traumatismo de tórax

Question 1

Fisiopatología

Answer 1

● Hipovolemia por hemorragia y/o alteración V/Q→ Hipoxia.
● Hipoventilación por dolor→ hipercapnia.
● Hipoperfusión tisular → Acidosis

Question 2

Epidemiología

Answer 2

Mortalidad 10%
Lesión penetrante por agresión con arma blanca
Hombre joven
Las mujeres aumentan y los politraumatizados disminuyen

Question 3

Abierto/Penetrante

Answer 3

Hay disrupción de la pleura parietal con comunicación
transitoria o permanente con el exterior.

Question 4

Complicado

Answer 4

Presentan ocupación pleural o daño de estructuras internas.

Question 5

Neumotórax traumático

Answer 5

Presencia de aire en la cavidad pleural, a consecuencia de un traumatismo, asociado a un grado variable de colapso pulmonar. Se presenta como hemoneumotórax hasta un 20% de los casos.
Gravedad: grado de colapso pulmonar, reserva pulmonar previa, repercusión hemodinámica, velocidad de instalación

Question 6

Neumotórax traumático simple

Answer 6

No hay desplazamiento de mediastino contralateral. Es causado por:
1. En traumatismo abierto:
● Disrupción de la pleura, pero sin mantener una comunicación persistente con el exterior, ni un mecanismo valvular.
2. En traumatismo cerrado:
● Una costilla fracturada que lacera la pleura.
● Un impacto que se administra en una inspiración completa con la glotis cerrada.

Question 7

Neumotórax traumático simple

EF

Answer 7

○ ↓ o abolición MP, timpanismo y ↓de la movilidad del
hemitórax comprometido.
○ Apremio respiratorio no es muy importante y no
suele presentar compromiso hemodinámico

Question 8

Neumotórax traumático simple

Radiografía de tórax:

Answer 8

1. Leve o incompleto: Sólo colapso apical del lado comprometido.
2. Moderado o completo: El colapso separa completamente las pleuras, pero aún hay pulmón expandido.
3. Severo o total: No hay pulmón expandido en
   absoluto, sólo un muñón pulmonar.

Question 9

Neumotórax traumático simple

Manejo

Answer 9

IR o completo: pleurostomía
Si no tiene o es incompleto bservar por 6 horas: si mantiene clínica y rx ambulatorio, si no hospitalizar y pleurostomía

Question 10

Neumotórax traumático abierto o comunicante

Answer 10

Consecuencia de herida que deja abierta la pared del tórax, hay desplazamiento del mediastino con cada ciclo respiratorio.
Se equilibra la presión intrapleural con la presión atmosférica, provocando colapso total y “bamboleo mediastínico o respiración pendular”

Question 11

Neumotórax traumático abierto o comunicante

EF

Answer 11

○ Observación de la herida abierta.
○ Timpanismo, abolición del MP y puede estar presente la
traumatopnea (sonido provocado por el aire al entrar y
salir por la herida).

Question 12

Neumotórax traumático abierto o comunicante

Manejo

Answer 12

Extrema urgencia
○ Inmediatamente → Vendaje oclusivo (Parche de 3 puntas) y pleurostomía.
○ Lo más pronto posible → Reparación quirúrgica.
Pleurostomía debe ser en el 4º o 5º espacio intercostal por delante de la línea axilar media en el “triángulo de seguridad

Question 13

Neumotórax traumático a tensión o hipertensivo

Answer 13

Lesiones bronquiales y desgarros pulmonares asociados a un mecanismo de válvula unidireccional (el aire entra al espacio pleural, pero no sale).
La presión intrapleural se hace positiva, provocando: aplanamiento del diafragma, colapso variable del pulmón
sano y total del afectado y desviación del mediastino con colapso circulatorio por ↓ del retorno venoso

Question 14

Neumotórax traumático a tensión o hipertensivo

dg

Answer 14

○ Disnea, dolor torácico, taquicardia e hipotensión, shock franco o paro cardiorrespiratorio (PCR).
○ MP abolido, yugulares ingurgitadas, traquea desviada a
contralateral.
No se confirma con Rx

Question 15

Neumotórax traumático a tensión o hipertensivo

manejo

Answer 15

● Punción pleural con aguja en 4to-5to EIC - axilar media (bránula grande, de al menos calibre 14 y longitud 5 cm). → Objetivo: convertir a neumotórax abierto.
● Pleurostomía
Neumotórax traumático (excepto incompletos y asintomáticos).
Incremento del neumotórax después de un manejo inicial
conservador.
Recurrencia del neumotórax después del retiro de un tubo inicial.
Pacientes con neumotórax que requieren soporte ventilatorio (indicación relativa).
Pacientes con neumotórax que requieren anestesia general.
Neumotórax asociado a hemotórax.
Neumotórax bilateral independiente del tamaño.
Neumotórax a tensión.

Question 16

Triángulo de seguridad

Answer 16

Borde lateral del pectoral mayor, borde anterior del dorsal ancho, línea horizontal que pasa a nivel de las mamilas

Question 17

Hemotórax traumático

Answer 17

.Menos de 25%
Presencia de sangre en la cavidad pleural como
consecuencia de un traumatismo.
Causa + común: Sangrado del parénquima pulmonar.
Otras: Lesiones vasculares.
(A. Intercostales y A. Mamarias int. > vasos hiliares y grandes vasos)

Question 18

Hemotórax traumático

Diagnóstico

Answer 18

● Clínica y examen físico:
○ Disnea, dolor torácico, taquipnea, signos de shock hipovolémico.
○ MP ↓ o abolido, matidez, etc.
● Radiografía de tórax:
○ De pie→ Líquido en seno costodiafragmático
○ Decúbito supino→ Capa líquida posterior que mostrará un incremento de la opacidad del hemitórax (imagen izq).
● Eco FAST: Detecta con mayor sensibilidad y especificidad que Rx

Question 19

Hemotorax masivo

Answer 19

Sangrado exanguinante (>1 o 1,5 lt) o inestable hemodinámicamente. No responde a reanimación con volumen ni a pleurostomía.
Toracotomía.

Question 20

Hemotorax progresivo

Answer 20

Sangrado contínuo (>200-300 ml/hr), hemodinamia estable que responde a volumen, pero puede progresar a shock.
Estable: VTC.
Inestable: Toracotomía

Question 21

Hemotorax estabilizado

Answer 21

La mayoría. Inestabilidad hemodinámica transitoria o siempre estable.
Pleurostomía

Question 22

Fractura costal

Answer 22

Lesión más frecuente en los traumatismos contusos, ocurre aprox. en el 50% de casos. Las FC múltiples, son un indicador importante de gravedad.
● Las + frec. son entre la** 3º y 9º costilla**.
● De las primeras costillas → posibilidad de lesiones
mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas.
● 3 o + fracturas costales→ indicación de hospitalización.
RX
Tt.o: Analgesia multimodal
→ Pilar fundamental: AINEs, opiáceos iv, analgesia epidural.
→Objetivo: control del dolor, ventilación y tos eficaz, se pueda realizar fisioterapia respiratoria, evitar la atelectasias y neumonía.

Question 23

Contusión pulmonar

Answer 23

Lesión pulmonar secundaria a un impacto contuso por un TT que provoca hemorragia del parénquima, seguido de edema intersticial y alveolar. cuadro de hipoxia progresiva, por un desequilibrio de la relación V/Q
● Presente en un 75% de los TT cerrados significativos
● Mayor frec. en accidentes vehiculares con desaceleraciónrápida.

Question 24

Contusión pulmonar

Dg y manejo

Answer 24

● Examen físico:
Crepitaciones, insuficiencia respiratoria
● Tc de tórax.
→ Mejor que Rx.
→ Se ven unos infiltrados parcheados.

● Ingreso a UCI
● Soporte:
→Analgesia.
→Oxígeno.
→Kinesioterapia
→Evitar uso de intubación y VM.

Question 25

Tórax inestable

Answer 25

El tórax volante se define como un segmento de la pared torácica que ha perdido la conexión con el resto, por FC múltiples con dos o más rasgos en cada costilla y/o fracturas que implican a la unión condrocostal.
Diagnóstico
● Examen físico
○ Respiración paradójica → Movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax.
○ Contusión pulmonar o mediastínica grave →Evoluciona a una atelectasia.
● Generalmente en politraumatizado.
● >50%de los casos provoca insuf. respiratoria que requiere VM.

Question 26

Indicación de osteosíntesis costal en torax inestable

Answer 26

→Inestabilidad severa de pared torácica.
→Paciente que no puede ser destetado de VM.
→Fx pulmonar en ↓ progresiva.

Question 27

Tórax inestable

Manejo

Answer 27

● Soporte:
→Analgesia.
→Oxígeno.
→Kinesioterapia
● Ventilación mecánica:
–Frecuencia respiratoria mayor de 25/minuto.
–Presión arterial sistólica menor de 100 mmHg.
–PaO2< 60 mmHg y PaCO2..> 45 mmHg y pH < 7,20.
–Lesiones asociadas abdominales o neurológicas graves.
● Cirugía: Osteosíntesis costal.
→Recuperación + rápida.
→Menos complicaciones.

Question 28

Herida cardíaca

Answer 28

● En Chile las + frecuentes son por arma blanca.
● Es más frecuente la afectación ventricular derecha.
● Pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital tienen una supervivencia elevada.

Question 29

herida cardiaca

dg

Answer 29

Diagnóstico
● Clínica
○ Manifestaciones + frec:
→ Taponamiento cardíaco (triada de Beck: shock, yugulares ingurgitadas, tonos cardiacos disminuidos).
→ Hemotórax masivo con shock hipovolémico.
● Examen físico:
○ Herida precordial o en dirección al corazón.

Question 30

Signos clínicos de vida:

Answer 30

• Pulso.
• Reflejo pupilar.
• Respiración espontánea.
• Latidos cardíacos perceptibles.

Question 31

herida cardiaca

4 tipos de pacientes

Answer 31

1. Clínicamente fallecido pero no muerto: Sin signos clínicos de vida, pero con temperatura corporal aún normal.
2. Pacientes agónicos:: Sin pulso ni signos de actividad cardíaca, con ventilación terminal o “en boca de pescado” y con reflejo pupilar presente.
3. Con diferentes grados de shock Incluye paciente con taponamiento.

“Actitud agresiva”
Toracotomía inmediata en el box de reanimación, ventilación asistida, reposición de volumen.

4. Hemodinámicamente estable: Sólo presentan una herida en el área precordial.
   Hospitalizar, tomar Rx y Eco FAST y observar como herida cardiaca hasta demostrar lo contrario.