve ser feita a avaliação diagnóstica de um paciente com suspeita da primeira incidência de TVP?
Estimar a probabilidade pré-teste (PPT)
Como fazer a PPT para TVP?
Através da classificação do paciente por escores de risco de TVP, como o escore de Wells.
Explique o score de Wells.
IMAGEM.
Quais as limitações do score de Wells?
Em pacientes em cuidados primários, ambiente hospitalar e idosos, diminuindo a sensibilidade desse escore.
O que é o score de Wells modificado?
É o escore de Wells porém com a adição de 1 ponto para TVP prévio e a classificação do paciente é em provável e improvável.
Qual a melhor conduta para pacientes com baixa probabilidade de TVP?
Dosar o dímero-D. Se ele vier < 500 (normal), não há necessidade de mais investigação, porém se vier alterado (> 500), devo checar possíveis condições que esse paciente possa ter e alteram o dímero-D. Se estiverem ausentes, é realizada a USG.
Qual a melhor conduta para pacientes com moderada probabilidade de TVP?
Dosar o dímero-D. Se ele vier < 500 (normal), não há necessidade de mais investigação, porém se vier alterado (> 500), devo checar possíveis condições que esse paciente possa ter e alteram o dímero-D. Se estiverem ausentes, é realizada a USG.
Qual a melhor conduta para pacientes com alta probabilidade de TVP?
USG da perna inteira, sendo que o dímero-D não pode ser confiável para excluir TVP nessa estratificação de risco (baixo valor preditivo negativo). Se o USG vier negativo, pode-se realizar USG de veia ilíaca (caso alta suspeita). Caso também seja negativo, realizar dímero-D de alta sensibilidade, repetir o USG em 1 semana.
O que é o dímero-D?
É um produto da degradação de fibrina e está elevado em quase todos os pacientes com TVP (alta sensibilidade, principalmente em pacientes com baixo e moderado risco para TVP), porém são pouco específicos, estando elevado em outras condições. Ou seja, um resultado positivo precisa de mais investigação.
Quais condições elevam o dímero-D?
IMAGEM.
Quais os tipos de exames para dosar o dímero-D?
Exames de alta sensibilidade e de moderada sensibilidade, sendo que o de alta sensibilidade pode excluir TVP quando negativo (baixo e moderado risco), enquanto que o de moderada sensibilidade só pode excluir em pacientes com baixo risco para TVP.
Essa afinidade diz respeito às técnicas utilizadas na dosagem: alta = ELISA; moderada = dímero-D do sangue total e por látex.
Quais os DDx de TVP?
Mais de 3/4 dos pacientes com TVP apresentam outra causa para seus sintomas:
- Tensão muscular ou torção - 40%
- Inchaço da perna em membro paralisado - 9%
- Insuficiência venosa - 7%
- Cisto de Baker - 5%
- Celulite - 3%
Como diferenciar TVP de celulite?
A celulite ocorre mais comumente em pacientes com inchaço crônico das pernas por IVC ou linfedema. Além disso, a celulite pode estar associada a sintomas constitucionais (febre), mas a febre também pode ocorrer na TVP.
Como é feito o tratamento da TVP?
Anticoagulação inicial (até os primeiros 10 dias): heparina de baixo peso molecular, inibidores do fator Xa (rivaroxaban ou apixaban) ou heparina não fracionada. A warfarina não deve ser usada isoladamente pela demora de seu efeito.
Anticoagulação de longo prazo: 10d-3m a 6m, sendo que a droga de escolha pode ser a mesma que a anticoagulação inicial.
Quando a terapia com anticoagulantes é indicada no TVP?
Em todos os pctes com TVP proximal e em casos selecionados de TVP distal, levando em consideração o risco benefício.
Quais as CI para a anticoagulação?
Hemorragia ativa, plaquetas < 50 mil e hemorragia cerebral prévia.
Quais as complicações da TVP?
Precoces: extensão do trombo, TEP, hemorragia (pela anticoagulação) e morte.
Tardias: TVP recorrente, síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar por TEP.
Quais os fatores de risco para sangramento com a instituição da terapia anticoagulante?
IMAGEM.
Em quais pacientes eu posso fazer a terapia anticoagulante inicial ambulatorialmente?
Quando o paciente tem todas as características seguintes: estável hemodinamicamente, baixo risco de sangramento, sem insuf renal, condições sociais adequadas.
O tto ambulatorial não é adequado para pacientes com: TVP massiça (iliofemoral), TEP, alto risco de sangramento com a anticoagulação, outras comorbidades.
O que é a síndrome pós-trombótica?
É uma IVC que se desenvolve após TVP provavelmente por incompetência valvar e hipertensão venosa por obstrução trombótica.
O QC é de dor, sensação de peso na perna, varizes, edema, pigmentação e alteração trófica da pele e úlceras venosas e pode ser intermitente ou persistente.
Qual a fisiopatogenia da síndrome pós-trombótica?
A TVP promove remodelamento da parede venosa, favorecendo a inflamação, o que promove lesão direto às valvas.
A hipertensão venosa é transmitida para os capilares, promovendo exsudação de componentes do sangue, resultando em edema, fibrose subcutânea, hipóxia e ulceração.
Qual o tto da SPT?
Atividade física, elevação do membro, terapia de compressão e possivelmente uma terapia farmacológica. Além disso, pode ter a terapia cirúrgica.
