Tumores Hepáticos Flashcards
Quais são as principais neoplasias benignas do fígado?
1) Hemangioma
2) Hiperplasia nodular focal
3) Adenoma hepatocelular
Qual a neoplasia benigna mais comum do fígado?
Hemangioma
Qual neoplasia benigna do fígado está mais relacionada com o uso de anticoncepcionais orais?
Adenoma hepatocelular
O uso de ACO tem importância apenas na incidência do adenoma hepatocelular?
Não. O uso de ACO também estão relacionados com adenomas hepatocelulares maiores e com maior risco de sangramento (pior prognóstico)
Quais os fatores de risco para o aparecimento de adenoma hepatocelular?
1) ACO
2) DM
3) Glicogenoses tipo 1 ou 3
4) Gravidez
5) Uso crônico de esteróides anabolizantes
Adenomas múltiplos estão mais relacionados a que fator de risco?
Glicogenoses
Quais as principais características do adenoma hepatocelular?
1) Geralmente únicos
2) Macio
3) Bem circunscrito
4) Com ou sem cápsula
5) Tamanho médio de 8-15 cm (1-30 cm)
6) Pode ter áreas centrais de hemorragia e necrose
7) Hepatócitos discretamente atípicos
8) Sinusóides dilatados e com paredes finas
9) Ausência de ductos biliares, tratos portais e células de Kuppfer
O que justifica a tendência à sangramentos do adenoma hepatocelular?
Presença de sinusóides dilatados e de parede fina
Quais os sintomas mais comuns do adenoma hepatocelular?
1) Dor epigástrica ou HCD (hemorragias/necrose)
2) Massa palpável em abdome
3) Hepatomegalia
Qual a manifestação mais grave do adenoma hepatocelular?
Ruptura para peritôneo livre (com hemorragia)
Como estão os exames laboratoriais no paciente com adenoma hepatocelular?
Normais
*Exceto em hemorragias
Como é feito o diagnóstico do adenoma hepatocelular?
Conjunto de achados radiológicos à TC, USG ou RNM
- Captação de contraste na fase arterial (captação arterial periférica)
Em que consiste o tratamento do adenoma hepatocelular?
Excisão cirúrgica:
1) Risco de sangramento
2) Risco de malignização
3) Dificuldade de diferenciação do hepatocarcinoma (bem diferenciado)
Se não houver remoção do adenoma hepatocelular, qual a principal indicação?
Cessar o uso de ACO
Qual a definição de adenomatose?
> = 10 adenomas
A gestação tem efeito trófico no adenoma hepatocelular?
Sim
A hiperplasia nodular focal está em que lugar no ranking dos tumores benignos de fígado?
2º lugar
Há relação bem estabelecida do uso de ACO com a hiperplasia nodular focal?
Não
O uso de ACO poderia piorar o quadro de um paciente com hiperplasia nodular focal?
Sim, os ACOs podem acentuar as anormalidades vasculares (aumento da lesão), maior incidência de sintomas e podem levar a ruptura da lesão (muito raramente)
Qual a provável fisiopatologia da hiperplasia nodular focal?
Hiperplasia (não neoplásica) por hiperperfusão ou injúria vascular originadas por uma artéria anômala no local da lesão
Quais as principais características da hiperplasia nodular focal?
1) Lesão lobulada, facilmente demarcável, não encapsulada
2) Geralmente subcapsulares
3) Maior incidência no lobo hepático direito
4) Geralmente <5 cm
5) Frequentemente únicos
6) Espessa cicatriz central com septos radiais que subdividem o tumor em nódulos
7) Assemelha-se microscopicamente com cirrose inativa
A hiperplasia nodular focal está relacionada com que outro tumor benigno do fígado?
Hemangioma
Quais os principais sintomas no paciente com hiperplasia nodular focal?
50-90% assintomático
1) Dor abdominal
2) Massa abdominal
3) Hepatomegalia
É comum a ruptura da hiperplasia nodular focal?
Não. Ao contrário do adenoma, raramente se rompe.
Como estão os exames laboratoriais do paciente com hiperplasia nodular focal?
Normais
Como é feito o diagnóstico da hiperplasia nodular focal?
- Conjunto de achados radiológicos em TC, USG ou RNM
- Cintilografia com enxofre coloidal é útil na diferenciação do adenoma e HNF
- Captação de contraste efêmera na fase arterial (captação arterial central)
Por que a cintilografia com enxofre coloidal é útil na diferenciação do HNF com o adenoma hepatocelular?
A captação do radioisótopo costuma acontecer apenas na HNF, pois adenoma não tem células de Kuppfer
Qual o prognóstico dos pacientes com hiperplasia nodular focal?
Ótimo. A maioria dos pacientes permanecem assintomáticos e não há alterações na lesão
Como é feito o tratamento da hiperplasia nodular focal?
Expectante (na maioria dos casos)
A hiperplasia nodular focal está associada com risco de malignização?
Não
Quando há a necessidade de tratamento cirúrgico no paciente com hiperplasia nodular focal?
1) Lesões volumosas ou pedunculadas que sofreram torção ou infarto
2) Paciente com sintomas intensos
3) Crescimento progressivo da lesão (raro)
Quando há necessidade de tratamento cirúrgico no paciente com hiperplasia nodular focal, qual a estratégia preferida?
Enucleação
Embolização por angiografia e ligadura da artéria hepática para lesões irressecáveis
Há indicação para cessar ACO em pacientes com HNF não ressecada?
Não
Quando os hemangiomas cavernosos são denominados “gigantes”?
> 5 cm
Os hemangiomas tem relação com gestação e uso de ACOs?
Sim, esses tumores aumentam de tamanho durante a gestação e durante o uso de ACOs
O crescimento dos hemangiomas é às custas de que?
Ectasia vascular progressiva
O que os hemangiomas são considerados anatomo-patologicamente?
Hamartomas benignos congênitos
Os hemangiomas são capsulados?
Geralmente não
Quais as principais características do hemangioma?
1) Lesões pequenas (<5 cm)
2) Geralmente únicos
3) Mais frequente em lobo hepático direito
4) Podem ser pedunculados (maiores)
5) Pode ter fibrose central
6) Pode ter trombo nos espaços vasculares
Quais os principais sintomas/sinais nos pacientes com hemangioma?
Maioria assintomáticos (lesões pequenas)
Sintomáticos em lesões maiores:
1) Dor em QSD (infarto/necrose/compressão de estruturas adjacentes/distensão da cápsula hepática/alto fluxo sanguíneo)
2) Sintomas compressivos: hiporexia, plenitude pós-prandial precoce, náuseas e vômitos
3) Hepatomegalia
4) Massa palpável
5) Pode haver sopro na parede abdominal
A ruptura espontânea dos hemangiomas é comum?
Não. Muito rara.
Como estão os exames laboratoriais nos pacientes com hemangioma?
Normais
Pacientes com HC gigantes podem desenvolver qual tipo de coagulopatia?
Coagulopatia por consumo e apresentar CIVD (trombocitopenia e hipofibrinogenemia)
O que é a síndrome de Kasabach-Merrit?
Coagulopatia de consumo gerando CIVD em pacientes com hemangioma cavernoso gigante (trombocitopenia + hipofibrinogenemia)
Como é feito o diagnóstico de hemangioma?
Conjunto de achados radiológicos (TC, USG e RNM)
- Captação periférica na fase arterial e completa o enchimento (central) na fase venosa
Qual o melhor exame de imagem para detecção de hemangiomas <2,5 cm
RNM
Como é feito o tratamento dos hemangiomas?
Expectante na maioria dos casos
Quando é feito o tratamento cirúrgico em pacientes com hemangioma?
Em casos de expansão da lesão ou pacientes muito sintomáticos
Os tumores benignos de fígado são comuns em homens ou mulheres?
Mulheres
Na TC com contraste, qual a principal diferença entre os tumores benignos do fígado?
Adenoma Hepatocelular: captação periférica (fase arterial)
HNF: captação central (fase arterial)
Hemangioma: captação periférica (fase arterial) + captação central (fase venosa) -> fase venosa retardada
Os tumores benignos de fígado alteram as provas de função hepática?
Não. Exceto adenomas em casos de hemorragia.
Qual tumor benigno de fígado apresenta maior chance de ser sintomático?
Adenoma hepatocelular
Como são encontrados HNF e hemangiomas na maior parte dos casos?
Incidentalmente em exames de imagem
A biópsia hepática percutânea é indicada nos pacientes com suspeita de tumores benignos de fígado?
Não. Apresenta alto risco de sangramentos.
Como está a alfafetoproteína nos tumores benignos de fígado?
Normal
Qual o tumor hepático maligno mais comum?
Metástases para fígado
Qual o tumor hepático maligno primário mais comum?
Carcinoma hepatocelular (70-85%)
O carcinoma hepatocelular é mais frequente em homens ou mulheres?
Homens (2-8x maior)
A incidência do carcinoma hepatocelular no Brasil é alta?
Não, baixa incidência
Qual a causa mais comum de carcinoma hepatocelular em todo o mundo?
Infecção crônica pelo vírus da hepatite B
A idade de aquisição do VHB tem importância no papel da oncogênese?
Sim. RN e crianças mais jovens expostas ao VHB tem chance muito maior de desenvolver infecção crônica.
Como o VHB propicia mutações oncogênicas?
Incorpora o DNA no genoma do hepatócito, gerando mutações
Por que a cirrose aumenta a chance de carcinoma hepatocelular?
Há maior “turn over” celular (degeneração-regeneração), o que aumenta a chance de mutações no DNA
Pode ocorrer carcinoma hepatocelular em pacientes com VHB e sem cirrose?
Sim, apesar de mais raro (20%)
O VHC integra-se no DNA do hospedeiro?
Não
Qual a condição necessária para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular pelo VHC?
Cirrose hepática
O álcool é fator de risco para carcinoma hepatocelular?
Sim, cirrose alcóolica é um importante fator de risco para carcinoma hepatocelular
Quais os principais fatores de risco para carcinoma hepatocelular?
Cirrose:
1) VHB - pode ocorrer sem cirrose (20%)
2) VHC (associado à cirrose)
3) Álcool (cirrose alcóolica)
Qual doença hereditária está relacionada com carcinoma hepatocelular?
Hemocromatose hereditária
A apresentação clínica do carcinoma hepatocelular se faz de quantas formas?
4 formas principais
1) tríade clássica: dor em QSD + aumento do volume abdominal + perda de peso
2) identificação incidental (assintomático)
3) Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em pacientes cirróticos anteriormente compensados
4) Manifestações paraneoplásicas
Qual a tríade clássica do carcinoma hepatocelular?
1) Dor em QSD
2) Aumento do volume abdominal
3) Perda de peso
Quais exames laboratoriais podem estar aumentados?
1) Aminotransferases
2) Bilirrubinas
3) Fosfatase alcalina
4) GGT
5) Leucometria global
Qual a classificação dos carcinomas hepatocelulares?
1) Pediculado: fácil ressecção
2) Expansivo: bem demarcado, cápsula fibrosa, não invade outras estruturas
3) Infiltrativo: tende a invadir estruturas vasculares
Quais os principais sítios de metástase do carcinoma hepatocelular?
1) Pulmão (hemoptise)
2) Ossos (compressão de nervos)
3) Cérebro (hemorragia intracraniana)
Quais as indicações para rastreamento de carcinoma hepatocelular?
1) Pacientes cirróticos
2) Portadores de VHB
- Negros > 20 anos
- Asiáticos > 40 anos
- HF de CHC
Qual o método de rastreamento para carcinoma hepatocelular?
USG abdominal + AFP semestralmente
Qual o principal marcador do carcinoma hepatocelular?
Alfafetoproteína
AFP é específico para carcinoma hepatocelular?
Não. Aumenta em metástases hepáticas, tumor de ovário/testículo e gravidez.
Quais os valores sugestivos de AFP para carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos?
> 20ng/mL: sugestivo de CHC
>200ng/mL (400 para outros autores): especificidade elevada para CHC
Quais os métodos utilizados para o diagnóstico inicial do carcinoma hepatocelular?
USG abdominal + dosagem de AFP
É necessária a confirmação diagnóstica? Como?
Sim. É necessária realização de TC e/ou RNM
Qual o exame de escolha para confirmação diagnóstica do carcinoma hepatocelular?
TC helicoidal trifásica
De onde provém a irrigação do carcinoma hepatocelular?
Quase que exclusivamente de artéria hepática
Qual sinal radiológico encontrado nos exames de imagem utilizados para confirmação diagnóstica do CHC?
Impregnação por contraste durante a fase arterial e wash out durante a fase portal (venosa)
*Wash out: Eliminação do contraste
Qual a conduta ao encontrar nódulo hepático em paciente cirrótico ao USG?
1) Nódulo <1 cm: USG seriada a cara 3 meses
2) Nódulo 1-2 cm: TC e RNM. Se positivos -> diagnóstico; se 1 negativo: biópsia
3) Nódulo >2 cm: TC e RNM. 1 positivo ou AFP > 200ng/mL -> diagnóstico; se negativos: biópsia
Qual o fator prognóstico mais importante no carcinoma hepatocelular?
Função hepática (Child-Pugh)
Quais as classificações para estadiamento do carcinoma hepatocelular?
1) Child-Pugh
2) CLIP
3) Okuda
4) TNM
5) BCLC
Qual a classificação preconizada para fins de estadiamento e condutas?
BCLC
Quais classificações são utilizadas para o sistema BCLC?
1) Child-Pugh
2) Performance Status (Zubrod)
Qual é a classificação do sistema BCLC?
5 estagios (0, A, B, C e D):
1) Estágio 0:
- Tumor que invade <50% do fígado
- Zubrod 0
- Sem ascite
- Bilirrubina <3mg/dL
- Albumina >3g/dL
2) Estágio A:
- Tumor que invade <50% do fígado único ou até 3 <3 cm
- Zubrod 0
- Child-Pugh A ou B
3) Estágio B:
- Tumor ocupa >50% ou multinodular
- Zubrod 0
- Child-Pugh A ou B
4) Estágio C:
- Presença de pelo menos 1 critério:
a) invasão vascular
b) disseminação extra-hepática
- Zubrod 1 ou 2
- Child-Pugh A ou B
5) Estágio D:
- Zubrod 3 ou 4
Quais as opções terapêuticas para tratamento curativo?
Excisão completa do CHC
- Hepatectomia parcial
- Hepatectomia total
- Transplante
Quando é indicado transplante?
Pacientes cirróticos Child B ou C
Quando é indicado ressecção?
Cirróticos Child A e não cirróticos (toleram perder tecido hepático)
Quando deve ser evitada a ressecção?
Presença de hipertensão portal
Quais as opções para pacientes que não podem fazer cirurgia?
1) Injeção tumoral de etanol ou ácido acético
2) Termoablação
3) Ablação por radiofrequência
4) Embolização trans-arterial
Qual a conduta no paciente estágio 0 (BCLC)?
Melhor opção: ressecção cirúrgica
2) injeção percutânea de etanol
3) ablação por radiofrequência
Qual a melhor conduta no paciente estágio A (BCLC)?
Melhor opção: ressecção cirúrgica (Child A)
Melhor opção para Child B: transplante hepático
3) injeção percutânea de etanol
4) ablação por radiofrequência
Qual a melhor conduta no paciente estágio B (BCLC)?
Quimioembolização transarterial (com ou sem ressecção)
Qual a melhor conduta no paciente estágio C (BCLC)?
Quimioterapia paliativa
Qual a melhor conduta no paciente estágio D (BCLC)?
Suporte clínico (sem tratar o tumor)
Qual a variante do CHC?
Carcinoma hepatocelular fibrolamelar
Quais as diferenças do CHCF para o CHC?
CHCF afeta pacientes mais jovens sem história de cirrose, igualdade entre os sexos, bem circunscrito e sem história de hepatite B. Apresenta boa ressecabilidade.
Quais são os tumores malignos mais comuns no fígado?
Metástases
Qual a principal via para instalação de metástases no fígado?
Hematológica (sistema portal)
Quais as principais metástases que afetam o fígado?
Tumor colorretal (potencial curativo) e tumores neuroendócrinos
O que é a síndrome de Budd-Chiari?
Hipertensão portal com hepatomegalia causada por obstrução venosa (vênulas hepáticas, veias hepáticas, veia cava inferior)
Quais os principais sintomas da síndrome de Budd-Chiari?
- Sintomas de hipertensão portal
- Edema de membros inferiores
- Embolia pulmonar
- Desconforto em HCD
- Ascite progressiva
- Varizes esofágicas
- Falência hepática progressiva
