Tuberculose

Question 1

Agente

Answer 1

Micobacterium tuberculosis, possui parede celular composto e um lipídio chamado de ácido micólico que permite resistencia a alguns tipos de ATB (alguns ATB atuam na replicação e essa bacteria possui replicação lenta) e ao álcool acido, por isso é chamado de BAAR (bacilo álcool ácido resistente) e isso confere a uma identificação quando se usa a coloração de Niehl Neelsen, onde ele nao e cora em azul e permanece de cor rosa, essa coloração possui alta sensibilidade, principalmente se tratando do Brasil, mas é pouco especifica.

Question 2

Transmissão

Answer 2

A transmissao se da por meio de aerossóis, ou seja, partículas menores que 5micrometros, maior que isso é considerado gotícula e por ser mais densas acabam indo pra areas mais baixas do ambiente. Os aerossóis ficam suspensos no ambiente, por isso é importante manter o espaço arejado e com luz solar, visto que o micobacterium é irresistente ao UV e infravermelho. Só transmite Tuberclose paciente com TB pulmonar (principalmente os cavitário) e faringea, ou seja, os demais n precisam ficar isolado. Alem disso, a transmissao ocorre enquanto bacilos copia positiva, ate 15 dias depois do início do tratamento.
Obs: pode ocorrer de forma vertical tambem, mesmo em mães nao baciliferas no canal placentário ou através e contaminação do liquido amniótico. Essas duas formas sao menos comuns

Question 3

Patogênese

Answer 3

Individuo libera aerossóis contendo bacilos num ambiente fechado e sem luz
Outro individuo esta no ambiente e inala esses aerossóis
Os bacilos chegam aos alvéolos e podem ser: mortos pelos macrofagos (indivíduo se manifestação clinica); podem ser fagocitados e esses possuem manifestação clinica (tb primaria), podem se proliferar e formar granuloma, que sao vários macrofagos fagocitando os bacilos envolvidos por diversos linfócitos - nódulo de GHON. (Esses podem calcificar quando se trata de TB passada)
Os granulomas pode crescer e atingir linfonodos (aumenta) - complexo de RANKE, e tambem podem atingir vasos sanguíneos e se espalhar pelo corpo
Há desenvolvimento da defesa celular e ela impede a doenca controlando o granuloma - TB latente
Por algum motivo, a resposta celular nao pode mais ser eficiente e entao os macrofagos podem romper e com isso ocorre o necrose caseoso, os bacilos podem se espalhar pelo corpo e com o tempo surgir a TB secundaria e podem tambem ser eliminados pelas vias aéreas

Question 4

Sinais e sintomas da TB primaria

Answer 4

Mais comum em crianças visto que a infeccao se da primeiramente nessa fase
Sintomas: febre (mais comum), sudorese noturna e inapetência, pode haver sintomas respiratórios(tosse), mas nao é comum
Exame de imagem: o comum é nao aparecer nada, mas qando aparece geralmente é acometimento linfonodal hilar e as vezes pode-se observar o complexo de ranke

Question 5

TB secundária

Answer 5

Mais comum em adultos, visto que cerca de 5-10% das pessoas infectadas anteriormente desenvolvem TB secundaria, dessas 50% se manifestam em ate 2 anos.

Condições que aumentam o risco de manifestação:
É comum em pacientes com HIV/AIDS - 7-10% desenvolve (principal causa de morte desse grupo)
Comum em paciente desnutridos
Comum em pacientes com DM ate 30% desenvolvem ao longo da vida
Moradores de rua e pessoas privadas de liberdade
Indígenas
Tabagistas
Pessoas em uso de imunossupressores e anti-TNF alfa

Question 6

TB secundaria - sinais e sintomas

Answer 6

Febre, tosse seca ou produtiva, sudorese noturna e perda ponderal
Exame de imagem: é comum encontrar nódulos de ghon principalmente nos lobos superiores/apice visto que os bacilos prefere ambientes ricos em oxigênio; infiltrado lobar, cavitação e arvore em brotamento (TC)
Complicações: a cavitação pode estar próximo a pleura e causar pneumotórax, pode estar próximo. Vasos e causar hemoptise e pode causar aspergilose pulmonar (o fungo aspergilo gosta de se proliferar nessas cavitações)

Question 7

TB MILIAR - Sinais e Sintomas

Answer 7

Se manifesta em varios orgaos, é comum tanto da TB primaria quanto da secundaria
Ocorre por disseminação hematogenica
Comum em pacientes com HIV/AIDES
Sintomas: tosse seca ou produtiva, febre, perda de peso e sudorese noturna
Raio x: comum achar infiltrado por todo lobo, diversos micronodulos com aspecto de grão de milho
Como e dissemina para o corpo inteiro pode haver hepatomegalia, esplenomegalia e etc.

Question 8

TB latente - ILTB quais exames fazer?

Answer 8

Primeiro descarta-se doenca ativa: através de anamnese, exame físico e exame de imagem
2- faz teste PPD (teste tuberculinico) e IGRA, exceto se for paciente HIV com CD4<350 ou que teve contato com alguém com Tuberculose

Question 9

ILTB - quem deve ter PPD >= 5mm para ser tratado?

Answer 9

MNEMONICO: C IN C O
C- contato com alguém que teve Tuberclose
IN- imunossprimidos, seja por hiv, seja porque ai utilizar imunossupressor
C- cicatriz de tb na radiografia
O- orgao, ou seja, pacientes que vao passar por transplante

Question 10

ILTB- Quem deve ter PPD >= 10mm para ser tratado?

Answer 10

Apos descartar doenca ativa:

DM
Pacientes com neoplasia de cabeca, pescoço ou hematológica
Silicose
Tabagista > 1maco/dia
Drc em dialise
Paciente com perda ponderal. Peso <85% do normal

Question 11

Quando pode dar falso positivo do PPD?

Answer 11

Pacientes infectados com outro tipo de micobacteria
Pacientes que tomaram BCG <1 ano atrás

Question 12

Quando PPD pode dar falso negativo?

Answer 12

Erro na tecnica
Dm
Grávidas
Desnutridos
Imunossuprimidos

Question 13

IGRA POSITIVO?

Answer 13

Se nao tiver doenca ativa, trata ILTB

Question 14

Quais pacientes eu devo tratar ILTB mesmo sem teste pra imunidade contra TB?

Answer 14

HIV que teve contato com alguém com TB
HIV cujo CD4 está abaixo de 350

Question 15

Qual tratameto da ILTB

Answer 15

ISONIASIDA - somente em paciente entre 10-50 anos e sem problema hepatico
300mg/dia e adultos e 10mg/kg/dia em criancas de 6 a 9 meses.
Se tiver algum dos impeditivos acima: RIFAMPICINA, por 4 meses, em adultos 10mg/kg/dia sendo a dose máxima 600mg, e criancas 15mg/kg/dia

Question 16

Qual a TB extrapulmonar mais comum?

Answer 16

TB pleuritica

Question 17

Qual a segunda TB mais comum e a mais comum em pacientes HIV e criancas?

Answer 17

TB linfonodal

Question 18

Qual a terceira TB mais comum?

Answer 18

TB trato urogenital

Question 19

Sinais, sintomas e dignostico de TB linfonodal

Answer 19

Geralmente há adenopatia crônica, endurecida, acomete tecidos profundos, pode apresentar flutuação e fistulização expontânea
É preciso fazer aspiração ou biópsia para confirmar - faz cultura, baciloscopia e PCR
Paciente refere sintomas comuns da tb: febre, sudorese noturna, inapetência

Question 20

Sinais, sintomas, diagnostico de TB urogenital

Answer 20

OS SINTOMAS SÓ SURGEM SE A BEXIGA FOR ACOMETIDA
Sao sintomas silimares de infeccao urogenital: disuria, polaciúria, urgência miccional
Acompanhado de sintomas comuns da TB
Diagnóstico: Urocultura repetidamente negativas, piuria frequente e urina ácida
Cronificaco: estenose, calcificação, obstrução
Diag: 3 a 6 coletas e urinas, sendo o primeiro jato para baciloscopia, cultura e PCR

Question 21

TB óssea - sinais, sintomas e diagnostico

Answer 21

Há: dor lombar (é local), dor ao toque, febre, sudorese noturna
DD: espondilodiscite - causado por S.aureaus
É preciso fazer punção para levar material para cultura, baciloscopia e PCR
Exame de imagem: Abscessos, esclerose e inflamacao

OBS: MAL DE POTT é apenas quando acomete a coluna lombar.

Question 22

TB abdominal - sinais, sintomas e diagnostico

Answer 22

Pode acometer qualquer parte do abdome, mas ocorre principalmente:
P - peritonio
I - intestino (esse é o mais comum, e nesse ocorre mais na junção ÍlioCecal)
F - figado
Quadro clinico: febre, sudorese noturna, perda ponderal, dor ou distensão abdominal, ascite e hepatomegalia
Diagnostic: historia clinica, epidemiologia, baciloscopia, biópsia com cultura

Question 23

TB pericárdica - sinais, sintomas e diagnostico

Answer 23

Sintomas: dispneia, dor torácica e tosse seca
Complicação: pericardite constrictive = tamponamento cardiaco

Pericardite é preciso fazer aspiração do liquido esse geralmente vem: exsudato, proteínas elevadas, presença de células mononucleadas linfocitos.(principalmente) e monócito, e ADA elevado (acima de 40U/L)
Fazer baciloscopia, cultura e PCR

Question 24

Tratamento de Tuberculose

Answer 24

Primeira escolha: RIPE (rifampicina, isoniazida, Pirazinamida, etambutol)
Segunda: fluorquinolona respiratoria: levofluoxacino e moxifluoxacino
Terceira: aminoglicosideo injetável: steptomicina, canamicina, amicacina, capreomicina

Question 25

Tempo de tratamento

Answer 25

Há 2 meses de dose de ataque cm RIPE
Depois continua por 4 meses com dose de manutenção apenas com RI

Question 26

Quais tipos o tempo de uso é diferente?

Answer 26

TB extrapulmonar no SNC e nos ossos
Faz 2 meses de dose de ataque cm RIPE
Faz 4 meses de dose de manutenção de RI

Question 27

Quais os dois grupos em que se deve associar uma nova droga ao tratameto tradicional? E qual essa droga?

Answer 27

Gestantes: deve-se adicionar piridoxina (vitamina b6) pois a isoniazida é tóxica (neurotoxicidade) para o feto, a mae pode amamentar desde que faca uso de mascara e nao tenha mastite tuberculosa

Diabéticos: deve adicionar piridoxina, pois. Isoniazida é prejudicial para o sistema nervoso periferia e pode causar parestesia

O tempo de tratamento é o mesmo

Question 28

Alguns pacientes nao podem fazer uso do tratamento padrao, qual esse paciente e o como trata?

Answer 28

Pacientes com cirrose nao podem fazer uso e Rifampicina, isoniazida, pirazinamida pois são hepatopatas

Então faz-se tratamento de 1 ano, sendo
5 meses dose de ataque com amicacina 3x na semana, associada a etambutol e levofloxacino
7 meses apenas com etambutol e levofloxacino

Obs: micacina é ototóxica e hepatotoxica

Question 29

Tratamento de TB em coinfectado com HIV

Answer 29

Nao se pode associar RiFampicina com Inibidores de Proteases -IP- (final: navir)
Pede-se genotipagem se possível para saber se pode-se substituir os IP por efavirenz
Se nao der p fazer genotipagem, faz dalutegravir 50mg 12/12 no lugar da IP
Se nao puder usar delutegravir, faz-se raltegravir

Nao se pode mexer no TARV? Substitui a rifampicina por rifabutina (nesse caso, o IPE deve ser separado e a dose deve seguir o peso o paciente, serão várias pílulas)

Question 30

Quando começar TARV em paciente com TB?

Answer 30

Se CD4 <50mg/dl começa apos 2 semanas do tratamento de TB
Se CD4>= 50 mg/dl começa logo apos a dose de ataque (2 meses)

Question 31

RN de mae com tuberculose

Answer 31

Profilaxia!
Nao faz BCG, inicia isoniazida ou Rifampicina (escolha para criancas <10 anos) por 3 meses
Faz prova tuberculinica apos 3 meses, e ppd>5mm continua com isoniazida por 3 meses ou rifampicina por 1 mês; se negativo: para tratamento e aplica BCG

Question 32

Busca ativa de sintomas respiratórios (TB)

Answer 32

Pelo MS: tosse por mais de 3 semanas
Pela SBPT: tosse por mais de 2 semanas

Se sintomas: raio X de torax e baciloscopia

Deve ser feito pela atencao primaria e por medicos nos centros hospitalares

Question 33

Avaliação os contactantes de TB

Answer 33

Sintomas? Investiga TB

Sem sintomas? PPD e Raiox
Se ppd menor que 5mm: repete em 2 meses e se continuar menor, descarta, se passar aumentou pelo menos 10mm em relação ao ppd anterior = raio x, se normal: tratar ILTB, e alterado: continuar investigação

Se ppd >5mm = raio x de torax, se normal = tratar ILTB, se alterada: continuar investigação

Question 34

Tipos de resistencia

Answer 34

Mono: resistente a um tipo de farmaco
Poli: resistente a alguns tipos de farmaco exceto: isoniazida e rifampicina
Multi(MDR): resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida
Resistência extensiva (XDR): resistencia ao RIPE, aminoglicosideo e fluoroquinolonas

Question 35

Tratamento de MDR

Answer 35

Resistencia a isoniazida e Rifampicina, deixa de tratar com RIPE e trata com ALTEPE

Question 36

Tratamento de MDR

Answer 36

Deixa de tratar com RIPE e trata com ALTEPE
É preciso continuar com Pirazinamida e etambutol, coloca-se um farmaco de quinolone e um de aminoglicosidico e acrescenta 2 de suporte de 2 linha para prevenir resistencia.

Tratamento de ataque (ALTEPE): Amicacina, Levofloxacino, Terizidona/Cicloserina, Etionamida/Protionamida, Pirazinamida e Etambutol - tratamento por 8 meses

Tratamento de manutenção: por 10 meses
L - levofloxacino
T - Terizidona
E - Etambutol

Question 37

Toxicidade da Rifampicina

Answer 37

Menor:
-urina e suor vermelho - apenas acompanha
-Prurido e exantema leve - usa anti-histamínico

Maior: suspende
-Nefrite intersticial
-Hepatopatia colestático (aumenta fal, gama-got, bilirrubinas)
-Exantema e prurido moderado a grave
-Vasculite
-Toxicidade medular: anemia hemolítica, agranulocitose, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia

Question 38

Toxicidade isoniazida

Answer 38

Menor:
-Trata com piridoxina - hiv, idoso, dm, gestantes (reposição de vitamina d)
-prurido e exantema leve - trata com anti-histaminico

Maior: suspende
-Psicose
-crise convulsiva
-Encefalopatia tóxica
-Coma
-hepatopatia celular (aumenta TGO e TGP)
- prurido e exantema de moderado a grave

Question 39

Toxicidade Etambutol

Answer 39

Menor:
-hiperuricemia: dieta hipopurinica, se mto elevada alupurinol ou colchicina

Maior:
-Neurite Optica
-Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave

Question 40

Toxicidade Pirazinamida

Answer 40

Menor:
-Hiperuricemia: dieta hipopurinica, se mto elevado alupurinol ou colchicina

Maior: suspende
-Hepatotoxicidade (principal causador)
-rabdomiolise com mioglobinuria e IRA

Question 41

Quando Toxicidade por RIPE como proceder?

Answer 41

Geralmente ocorre no começo do tratamento

Pede exame hepatico:
se valores de tgo e tgp 5x maiores em pacientes assintomáticos = suspende tudo
Se valores de tgo e tgp 3x maiores em pacientes com sintomas dispépticos ou ictérico = suspende

Apos um periodo faz exame novamente a fim de encontrar valores normais, se valores estáveis:
Usa-se Etambutol com Rifampicina por 3 -7 dias e verifica se há toxicidade
Nao houve? Acrescenta Isoniazida por 3-7 e verifica toxicidade
Nao houve? Acrescenta Pirazinamida por 3-7 dias e verifica toxicidade

Obs: geralmente ao inserir de pouco em pouco, o paciente nao apresenta mais toxicidade

Question 42

SEGUIMENTO TB

Answer 42

CONSULTA: mensal
BACIOSCOPIA: mensal (deve estar negativa ate o 2 mês de tratamento)
Raio x: 2 meses apos o início do tratamento e no final do tratamento
LABORATORIAL: HIV, GLICEMIA, FUNÇÃO HEPÁTICA E RENAL - NO PRIMEIRO MES DE TRATAMENTO