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Pneumologia RF > Tromboembolismo pulmonar > Flashcards

Tromboembolismo pulmonar Flashcards

1
Q

Anatomia dos TEPs

A

TEP à cavaleira em sela
TEP lobar
TEP segmentar
TEP subsegmentar
TEP em trânsito

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2
Q

TEV=

A

TVP e TEP

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3
Q

Terceira causa de morte cardiovascular aguda (perde para IAM e AVC)

A

Principal causa de morte evitável , está em queda o número de óbito pelo diag melhor D-dímero e Angiotc

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4
Q

Odds ratio TEP>10 (muito forte)

A

-fratura de membro inferior
-internação por FA/ICC/Flutter últimos 3 meses
-prótese joelho quadril
-politrauma
-IAM nos últimos 3 meses
-TEV prévio
-lesão de medula espinhal

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5
Q

Odds ratio TEP 2-9 (moderado)

A

-Artroscopia de joelho
-doençad autoimune
-trombofilia
-quimioterapia e neoplasia
-dispositivos venosos centrais
-uso de contraceptivo oral
-AVC com plegia
-agentes estimuladores de eritropoiese

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6
Q

Odds ratio TEP <2 (fraco)

obs acabar com dogmas

A

-Acamado>3 dias
-DM e HAS
-Viagem prolongada
-Idade avançada
-Obesidade/gravidez
-Veias varicosas

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7
Q

Tríade de Virchow

A

Hipercoagulabilidade
Lesão endotelial
Estase venosa

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8
Q

TVP ____ do joelho
TEP provém ______ do joelho

A

Abaixo

Acima

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9
Q

Relação ventilação/perfusão V/Q =

A

0,8

varia pois ápice ventila mais
e base circula mais sangue

se relação=0 é espaço morto

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10
Q

Espiral da morte do TEP

A
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11
Q

Instabilidade hemodinâmica em TEP

A
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12
Q

Sintomas mais comuns :

Sinais mais comuns:

A

Dispneia e dor pleurítica

Taquipneia e crepitações e assimetria edema MMII, B4, sibilância

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13
Q

Síndrome de Ortner:

A

Compressão laríngeo recorrente: rouquidão cardiovocal

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14
Q

Na presença de síncope:

A

Desconfiar de TEP (17%)

8% PCR são TEP

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15
Q

Probabilidade clínica pré-teste:

A

Wells e Geneva (99,5%)

Principal: Wells 99,5% sensibilidade Wells simplificado 99,5% também

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16
Q

Escore de Wells:

A

1-sinais clínicos 3 pontos/1 ponto (simplificado)
2-sem dx alternativos 3 pontos/1 ponto
3-FC> 100bpm 1,5 ponto/1 ponto
4-Imobilização>3 dias ou cirurgia nas 4 semanas 1,5 pontos/1 ponto
5-TEP ou TVP prévio: 1,5 ponto/1 ponto
6-Hemoptise: 1 ponto/1 ponto
7-Neoplasia atual ou 6 meses 1 ponto/1 ponto

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17
Q

-Versão original Wells-
Baixa:
Intermediária:
Alta:

A

0-1 ponto
2-6 pontos
>=7 pontos

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18
Q

-Wells simplificado-
TEP improvável:
TEP provável:

A

0-4 original/0-1 simplificado
>=5 original/>=2 simplificado

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19
Q

Principal pré-teste:

A

Wells original 3 níveis (baixo 0-1, intermediário 2-6, alta>=7)

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20
Q

Wells:
1-sinais clínicos
2-sem dx alternativos

A

3 pontos/1ponto

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21
Q

Wells:
3-FC> 100bpm
4-Imobilização>3 dias ou cirurgia nas 4 semanas
5-TEP ou TVP prévio:

A

1,5 pontos/1 ponto

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22
Q

Wells:
6-Hemoptise:
7-Neoplasia atual ou 6 meses

A

1 ponto/1 ponto

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23
Q

Wells pontuação?
-sinais clínicos
-sem dx alternativos
-FC> 100bpm
-Imobilização>3 dias ou cirurgia nas 4 semanas
-TEP ou TVP prévio:

A

3+3+1,5+1,5+1,5= 10,5 (alta probabilidade pré-teste)

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24
Q

Escore de Geneva:

A

-Tep ou TVP 3pontos/ 1 ponto
-FC 75-94 3 pontos/ 1 ponto
-FC>95 5 pontos/ 2 pontos
-Cirurgia ou fratura último mês 2 pontos/1 ponto
-Hemoptise 2pontos/1 ponto
-Neoplasia em atividade 2 pontos/1 ponto
-Dor unilateral em MMII 3 ponto/ 1 ponto
-Dor à palpação cordão venoso e edema unilateral 4 pontos/1 ponto
-Idade>65 anos 1ponto/1 ponto

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25
Q

Exames de apoio ao diagnostico:

A

D-dímero, gasometria, BNP, troponina
ECG
Rx tórax
Ecodopplercardiograma
Bioquímica: leucocitose, VHS, LDH, função renal

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26
Q

Gasometria:

A

Normal em 18% dos pacientes
Hipoxemia 74% pacientes
Aumento do gradiente alveolo-arterial 62-86%
Alcalose respiratória com hipocapnia 41%

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27
Q

BNP

A

diferente de ANP

peptídeo natriurético cerebral, porém produzido no coração VD

marcador prognóstico

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28
Q

Troponina

A

50% doa TEP de grande monta

tende a normalizar após 48h

marcador prognóstico

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29
Q

D-dímero:

A

DESPENCA NAS PROVAS

Produto de degradação de fibrina

Alta sensibilidade x baixa especificidade

EXCELENTE PARA EXCLUIR TEP (99% VALOR PREDITIVO NEGATIVO)

outras causas de D-dímero aumentado: infecções, neoplasia, cirrose, gestação, TVP, IAM, AVC, FA, trauma

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30
Q

D-dímero altamente sensível:

D-dímero moderadamente sensível:

A

ELISA e látex quantitativo

Sangue total e látex semiquantitativo

testes moderatamente sensíveis não excluem TEP pré-teste moderada

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31
Q

ADJUSTE-PE e YEARS clinical decision rule

A

Ajustar D-dímero com a idade

10x idade se >50

ex 60 anos: 600ng/mL

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32
Q

ECG:

A

Taquicardia sinusal (mais comum) e S1Q3T3 (complexo de McGinn-White)

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33
Q

complexo de McGinn-White

A

Onda S em D1
Q em D3
T negativa em D3

20% dos pacientes

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34
Q

Rx tórax:

A

Excluir outras doenças pleuro-pulmonares

normal em apenas 20%

cardiomegalia, derrame pleural laminar, atelectasia

se normal cintilografia V/Q

Então, para que ele é pedido? Simples, para excluir outras causas que estariam fazendo diagnóstico diferencial com TEP, como, por exemplo, o pneumotórax, que é o principal diagnóstico diferencial.

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35
Q

Corcova de Hampton:

A

A corcova de Hampton é uma área isquêmica na periferia do pulmão, porque ali não está chegando sangue adequadamente. Então, você vai ver essa corcova. Ela não aparece sempre.

Essa área isquêmica aparece na imagem como uma consolidação, e o local mais frequente de acometimento é em um dos seios costofrênicos. Isso ocorre de uma maneira secundária a um infarto pulmonar ou à uma hemorragia.

Ele não é tão específico, mas, se formos juntar a clínica do paciente com esse achado na radiografia de tórax, o diagnóstico é corroborado.

Sendo assim, podemos definir o sinal da corcova de Hampton como uma imagem em cunha no parênquima do pulmão, cuja a sua base está voltada para a parte periférica do mesmo, enquanto a sua ponta é localizada em direção ao centro do pulmão.

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36
Q

Sinal de Westermark:

A

O Sinal de Westermark é uma oligoemia que ocorre nos segmentos pulmonares, que estão mal perfundidos, devido à obstrução de alguns ramos segmentares ou lobares da artéria pulmonar.

Oligoemia nada mais é do que uma diminuição do volume de sangue para aquela determinada região do pulmão. Ela vai depender da oclusão dessa artéria pulmonar de grosso calibre, pelo trombo ou também da obstrução de diversos vasos com calibre menor.

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37
Q

Sinal de Palla:

A

Em poucas palavras, o sinal de Palla é uma dilatação da artéria pulmonar descendente à direita. Você vê aquela artéria pulmonar com um trombo lá dentro. Ele é mais encontrado nos quadros agudos de TEP. Em quadros mais avançados, fica difícil a sua observação.

Na radiografia, encontramos uma imagem semelhante a uma salsicha (aparência salsichoide) indo em direção ao lobo médio direito.

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38
Q

Atelectasia:

A

Ainda nos pacientes com TEP, podemos encontrar áreas de atelectasia em determinados lobos pulmonares. A atelectasia é quando ocorre um colapso daquele pulmão, podendo ser total ou parcial. Isso ocorre porque aqueles alvéolos estão completamente vazios de ar.

Pode se tornar uma situação extremamente grave se não for tratada de imediato. No TEP, o mais comum de encontrarmos são atelectasias laminares nas bases pulmonares.

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39
Q

Derrame pleural:

A

O derrame pleural ocorre quando há acúmulo de líquido no espaço pleural de um indivíduo. Esse espaço está situado entre as membranas que envolvem o pulmão.

É uma condição complicada, pois esse acúmulo de líquido, quando em excesso, pode dificultar a respiração daquele paciente, à medida que ele limita que o pulmão dele sofra uma expansão adequada.

O TEP é a quarta causa mais frequente de derrame pleural. Todavia, não é muito comum encontrarmos um derrame pleural nos pacientes com TEP.

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40
Q

Sinal de Knuckle:

A

Quando o vaso da artéria está ocluído, ocorre um afilamento distal do mesmo. E, esse afilamento, conseguimos ver numa radiografia simples de tórax, recebendo o nome de Sinal de Knuckle.

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41
Q

Linhas de Fleichner:

A

Diferentemente do sinal de Fleishner, as linhas de Fleichner são visualizadas na radiografia de tórax como linhas de fibrose, que ocorrem devido a uma invaginação gerada na pleura naquela área que foi colapsada, simulando, assim, uma fissura.

42
Q

Rx mais cobrados:

A
43
Q

Ecodopplercardiograma

A

Baixa sensibilidade
Alteração em câmaras direitas em 40%

Eco pode excluir TEP se normal

44
Q

Sinal de McConnell:

A

Hipocinesia e dilatação ventricular direita, com VD maior que VE

Sensibilidade 74% e especificidade 94 TEP

45
Q

Exames específicos TEP:

A

AngioTC com protocolo TEP
Cintilografia ventilação/perfusão V/Q
Arteriografia pulmonar (padrão ouro)
US doppler com compressão

46
Q

AngioTC

A

Bom para excluir TEP probabilidade moderada ou baixa
Bom para confirmar TEP probabilidade moderada ou alta

Bom para planejamento cirúrgico

47
Q

Segundo PIOPED II, não fazer fase ____ AngioTC

A

Venosa

Aumenta sensibilidade mas diminui especificidade

48
Q

Se negativa, a AngioTC

A

Descarta pré-teste baixa e moderada

49
Q

TEP em cavaleira

A
50
Q

Relação VD/VE na AngioTC

A

VD/VE>0,9 é mau prognóstico

51
Q

Sinal de halo invertido

A

Demonstra infarto pulmonar

52
Q

Hipodensidade em triângulo

A

vidro fosco

53
Q

Cintilografia ventilação/perfusão

A

V/Q

Ventilação normal e perfusão alterada (mismatch)

Indicado quando AngioTC é contraindicada

Tempo de aquisição de imagem longo (contraindicado instabilidade)

Se fase perfusional (Q) normal EXCLUI COMPLETAMENTE TEP

54
Q

Imagem cintilografia

A
55
Q

Arteriografia pulmonar

A

Caro, invasivo, alta radiação

Diagnóstico e terapêutico (historicamente padrão ouro)

56
Q

Comparação exames TEP

A

AngioTC- desvantagem radiação, renais, gestantes e não descarta subsegmentar

Cintilografia- inconclusivo 50% dos casos, baixa radiação

Arteriografia - invasivo e extrema radiação

57
Q

US doppler com compressibilidade

A

90% sensibilidade e 95% especificidade para TVP proximal (acima do joelho)

A TVP é concomitante em 70% dos TEP

Se sintoma de TEP, o US compress confirma TEP

Se distal precisa progredir om investigação adicional

58
Q

Compressibilidade ausente

A

Trombo

59
Q

Instabilidade? critérios

A

Ressuscitação volume
Retorno pós PCR
Drogas vasoativas, oligúria, confusão
PA<90 ou queda maior que 40mmHg

60
Q

Só não começa metendo tratamento se

A

Pré-teste baixo

61
Q

DESPENCA

A
62
Q

PERC:

A

pulmonary embolism ruled out criteria

responde não a todos? exclui TEP se Wells 0-1

Se sim, volta ao fluxograma

63
Q

Fluxograma

A

D-dímero negativo em pre-teste baixo ou intermediario EXCLUI TEP

Se D-dímero negativo:AngioTC

Pré-teste alta: Direto para AngioTC (não precisa excluir TEP pelo D-dímero)

64
Q

Probabilidade intermediária ou alta pré-teste

A

Já inicia o tratamento antes do D-dímero/AngioTC

Enoxaparina 1mg/kg no intermediário

65
Q

PIOPED II:
Se TEP lobar ou artéria pulmonar = tratar TEP
Se TEP subsegmentar, ______

A

Investigar mais

66
Q

TEP suspeito e paciente instável:

A

Não utilizar Wells nem d-dímero

Ecocardio beira-leito: McConnell (hipocinesia VD) 93% sensivel

Se positivo fazer AngioTC e se positiva tratar como TEP alto risco

67
Q

Diagnóstico confirmado? Estratificação de risco:

A

PESI e sPESI

Pulmonary emboly severity index
90% dos casos não estão instáveis

68
Q

Estratificação Risco TEP

A
69
Q

sPESI

A

> 80 ano 1 ponto
Câncer 1 ponto
IC ou DPOC 1 ponto
Saturação<90% 1 ponto

70
Q

sPESI 0 pontos=

A

Classe I e II mortalidade 1%

71
Q

sPESI>=1

A

Classe II, IV, V mortalidade 11%

72
Q

Se intabilidade hemodinâmica:

A

Ignorar PESI e fazer ECOTT beira leito

73
Q

Risco alto:

A

Instabilidade, PESI III-V (sPESI>=1), disfunção VD no ECOTT ou AngioTC, marcador de lesão miocárdica (troponina/BNP)

Não precisa necessariamente de PESI e marcadores -> trombólise

74
Q

Risco intermediário alto:

A

Sem instabilidade, PESI III-V, disfunção VD e marcador de lesão miocárdica (BNP/troponina)

MUITO CUIDADO - interna UTI

75
Q

Risco intermediário baixo:

A

Sem instabilidade, PESI III-V, sem disfunção VD e marcador de lesão miocárdico (ou apenas um presente)

Interna enfermaria

76
Q

Risco baixo:

A

Sem instabilidade, PESI I-II (sPESI 0), sem disfunção VD e sem lesão miocárdica

Critérios HESTIA para tratamento domiciliar

77
Q

Critérios Hestia para tto domiciliar risco baixo:

A
78
Q

Fluxograma tratamento

A
78
Q

Anticoagulação parenteral:

A

Heparina não fracionada
Heparina de baixo peso molecular - enoxaparina,dalteparina,nadopramina
Fondaparinux

79
Q

Heparina NF (HNF)

A

Restrita a pacientes instáveis
Recomendada em DRC IV e V <30

antídoto: sulfato de protamina

BOLUS 80UI/kg com manutenção BIC 18/UI/kg/h

Alvo terapêutico TTPa 1,5-2x

Induz plaquetopenia tipo I e II (se II é imunomediada, suspender e iniciar IDT inibidor direto de trombina -Bivalirudina)

79
Q

Heparina BPM (HPBM)

A

inibidor Xa
enoxaparina (clexane) 1g 12/12h SC
Menor taxa de sangramento que a HNF

80
Q

Anticoagulação via oral:

A

Antagonistas da Vit K (varfarina) e NOAC (new oral anti-coagulants)

80
Q

Fondaparinux

A

Inibidor Xa
Eficácia semelhante a HPBM
Indisponível no geral
SC 1x dia

80
Q

NOACs:

A

Rivaroxabana, apixabana, edoxabana - inibidor Xa
Dobigatrana - Inibidor IIa

Não utilizar em gestantes, lactentes, SAAF (anticorpo anti-fosfolípide), DRC

Não requerem monitorização terapêutica frequente

Menor índice de sangramento

81
Q

Antagonistas vit K (AVK)

A

INR alvo 2-3
Raramente necrose cutânea
Usar concomitante com HPBM ou HNF por 5 dias após 2 dias de INR alvo

82
Q

Trombolítica (fibrinólise):

A

Ativa plasminogênio para formar plasmina (acelera a lise dos trombos)
Até 14 dias
Melhora da resistência pulmonar venosa
Para pacientes com risco intermediário alto e instabilidade

83
Q

Doses trombolíticos:

A

Alteplase 100mg 2h (10mg bolus, 50mg1h, 40mg 2h)
Estreptoquinase 250.000UI ataque seguido de 100.000UI/h em BIC por 24 horas
Uroquinase 4.400 UI ataque 10 minutos seguido de 4.400UI/h de 12-24h

84
Q

Contraindicações absolutas trombólise:

A

1) AVCh prévio
2) AVCi nos últimos 6 meses
3) Neoplasia SNC
4) Trauma ou cirurgia 3 semanas
5) Sangramento ativo
6) Diátese hemorrágica (Designação genérica das hemorragias por defeitos da coagulação (congénitos ou adquiridos), por defeitos das plaquetas e por defeitos dos vasos sanguíneos)

85
Q

Contraindicações relativas trombólise:

A

1) Gestação ou 1 semana pós parto
2) Endocardite infecciosa
3) Anticoagulação oral
4) Punção de sítio não compressível
5) AIT últimos 6 meses
6) RCP traumática
7) Doença hepática avançada
8) HAS refratária>180mmHg
9) Úlcera peptica em atividade

86
Q

Menstruação ou antiagregação plaquetária:

A

Não contraindica trombólise

Se sangramento maior - 10 unidades de crioprecipitado e ponderar protamina (antídoto)

87
Q

Pacientes com disfunção VD que evoluem para instabilidade hemodinâmica:

A

Trombólise

88
Q

Trombólise com catéter:

A

Quando angiografia e cateter está lá dentro ou pacientes com alto risco de sangramento. Trombectomia também.

89
Q

Embolectomia cirúrgica:

A

Paciente resistente à trombólise. Embolectomia+ filtro de veia cava inferior

90
Q

Filtro de veia cava inferior

A

Contraindicação à anticoagulação
TEP recorrente
Risco de sangramento inaceitavelmente alto

91
Q

Tratamento crônico TEP:

A

MINIMO 3 meses
Previne recorrência em 90%

92
Q

Profilaxia TEP - Padua

A

Continuar AC até alta hospitalar, com enoxaparina 40mg dia/SC ou HNF 5000 UI 12/12h ou 8/8h

93
Q

Padua (risco de recorrência):

A
94
Q

TEP em gestantes:

A

D-dímero tende a subir na gestação, mas ainda deve ser utilizado

Não utilizar NOACs, utilizar AVK

Alta ou
Intermedária pré-teste com D-dímero positivo> iniciar HPBM imediato

Rx tórax e US doppler MMII

Se ausência de TVP proximal - AngioTC (ou cintolografia VQ se RX normal, AngioTC usar se não disponível)

Se TEP confirmado prosseguir HPBM terapêutico e seguir profilático com varfarina (avaliado pelo obstetra)

95
Q

Embolia gordurosa - presença de embolos de gordura na circulação pulmonar

A

TRIADE confusão, dispneia/hipoxemia, rash petequial
24-72h após insulto inicial: principal fratura de ossos longos

Dx apenas clínico
O tratamento é de suporte ventilatório, hemodinâmico, UTI

96
Q

VTE-BLEED
HAS-BLEED
YEARS
PERT

A

Years é o d-dímero ajustado para a idade

97
Q
A
97
Q
A

Pneumologia RF (5 decks)

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