Jern, B12 og folat: Fokus på labanalyse ved anemiutredning Flashcards
Hva er anemi per definisjon?
Tilstand der:
- Antall erytrocytter eller hemoglobinnholdet i erytrocyttene er lavere enn normalt => redusert oksygentilbud
Man måler redusert konsentrasjon av Hb i fullblod
Hvordan ser hemoglobin (HbA) - molekylet ut?
Består av:
- 2 alfa-globulinkjeder
- 2 beta-globulinkjeder
- 4 hem-ringer med hvert sitt jernatom
Hva er årsaker til anemi?
Hva kan vi måle når det kommer til anemi ved hjelp av lab-analyser?
Hva er de to viktigste årsakene til anemi?
Jernmangelanemi:
- Absolutt jernmangel; kroppen mangler jern
Anemi ved kronisk sykdom/inflammasjon:
- “Funksjonell” jernmangel: jern er mindre tilgjengelig for beinmargen
Hvilket protein er det som lagrer jern i cellene?
Ferritin
“Oppbevaringsboks” for jern
Har plass til 4000 jernatomer
Syntesen reguleres av behovet for jernlagring
Ferritin finnes i alle celler, men mye i lever, makrofager i milt
Hvordan brukes plasma ferritin som mål for jernlager?
Mengden ferritin som syntetiseres reguleres etter hvor mye jern som må ha lagringsplass intracellulært
Fraksjon av syntetisert ferritin skilles aktivt ut til blodbanen
Ferritin i plasma inneholder ikke jern, men konsentrasjonen korrelerer til mengden jernholdig ferritin intracellulært => jernlager
Hva er plasma jern?
Hva er TIBC?
Plasma jern = transferrinbundet jern i plasma
TIBC; Total Iron Binding Capacity:
- Transferrinkonsentrasjonen i plasma (𝜇mol/L) x 2 (jernbindingskapasiteten)
Hvordan kan utviklingen av jernmangel føre til anemi?
Jernhungrig celle - øker uttrykk av transferrinreseptor:
- Reseptoren kan. måles som fragment i plasma
Jernopptak og eksport fra lager øker:
- Ferroportin
Redusert ferritinsyntese:
- Jernlagrene tømmes
Holder fortsatt normal Hb
Jernlagrene tømmes ytterligere
Transferrinproduksjonen øker:
- Økt TIBC
Lite jern tilgjengelig:
- Lav jernmetning
Hemoglobinsyntesen går ned:
- Mean corpuscular volume (MCV) faller
Gir anemi
Hvorfor får man anemi ved kronisk sykdom/inflammasjon?
Får mild til moderat anemi som utvikles ved systemisk inflammasjon primært pga. redusert RBC-produksjon og lett redusert RBC-levetid:
- Immunmediert dysregulering av jernhomeostasen
- Immunmediert effekt på:- Erytrocyttforstadier- RBC; turnover og levetid- Biologisk aktivitet av erytropoietin (EPO)
- Eksisterer ofte sammen med jernmangelanemi (20%)
Ses f.eks. ved:
- Reumatoid artritt (RA)
- Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)
- Hemtologisk kreft med økt cytokinproduksjon
- Kronisk nyresvikt
- Fedme
- Kronisk hjertesvikt
- KOLS
- Diabetes
Hvilke faktorer fører til økt/nedsatt dannelse av hepcidin?
Økt dannelse:
- Inflammasjon
- Infeksjon
- Jernoverskudd
Nedsatt dannelse:
- Jernunderskudd
- Graviditet
- Hypoksi
- Økt erytropoiese
- Alkhol
Hva skjer med plasma ferritin, jern og transferrin (TIBC) ved inflammasjon?
P-ferritin øker
P-jern reduseres
P-TIBC reduseres
- Transferrin reduseres
P-transferrinmetning blir lav
P-transferrinreseptor endres ikke
Hemoglobin i retikulocytter er normal
MCV/MCH er normal
Hvordan kan man skille anemi som et resultat av jernmangel eller inflammasjon?
Ved hjelp av biomarkører
Hvilket protein er viktigst å måle med tanke på en pasients jernstatus?
Hva kan lave/høye verdier si?
Måling av ferritin i plasma er det viktigste i vurdering av pasientens jernstatus
Høye verdier:
- Økte jernlagre
- Inflammasjon
- Kreftsykdommer:- Leukemi- Lymfom
- Leversykdom/leverskade:- Ved celleskade vil ferritin lekke ut i plasma
Lave verdier:
- Tomme jernlagre
Hvilke jernparametre bruker vi?
Hva sier de oss om evt. tilstander?
Hva er grunnen til at vi kan bruke plasma transferrin reseptoren som en biomarkør?
“Jernsultne” celler har stort antall reseptorer på overflaten
Påvirkes ikke av inflammasjon
Brukes ved diagnostikk av jernstatus ved samtidig inflammasjon
Øker også ved økt erytropoiese:
- F.eks ved hemolytisk anemi
Brukes i kombinasjon med s-ferritin
https://www.brukerhandboken.no/index.php?action=showtopic&topic=2f76847c120ae4f74a9e
Hvilken årsak skille vi mellom når det kommer til anemi og redusert antall erytrocytter?
Redusert produksjon av erytrocytter
Økt destruksjon av erytrocytter:
- Hemolyse
Hvordan brytes hemoglobin ned?
Hvilke biokjemiske markører vil påvirkes ved hemolyse?
Lav haptoglobin:
- Protein som transporterer hemoglobin
Økt antall retikulocytter
Økt ukonjugert bilirubin
Økt LD
Hva er MCV?
Mean cell volume/mean corpuscular volume:
- Gjennomsnittelig volum per erytrocytt
Hva er MCH?
Mean cell hemoglobin/mean corpuscular volume:
- Gjenommsnitt mengde Hb per erytrocytt
- [Hb (g/dl)/antall erytrocytter/L] = MCH
Hva menes med RDW?
Red cell distrubutin volume:
- Sier noe om variasjonen i størrelse på erytrocyttene
Hvorfor bruker man retikulocytt-hemoglobin (RetHb) som en biomarkør?
Erytrocytt-analyser gir bilder av “gjennomsnittet” for erytrocyttproduksjonen de siste 120 dagene:
- Retikulocytter sirkulerer bare 1-2 dager og gir et øyeblikksbilde
RetHb gjenspeiler tilgjengeligheten av jern for hemoglobinproduksjon i benmarg i nåtid
Brukes ved diagnostikk av jernmangel eller funksjonell jernmangel når ferritin eller andre jernparametre gir utilstrekkelig eller feilaktig informasjon av jernstatus
Egnet til monitorering av behandlingseffekt ved jerntilskudd
Indisert ved bruk av EPO:
- Styre evt. jerntilskudd
Ved hvilke tilstander får man mikrocytær anemi?
Følger redusert hemoglobinsyntese:
- Lite hemoglobininnhold i erytrocyttene
Små erytrocytter => lav MCV
Lite hemoglobin per erytrocytt => Lav MCH
Tilstander:
- Jernmangel
- Thalassemi
Hvilke tilstander vil evt. gi makrocytose?
B12-mangel
Folatmangel
Medikamenter
Hypotyreose
Alkoholisme
Leversykdommer
Hematologisk malignitet
Ikke nødvendigvis med anemi
Hvilke tilstander kan gi makrocytær anemi?
Vitamin B12-mangel og folatmangel:
- Problemer med DNA-syntesen i erytroblasten
- Færre celledelinger
- Ineffektiv erytrpoiese med intramedullær hemolyse
- Stor erytrocytter
- Påvirker også de andre blodcellene:- Hypergranulering av granulocytter
Hvilke symptomer gir hhv. B12-mangel og Folat mangel?
Hva er “The methylation cycle”, og hvorfor er B12/folat viktig?
Vitamin B12 er et koenzym for methionine synthase
Folat omgjøres til tetrahydrofolat, som er viktig i forbindelse med DNA og RNA biosyntesen
Hva er egentlig vitamin B12 og folat?
Vitamin B12 (kobalamin):
- Samlebetegnelse for en gruppe koboltholdige stoffer- Kobolaminer
- Finnes bare i animalske produkter
- Nødvendig koenzym for flere enzymsystemer
Folat (vitamin B9):
- Finnes i grønne grønnsaker, innamt (lever, nyre)
- Inngår i koenzym for overføring av ettkarbonforbindelsen
Hvordan foregår opptaket av B12?
Hva kan påvirke opptaket?
Hva kan gi folatmangel?
For lavt inntak:
- Alkoholikere
Mangel på mikroorganismer i tarmen
Manglende absorpsjon
- Cøliaki
- Kirurgisk reseksjon etc.
Økt behov:
- Gravide
- Hemolytisk anemi
Bruk av antifolater:
- Methotrexat
Hvordan kan man diagnostisere kobalaminmangel?
Ved måling av serum kobalamin måles totalkonsentrasjonen:
- Både det som er bundet til transkobalamin og haptokorrin
Referanseområdet (St. Olavs); 141-700 pmol/L:
- < 100 pmol/L: Kobalaminmangel meget sannsynlig
- < 100-300 pmol/L: Kobalaminmangel mulig => måle metylmalonsyre
- < 300 pmol/L: Kobalaminmangel lite sannsynlig
Høye verdier kan ses ved flere kreftsykdommer og leverskader:
- Leukemier, spesielt kronisk myelogen leukemi (KML)
- Kan likevel ha intracellulær B12-mangel
Hvorfor måler man metylmalonsyre (MMA) ved mistanke om B12-mangel?
Kobalaminmangel fører til økt s-metylmalonsyre, som regel i området 0.45-30 𝜇mol/L
Referanseområdet er 0.05-0.26 𝜇mol/L
Kan være økt ved nyresvikt:
- Som regel < 0.5 𝜇mol/L
Kan øke ved “blind lopps” etter tarmkirurgi pga. at bakterier syntetiserer propionat (MMA prekursor)
Normalisering av s-MMA eller reduksjon av s-MMA på 40-50% 1-2 uker etter 1 mg kobalamin intramuskulært (i.m) bekrefter diagnosen kobalaminmangel
Hva med høy vitamin B12?
Ca. 5% har høye verdier over 700 pmol/L
Ses ved malignitet, trolig pga. høy haptokorrin
B12 > 1000 pmol/L:
- Forbundet med 7% risiko for å utvikle kreft det kommende året vs. 2% ved konsentrasjon i referanseområdet
Må ikke anses som en selvstendig markør for kreft eller alvorlig sykdom
Assosiert med:
- Hematologisk kreft og leverkreft
- Kronisk og akutt leversykdom
- Kronisk og akutt nyresykdom
- Visse autoimmune sykdommer
- Transcobalamin auto-antistoff- Ikke relatert til sykdom
Hva er viktig å ta med seg når det kommer til vitamin B12?
Det kan foreligge mangel på vitamin B12 selv om s-B12 er normal eller økt!
