Troubles psychotiques

Question 1

Citez les 4 caractéristiques des troubles psychotiques = troubles délirants

Answer 1

4 Éléments sémiologiques :

• altération globale du fonctionnement psychique
• perte de contact avec la réalité extérieur
• anosognosie (non conscience de certains symptômes)
• caractère d’étrangeté pour autrui

Question 2

Classification des syndromes délirants :

Answer 2

• Évolution : aigüe ou persistante
• Organisation : systématisée ou non systématisée
• Mécanismes (5) : Intuition, interprétation, illusion, hallucination, Imagination
• Thèmes polymorphe (persécution, jalousie, hypocondrie, mégalomanie…)

Question 3

Citez 4 types de délires aigus

Answer 3

confusion, bouffée délirante aigüe, mélancolie, manie

Délire d’une durée inférieure à quelques semaines, et est réversible si le sujet est traité. Il s’agit d’une expérience intense qui envahit la vie psychique, mais qui n’engage pas nécessairement les assises fondamentales du psychisme.

Question 4

Classification de la (BDA) bouffée délirante aigüe :

Answer 4

Évolution : fav. si soignée rapidement
Orga : non systématisée
Mécanismes : Intuition, imagination, interprétation, hallucination, illusion
Thèmes : polymorphes (érotomanie, persécution, mégalomanie…)

Question 5

Définir une idée délirante

Answer 5

Idée en opposition avec la réalité extérieur et dont le sujet accorde une conviction absolue. L’idée délirante est le fruit d’un mécanisme de défense de déni (un fragment entier de la réalité est écarté) et une construction d’une néo réalité = délire plus conforme aux désirs et pulsions inconscients profonds

Question 6

De quelle type d’angoisse relève les troubles psychotiques :

Answer 6

de l’angoisse de morcellement, c’est à dire menace sur l’unité profonde du Moi. Parfois, la fragmentation psych est déjà réalisée en partie, parfois, une unité minimale est maintenue autour d’une idée délirante fondamentale (eg complot contre moi) mais au prix d’un déni de plus en plus large de la réalité extérieure.

Question 7

Quel est le mode de relation du sujet psychotique à l’objet d’investissement ?

Answer 7

fusionnel = les différences avec les objets investis préférentiellement tant à être effacées. Différences = sources de tension trop importantes => autrui n’est pas appréhendé comme 1 sujet subjectif distinct du Moi

Question 8

Citez 2 psychoses persistantes

Answer 8

Schizophrénie, paranoïa…

Question 9

Définir la BDA

Answer 9

-Survenue brutale d’un syndrome délirant,
-Évolution brève,
-Favorable à CT si soigné et si ne relève pas d’une cause organique ou T. premier de l’humeur (Magnan 1966).
=fragmentation fonctionnelle aigüe du psychisme dû à l’exposition à une tension particulièrement dense sur sa structure / organisation.
Interaction E (evt vitaux) et V (potentiel de vulnérabilité reflétant la structure subjective) détermine le pronostic à LT.
À CT le sujet en danger peut guérir si hospitalisé et pris en charge rapidement (attention au frayage =>mémoire structurale aggrave la vulnérabilité de la s. psychotique mais aussi organisation limite et entraine une décompensation ultérieure plus massive et perenne de type schizophrénique pour S. psychotiques et T. bipolaire pour les sujet d’O. limite.)
(Le D.S.M. 5 ne retient pas l’expression française de bouffée délirante et parle de trouble psychotique bref, le critère évolutif étant une durée inférieure à un mois.)

Question 10

Éléments sémiologiques de la BDA ?

Answer 10

• 15-35 ans
• Prodrome (qlqs jours) : insomnies, irritabilité, anxiété, bizarrerie parfois euphorie (défense maniaque)
• Syndrome délirant brutal “d’emblée armée de pied en cap” (Magnan, 1966), envahit le champ de conscience, forte charge affective avec désorganisation grave du cpt.
• Automatisme mentale (= zone de mémoire parasite) avec idées subdélirantes précèdent de qlqs jours le délire proprement dit (idées de références = sentiment infondé d’être l’objet de l’intérêt d’autrui.)
• Adhésion totale du délire, quasi-onirique
• Délire non systématisé, thématique polymorphe avec, souvent, tonalité persécutive (érotomanie, mégalomanie, jalousie…)=> projection érotomaniaques etc crées des tensions (reflet de la pression de l’angoisse de morcellement et tentatives défensives erratiques) =>cercle vicieux.
• Dépersonnalisation, déréalisation, thèmes délirants de filiation, transfo corporelle, désincarnation, illusion et hallucination psychosensorielles=>fonctionnement psy perturbé mais vigilance ok. Fluctuation thymique (extase à panique, angoisse massive avec risque de passage à l’acte auto / hétéro-agressive=>cpt désorganisé, incurie=>urgence de soin.

Question 11

Évolution BDA

Answer 11

Favorablement à court terme (+-1 mois) si hospitalisation (alliance thérapeutique de qté) et prescription de neuroleptiques (médoc antipsychotiques 6 mois). Réaction dépressive est += capacité d’élaboration du sujet (par opposition au déni) => élément essentiel du pronostic = expression concrète est l’investissement d’une psychothérapie au-delà de la période aiguë.

A long terme, trois évolutions possibles :

• 40 % OK
• 35 % rechutes / trouble bipolaire (psychose maniaco-dépressive).
• 25% schizo (psychose persistante non systématisée.)

Risque de schizophrénie + élevé si :

• Circonstances minimes déclencheurs et sujet avec éléments pathologiques anté. (e.g., personnalité schizoïde) ou antécédents familiaux.
• Délire très hermétique avec retrait affectif important, repli autistique défensif contre l’angoisse de morcellement.
• Évolution lente >1 mois avec critique peu élaborée de l’épisode (voire absente).
• réinsertion socio-professionnelle ou scolaire — reflet des capacités d’adaptation et d’échange — retardée voire impossible.

Question 12

Diagnostic différentiel BDA

Answer 12

mélancolie, manie et confusion

Question 13

Citez les caractéristiques de la Schizophrénie

Answer 13

Évolution : persistante
Organisation : non systématisée (hermétique à Autrui =>repli autistique)
Mécanismes : Intuition, interprétation, Imagination, illusion, hallucination => très fréquentes=automatisme mental + hallucinations synesthésiques
Thèmes délirants : dépersonnalisation (délire de transfo corporelle , dislocation, délire de filiation…)

Question 14

Syndrome de la Schizophrénie

Answer 14

• Dissociation / Spaltung (perte de l’unité de base de la personnalité)
• L’autisme, c’est-à-dire le repli sur le monde intérieur (d’où la perte du contact vital avec la réalité externe et la rupture de la communication avec Autrui).(Bleuler, 1911)
  ≠l’autisme de Kanner =pathologie à part entière actuellement incluse dans les Troubles du spectre de l’autisme dans le DSM 5.

Question 15

Définir les schizophrénies

Answer 15

Psychoses persistantes non systématisées. (Bleuler, 1911)
Du point de vue de la psychopathologie élémentaire, =fragmentations persistantes du psychisme, sur fond de structure psychotique =>défenses impuissantes ≠ menaces de morcellement. Le morcellement est déjà en partie réalisé, d’où la dissociation. Le repli autistique reflète de puissantes défenses contre la menace de morcellement (ou la menace de son aggravation), la coupure relationnelle tentant de pallier les tensions extrêmes suscitées par l’échec de l’aspiration fusionnelle.
Mais dissociation + autisme => cercle vicieux :
(1) un psychisme fragmenté, s’il permet de réduire la tension immédiate, est très vulnérable à de nouvelles circonstances traumatiques,
(2) l’autisme en supprimant l’échange avec Autrui et la réalité extérieure entraîne un appauvrissement interne, ce qui favorise également la vulnérabilité aux événements vitaux avec le risque de nouvelles fragmentations. Le délire et les autres symptômes “accessoires” apparaissent alors comme la résultante des forces de fragmentation et des tentatives défensives sous moult formes.

Question 16

Définir dissociation / Spaltung

Answer 16

= Perte de l’unité de base de la personnalité
caractérise la rupture des processus unissant de manière harmonieuse le psychisme de l’individu au niveau intrapsychique. Cette rupture =>grande incohérence, forte ambivalence des pensées, affects et comportements d’un individu, donc ce qui le constitue => comportements en contradiction avec les pensées auxquelles ne correspondent pas les affects appropriés. Ex: une personne schizophrène se met à danser en disant qu’un martien veut lui arracher la tête et se plaint que cela lui fait mal en riant. Donc, la dissociation est un processus et un syndrome.

Question 17

Sémiologie classique des schizophrénies

Answer 17

A L.T., son évolution sur plusieurs années est marquée par la dissociation et l’autisme qui touchent l’intégralité du fonctionnement psychique = unité des schizophrénies = syndrome de fragmentation persistante du psychisme :

(1) - Relâchement des associations (diffluence du discours, fading, barrage)
(2) - Pensée hermétique (repli autistique) / Rationalisme morbide / (avec T. du langage évocateur=ref. pers. inconnue)
(3) - Délire (tentative de maintien unité psych.) paranoïde (pression dissociative ne permet pas un délire cohérent) et hermétique (dû au repli autistique).
Thématique variée autour d’une dépersonnalisation profonde : délire de filiation, transfo corporelle, automatisme mentale, parfois hallucination cénesthésiques => expression de zones parasites actives en mémoire reflétant la perte de l’unité du Moi.
Dépersonnalisation profonde=altération des strates fondamentales du Moi (hallucinations cénesthésiques)
(5) - Ambivalence massive (mélange désir fusionnel/agressivité)
(6)- Émoussement apparent des affects avec discordance (repli autistique) =>impression de distance, froideur affective, parfois discordance entre affects et pensées
(7) - Bizarreries de la présentation (maniérisme) ou la désorganisation des conduites
(8)- Manifestations impulsives brutales possibles avec risque de passage à l’acte auto-agressif (automutilations, tentatives de suicide), et, plus rarement, hétéro-agressif.

Question 18

Def. rationalisme morbide ?

Answer 18

Le rationalisme morbide (i.e. schizophrénies) est un raisonnement détaché du réel, pseudo-scientifique ou pseudo-philosophique. Il est à ne pas confondre avec la rationalisation qui, elle, est en lien avec la réalité et se marque par un raisonnement sensé et pas spécialement par l’usage de termes scientifiques.

Question 19

Délire paranoïde

Answer 19

Le terme paranoïde exprime par opposition au terme paranoïaque, le fait que le délire n’est ni structuré ni systématisé en raison de la force de la pression dissociative. Cependant, à l’entrée dans la maladie (schizophrénies), la dissociation n’est pas encore très marquée. Le délire est donc une tentative d’unification. Laquelle malheureusement échoue et aggrave la dissociation.

Question 20

Forme de début des schizophrénies

Answer 20

Une infinité, la symptomatologie étant fonction de la pression dissociative / stabilisations temporaires permise par les défenses ou les premières mesures thérapeutiques.

• (1) Les formes à début aigü, reflétant une déstructuration rapide,
• (2) Les formes à début insidieux, s’étendant sur des mois et des années, avec souvent des symptômes retrouvés dans d’autres pathologies, expression de défenses qui contrôlent temporairement l’angoisse de morcellement (avant que leur échec face à la pression dissociative n’entraîne le recours au déni et à la projection).

Question 21

Forme de début aigu des schizophrénies

Answer 21

Les formes à début aigu, reflétant une déstructuration rapide : bouffée délirante ou trouble de l’humeur atypique (manie marquée par l’étrangeté des idées, dépression où le repli prédomine sur la douleur morale…).

Question 22

Les formes à début insidieux des schizophrénies

Answer 22

Sur des mois et des années, expression de défenses contrôlent temporairement l’angoisse de morcellement (avant que leur échec face à la pression dissociative n’entraîne le recours au déni et à la projection) :
- (1) symptômes hystériques, phobiques ou obsessionnels
(formes pseudo-névrotiques) focalisant l’angoisse et souvent atypiques (absence de critique).
-(2) Plaintes hypocondriaques, conversions, dysmorphophobies:
trouble de l’image corporelle (e.g., “signe du miroir” ou héautoscopie négative polarisant l’angoisse sur l’intégrité corporelle, sans ouverture relationnelle (≠ d’une pathologie névrotique).
- (3) T. du cpt : conduites addictives
(toxicomanies, anorexies bizarres, comportements à risque…)
frappant /étrangeté. =>dépendance à l’objet addictif colmate temporairement la menace de morcellement au-delà de l’angoisse d’abandon ; des passages à l’acte (tentative de suicide “impulsive”, exhibition sexuelle froide… i.e elle ne s’accompagne pas d’un plaisir ressenti à s’exhiber.)
- (4) Fléchissement de l’activité :
i.e réduction progressive des activités avec retrait social, rupture de la scolarité ou de la vie professionnelle, investissements ésotériques, conduites étranges…

Question 23

Formes évolutives des schizo

Answer 23

• Début marqué / symptômes paranoïdes (dissociation), puissance unificatrice des intuitions délirantes dans un espace psychique peu fragmenté, repli autistique fonctionnel sans altérer en profondeur la structuration de la mémoire subjective.
• A un stade très avancé, excitation = traumatisante / fond de fragmentations multiples => intuitions délirantes inefficaces, l’autisme devient abrasif (i.e qu’il use l’ensemble du fonctionnement : émotionnel, relationnel, intellectuel.) =>séquelles irréversibles. La rapidité de ce processus est fonction de l’intensité de la pression dissociative dont le reflet direct est la présence d’un automatisme mental avec hallucinations psychiques=> risque d’aggravation brutale de la fragmentation par déstructuration aiguë.
• Autrefois, à HP, les schizo évoluaient symptômes “négatifs” catatoniques (désorganisation psychomotrices) ou hébéphréniques (appauvrissement émotionnel d’aspect déficitaire).
• De nos jours, contrôlés /antipsychotiques + prise en charge psychothérapeutique et sociale=>sujet stabilisé
  2 formes prépondérantes actuelles sont donc :
• Les formes paranoïdes = symptômes “positifs”= activité délirante + hallucinations.
• Les formes résiduelles = forte vulnérabilité, dépendance aux soins, ritualisé, pseudo-obsessionnel.
  Schématiquement, commence /phases paranoïdes où les moments productifs alternent avec des périodes plus stables sous traitement, rechutes souvent après une interruption de la prise en charge, celle-ci étant difficile à accepter initialement, ne serait-ce qu’en raison du déni. Puis, après quelques réhospitalisations, un suivi thérapeutique mieux toléré peut permettre le passage à une “forme résiduelle”. Par contre, il semble illusoire de vouloir “guérir” d’une fragmentation persistante qui a par définition longtemps imprégné la mémoire subjective, et c’est souvent le renoncement à cette guérison, aussi douloureux soit-il, qui facilite un meilleur équilibre vital.
  N.B : Pour Lévy-soussan (1994), l’évolution des schizophrénies comprend trois directions possibles :
  20 à 25 % des personnes guériront totalement sans que persiste aucun signe apparent de la maladie.
  20 à 25 % auront une forme grave (délire ou déficit invalidants, hospitalisation ou assistance permanente).
  50 % connaitront une évolution intermédiaire avec des accès récurrents, des périodes d’amélioration et une atteinte variable des domaines affectifs, sociaux et professionnels.
  Cependant, des évolutions étonnamment positives, parfois observées. authentique schizophrénie? ou bien d’un syndrome purement fonctionnel ?
  Quoiqu’il en soit, il faut souligner l’importance d’attendre longtemps minimum 18mois pour poser le diag. Chez l’adulte jeune et ado => diag différentiel : dépression, personnalité-limite, accès maniaque, prise de toxiques… De plus, même si l’on craint une évolution schizophrénique, les prises en charge actuelles permettent probablement de l’éviter souvent, les potentialités psychiques de cette période de la vie permettant de spectaculaires rétablissements.