Tumormarkører Flashcards
Hva er en tumormarkør?
Substans i kroppsvæske (blod, urin, spinalvæske mm.) som indikerer forekomst av kreft
Produseres/frisettes ikke eller kun i små mengder av normale celler:
- Lav konsentrasjon hos de som ikke har kreft
Produseres/frisettes i større mengder av kreftceller:
- Høyere konsentrasjon hos de som har kreft
Markører som påvises i tumorvev:
- Maligne celler/overflateantigen, kjernereseptor (østrogen, progesteron) ol.
Genetiske markører som BRCA1, BRCA2
Celler i blod:
- Lymfomceller, leukemier ol.
Vevsskademarkører som:
- LD, CK, ALAT, GT og ALP
Onkoføtale antigen: CEA, AFP:
- Antigen/proteiner som produseres hos foster, men lite hos vokse => reaktiveres
Enzymer:
- PSA, NSE
Celleantigen
- b2 mikroglobulin
Sekretorisk antigen:
- Immunoglobuliner, Bence Jones protein, hormoner etc.
Oftest et protein
Funksjon av markør sjelden nyttig; det er assosiasjon med krefttype som er viktig, og den er empirisk vha. studier
Hvordan måler man tumormarkør?
Immunologiske metoder, ELISA:
- Immunometrisk metodikk, to monklonale antistoff som binder to ulike epitoper på det aktuelle proteinet
- Tumormarkører er ofte store, komplekse og heterogene molekyler:- Ulike metoder kan gi store forskjeller i målt verdi- Klinikeren bør være trofast mot sitt laboratorium
Hva avgjør konsentrasjonen av tumormarkøren?
Tumorstørrelse:
- Antall celler
- Metastaser
Type kreftceller:
- Synteseaktivitet
- Differensiering
Frisetting:
- Aktiv sekresjon
- Celleskade
- Vevsskade
OBS!:
- Svulster kan miste evnen til å produsere markøren pga. dedifferensiering
- Lever- og nyresykdom kan gi forhøyede verdier uten at det foreligger kreftsykdom
Hvordan er tumormarkørens assosiasjon med kreft?
Det fins veldig mange ulike kreftmarkører
Noen typer kreft fører til økning i flere typer kreftmarkører
Noen kreftmarkører øker ved flere typer kreft
Få markører er spesifikke for kreft
- I hovedsak er det å rekvirere kreftmarkører en spesialistoppgave
Gi en liten oversikt over hvilke tumormarkører som er aktuell ved ulike former kreft.
Hvordan er det med organ/vevsspesifisitet når det gjelder tumormarkører?
Mange tumormarkører er lite organspesifikke
- Eks.: CEA, NSE, AFP, LD
Relativt organspesifikke/vevsspesifikke tumormarkører er:
- PSA; Prostata
- Monoklonale immunoglobuliner; lymfoproliferative tilstander
- Tyreoglobulin; gl. thyroidea
- Kromogranin A; nevroendokrine svulster (NETs)
- hCG hos menn; testis
Hvordan brukes tumormarkører?
Presymptomatisk risikovurdering:
- BRCA1/2
Screening, diagnostikk, differensialdiagnostikk:
- Celleprøve (cytologi), PSA
Monitoriering ved påvist kreftsykdom:
- Behandling/bedring → konsentrasjon synker
- Progresjon/spredning/residiv → konsentrasjon stiger
Klassifisering, prognose:
- Valg av behandligsform
Bruker man tumormarkører ved screening?
Hva er screening?
I praksis ingen sirkulerende tumormarkører som er særlig egnet for screening pga. manglende sensitivitet og spesifisitet (diagnostisk nøyaktighet) - men PSA brukes noe i dag til screening
Tilstand man screener for må ha en behandling eller utfall som påvirkes/bedres av tidlig identifikasjon
Tilstandenes naturlige forløp må være kjent
Ha en viss prevalens
Enighet om hva beste behandling er
Høy sensitivitet og spesifisitet:
- Lavt antall FP og FN
Hvorfor ikke screening av alle typer markører?
Ikke alle ved en gitt krefttype har økt konsentrasjon av tumormarkøren assosiert med den krefttypen:
- Dvs. normal konsentrasjon utelukker ikke kreft
Personer uten kreft kan ha økt konsentrasjon av tumormarkøren av andre årsaker:
- F.eks. godartede svulster, inflammasjon, traume, celleskade
- Dvs. høy/økende konsentrasjon skyldes ikke alltid kreft
Konsentrasjonsmålinger av tumormarkører må kombineres med biopsier eller bildediagnostikk for å diagnostisere kreft
Hvorfor er bruk av kreftmarkører problemtaisk ved screening/diagnostikk?
Det er ofte uavklart hvor høy konsentrasjonen må være før det er stor (nok…) sannsynlighet for at pasienten har kreft
Det er ofte uavklart hvor lav konsentrasjonen må være for at man med stor (nok…) sannsynlighet kan utelukke kreft
Hva menes med monitorering?
Monitorering = seriemålinger
Endring over tid gir mer mening enn enkeltmålinger
Hvorfor monitorerer man ved påvist kreft?
Respons på behandling
Effektiv behandling
- Raskt fall til lav kons.
Gjenværende tumorvev
- Langsommere fall
- Vedvarende forhøyet
- Stigende konsentrasjon
Hvor raskt og lavt fallet er avhenger av:
- Mengder av gjenværende tumorvev
- Halveringstid:- s-HCG: 12t- s-PSA: 2-3 dg- s-AFP: 5 dg
Residiv, progresjon
Økende konsentrasjon:
- Vekst av tumor
- Lokal invasjon
- Metastaser
- Tumorhenfall/nekorse/celledød
Hva er den “ideelle” kreftmarkøren?
Kun detektbar ved malignitet (og ikke detektbar hos friske), dvs. sensitivitet/spesifisitet nær 100%
Tilstede i biologisk materiale som er lett tilgjengelig:
- Serum
- Urin
- Tumorvev
Tilstede i konsentrasjoner som er proposjonal med tumorbyrde
Lett å måle med en tilgjengelig, enkel, reproduserbar og billig metode
Målbart positiv effekt på kliniske endepunkt
Hva er PSA?
Prostataspesifikt antigen
Produseres av epitelceller i prostata
Regulert av androgener
Enzym og glykoprotein som bryter ned sædvæskekoagel, løser opp det geleaktige sekretet fra prostatakjertelen, bidrar til spermienes bevegelighet
I praksis vevsspesifikt:
- Kvinner har ikke påvisbart PSA i serum
Hvilke verdier forventer man at PSA skal i blodprøver?
Vanligvis lav konsentrasjon:
- < 1-4 𝜇g/L, avhengig av alder
80% er proteinsbundet, ca. 20% fritt
Elimineres via lever og nyrer:
- T1/2; 2-3 dg
Hva er viktig å vite om PSA?
PSA er en organspesifikk biomarkør, men ikke kreftspesifikk
Øker med økende alder, korrelerer svakt med BPH og størrelse på prostatakjertel (sjelden > 30𝜇g/L)
Kan øke ved akutt urinretensjon, prostatitt, UVI
Vanlig, forsiktig palpasjon av prostata gir kun lett økt PSA:
- 0.2-0.4 𝜇g/L stigning
Sykling kan i sjeldne tilfeller gi forhøyet PSA
Biopsitaking, kateterisering eller cytoskopi gir høyere verdier:
- Ca. 6-8 𝜇g/L stigning
Noen medikamenter, f.eks. 5-alfa-reduktase-hemmer, som brukes i behandling av BPH, kan halvere PSA
BPH; Benign prostata hyperplasi
Hvilken kreftform er vanligst hos norske menn?
Prostatacancer
Ca. 5000 nye tilfeller/år, dette utgjør ca. 27% av alle krefttilfeller hos menn
- Hver 8. mann vil bli diagnostisert med prostatakreft før fylte 75 år
Median alder ved diagnose er 70 år
Livstidsrisikoen for død av prostatakreft før 75 års alder er på ca. 1%
Hvordan er bruken av PSA som markør for prostatakreft?
Lav PSA → lav sannsynlighet for prostatakreft
Jo høyere verdier av PSA, jo høyere sannsynlighet for prostatakreft:
- Samtidig forekommer prostatakreft hos noen menn med lave og svært lave PSA-verdier:- En del pasienter med intrakapsulær kreft har normal verdi
Viktig å undersøke kjertelen i tillegg til PSA-måling
Ved:
- > 40𝜇g/L: stor sannsynlighet for kreft- hvis akutt prostatitt er utelukket
- > 100 𝜇g/L: fjernmetastaser
Hvordan stiller man seg til screening ved bruk av PSA?
Populasjonsbasert PSA-screening = nei
- Den finnes ingen biologisk grenseverdi for PSA som forteller om en mann har behandligstrengende prostatakreft eller ikke.
- Ingen studier har vist økt totaloverlevelse ved hjelp av PSA-screening
PSA ved generell helsekontroll = tja, kanskje hos noen
- Beslutninger bør tas i samråd med lege, etter info om potensielle fordeler og ulemper.
- PSA bør ikke tas for avdekke tidlig kreft hos menn som ikke er kandidater for kurativt rettet lokalbehandling
PSA skal tas hvis digital rektaleksplorasjon (DRE) gir mistanke om prostatakreft:
- Alle med malignitetssuspekte palpasjonsfunn skal henvises til urolog, uavhengig av PSA-konsentrasjon
PSA kan også være nyttig i utredning av symptomer eller funn som gir mistanke om avansert kreft:
- Eks.: blødninger fra urinrøret eller i sæd, og skjelettrelaterte smerter med usikre radiologiske funn
Hos hvilke pasientgrupper anbefaler man målrettet screening av PSA?
Menn med påvist genfeil i gener som gir økt risiko for behandlingstrengende prostatakreft (f.eks. BRCA2, HOXB13, MLH1/2/6 og PMS2) bør måle PSA årlig fra 40 års alder.
- Henvisning til urolog for vidr.us. ved PSA på minst 2.5 ng/ml eller ved rask stigning
Menn med en førstegradsslektning med prostatakreft < 60 år, eller flere nære slektininger med prostatakreft uav. av alder bør måle PSA årlig hos fastlege fra 40 års alder
- Henvise til medisinsk genetisk avd. for utredning av kreftrisiko med genetisk veiledning og testing
Anbefalt målrettet screening med årlig måling av PSA ved økt risiko:
- 1x/år fra 40 års alder
Når bør man vurdere å henvise til urolog/spesialisthelsetjenesten?
Total PSA > 3-4 𝜇g/L i > 2 målinger med min. 3 ukers mellomrom, eller ved suspekte palpasjonsfunn
- Pasienten bør vurderes for videre utredning → pakkeforløp
Hvordan foregår prosessen fram til en pasient evt. henvises til et pakkeforløp for prostatakreft?
OBS! HUSK!
Ved patologisk palpasjonsfunn skal pasienter henvises uavh. av PSA
Hvordan skal man praktisk gå frem for å måle PSA?
Ved normal DRE måles PSA x 2 med 3 ukers mellomrom
Ved forhøyet PSA skal urinretensjon og infeksjon utelukkes
Ved infeksjon skal PSA-måling gjentas etter 1-2 mnd
Hvordan risikogrupperer EAU mht. biokjemisk residiv for lokalisert og lokalavansert sykdom?
Aktiv overvåkning anbefalt for pas. med lav risiko, som et alternativ ved intermediær risiko og evt. alder > 65 år, tar PSA hver 3-6 mnd:
- + MR, DRE og evt. nye biopsier
Er PSA egnet for residivmonitorering?
PSA er svært sensitivt for å detektere tilbakefall:
- Brukes forskjellige definisjoner for tilbakefall etter operasjon og strålebehandling.
- Et PSA-residiv trenger ikke å være behandlingstrengende
Hvordan benytter man PSA-monitorering etter behandling?
Etter radikal prostatektomi:
- PSA forventes ikke å være målbar innen 6 uker
- Biokjemisk residiv definert som PSA ≥ 0.4 ng/ml
- Enhver stigning av PSA etter prostatektomi bør vurderes av spesialist
- Det er relativt hyppig med benignt kjertelvev i operasjonsmarginene, noe som kan gi en vedvarende, men vanligvis svært lav PSA etter kirurgi; således er ikke målbar PSA etter operasjon alltid entydig residiv
Radikal stråleterapi:
- PSA konsentrasjonen faller sakte og det kan gå inntil 3 år før nadir nås
- Biokjemisk residiv etter stråleterapi er definert som en stigning med ≥ 2 ng/ml over nadir PSA
Nadirverdi er den laveste tallveriden i en forløpsregistrering
Når anbefales det kontroll av verdier etter gjennomgått prostatacancer?
Det anbefales kontroll 3, 6 og 12 mnd etter kurativ lokalbehandling:
- Deretter hvert halvår til 3 år etter behandling og senere årlig
Kontrollene bør være et samarbeid mellom spesialisthelsetjensten og fastlege.
- Det er viktig å presisere ovenfor fastlege hva som skal følges opp
Pas. med stigende PSA under kontrollene hos fastlege bør henvises tilbake til spesialisthelsetjenesten
Enhver endring i PSA-verdi som utløser tiltak, bør bekreftes med en påfølgende måling etter minst en uke
Når skal kreftmarkører benyttes?
Diagnostikk
Screening:
- I dag er ingen markører gode nok til screening formål
Presymptomatisk diagnostikk hos pasienter med økt risiko:
- Sjelden, men det finnes unntak
Diagnostisk:
- Avhenger av kreftform. Mange markører er uegnet for diagnostikk, egnet for oppfølgning og kontroll av behandling
Gi en kort oppsummering når det gjelder kreftmarkører.
Ingen markører er kreftspesifikke
Ikke rekvirer kreftmarkør uten god grunn!
Ikke aktuelle for screening
Fleste markører er best i oppfølgning, hvor pasienten er sin egen kontroll
Bruk samme lab ved kontroll!
