Tuberculose Flashcards
V/F : L’incidence de la tuberculose est stable depuis plusieurs années puisque nous sommes en mesure d’éviter la transmission.
Faux. Augmentation de plus en plus au Québec en raison de la hausse de l’immigration.
V/F : Le Bacille tuberculeux est utilisé de nos jours comme traitement de la tuberculose.
Faux. Il est utilisé dans les vaccins pour booster la réponse du système immunitaire.
Quelle est la particularité de l’infection active à la tuberculose? ***
Elle est une MADO et un MATO au Canada, c’est la seule maladie bactérienne encore MATO au Canada.
Quel est le premier anti-tuberculeux découvert?
Streptomycine.
Quelle autre infection affecte l’épidémiologie de la TB?
VIH, les deux s’auto-favorisent.
À partir de quelle année la prévalence a diminué? Pourquoi?
1985, début de traitement du VIH.
Qu’est-ce que veut dire MDR?
Multi-drug resistance, doit résister à 2 agents, dont l’Isoniazide et le Rifampin.
Quels sont les principales communautés affectées par la TB au Canada?
Les personnes nées en avant 1950 (réactivation possible après 30-50 ans), les personnes nées dans un autre pays (proportion en hausse, réactivation) et les autochtones (stable).
Quel groupe d’autochtones a l’incidence le plus élevé?
Inuit (contexte socio-sanitaire)
Comment fait-on pour prévenir la TB chez les immigrants?
Dépistage fait avant leur arrivée : si actif = doivent traiter avant d’arriver au Canada. Ici, on vérifie s’ils ont déjà eu la tuberculose par le passé, si oui, il y a un fort risque de réactiver dans les 2 années qui suivent leur arriver au Canada.
Quelle est la période de temps où la réactivation de la TB est la plus probable pour un immigrant?
Les 2 premières années
Où ce situe la majorité des TB MDR?
Europe de l’Est et Inde/Chine -> où les traitements sont empiriques.
Qu’est ce que veux dire XDR?
Extensively drug resistance. Très rare, doit tenter les 2e lignes de traitement ($$$). Résistance en plus aux FQ et 1/3 des agents injectables de 2e ligne.
Selon l’OMS, seulement ____% des MDR sont diagnostiqués et
28%
20%
La tuberculose fait partie de quelle classe de mycobactéries? Quelle est leur caractéristique?
Mycobactérie. Résistantes à la coloration de Gram puisque leur paroi est très riche en lipides -> Coloration Ziehl/Kinyoun.
Qu’est-ce qui rend le diagnostic par culture difficile?
Croissance lente de 2-8 semaines (donc traitement long nécessaire). On préfère donc la biologie moléculaire. Certaines ont une croissance plus rapide (7 jours).
Quelles sont les classes de mycobactéries à croissance lente?
Scotochromogène : pigmenté jaune en tout temps. (Gordonae, Scrofulaceum, flavescens -> Canada)
Photochromogène : pigmenté jaune lorsqu’exposé à la lumière. (Kansasii USA, Marinum (eau))
Non-chromogène. (Avium complex, ulcerans, malmoense)
V/F : La lèpre est issue de la même classe de bactéries que la TB.
Vrai. C’est une mycobactérie non-cultivable (région endémique, changement de la peau).
Quels sont les mycobactéries à croissance rapide?
Fortuitum (surtout en aquatique, résistance ++), Chelonae, Abscessus, Immunogenums, Mucogenicum, Smegmatis.
Quelle est la sensibilité des cultures des mycobactéries?
10-100 bacilles/mL. Donc, absence de culture ne veut pas dire absence de bactéries.
Quelle est la sensibilité de la coloration des mycobactéries?
Carbol-fuschine: Détecte 100 000 organismes/mL (charge doit être importante pour Ziehl ou Kinyoun). Technique de fluorochrome est 10x plus sensible : 5-10 000/mL.
Qu’est-ce qui permet de détecter rapidement la TB?
Biologie moléculaire (PCR), si Ziehl positif (sensibilité de 99%). Fait par infirmière et résultat en 1h avec expectoration.
Au Canada, d’où provient la résistance aux médicaments?
Majoritairement résistance acquise par mutations spontanées de la bactérie, prend 1 seule mutation pour avoir de la résistance.
Plus rare : Résistance primaire puisqu’on fait un test de sensibilité au traitement d’emblée au Canada pour éviter l’induction de la résistance. Infecté pour une souche résistante ou infection acquise à l’extérieur du Canada.
Quels sont les facteurs de risque de résistance aux médicaments?
Adhésion, dosage inadéquat (interactions), monothérapie (résistance initiale). = Sous-exposition
Pourquoi traite-on avec plus de médicaments au début du traitement vs vers la fin du traitement?
Au début, la charge virale est très importante, donc on veut empêcher le plus possible les mutations. Lorsque la charge virale a diminué, le taux de mutation est moindre et on peut diminuer le nombre d’agents utilisés.
Qu’est-ce que le phénomène de Rise and Fall?
Au début du traitement, seule une minorité des bactéries est résistante. Après plusieurs mois de traitement, la majorité des bactéries restantes sont résistantes. (monothérapie)
Quels sont les manifestations cliniques de la tuberculose?
64% pulmonaire (surtout au niveau des bases, déposition préférentielle). 13% adénopathies (surtout ganglions cervicaux). Possible pour tous les organes bien organes bien oxygénés.
Comment se transmet la TB?
Transmission respiratoire par micro-goutelettes.
Quelle est la physiopathologie de la TB?
Déposition de la TB dans les poumons -> destruction de macrophages, ce qui attire d’autres macrophages et lymphocytes (immunité cellulaire). Infiltration cellulaire 3 à 8 semaines après l’infection -> granulome, caséeux, nécrotique. Foyer de Ghon = calcification du foyer initial. Ranke = granulome + ganglio adjacent atteints.
Quelle autre infection peut ressembler à la TB?
Histoplasmose.
V/F: La majorité des personnes exposés à la TB feront une primo-infection.
Faux. Seulement 5% (ou plus si immunosupprimé). Lorsque le SI gère l’infection (95% des cas), infection tuberculeuse devient latente.
Quel est le pourcentage de personnes qui vont réactiver la TB au cours de leur vie?
5%.
Quels sont les manifestations possibles d’une réactivation?
Pulmonaire (nouvelle infection) ou extrapulmonaire (os, rein, méninge, etc. PAS contagieux).
En tout, quelle proportion des patients atteints de la tuberculose auront des manifestations au cours de leur vie?
10%
Devrait-on dépister d’emblée une tuberculose latente lorsqu’on débute un traitement immunosuppresseur?
Oui.
Que voit-on à la radiographie pulmonaire?
Non spécifique suite à infection initiale : Lobe moyen ou inférieur, adénopathie hilaire, foyer Ghon, Ranke.
Post-primaire : lobes supérieurs (++ oxygéné), fibrose, 20-40% cavitaire (si SI actif).
V/F : Les tests de sérologie (PPD, TLIG) permettent de faire le diagnostic de TB active.
Faux. Dit seulement qu’est porteur de la TB.
Quelle est la présentation clinique de la tuberculose?
Perte de poids, fatigue, toux, fièvre bas grade (surtout fin de journée), sudations nocturnes. (semblable à néoplasie)
Est-ce que la tuberculose est très contagieuse?
Une personne va infecter 3-10 personnes par année, donc surtout la famille rapprochée, contact intime.
Quels sont les facteurs de risque de contagiosité?
Localisation : Laryngée > pulmonaire (si cavitaire (bcp bactéries) ou toux sévère a plus de risques : pulm cavitaire > pulm non cavitaire avec Ziehl+)»_space; non-respiratoire (considéré non contagieux).
Ziehl + : charge bactérienne importante.
Quelles sont les 4 populations de bacilles en TB? Quels sont les traitements efficaces pour chacune d’elles? ***
Cavités (O2) : Métaboliquement actifs, croissance continue -> Isoniazide, Rifampin, streptomycine.
Caseum : période de croissance intermittente -> pH neutre si non actif, donc Rifampin très actif.
Intracellulaire et Débris : environnement acide (macrophage) -> pyrazinamide très efficace, isoniazide et rifampin ont efficacité moindre.
Dormante : phase latente, très difficile à atteindre -> SI joue rôle prédominant.
Pourquoi les bacilles dormantes ne peuvent pas être traités?
Les anti-tuberculeux nécessitent des cellules actives pour pouvoir être efficace (mécanisme d’action).
Quelle est la composante particulière de la paroi des mycobactéries?
Squelette pariétal (peptidoglycan, arabinogalactane, acide mycolique) -> composante lipidique.
Quels sont les antimycobactériens faisant partie du groupe primaire?
Isoniazide (INH), Rifampin (RIF), Pyrazinamide (PZA), Ethambutol (EMB)
Quel est le mécanisme d’action de l’isoniazide? Quels sont ses caractéristiques?
Interfère la synthèse des acides mycoliques -> déstabilise la paroi cellulaire. Pro-drogue (activée par catalase katG) -> forme un complexe avec NADH pour lier la protéine InhA qui synthétise les acides. Inhibe aussi la synthèse de l’ADN (inh dihydrofolate reductase).
Médicament le plus actif : Bactéricide à haute concentration pour la croissance active.
Impact important du métabolisme (polymorphisme) : si acétylateur lent, on peut donner une dose hebdomadaire (50-60% caucasien, 10-15% inuit et asiatique).
Pour quelles types de bacilles l’isoniazide n’est pas efficace?
Anaérobe et non-réplicatif.
Quels sont les ES de l’isoniazide et les éléments de suivi?
Hépatite (N/V, dlr hépatique, saignement), neuropathie, psychose, convulsion (très rare). Suivi BH pour tous.
Comment peut-on prévenir la neuropathie de l’isoniazide?
Pyridoxine (B6) à 25mg die maximum (au-delà ça diminue l’efficacité de l’isoniazide). En général, est prescrit d’emblée en raison du risque de No important, surtout si : DB, IR, malnutrition, toxicomanie, convulsion, femme enceinte/allaite.
Quel est le mécanisme d’action du Rifampin? Quels sont ses caractéristiques?
Inhibe la transcription de l’ADN en ARN en bloquant la sous-unité bêta de l’ARN polymérase.
BEAUCOUP d’interactions médicamenteuses : hyperinducteur du CYP, surtout 3A4, aussi 2C8/9.
Quels sont les ES du rifampin et les éléments de suivi?
Hypersensibilité (rash, fièvre, thrombocytopénie, dlr abdominale, hypotension, etc.), décoloration orange des liquides corporels (sueur, larme, urine fluorescente, ATT aux verres de contact). ***
Quel est le mécanisme d’action de la Rifabutine Mycobutin? Quels sont ses caractéristiques?
Mécanisme d’action idem au Rifampin. Mais longue demi-vie (45h) permet administration 3x/sem.
Inducteur enzymatique à 50% du Rifampin (préférable si VIH et IP).
Quels sont les ES de la Rifabutine Mycobutin et les éléments de suivi?
Pseudo-jaunisse (décoloration jaunâtre de la peau), polymyalgie, uvéite antérieure (dlr oculaire, vision embrouillée, surtout si Clarithro, Fluconazole, Ritonavir -> réversible), toxicité hématologique pire.
Quel est le mécanisme d’action du Rifapentin Priftin? Quels sont ses caractéristiques?
Pour le traitement de l’infection latente : prise hebdomadaire avec isoniazide. Traitement de 12 semaines, moins efficace en VIH.
PAS, DOT (sous surveillance du pharmacien car risque de résistance si saute une dose). N-R en TB active.
Pour qui le Rifapentin Priftin est proposé?
TB résistante isoniazide ou rifampin, ES sévère de ces 2 traitements, >= 2ans. Surtout immigrants.
En prévention de réactivation, quel traitement est le plus efficace?
INH/RPT pendant 3 mois sous DOT a montré plus d’efficacité et de traitement complété que l’INH pendant 9 mois.
Quel est le mécanisme d’action de la pyrazinamide? Quels sont ses caractéristiques?
Analogue de NAD, est convertit en acide pyrazinoïque (pro-drogue) qui s’insère dans la membrane plasmatique et détruit le potentiel membranaire.
Permet de diminuer le traitement de 9 mois à 6 mois. 15-30mg/kg.
Actif en pH acide seulement (intracellulaire, donc SURTOUT pour la phase initiale de 2 mois). ***
Quels sont les ES de la pyrazinamide et les éléments de suivi?
Arthralgies (ad 11%), élévation acide urique (goutte) par inhibition sécrétion tubulaire, hépatotoxicité (C-I si hépatite sévère; principale cause d’hépatite lors de la tri-thérapie), photosensible**.
Pourquoi la pyrazinamide n’est pas utilisée pour la la TB latente?
En association avec le rifampin, risque élevé d’hépatite sévère et de décès, malgré une diminution de la durée de traitement de 9 mois à 2 mois.
Quel est le mécanisme d’action de l’ethambutol? Quels sont ses caractéristiques?
Bactériostatique : inhibe l’arabinosyl transférase -> bloque synthèse de mycolyl-arabinogalactan-peptidoglycan (squelette pariétal) -> augmente la perméabilité de la paroi (inhibe la croissance).
Quels sont les ES de l’ethambutol et les éléments de suivi?
Peu, mais vraiment sévères. Névrite rétrobulbaire (craint ++) : uni-bilatéral, dim acuité visuelle, discrimination rouge-vert, lentement réversible mais arrive rapidement. Évaluation ophtalmique mensuelle si prise >2 mois. ATT en pédiatrie, difficile à savoir.
Quels sont les facteurs de risque de névrite rétrobulbaire avec l’ethambutol?
IRC, personnes âgées, dose >30mg/kg/j
Quels sont les agents qui ont permis de réduire la durée de traitement de la TB? Quelle est l’implication aujourd’hui?
Ethambutol diminue de 24 mois à 18 mois.
Ajout rifampin (à INH) diminue la durée de 18 mois à 9 mois. (INH/RIF/EMB/SM)
Ajout pyrazinamide diminue durée de 9 mois à 6 mois. (INH/RIF/PZA)
Quels sont les 2 phases du traitement de la TB?
Phase initiale (intensive) 2 mois (>= 3 anti-tuberculeux efficace) Phase de continuation 4 mois (>= 2 anti-tuberculeux efficaces)
Comment la dose de chaque anti-tuberculeux est déterminée?
Selon poids. Ajustement du poids si obèse pour INH, PZA, EMB (tout sauf rifampin). À partir de 60kg, généralement la dose maximale est atteinte.
En quoi consiste la phase initiale?
Pour éradique les populations à réplication rapide -> cesser EMB si le germe est pansensible. Refaire la radiographie pulmonaire à 2 mois (apparition de cavités?). Culture à faire à 2 semaines (lever isolement) puis après 2 mois puis Q1 mois jusqu’à ce que 2 résultats soient négatifs. (Ziehl + amélioration clinique)
En quoi consiste la phase de continuation?
Population moins actives métaboliquement, nécessite donc des médicaments stérilisants : habituelleemnt INH/RIF + B6 x 4M. Prise die ou 3x/sem. Code 2K (gratuité = MATO). Durée 7M si FR de rechute (cavités à la radiographie, culture+ après 2M de traitement, co-infection VIH).
Si pas PZA : 7M. Si pas INH : 10M. Si pas RIF : 16M.
Quelle est la durée de la période de continuation pour la TB extra-pulmonaire?
Idem, sauf si TB miliaire (12M total), méningite (12M total), ostéo-articulaire (6, 9 ou 12M -> 12M si vertébral)
Quels sont les schémas posologiques standards?
- 2M INH/RIF/PZA/EMB die (ou 5 fps), puis 4M INH/RIF die (ou 3 fps)
- 2M INH/RIF/EMB idem, puis 7M INH/RIF idem
Quels sont les schémas posologiques pour les personnes âgées ou ayant un risque d’hépatotoxicité?
2M INH/RIF/EMB die, 7M INH/RIF die
Dans quelle circonstance devrait-on faire un traitement sous observation directe (DOT)?
Pour le traitement intermittent en raison du risque de résistance en cas d’oubli (59% des cas au Canada).
Quelle pourrait être une conséquence de la résistance?
Hospitalisation prolongée en isolement.
Quelles sont les particularités du traitement en grossesse?
DOIT traiter. INH/RIF/EMB sont sécuritaire, on évite de donner PZA s’il y a sensibilité aux 3 autres, donc minimum 9M de traitement. Donner la pyridoxine et 10mg SC de vitamine K au NN (rifampin augmente le risque de saignements). PZA est recommandé par l’OMS, on peut donc l’utilisé si la maladie est étendue ou si ne tolère pas un anti-TB primaire. Antituberculeux mineurs ne sont pas sécuritaires (quinolones seraient possiblement les moins pires) -> mais on doit traiter pour que la mère puisse survivre…
Quelles sont les particularités du traitement avec l’allaitement?
Faible passage dans le lait maternel, allaitement compatible. Taux insuffisant pour dire que l’enfant reçoit une prophylaxie.
Que doit-on faire après l’accouchement si la mère a une TB active ou latente?
Si actif, séparer la mère de l’enfant. Si latent, traiter en prophylaxie le bébé.
Quelle est la place des CCS dans le traitement de la TB?
Permet de réduire le syndrome de reconstitution immunitaire (mortalité) surtout si VIH ou souche méningite ou péricardite. Seulement si le traitement anti-TB est adéquat. Possible si insuffisance surrénalienne.
V/F : La rifabutine est plus toxique que la RIF, elle
coûte 5 fois plus cher et certains médecins
considèrent qu’elle est moins efficace.
Vrai.
V/F : Il existe des interactions médicamenteuses avec les BZD.
Vrai. Lorazepam serait un meilleur choix (pas d’interaction).
Quels sont les événements indésirables courants des anti-TB majeurs?
INH : rash, hépatite, neuropathie
RIF : interactions, rash
PZA : hépatite, rash, arthralgie
EMB : toxicité oculaire
Quels sont les événements indésirables rares mais importants des anti-TB majeurs?
INH: toxicité SNC, anémie.
RIF: Hépatite, maladie d’allure grippale, neutropénie, thrombocytopénie.
PZA : goutte
EMB : Rash
Quel est le degré de probabilité d’hépatite et de rash aux anti-TB majeurs?
INH : 2. 3
RIF: 3. 1
PZA: 1. 2
EMB: 4. 4
Que faire si une personne fait un rash?
Cesser la trithérapie (INH/RIF/PZA) et début immédiatement 2 médicaments mineurs (FQ et aminoside). Évaluer la cause du rash (psoriasis?). Après le rash, débuter avec INH (le plus efficace et moins à risque) puis 2-3 jours plus tard RIF et 2-3 jours plus tard EMB. Soupçonner PZA si ne refait pas un rash.
Quels sont les facteurs de risque de TB résistante?
TB active n’a pas été efficace par le passé (réactivation); nés/résidés/voyagés en région endémique; exposition fréquente à des cas contagieux de TB pharmacorésistante.
Quelle est le principe de traitement initial de la TB résistante?
Quadrithérapie initiale s’il y a >4% de résistance à INH. Ne jamais donner un traitement de seulement si mois si INH/RIF/PZA ne sont pas dans le traitement. (Entre 6-10% au Canada)
Quelle est le principe de traitement de continuation de la TB résistante?
Dépend de la résistance -> voir les LD canadiennes.
Si INH : tx 4 à 10M selon.
Si RIF : tx 7-16M selon.
18M post dernière expectoration positive (MDR ou XDR).
Quel est le défi de la prophylaxie de la TB latente?
Traiter chez ceux qui risquent d’évoluer vers une TB active. Uniquement si PPD+ (10% réactive, surtout 2ans suivant infection ou l’arrivée au Canada) ou TLIG (+ aux USA). Doit évaluer R/B (hépatotoxicité).
V/F : La tuberculose latente est aussi MATO.
Faux.
Quel est le code de remboursement pour la TB latente?
2L
Comment traite-on la TB latente depuis 2018?
Avant c’était majoritaire INH x 9M. On a comparé INH 9M vs RIF 4M -> plus de traitement complété et moins d’arrêt en raison EI. Impact similaire au niveau de la prévention, mais demande moins de visites médicales.
RIF : 600mg die x 4M (si n’a pas de VIH ou interactions majeures).
INH : 300mg die x 9M = pas d’alcool (hépatotoxicité), $$$ (visites médicales et absentéisme au travail)
Comment traite-on la TB latente en grossesse?
Attende 3M post-partum puis débuter INH ou RIF.
Comment traite-on la TB latente en VIH?
Préférer INH, ne pas traiter plus de 9 mois.
Comment traite-on la TB latente résistante?
Opinions d’experts, varie selon la résistance (INH ou RIF)
