Tromboembolismo pulmonar Flashcards
1
Q
Anatomia dos TEPs
A
TEP à cavaleira em sela
TEP lobar
TEP segmentar
TEP subsegmentar
TEP em trânsito
2
Q
TEV=
A
TVP e TEP
3
Q
Terceira causa de morte cardiovascular aguda (perde para IAM e AVC)
A
Principal causa de morte evitável , está em queda o número de óbito pelo diag melhor D-dímero e Angiotc
4
Q
Odds ratio TEP>10 (muito forte)
A
-fratura de membro inferior
-internação por FA/ICC/Flutter últimos 3 meses
-prótese joelho quadril
-politrauma
-IAM nos últimos 3 meses
-TEV prévio
-lesão de medula espinhal
5
Q
Odds ratio TEP 2-9 (moderado)
A
-Artroscopia de joelho
-doençad autoimune
-trombofilia
-quimioterapia e neoplasia
-dispositivos venosos centrais
-uso de contraceptivo oral
-AVC com plegia
-agentes estimuladores de eritropoiese
6
Q
Odds ratio TEP <2 (fraco)
obs acabar com dogmas
A
-Acamado>3 dias
-DM e HAS
-Viagem prolongada
-Idade avançada
-Obesidade/gravidez
-Veias varicosas
7
Q
Tríade de Virchow
A
Hipercoagulabilidade
Lesão endotelial
Estase venosa
8
Q
TVP ____ do joelho
TEP provém ______ do joelho
A
Abaixo
Acima
9
Q
Relação ventilação/perfusão V/Q =
A
0,8
varia pois ápice ventila mais
e base circula mais sangue
se relação=0 é espaço morto
10
Q
Espiral da morte do TEP
A
11
Q
Instabilidade hemodinâmica em TEP
A
12
Q
Sintomas mais comuns :
Sinais mais comuns:
A
Dispneia e dor pleurítica
Taquipneia e crepitações e assimetria edema MMII, B4, sibilância
13
Q
Síndrome de Ortner:
A
Compressão laríngeo recorrente: rouquidão cardiovocal
14
Q
Na presença de síncope:
A
Desconfiar de TEP (17%)
8% PCR são TEP
15
Q
Probabilidade clínica pré-teste:
A
Wells e Geneva (99,5%)
Principal: Wells 99,5% sensibilidade Wells simplificado 99,5% também
16
Q
Escore de Wells:
A
1-sinais clínicos 3 pontos/1 ponto (simplificado)
2-sem dx alternativos 3 pontos/1 ponto
3-FC> 100bpm 1,5 ponto/1 ponto
4-Imobilização>3 dias ou cirurgia nas 4 semanas 1,5 pontos/1 ponto
5-TEP ou TVP prévio: 1,5 ponto/1 ponto
6-Hemoptise: 1 ponto/1 ponto
7-Neoplasia atual ou 6 meses 1 ponto/1 ponto
17
Q
-Versão original Wells-
Baixa:
Intermediária:
Alta:
A
0-1 ponto
2-6 pontos
>=7 pontos
18
Q
-Wells simplificado-
TEP improvável:
TEP provável:
A
0-4 original/0-1 simplificado
>=5 original/>=2 simplificado
19
Q
Principal pré-teste:
A
Wells original 3 níveis (baixo 0-1, intermediário 2-6, alta>=7)
20
Q
Wells:
1-sinais clínicos
2-sem dx alternativos
A
3 pontos/1ponto
21
Q
Wells:
3-FC> 100bpm
4-Imobilização>3 dias ou cirurgia nas 4 semanas
5-TEP ou TVP prévio:
A
1,5 pontos/1 ponto
22
Q
Wells:
6-Hemoptise:
7-Neoplasia atual ou 6 meses
A
1 ponto/1 ponto
23
Q
Wells pontuação?
-sinais clínicos
-sem dx alternativos
-FC> 100bpm
-Imobilização>3 dias ou cirurgia nas 4 semanas
-TEP ou TVP prévio:
A
3+3+1,5+1,5+1,5= 10,5 (alta probabilidade pré-teste)
24
Q
Escore de Geneva:
A
-Tep ou TVP 3pontos/ 1 ponto
-FC 75-94 3 pontos/ 1 ponto
-FC>95 5 pontos/ 2 pontos
-Cirurgia ou fratura último mês 2 pontos/1 ponto
-Hemoptise 2pontos/1 ponto
-Neoplasia em atividade 2 pontos/1 ponto
-Dor unilateral em MMII 3 ponto/ 1 ponto
-Dor à palpação cordão venoso e edema unilateral 4 pontos/1 ponto
-Idade>65 anos 1ponto/1 ponto
25
Exames de apoio ao diagnostico:
D-dímero, gasometria, BNP, troponina
ECG
Rx tórax
Ecodopplercardiograma
Bioquímica: leucocitose, VHS, LDH, função renal
26
Gasometria:
Normal em 18% dos pacientes
Hipoxemia 74% pacientes
Aumento do gradiente alveolo-arterial 62-86%
Alcalose respiratória com hipocapnia 41%
27
BNP
diferente de ANP
peptídeo natriurético cerebral, porém produzido no coração VD
marcador prognóstico
28
Troponina
50% doa TEP de grande monta
tende a normalizar após 48h
marcador prognóstico
29
D-dímero:
DESPENCA NAS PROVAS
Produto de degradação de fibrina
Alta sensibilidade x baixa especificidade
EXCELENTE PARA EXCLUIR TEP (99% VALOR PREDITIVO NEGATIVO)
outras causas de D-dímero aumentado: infecções, neoplasia, cirrose, gestação, TVP, IAM, AVC, FA, trauma
30
D-dímero altamente sensível:
D-dímero moderadamente sensível:
ELISA e látex quantitativo
Sangue total e látex semiquantitativo
testes moderatamente sensíveis não excluem TEP pré-teste moderada
31
ADJUSTE-PE e YEARS clinical decision rule
Ajustar D-dímero com a idade
10x idade se >50
ex 60 anos: 600ng/mL
32
ECG:
Taquicardia sinusal (mais comum) e S1Q3T3 (complexo de McGinn-White)
33
complexo de McGinn-White
Onda S em D1
Q em D3
T negativa em D3
20% dos pacientes
34
Rx tórax:
Excluir outras doenças pleuro-pulmonares
normal em apenas 20%
cardiomegalia, derrame pleural laminar, atelectasia
se normal cintilografia V/Q
Então, para que ele é pedido? Simples, para excluir outras causas que estariam fazendo diagnóstico diferencial com TEP, como, por exemplo, o pneumotórax, que é o principal diagnóstico diferencial.
35
Corcova de Hampton:
A corcova de Hampton é uma área isquêmica na periferia do pulmão, porque ali não está chegando sangue adequadamente. Então, você vai ver essa corcova. Ela não aparece sempre.
Essa área isquêmica aparece na imagem como uma consolidação, e o local mais frequente de acometimento é em um dos seios costofrênicos. Isso ocorre de uma maneira secundária a um infarto pulmonar ou à uma hemorragia.
Ele não é tão específico, mas, se formos juntar a clínica do paciente com esse achado na radiografia de tórax, o diagnóstico é corroborado.
Sendo assim, podemos definir o sinal da corcova de Hampton como uma imagem em cunha no parênquima do pulmão, cuja a sua base está voltada para a parte periférica do mesmo, enquanto a sua ponta é localizada em direção ao centro do pulmão.
36
Sinal de Westermark:
O Sinal de Westermark é uma oligoemia que ocorre nos segmentos pulmonares, que estão mal perfundidos, devido à obstrução de alguns ramos segmentares ou lobares da artéria pulmonar.
Oligoemia nada mais é do que uma diminuição do volume de sangue para aquela determinada região do pulmão. Ela vai depender da oclusão dessa artéria pulmonar de grosso calibre, pelo trombo ou também da obstrução de diversos vasos com calibre menor.
37
Sinal de Palla:
Em poucas palavras, o sinal de Palla é uma dilatação da artéria pulmonar descendente à direita. Você vê aquela artéria pulmonar com um trombo lá dentro. Ele é mais encontrado nos quadros agudos de TEP. Em quadros mais avançados, fica difícil a sua observação.
Na radiografia, encontramos uma imagem semelhante a uma salsicha (aparência salsichoide) indo em direção ao lobo médio direito.
38
Atelectasia:
Ainda nos pacientes com TEP, podemos encontrar áreas de atelectasia em determinados lobos pulmonares. A atelectasia é quando ocorre um colapso daquele pulmão, podendo ser total ou parcial. Isso ocorre porque aqueles alvéolos estão completamente vazios de ar.
Pode se tornar uma situação extremamente grave se não for tratada de imediato. No TEP, o mais comum de encontrarmos são atelectasias laminares nas bases pulmonares.
39
Derrame pleural:
O derrame pleural ocorre quando há acúmulo de líquido no espaço pleural de um indivíduo. Esse espaço está situado entre as membranas que envolvem o pulmão.
É uma condição complicada, pois esse acúmulo de líquido, quando em excesso, pode dificultar a respiração daquele paciente, à medida que ele limita que o pulmão dele sofra uma expansão adequada.
O TEP é a quarta causa mais frequente de derrame pleural. Todavia, não é muito comum encontrarmos um derrame pleural nos pacientes com TEP.
40
Sinal de Knuckle:
Quando o vaso da artéria está ocluído, ocorre um afilamento distal do mesmo. E, esse afilamento, conseguimos ver numa radiografia simples de tórax, recebendo o nome de Sinal de Knuckle.
41
Linhas de Fleichner:
Diferentemente do sinal de Fleishner, as linhas de Fleichner são visualizadas na radiografia de tórax como linhas de fibrose, que ocorrem devido a uma invaginação gerada na pleura naquela área que foi colapsada, simulando, assim, uma fissura.
42
Rx mais cobrados:
43
Ecodopplercardiograma
Baixa sensibilidade
Alteração em câmaras direitas em 40%
Eco pode excluir TEP se normal
44
Sinal de McConnell:
Hipocinesia e dilatação ventricular direita, com VD maior que VE
Sensibilidade 74% e especificidade 94 TEP
45
Exames específicos TEP:
AngioTC com protocolo TEP
Cintilografia ventilação/perfusão V/Q
Arteriografia pulmonar (padrão ouro)
US doppler com compressão
46
AngioTC
Bom para excluir TEP probabilidade moderada ou baixa
Bom para confirmar TEP probabilidade moderada ou alta
Bom para planejamento cirúrgico
47
Segundo PIOPED II, não fazer fase ____ AngioTC
Venosa
Aumenta sensibilidade mas diminui especificidade
48
Se negativa, a AngioTC
Descarta pré-teste baixa e moderada
49
TEP em cavaleira
50
Relação VD/VE na AngioTC
VD/VE>0,9 é mau prognóstico
51
Sinal de halo invertido
Demonstra infarto pulmonar
52
Hipodensidade em triângulo
vidro fosco
53
Cintilografia ventilação/perfusão
V/Q
Ventilação normal e perfusão alterada (mismatch)
Indicado quando AngioTC é contraindicada
Tempo de aquisição de imagem longo (contraindicado instabilidade)
Se fase perfusional (Q) normal EXCLUI COMPLETAMENTE TEP
54
Imagem cintilografia
55
Arteriografia pulmonar
Caro, invasivo, alta radiação
Diagnóstico e terapêutico (historicamente padrão ouro)
56
Comparação exames TEP
AngioTC- desvantagem radiação, renais, gestantes e não descarta subsegmentar
Cintilografia- inconclusivo 50% dos casos, baixa radiação
Arteriografia - invasivo e extrema radiação
57
US doppler com compressibilidade
90% sensibilidade e 95% especificidade para TVP proximal (acima do joelho)
A TVP é concomitante em 70% dos TEP
Se sintoma de TEP, o US compress confirma TEP
Se distal precisa progredir om investigação adicional
58
Compressibilidade ausente
Trombo
59
Instabilidade? critérios
Ressuscitação volume
Retorno pós PCR
Drogas vasoativas, oligúria, confusão
PA<90 ou queda maior que 40mmHg
60
Só não começa metendo tratamento se
Pré-teste baixo
61
DESPENCA
62
PERC:
pulmonary embolism ruled out criteria
responde não a todos? exclui TEP se Wells 0-1
Se sim, volta ao fluxograma
63
Fluxograma
D-dímero negativo em pre-teste baixo ou intermediario EXCLUI TEP
Se D-dímero negativo:AngioTC
Pré-teste alta: Direto para AngioTC (não precisa excluir TEP pelo D-dímero)
64
Probabilidade intermediária ou alta pré-teste
Já inicia o tratamento antes do D-dímero/AngioTC
Enoxaparina 1mg/kg no intermediário
65
PIOPED II:
Se TEP lobar ou artéria pulmonar = tratar TEP
Se TEP subsegmentar, ______
Investigar mais
66
TEP suspeito e paciente instável:
Não utilizar Wells nem d-dímero
Ecocardio beira-leito: McConnell (hipocinesia VD) 93% sensivel
Se positivo fazer AngioTC e se positiva tratar como TEP alto risco
67
Diagnóstico confirmado? Estratificação de risco:
PESI e sPESI
Pulmonary emboly severity index
90% dos casos não estão instáveis
68
Estratificação Risco TEP
69
sPESI
>80 ano 1 ponto
Câncer 1 ponto
IC ou DPOC 1 ponto
Saturação<90% 1 ponto
70
sPESI 0 pontos=
Classe I e II mortalidade 1%
71
sPESI>=1
Classe II, IV, V mortalidade 11%
72
Se intabilidade hemodinâmica:
Ignorar PESI e fazer ECOTT beira leito
73
Risco alto:
Instabilidade, PESI III-V (sPESI>=1), disfunção VD no ECOTT ou AngioTC, marcador de lesão miocárdica (troponina/BNP)
Não precisa necessariamente de PESI e marcadores -> trombólise
74
Risco intermediário alto:
Sem instabilidade, PESI III-V, disfunção VD e marcador de lesão miocárdica (BNP/troponina)
MUITO CUIDADO - interna UTI
75
Risco intermediário baixo:
Sem instabilidade, PESI III-V, sem disfunção VD e marcador de lesão miocárdico (ou apenas um presente)
Interna enfermaria
76
Risco baixo:
Sem instabilidade, PESI I-II (sPESI 0), sem disfunção VD e sem lesão miocárdica
Critérios HESTIA para tratamento domiciliar
77
Critérios Hestia para tto domiciliar risco baixo:
78
Fluxograma tratamento
78
Anticoagulação parenteral:
Heparina não fracionada
Heparina de baixo peso molecular - enoxaparina,dalteparina,nadopramina
Fondaparinux
79
Heparina NF (HNF)
Restrita a pacientes instáveis
Recomendada em DRC IV e V <30
antídoto: sulfato de protamina
BOLUS 80UI/kg com manutenção BIC 18/UI/kg/h
Alvo terapêutico TTPa 1,5-2x
Induz plaquetopenia tipo I e II (se II é imunomediada, suspender e iniciar IDT inibidor direto de trombina -Bivalirudina)
79
Heparina BPM (HPBM)
inibidor Xa
enoxaparina (clexane) 1g 12/12h SC
Menor taxa de sangramento que a HNF
80
Anticoagulação via oral:
Antagonistas da Vit K (varfarina) e NOAC (new oral anti-coagulants)
80
Fondaparinux
Inibidor Xa
Eficácia semelhante a HPBM
Indisponível no geral
SC 1x dia
80
NOACs:
Rivaroxabana, apixabana, edoxabana - inibidor Xa
Dobigatrana - Inibidor IIa
Não utilizar em gestantes, lactentes, SAAF (anticorpo anti-fosfolípide), DRC
Não requerem monitorização terapêutica frequente
Menor índice de sangramento
81
Antagonistas vit K (AVK)
INR alvo 2-3
Raramente necrose cutânea
Usar concomitante com HPBM ou HNF por 5 dias após 2 dias de INR alvo
82
Trombolítica (fibrinólise):
Ativa plasminogênio para formar plasmina (acelera a lise dos trombos)
*Até 14 dias*
Melhora da resistência pulmonar venosa
Para pacientes com risco intermediário alto e instabilidade
83
Doses trombolíticos:
Alteplase 100mg 2h (10mg bolus, 50mg1h, 40mg 2h)
Estreptoquinase 250.000UI ataque seguido de 100.000UI/h em BIC por 24 horas
Uroquinase 4.400 UI ataque 10 minutos seguido de 4.400UI/h de 12-24h
84
Contraindicações absolutas trombólise:
1) AVCh prévio
2) AVCi nos últimos 6 meses
3) Neoplasia SNC
4) Trauma ou cirurgia 3 semanas
5) Sangramento ativo
6) Diátese hemorrágica (Designação genérica das hemorragias por defeitos da coagulação (congénitos ou adquiridos), por defeitos das plaquetas e por defeitos dos vasos sanguíneos)
85
Contraindicações relativas trombólise:
1) Gestação ou 1 semana pós parto
2) Endocardite infecciosa
3) Anticoagulação oral
4) Punção de sítio não compressível
5) AIT últimos 6 meses
6) RCP traumática
7) Doença hepática avançada
8) HAS refratária>180mmHg
9) Úlcera peptica em atividade
86
Menstruação ou antiagregação plaquetária:
Não contraindica trombólise
Se sangramento maior - 10 unidades de crioprecipitado e ponderar protamina (antídoto)
87
Pacientes com disfunção VD que evoluem para instabilidade hemodinâmica:
Trombólise
88
Trombólise com catéter:
Quando angiografia e cateter está lá dentro ou pacientes com alto risco de sangramento. Trombectomia também.
89
Embolectomia cirúrgica:
Paciente resistente à trombólise. Embolectomia+ filtro de veia cava inferior
90
Filtro de veia cava inferior
Contraindicação à anticoagulação
TEP recorrente
Risco de sangramento inaceitavelmente alto
91
Tratamento crônico TEP:
MINIMO 3 meses
Previne recorrência em 90%
92
Profilaxia TEP - Padua
Continuar AC até alta hospitalar, com enoxaparina 40mg dia/SC ou HNF 5000 UI 12/12h ou 8/8h
93
Padua (risco de recorrência):
94
TEP em gestantes:
D-dímero tende a subir na gestação, mas ainda deve ser utilizado
Não utilizar NOACs, utilizar AVK
Alta ou
Intermedária pré-teste com D-dímero positivo> iniciar HPBM imediato
Rx tórax e US doppler MMII
Se ausência de TVP proximal - AngioTC (ou cintolografia VQ se RX normal, AngioTC usar se não disponível)
Se TEP confirmado prosseguir HPBM terapêutico e seguir profilático com varfarina (avaliado pelo obstetra)
95
Embolia gordurosa - presença de embolos de gordura na circulação pulmonar
TRIADE confusão, dispneia/hipoxemia, rash petequial
24-72h após insulto inicial: principal fratura de ossos longos
Dx apenas clínico
O tratamento é de suporte ventilatório, hemodinâmico, UTI
96
VTE-BLEED
HAS-BLEED
YEARS
PERT
Years é o d-dímero ajustado para a idade
97
97
