Tuto 02: Voies descendantes Flashcards
Quels sont les 3 niveaux d’inhibition des afférences nociceptives du SNC?
Il y a 3 niveaux d’inhibition des afférences nociceptives du SNC :
Niveau 1 : Mécanismes spinaux qui produisent des effets localisés (au niveau spinale)
Niveau 2 : Contrôles inhibiteurs descendants qui produisent des effets diffus (au niveau du tronc cérébral)
Niveau 3 : Mécanismes des centres supérieurs qui, selon les conditions, seront de nature diffuse ou locale.
Comprendre les mécanismes endogènes de modulation de la douleur au niveau spinal.
- La stimulation des grosses fibres afférentes Aβ (responsable de la transmission des afférences non douloureuse) bloque les petites fibres nociceptives Aδ et C (responsable de la transmission des afférences douloureuses) dans la substance gélatineuse (lame I et II) des cornes postérieures de la moelle.
- Un interneurone inhibiteur, recruté par les grosses fibres Aβ et qui était inhibé par les petites fibres Aδ et C, module la douleur au niveau de la moelle :
Les afférences nociceptives bloquent les interneurones inhibiteurs de la substance gélatineuse de la moelle, ce qui résulte en une facilitation du passage de l’influx nociceptif.
- L’activité médullaire des messages excitateurs et inhibiteurs est ensuite intégrée dans les cellules de projection visées.
La stimulation sélective des fibres afférentes non nociceptives (Aβ) soulage la douleur en réduisant la transmission de l’information nociceptive directement à son entrée dans la moelle.
Comprendre les mécanismes endogènes de modulation de la douleur au niveau du tronc cérébral (CIDN).
Stimulation douloureuse envoie des afférences aux → SPGA* et NRM** qui envoient des efférences inhibitrices via → Voies descendantes sérotoninergiques & Noradrénergiques qui vont recruter→ Interneurones enképhalinergiques (endorphine, opioïde inhibiteur) qui agissent de façon post-synaptique sur les neurones nociceptifs de la corne dorsale dans la moelle qui vont inhiber → Afférences nociceptrices de différents segments de la moelle résultant à → Inhibition diffuse
L’influx nociceptif (Aδ et C) monte pour activer le NRM et la SPGA, qui libèrent de la sérotonine et de la noradrénaline vers les voies descendantes. Finalement, un interneurone / segment libère de l’enképhaline (inhibiteur) qui cause l’effet analgésique diffus (plusieurs niveaux médullaires).
Pourquoi l’inhibition causée par le CIDN est-elle diffuse?
Inhibition diffuse parce que : La « nouvelle » stimulation nociceptive intense active le pool de neurones nociceptifs non spécifiques correspondant au segment spinal stimulé, tandis que l’ensemble des autres neurones du même type sont simultanément inhibés. Donc lorsque qu’on active un segment du corps = ca inhibe tous les autres = tous les segments sont inhibé de la dlr sauf ce segment-là = Production d’une inhibition diffuse (à plusieurs niveaux médullaires).
Définissez ce qu’est un placebo et un nocebo?
Placebo:
Traitements (substance ou procédure), théoriquement sans effet, qui produisent des changements physiologiques et/ou psychologiques positifs importants en raison des attentes du patient. Malgré sa mauvaise réputation, le placebo gagne en crédibilité (impliquerait principalement la libération d’opioïdes endogènes)
Nocebo:
Apparition d’effets indésirables qui accompagne l’usage d’une substance ou d’un traitement inerte (qui n’a en réalité aucun effet sur la condition à traiter).
Quels sont les centres supérieurs impliqués dans la modulation de la douleur?
- Cortex S1 & S2 : composante sensori-discriminative
- Cortex cingulé antérieur et insula (cortex insulaire) : composante motivo-affective
Pourquoi un nocebo causerait de la douleur?
L’effet nocebo ferait appel à la cholécystokinine (CCK), une neurohormone abondante dans le système nerveux central.
La CCK serait un antagoniste du système opioïde qui permet normalement de réguler l’activité analgésique.
L’accroissement de la douleur observée lors d’un traitement nocebo est surtout dû à une augmentation de l’anxiété (par exemple, dire au patient qu’il aura mal pendant ses exercices lui provoquera inévitablement une douleur) qui amène une réponse neurochimique/physiologique.
Comment les médiateurs psychologiques (placebo) sont-ils impliqués dans la modulation de la douleur?
- L’effet placebo peut être activé par des instructions verbales qui anticipe le bénéfice, créant ainsi une attente de soulagement (analgésia) et un rappel d’anciennes expériences acquise de soulagement de la douleur
On peut amplifier l’effet d’un traitement placebo en le couplant avec une réduction des douleurs, amplifiant l’attente de future soulagement de la douleur
- Le conditionnement (avoir déjà vécu une réduction de dlr et associer ca avec objets, environnement)
Cette composante dépend d’une exposition préalable à un traitement analgésique efficace et implique un mécanisme de conditionnement de la réponse analgésique.
L’expérience répétée de traitements analgésique efficaces est généralement associé à des environnements (ex. hôpital), des personnes (ex. personnel clinique), des objets (ex. comprimés) ou des comportements (ex. avaler un comprimé) qui n’ont pas de propriétés analgésiques intrinsèque et constituent en principe des stimuli neutres.
C’est alors qu’un conditionnement survient.
APRÈS : la présence de ces éléments devient suffisante pour déclencher une réponse analgésique.
- Un conditionnement peut aussi survenir sur quelqu’un qui voit les effets d’un traitement sur une autre personne
Expliquez la neurochimie derrière le placebo
Il a été démontré que l’effet placebo est caractérisé par le relâchement de nombreux médiateurs endogènes, tels qu’opioïdes, CCK, cannabinoïdes et dopamine.
- Les changements dans la transmission des opioïdes sont corrélés avec la modulation des systèmes dopaminergiques, laissant croire que la dopamine et les opioïdes endogènes contribuent à l’effet placebo analgésique.
- L’analgésie placebo a aussi été associée aux systèmes cannabinoides. Ce système semble être à la base de l’analgésie placebo après un conditionnement pharmacologique avec l’AINS kétorolac.
- L’analgésie placebo peut être modulée négativement par la libération de cholécystokinine.
Quels sont les mécanismes neurophysiologiques derrière le placebo?
Il y a implication des endorphines (opioïdes), c’est certain! Par exemple, lors de la réponse placebo, les endorphines diminue le message nociceptif au niveau du cerveau et de la moelle épinière ce qui, par conséquent, entraîne une diminution de l’intensité de la douleur.
Lors de l’analgésie placebo, il y aurait une augmentation du couplage fonctionnel du cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) (initie la réponse analgésique), du CCA (est en corrélation avec la diminution des réponses liées à la douleur dans les zones somatosensorielles), de l’hypothalamus, de l’amygdale et de la substance grise périaqueducale.
Prise du placebo : attente de résultat/soulagement et selon expérience passées = activation des régions corticales (cortex PFDL, CCA, hypothalamus, amygdale et SGPA) = cascade d’opioïdes endogènes = réduction de la perception de la douleur au niveau des centres supérieurs et inhibition corne dorsale.
Qu’est-ce que le biofeedback? Comment est-ce que cela fonctionne?
- Approche comportementale qui peut servir au contrôle de la douleur.
- Cette approche consiste principalement à se servir de signaux biologiques que l’on peut être capable de modifier ou d’ajuster à notre convenance.
- Il y a 3 composantes à la base du biofeedback :
1. Des récepteurs (ex. thermomètre)
2. Un centre de contrôle/ système de contrôle (qui mesure l’écart entre ce qu’enregistrent le récepteur et la réponse recherchée) (ex. thermostat à la telle température désirée)
3. Des effecteurs/ système d’action (qui permettent l’intervention d’une action pour changer la réponse) (ex. fournaise, qui partira et s’arrêtera selon la temp voulue)
La rétroaction biologique peut être utilisée par exemple pour apprendre à maîtriser une technique de relaxation comme la relaxation musculaire progressive. En mettant des électrodes sur le corps, nous sommes en mesure d’enregistrer l’activité musculaire. Cette activité est ensuite projetée sur un écran. Le patient doit apprendre à détendre ses muscles et donc, faire varier ce qui est projeté sur l’écran. Quand il est comparé avec les techniques de relaxation, le biofeedback produit des résultats comparables, soit une réduction de la douleur avoisinant 50% dans le cas des céphalées de tension et, serait supérieur à un placebo.
Décrivez le mécanisme derrière le biofeedback
Le biofeedback peut être utile pour aider le patient à donner une réponse physiologique antalgique (détente musculaire, réduction de la pression artérielle, rythme cardiaque, etc.) qu’il arriverait difficilement à produire uniquement de façon volontaire, car c’est très abstrait comme concept.
Le noyau tractus solitaire (NTS) est un centre d’intégration de l’activité cardiovasculaire, mais également de la nociception. Le NTS a des projections synaptiques avec des structures impliquées dans la modulation de la douleur comme le SGPA et le NRM. L’activation du NTS par différentes méthodes (dont la respiration lente et profonde et le biofeedback de la variabilité du rythme cardiaque) permettent de diminuer la douleur.
Entrainement à produire une réponse volontaire par la suite.
Qu’est-ce que la relaxation?
- État de paix et de calme méditatif. Tentative de se libérer physiquement, moralement, intellectuellement et affectivement d’une contrainte.
- État de conscience altéré produisant un apaisement.
- Atténuation d’agents stressants en ayant accès à un état de bien-être.
- Il peut être difficile d’associer un mécanisme d’action particulier par lequel une méthode de relaxation peut diminuer la douleur.
Donnez deux exemples de relaxation.
méthodes actives (alternance de contractions et de relâchements de certains groupes musculaires), méthodes passives (recherche de sensations corporelles-chaleur/lourdeur) et méthodes médiatives (concentration passive-concentre sur un mot, une phrase, une image-, basée sur l’imagerie mentale-atténue contraintes de la réalité en faisant appel aux ressources de l’imaginaire et du rêve éveillé- et les méthodes de contemplation-contempler un coucher de soleil, une flamme-).
Décrivez le mécanisme derrière la relaxation?
- Libération d’endorphine : mais n’explique pas tout parce que des fois la relaxation est inefficace face à l’intensité certaines de douleur.
- Changements physiologiques et psychologiques qui sont à l’opposé de l’état de stress (SNAS).
- Une tension musculaire peut exacerber ou générer certaines douleurs et relaxation fait :
Réduit le stress émotif = Réduit les tensions musculaires = réduit la dlr (Cercle favorable VS douleur ® tension musculaire ® douleur)
- Sentiment de contrôle engendré par l’apprentissage de moyen autonome de de gestion de la douleur s’ajoute aux éléments positifs de la relaxation.
- Permet de : réduire le stress, l’anxiété, la détresse émotionnelle et la dépression qui peuvent exacerber la douleur
- Favorise un sommeil réparateur, réduit donc la fatigue et améliore la qualité de vie. (ce qui peut aider à réduire la douleur)
- La relaxation est associée à une augmentation de l’activité du système nerveux parasympathique du SNC, ce qui pourrait contrer l’augmentation d’activité sympathique causée par la douleur.
Décrivez et expliquez le mécanismes analgésique de l’acupuncture.
Dérèglement entre les deux pôles d’énergie (yin, yang). But de rétablir cet équilibre
- Bonne localisation du point à stimuler, selon l’origine et la région de la douleur
- Produit des effets analgésiques sur des régions rapprochées et éloignées du corps => effet diffus indépendant du point de stimulation (Comme pour les CIDN)
La stimulation des vrais points d’acupuncture aurait un meilleur effet que la stimulation des points avoisinants, dits faux points.
- Arrive à soulager les douleurs chroniques telles que celles associées à la dysménorrhée, à la fibromyalgie, aux douleurs articulaires ou à certains maux de tête.
Décrivez comment fonctionne un TENS conventionnel.
Stimulation à haute fréquence et à basse intensité (suffisante pour produire une bonne paresthésie sans provoquer de douleur.
Repose sur la stimulation des afférences non nociceptives (Aβ), théorie du portillon.
Inhibition de la douleur par la stimulation des afférences non nociceptives relève principalement de la théorie du portillon, selon laquelle le recrutement sélectif des afférences non nociceptives (grosses fibres afférentes Aβ) inhibe les afférences nociceptives (petites fibres Aδ et C) par le recrutement d’interneurones inhibiteurs dans la substance gélatineuse des cornes postérieures de la moelle.
Expliquez dans quels contextes et comment il est pertinent d’utiliser le TENS conventionnel.
Le TENS conventionnel est une modalité qui permet de diminuer la douleur de façon temporaire et non pas de façon permanente. C’est pourquoi nous avons plus tendance à l’utiliser pour les douleurs aiguës que chronique. Ses effets sont plutôt à court terme, c’est-à-dire qu’il y a diminution de la douleur pendant le traitement et plusieurs heures suivant le traitement. Une utilisation occasionnelle des TENS est pertinente si cela permet à la personne d’augmenter son niveau d’activité physique.
Le phénomène de tolérance est possible. Cela s’explique par l’implication des récepteurs opioïdergiques. Il y aurait une probable interaction entre les médicaments opiacés et le TENS, ce qui pourrait avoir comme conséquence des effets de tolérance croisée, une diminution de l’efficacité du TENS par les opiacés et vis-versa. Un autre type de tolérance impliquerait une utilisation répétée du TENS (trop souvent), ce qui en diminuerait l’efficacité.
Il est préférable de ne pas utiliser le TENS de façon répétée sur une base quotidienne et il faut coordonner les approches pharmacologiques et non pharmacologiques dans le traitement de la douleur
Décrivez comment fonctionne le TENS acupuncture
Stimulation des afférences nociceptives (Aδ et C) impliquant les CIDN (Contrôle Inhibiteurs Diffus induits par des stimulations Nociceptives impliquant SPGA & NRM) et des grosses fibres afférentes AB.
Le TENS acupuncture produit une analgésie par contre-irritation, c-à-d qu’une stimulation nociceptive inhibe la douleur créée par une autre stimulation nociceptive. On appelle cela les CIDN maintenant. Cela semble être déclenché par l’activation des neurones du bulbe rostro-ventral qui inhibent l’activité des neurones nociceptifs des cornes dorsales de la moelle.
Contrairement au TENS conventionnel, les CIDN produisent une inhibition descendante qui ne se limite pas à la région stimulée.
De plus, la stimulation ne doit pas être appliquée sur le champ du neurone à inhiber. Quand un stimulus nociceptif intense est appliqué, le pool de neurones nociceptifs non spécifiques segmentaires est activé, alors que les autres neurones du même type sont inhibés.
La douleur serait déclenchée par des processus excitateurs et par le contraste entre les activités excitatrices et inhibitrices.
Quelles précautions faut-il prendre lors de l’utilisation des TENS conventionnel et TENS acupuncure?
CONVENTIONNEL
Ne pas prendre d’aliment qui contient de la caféine, car elle bloque l’effet du TENS conventionnel. La caféine inhibe l’adénosine qui est inhibitrice de la douleur.
Ne pas prendre de médicaments opiacés (ex : morphine) qui viendraient diminuer l’efficacité du TENS conventionnel. Ils utilisent tous les 2 le récepteur d.
ACUPUNCTURE
À éviter chez les patients utilisant des analgésiques opioïdergiques, car cela diminue l’efficacité du TENS acupuncture. Le TENS et la médication utiliseraient le récepteur m : donc possibilité de tolérance.
Quels récepteurs opioïdes sont impliqués dans le TENS conventionnel et le TENS acupuncture?
CONVENTIONNEL: delta
ACUPUNCTURE: mu
Quels sont les mécanismes dans le TENS conventionnel et le TENS acupuncture?
CONVENTIONNEL:
Théorie du portillon
La stimulation des grosses fibres afférentes (Aβ) produit une inhibition des petites fibres nociceptives (Aδ et C) en bloquant ces dernières au niveau de la substance grise de la moelle.
- Mécanisme médullaire spécifique
- Effet : dépendant de la région stimulée à Meilleur effet si stimulation dans le dermatome qui correspond à la région douloureuse.
ACUPUNCTURE:
CIDN
(Exige l’apport des systèmes descendants d’inhibition de la dlr. (CIDN))
- Effet : les CIDN produisent une inhibition descendante qui ne se limite pas à la région stimulée. (Contrairement au TENS conventionnel)
- De plus, la stimulation ne doit pas être appliquée sur le champ du neurone à inhiber.
- Sommation spatiale
Distinguez douleur nociceptive de douleur neuropathique
- Douleur nociceptive : découle de dommages aux tissus corporels et est la douleur typique que l’on ressent à la suite d’une blessure ou causée par de l’inflammation. Elle est habituellement décrite comme une douleur aiguë, lancinante ou pulsatile.
- Douleur neuropathique : découle d’une blessure, une dysfonction ou d’une affection s’attaquant au système nerveux (ex : compression d’un nerf, toxines, ischémie). Cela cause une douleur lancinante, aiguë et comme un coup de couteau. Douleur qui irradie. Peut causer des déficits sensoriels (fourmillements ou hypersensibilité).Peut être causé par une atteinte du SNP ou du SNC.
Décrivez le mécanisme périphérique de la douleur neuropathique (inflammation neurogène).
- L’inflammation neurogène est une activation des processus inflammatoires en périphérie produite par une hyperactivation des fibres nociceptives périphériques.
- Cette hyperactivation engendre la libération rétrograde (réflexe de l’axone*) de neurotransmetteurs, tels que la substance P et le CGRP, qui perpétue le phénomène inflammatoire.
- Certains médiateurs inflammatoires se lient à des récepteurs sur la membrane du nocicepteur et ont pour effet d’augmenter l’excitabilité du nocicepteur (diminuer le seuil d’excitabilité).
- Les nocicepteurs sont alors beaucoup plus sensibles, ce qui contribue grandement à l’hyperalgésie primaire/sensibilisation périphérique.
- De plus, certains de ces neurotransmetteurs agissent comme des vasodilatateurs, ce qui augmente également l’affluence des cellules immunitaires et des médiateurs chimiques de l’inflammation.
- Le tout influence l’excitabilité des nocicepteurs les rendant hypersensibles à hyperalgésie primaire.
- Multifactoriel → n’arrive pas à chaque fois qu’on se blesse.
*Le réflexe de l’axone correspond à la libération en périphérie de neuropeptides (substance P et le CGRP). Ces neuropeptides circulent par voie antidromique (dans le sens inverse, donc les substances se propagent vers le site de la lésion) le long des fibres nociceptives qui sont activées. Ils sont libérés au niveau du site lésionnel ainsi qu’à la périphérie de la lésion initiale et vont progressivement diffuser tous les tissus sains adjacents.
- Donc, les neurotransmetteurs impliqués sont la substance P et le CGRP. Ils contribuent à l’hyperalgésie primaire car ils sensibilisent davantage les nocicepteurs (vs nocicepteurs seulement stimulés par les substances libérées par le site de la lésion), contribuant à abaisser leur seuil d’excitabilité.
Quand un tissu est lésé, plusieurs substances sont libérées par les cellules endommagées (potassium, histamine, sérotonine, bradykinine, ATP) ou synthétisées sur place (prostaglandines, leucotriènes). Ces substances entraînent le recrutement des nocicepteurs, ce qui mène à une sensibilisation des nocicepteurs (sensibilisation périphérique). Ils sont donc hyperactivés et leur seuil d’activation est abaissé. Cette sensibilisation périphérique se manifeste par l’hyperalgésie primaire, soit une réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse au site de lésion.
BREF:L’hyperactivation des nocicepteurs engendre aussi la libération rétrograde de substance P et de CGRP. Ces substances voyagent donc en sens contraire à l’influx nerveux (LIBÉRATION RÉTROGRADE OU DICHOTOMIQUE) et sont libérées au site de lésion par les nocicepteurs eux-mêmes. Ce phénomène consiste en l’inflammation neurogène. La substance P et le CGRP favorisent le développement et le maintien de l’inflammation (causent vasodilatation, œdème et favorisent la libération d’histamine par les mastocytes).
L’inflammation neurogène contribue à la sensibilisation périphérique/hyperalgésie primaire car elle sensibilise davantage les nocicepteurs
Expliquez les mécanismes pathophysiologiques du phénomène de la douleur fantôme (globalement)
Les mécanismes physiopathologiques sont assez complexes et font intervenir des mécanismes nerveux périphériques, médullaires (moelle), sous-corticaux et corticaux (cerveau). Trois théories tentent d’expliquer ce phénomène.
Il est probable que les premiers évènements surviennent à la périphérie, puis génèrent une cascade d’évènements plus centraux qui recrutent des structures du cortex cérébral.
Décrivez le mécanisme d’action des opiacés au niveau:
- Pré-synaptique
- Post-synaptique
- Tronc cérébral
- PRÉ-SYNAPTIQUE
Opiacé va se lier à un récepteur (mu, delta, kappa) ce qui va favoriser une diminution de l’afflux (diminution de l’entrée de Ca2+). Cela va empêcher la libération de la substance P, CGRP et du glutamate.
- POST-SYNAPTIQUE
Opiacé va se lier et augmenter la sortie de K+, ce qui va entraîner une hyperpolarisation du neurone (diminution de la transmission nerveuse).
- TRONC CÉRÉBRAL
Une stimulation nociceptive va recruter certains noyaux du tronc cérébral:
- Substance grise périacqueducale (SGPA)
- Noyau raphé Magnus (NRM)
Lorsqu’ils activés, ils vont engendrer une analgésie via les voies inhibitrices descendantes via les voies sérotoninergiques et noradrénergiques (CIDN).
Les opiacés peuvent aussi agir a/n de l’interneurone GABAergique (inhibition du CIDN) en inhibibant l’interneurone inhibiteur, permettant aux voies CIDN de fonctionner (donc de créer analgésie).
Décrivez le mécanisme d’action des anti-convulsivants a/n de:
- Pré-synaptique
- Post-synaptique
- PRÉ-SYNAPTIQUE
GABApentine, préGABAline et la lamotrigine vont bloquer l’entrée de Ca2+ et de Na+ ce qui va empêcher le relâchement de CGRP, glutamate et de SP dans la fente synaptique.
- POST-SYNAPTIQUE
Vont agir sur les récepteurs NMDA en inhibant la neurotransmission glutaminergique (bloquer liaison du glutamate).
Va aussi augmenter l’activité des récepteurs GABAergiques en favorisant la libération de GABA ou en inhibant la recapture en stimulant les récepteurs GABA ou en augmentant le GABA.
Décrivez le mécanisme d’action des antidépresseurs
Par exemple les tricycliques
Mécanisme d’action est de diminuer la recapture de NA et de 5-HT, ayant pour effet de diminuer la transmission nerveuse.
Il y a aussi un effet a/n des canaux sodiques, soit diminution de l’entrée de Na+ a/n du neurone de deuxième ordre, ce qui explique l’efficacité anti-hyperalgésique.
POUR INHIBITEUR SÉLECTIF DE SÉROTONINE
Agit a/n du 5-HT
Décrivez le mécanisme d’action des cannabinoïdes
Se lient aux récepteurs CB1 a/n spinal et auront une action sur les récepteurs NMDA, empêchant ainsi l’entrée de Ca2+, diminuant ainsi la transmission nerveuse.
Auront pour effet d’inhiber la sommation temporelle (diminution du wind-up avec les fibres C).
Aussi impliqués dans les mécanismes endogènes de modulation de la douleur (CIDN).
Décrivez le mécanisme d’action des anti-NMDA (kétamine).
Mécanisme d’action anti-nociceptif.
Bloque le canal NMDA. Agit comme un antagoniste qui freine la sensibilisation centrale.
Va permettre d’inhiber le wind-up et ainsi diminuer la transmission nerveuse.
