Tromboembolismo pulmonar (TEP) Flashcards
Sítio venoso mais envolvido com TEP:
Região ílio-femoral
O que é a tríade de virchow?
um conjunto de três condições que podem levar ao desenvolvimento de coágulos sanguíneos (trombos) e embolias:
-Dano endotelial
-Estase sanguínea
-Hipercoagulabilidade sanguínea
Na TEP, ocorre o Efeito espaço morto. O que é isso?
O ar entra e ventila os alvéolos, mas não tem perfusão sanguínea para fazer as trocas gasosas (desequilíbrio V/Q)
Como ocorre choque na TEP?
- Presença do trombo gera um aumento da resistência vascular na região devido a dificuldade de passar sangue
- Aumenta a pós-carga/força no VD para mandar sangue para o pulmão
- Aumenta a dilatação de VD e diminui sua força de contração
- Começa a chegar pouco sangue no VE (Diminuição da pré carga de VE)
- Há uma diminuição do volume de sangue que sai do coração (débito cardíaco sistêmico)
- Gera instabilidade hemodinâmica/choque
Quais os fatores de risco para TEP congênitos?
-Deficiência de proteína S
-Deficiência de proteína C
-Mutação da prtrombina
-Fator V de Leiden
-SAAF
-Hiperhomocisteína
Quais os fatores de risco para TEP adquiridos?
-TEV prévio
-Pós-operatório
-Trauma/Fratura
-Gestação/pós-parto
-Imobilidade por > 3 dias
-Câncer
-ACO/Hormônio
-Viagem > 4h
Quais os principais sintomas de TEP:
-Dispneia intensa
-Dor pleurítica
-Hemoptise
-Síncope
-Tosse
-Febre
-Hipotensão
Quais os principais achados do exame físico de TEP:
-Taquicardia
-Taquipneia
-Hiperfonese de B2
-Turgência jugular
-Sinais de TVP (Edema de mmii/assimetria/dor no membro)
-instabilidade hemodinâmica (pele fria/tec>2s/pulso fino ou não palpável/PAS<90)
Quais critérios devem ser avaliados antes de decidir qual exame complementar fazer em paciente com suspeita de TEP?
Critérios de Wells (Probabilidade pré-teste)
-TVP ou TEP prévio
-Sinais clinicos de TVP
-Câncer
-Cirurgia ou imobilidade nas últimas 4 semanas
-Hemoptise
-FC > 100
-Sem outro diagnóstico mais provável do que TEP
O que são os Critérios de Well em TEP e quando utilizo?
Critérios de Wells (Probabilidade pré-teste/ Probabilidade de ser TEP)
-TVP ou TEP prévio
-Sinais clinicos de TVP
-Câncer
-Cirurgia ou imobilidade nas últimas 4 semanas
-Hemoptise
-FC > 100
-Sem outro diagnóstico mais provável do que TEP
Cada quesito equivale a 1 ponto, sendo 0-1 ponto improvável e 2 ou mais provável. Utiliza esses critérios para determinar a conduta diagnóstica:
Improvável -> Dosar D-dímero
Provável -> Angio TC de tórax com contraste
Qual a importância do D-dímero em suspeita de TEP?
Alto valor preditivo negativo, ou seja, quando negativo, descarta a possibilidade de ser TEP e deve iniciar a investigação de outras causas
Paciente com suspeita de TEP que pontua 4 pontos dos critérios de Wells deve seguir para qual exame complementar?
Angiotomografia de tórax com contraste
Quais os achados de TEP no ECG?
-Taquicardia sinusal (mais comum)
-S1Q3T3 (Específico de TEP, mas pouco comum de aparecer. Ele mostra uma sobrecarga de VD)
Onda S em D1
Onda Q em D3
Onda T invertida em D3
Qual a utilidade do ecocardiograma em TEP? O que é possível ver no ECO?
Estratificação da doença em intermediário alto risco ou intermediário baixo risco em pacientes que não apresentam choque/instabilidade hemodinâmica
É possível visualizar sobrecarga de VD (VD dilatado/aumentado)
Angio-TC de tórax com contraste é o exame padrão ouro para TEP. Verdadeiro ou falso?
FALSO!!!
É o mais utilizado, mas o padrão ouro é a angiografia pulmonar
Qual exame mais utilizado para diagnóstico de TEP?
Angio-TC de tórax com contraste
Qual exame padrão ouro para diagnóstico de TEP:
Angiografia pulmonar
O que é possível visualizar na angiotomografia de tórax com contraste de TEP?
Interrupção da passagem do contraste nos troncos pulmonares pelo trombo
Sobrecarga de AD e VD e septo retificado
Quais os pacientes contraindicados a fazer angioTC de tórax com contraste? Qual a outra opção de escolha de exame para diagnóstico de TEP nesses pacientes?
-DRC
-Alérgicos à contraste
-Gestantes
2° Opção: cintilografia pulmonar (relação V/Q)
O que é possível ver na contilografia pulmonar de paciente com TEP?
-Mostra a inalação adequada e perfusão inadequada do pulmão
Quais alterações são visíveis na gasometria arterial de paciente com TEP?
Alcalose respiratória - pH > 7,45 / pCO2 < 30 / pO2 > 55 / Sat < 90%
(paciente consegue ventilar os pulmões, mas não tem trocas gasosas devido a interrupção da perfusão pelo trombo, logo, há uma hiperventilação pra tentar combater a hipoxemia, aumentando a inspiração de O2 que gera uma alcalinização do sangue)
Exame utilizado para suspeita de TEV:
USG doppler de MMII
USG doppler de MMII pode ser feito em gestantes com suspeita de TEV/TEP. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro!!
Como estratificar pacientes com diagnóstico de TEP?
- Tem choque/hipotensão/PCR?
sim - ALTO RISCO
não - Próxima pergunta - Fazer critérios de PESI. Pontuou?
não - BAIXO RISCO
sim - INTERMEDIÁRIO RISCO - Próxima pergunta - Tem ECO cardio E Troponina alterados? Ou apenas um ou nenhum alterado?
Ambos alterados - INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO
Apenas um ou nenhum alterado - INTERMEDIÁRIO BAIXO RISCO
Quais são os critérios de PESI para estratificação em baixo ou intermediário risco em paciente com diagnóstico de TEP?
-Idade > 80 anos
-Homem
-Câncer
-DPOC
-IC
-Taquipneia
-Taquicardia
-PAS < 100
-Hipotermia
-Rebaixamento do nível de consciência
-Hipoxemia
Se pontuar ao menos 1, já é classificado como intermediário risco
Qual tratamento de TEP de acordo com as estratificações de risco?
Alto risco: UTI (MOV) + Trombólise + Anticoagulação (heparina baixo peso molecular)
Intermediário alto risco: UTI + Anticoagulação (heparina baixo peso molecular)
Intermediário baixo risco: Internação enfermaria + Anticoagulação (heparina baixo peso molecular)
Baixo risco: Alta para casa + Anticoagulação (novos anticoagulantes)
Qual período que pode ser feita a trombólise?
14 dias
Qual a indicação de trombólise na TEP?
Paciente com instabilidade hemodinâmica (alto risco)
Qual o período de melhor resposta da trombólise?
até 48h desde o início do evento
Qual o fibrinolítico utilizado na trombose química na TEP?
Alteplase (rTPA) 100 mg em 2h
-10 mg em boulos
-50 mg na 1° hora
-40mg na 2° hora
Quais as contraindicações absolutas de trombólise?
Sangramento ativo
Coagulopatia
AVCi < 90 dias ou AVCh prévio
cirurgia recente de SNC ou coluna
TCE recente
Doença estrutural intracraniana
Quais as contraindicações relativas da trombólise?
Gestante
>75 anos
RCP prolongado e traumático
PAS > 180 ou PAD > 110
Hemorragia ou cirurgia recente
Em pacientes com TEP alto risco que tem contraindicação à trombólise, qual a alternativa terapêutica?
Filtro de veia cava
Quais as indicações de usar filtro de veia cava em TEP?
-Contraindicação à trombólise
-TEP de repetição em vigência de anticoagulação efetiva
Qual anticoagulante que inibe fatores II, VII, IX e X?
Marevan
Qual anticoagulante inibe Fator Xa?
ApiXabana e RivaroXabana
Qual anticoagulante inibe fator IIA?
Dabigatrana
Qual anticoagulante inibe fator VII?
Heparina
Qual o anticoagulante de escolha para tratamento inicial na internação?
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane) 1mg/kg 12/12h
Quais os novos anticoagulantes que tem ação rápida?
Foundaparinux
Apixabana
Rivaroxabana
Qual anticoagulante de escolha em pacientes com TEP que tem câncer ou são gestantes?
Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina - clexane)
Contraindicação da heparina de baixo peso molecular no tratamento de TEP e qual a opção alternativa:
TFG < 30
Usar heparina não fracionada
Quais os anticoagulantes de escolha para o tratamento de manutenção após a alta hospitalar?
Varfarina
Novos anticoagulantes (Apixabana / Rivaroxabana / Dabigatrana)
Qual o tempo de tratamento de TEP após a alta hospitalar?
TEP provocada - 3 meses (tirar o fator provocador)
TEP não provocada - > 3 meses
TEP recorrente - > 3 meses
Paciente com câncer - Durante todo o tratamento oncológico
O TEP hemodinamicamente instável resulta em hipotensão arterial PAS menor que ____mmHg ou queda na PAS igual a ou maior que ______ mmHg da PA basal por um período maior que 15 minutos.
PAS menor que 90 mmHg
Queda da PAS igual ou maior que 40mmHg
