Tremor

Question 1

Quais as características clínicas do tremor essencial?

Answer 1

Tremor de ação ou postura, que desaparece no repouso e no sono
Pode ser em qualquer parte do corpo (cabeça e MMSS mais afetados)
Média a alta frequência (8-12 Hz)
Bilateral simétrico (pode haver alguma assimetria)
Piora com -> ansiedade, fadiga e estresse emocional
Em cerca de 50% dos casos, pode melhorar com álcool, não é patognomônico

Question 2

Como é o tremor dos MMSS dos pacientes com tremor essencial?

Answer 2

Plano: flexão-extensão
Tremor de ação cinético > postural (95%)
Tremor de repouso -> doença avançada (2%)
Tremor de intenção (44%) - piora quando se aproxima do alvo (associado a pacientes com doença mais avançada, tremor cefálico e tremor de tronco)

Question 3

Qual a principal característica clínica do tremor essencial?

Answer 3

Tremor cinético dos braços e mãos
No início pode ser discreto, pode em casos avançados ser muito debilitante
Característica cinética > postural
A amplitude do tremor pode piorar na postura do bater de asas (efeito de gangorra - fora de fase)

Question 4

Qual outra doença tem tremor em bater de asas (efeito gangorra)?

Answer 4

Doença de Wilson

Question 5

O tremor essencial pode ser assimétrico?

Answer 5

Sim, em 5% dos casos

Question 6

As ondas de tremor tem uma direção predominante no desenho da espiral de Arquimedes?

Answer 6

A mão que segura a caneta não encosta no papel
A espiral mão D: 1-2h e 7-8h
A espiral mão E: 10-11h e 3-4h

Question 7

O tremor essencial pode ter um componente de intenção?

Answer 7

Sim, inclusive no tremor cefálico ao se aproximar do alvo (maior amplitude ao se aproximar do alvo)

Question 8

Qual a maior amplitude em MMSS do tremor essencial?

Answer 8

Punho cotovelo
Flexão e extensão

Question 9

Em casos avançados, pode ter tremor de repouso no tremor essencial?

Answer 9

Sim, em MMSS, nunca em MMMII
Nunca ocorre na ausência de tremor cinético
Cuidado na avaliação: deitar o paciente, bem apoiado, para ver se é de repouso
Não some no início de uma tarefa - Doença de Parkinson

Question 10

O tremor essencial piora com o tempo?

Answer 10

Sim, ele piora com o passar do tempo em geral

Question 11

O tremor pode atingir quais estruturas?

Answer 11

Com o tempo, o tremor passa a atingir estruturas cranianas
Pescoço (mais comum)
Voz
Mandíbula

Question 12

Se o tremor atingir estruturas cranianas isoladamente, pensar em que?

Answer 12

Distonia

Question 13

Qual a característica clínica do tremor essencial na cabeça?

Answer 13

Com menor tempo de doença: não-não
Maiores de idade e tempo de doença: Sim-sim
Exacerbação após a fonação
Anosognosia do tremor (50%) - paciente não percebe
Desaparece no decúbito (pois não é de repouso)

Question 14

Qual a característica clínica do tremor de mandíbula no tremor essencial?

Answer 14

Raro
Postura ou ação (durante a fala)
Nunca aparece apenas no repouso
Exacerbado por fonação
Piora com a boca aberta
Associado com: idade avançada, tremor vocal, tremor de repouso em MMSS e mais grave

Question 15

Quais as características clínicas do tremor vocal no tremor essencial?

Answer 15

Voz “fraca”, “instável”, “tremulante”
Dificuldade de manter o volume da voz

Question 16

Paciente com tremor essencial pode ter ataxia da marcha?

Answer 16

Sim, visto principalmente na marca em tandem, discreta na maioria dos casos
Mais grave em alguns casos, maior número de quedas
Pacientes mantém deambulação

Question 17

Quais as pistas para diagnóstico diferencial do tremor essencial com a doença de Parkinson?

Answer 17

Tremor essencial não tem rigidez
OBS: roda denteada (sem rigidez) pode ocorrer
Tremor essencial não tem hipomimia
Tremor essencial não tem bradicinesia com decremento
OBS: idosos podem ter lentidão simétrica
Tremor essencial não tem tremor de repouso isolado
Procurar por sintomas não motores, principalmente hiposmia e distúrbio comportamental do sono REM - só ocorrem na doença de Parkinson
Tremor postural mais em rotação de punho do que em flexão ñ ocorre em tremor essencial
Tremor reemergence não ocorre em TE, embora o tremor possa ser variável
O tremor de mento em TE acontece predominantemente quando o paciente fica com a boca aberta

Question 18

Quais exames complementares podem auxiliar no diagnóstico diferencial de TE x Parkinson?

Answer 18

Neuroimagem funcional (cintilografia cerebral com TRODAT - marcador dos receptores dopaminérgicos)
RM com nigrossomo

Question 19

Como fazer diagnóstico diferencial de tremor essencial com distonia?

Answer 19

Posturas, movimentos ou tremores distônico não são comuns em TE
OBS: posturas distônicas discretas são aceitas
TE não ocorre em apenas uma tarefa/posição - isso é sugestivo de distonia
Tremor cefálico moderado ou grave sem tremor em membros sugere distonia, especialmente com cefaleia associada
Salvo casos muito graves, o tremor cefálico no TE resolve quando o paciente deita
Paciente com tremor cefálico distônico podem ter outros marcos de distonia, laterocolo, torcicolo, hipertrofia de musculatura cervical, posição de melhora ou truque sensitivo

Question 20

Quais outros diagnósticos diferenciais de TE?

Answer 20

Tremor de Holmes
Tremor induzido por medicações
Tremor funcional (tremor incoerente, muda com a distração - pode iniciar de forma abrupta)
Tremores genéticos: associado ao X frágil, tremor/ataxia síndrome, doença de Wilson
Neuropatia e tremor
Tremor fisiológico exacerbado (amplitude menor com frequência menor do que o essencial)

Question 21

Quais os critérios diagnósticos do tremor essencial?

Answer 21

1) síndrome de tremor isolado de ambos os MMSS e de ação
2) > 3 anos de duração
3) Com ou sem tremor em outros locais do corpo
4) Ausência de outros sinais neurológicos, como distonia, ataxia ou parkinsonismo

Question 22

Qual o diagnóstico de tremor essencial plus?

Answer 22

Tremor com características de TE e outros sinais neurológicos de significado incerto, como alteração da marcha em tandem, posturas distônicas discretas, alteração de memória, outros sinais diagnósticos que não são suficientes para outro diagnóstico.

Question 23

Quais os critérios de exclusão para tremor essencial?

Answer 23

1) Tremor isolado

Question 24

Qual o tratamento do tremor essencial?

Answer 24

Focar no tratamento na melhora da qualidade de vida
Não trate a espiral, trate o paciente

Question 25

Quais as medicações de primeira linha para tremor essencial?

Answer 25

Propranolol (começar com 10mg 3x ao dia, podendo chegar a 360mg/d) - não usar em pacientes asmáticos pois pode ocasionar broncoespasmo
Outros beta-bloq são de 2ª linha, porém em geral n resolve trocar, caso o paciente já use
Primidona: começar com 25mg à noite (pode ser iniciado com 12,5mg) podendo aumentar em aumentos semanais, dividindo em 2 a 3 tomadas no dia, para até 750mg/d - efeitos colaterais: sonolência, fadiga, tontura

Question 26

Quais as medicações de segunda linha para esse tremor?

Answer 26

Topiramato: pode começar com 25mg 2x ao dia podendo chegar a 150-400mg/d
Gabapentina: começar com 100 a 300mg/d
Benzodiazepínicos (Alprazolam, clonazepam)

Question 27

Quais as medicações de terceira linha para tremor essencial?

Answer 27

Clozapina
Nimodipina

Question 28

Quando é recomendada a toxina botulínica para tremor essencial?

Answer 28

Recomendada em casos refratários
Mapeamento de músculos/ aplicação guiada por ENMG
Evitar aplicar em extensores do carpo
Usar doses baixas em flexores (10UI)
Tremor cefálico (1 trabalho com 40 UI em E-COMMERCE + 60UI espl. Captis)
Reaplicar a cada 3-4 meses

Question 29

Qual o tratamento cirúrgico para tremor essencial?

Answer 29

Ablação: radiofrequência (por neurocir), por gama knife (lesão não invasiva), HiFUS (lesional não invasiva)
Neuromodulação: DBS - deep brain stimulation (implantamos 1 ou 2 eletrodos em alvos específicos no cérebro) - alvo preferencial: tálamo motor (fronteira entre VIM/VOP)