Trauma Abdominal E Pélvico Flashcards
Quais os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado?
🏆🥇 BAÇO
🥈FIGADO
🥉INTESTINO DELGADO
⚠️ Lembrar que o trauma fechado é aquele trauma como acidente de trânsito agressão física queda de alturas ou seja onde não há penetração. perfuração
Quais órgãos são os mais acometidos em um trauma abdominal penetrante por arma de fogo?
🏆🥇INTESTINO DELGADO (50%)
🥈COLON (40%)
🥉FIGADO (30%)
Quais órgãos são os mais acometidos no trauma abdominal penetrante por arma branca?
🏆🥇 fígado (40%)
🥈 Intestino Delgado (20%)
🥉 Diafragma (20%)
Paciente encontra-se estável hemodinamicamente consciente orientado, porém tem espasmo muscular abdominal, irritação peritoneal a descompressão qual a conduta?
LAPAROTOMIA EXPLORADORA nesse cenário não precisa perder tempo e fazer tomografia (Paciente estável) e nem fast. Irritação peritoneal na vítima de trauma abdominal fechado é igual laparotomia exploratória.
Paciente sofreu trauma abdominal fechado porém não tem irritação peritoneal. Qual a conduta?
Vai depender do status hemodinâmico desse paciente. Se ele estiver instável hemodinamicamente + FAST (ultrassom focado no trauma) ou LPD (lavado peritoneal diagnóstico) positivo = LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
Quais são as janelas estudadas no FAST (ultrassom focado no trauma)?
1- Saco pericárdio ➡️ à procura de hemopericardio e tamponamento cardíaco. Ela é a primeira janela a ser feita justamente porque é a que mais mata rapido (maior mortalidade) tudo no trauma é feito do que mata mais rápido para o que mata menos rápido.
2- espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison.
3- Espaço esplenorrenal.
4- Pelve ou fundo de saco de Douglas.
⚠️ Lembrar que existe a variação estendida do FAST que é o E-FAST onde acrescentou 2 janelas torácica ➡️ 5 e 6 pneumotórax e hemotórax.
⚠️Uma desvantagem do LPD e do FAST é que não consegue identificar sangramento retroperitoneal ou seja não consegue identificar a lesão pancreática, lesão renal, duodenal.
Paciente que sofreu trauma abdominal fechado está estável porém com FAST (ultrassom focado no trauma) positivo.Qual a conduta?
tomografia de abdômen Não era nem necessário realizar o FAST nesse paciente pois ele estava estável. SE ESTÁ ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE LEVA PARA TOMOGRAFIA.
⚠️Hemoperitônio NÃO é indicação de cirurgia. Pois às vezes paciente tem uma lesão esplênica ou hepática que gera sangramento, o tratamento é conservador nesses casos.
Quando que o LPD (Lavado peritoneal diagnóstico) indica uma laparotomia exploratória?
⚫Quando aspira pelo menos 10 ml de sangue na primeira aspiragem ou conteúdo gasto intestinal como comida e fezes.
⚫ Agora após ter aberto os 3 cm do abdômen e não saiu sangue ou conteúdo gastrintestinal, a gente pega uma sonda e penetra em direção a pélvis colocando 1000 ml de soro, depois retiramos 200 a 300 ml desse soro e enviamos para análise. A depender desse resultado da análise vai estar indicado ou não a laparotomia exploratória (hemácia >100.000 / leucócitos > 500 / amilase > 17,5 / conteúdo do trato gastrointestinal ou pesquisa positiva para bile / fibras alimentares ou bactérias são indicações para laparotomia exploratória).
⚠️Sempre lembrar que o LPD ou o FAST é indicado em pacientes instável e que queremos verificar se tem líquido livre nessas cavidade.
⚠️Uma desvantagem do LPD e do FAST é que não consegue identificar sangramento retroperitoneal ou seja não consegue identificar a lesão pancreática, lesão renal, duodenal.
No contexto de trauma abdominal fechado, ter pneumoperitônio ou retropneumoperitonio é indicação de laparotomia exploratória?
Sim. Pneumoperitônio significa que uma vicera oca na cavidade abdominal foi perfurada. E retopneumoperitônio significa que um órgão oco retroperitoneal foi perfurado como duodeno. São indicação de laparotomia exploratória.
Evidência de ruptura diafragmática é indicação de laparotomia exploradora?
SIM A PRESENÇA DE ESTÔMAGO do lado tórax esquerdo ou presença de fígado do lado tórax direito evidencia a ruptura do diafragma ela pode ser suspeitado clinicamente (ruido hidroaerio dentro da cavidade TORÁCICA) e diagnósticado na tomografia ou radiografia.
Paciente vítima de trauma abdominal fechado está estável hemodinamicamente, e consciente orientado, sem peritonite. Porém no toque retal (obrigatório em vítima de trauma) tem sangue no dedo da luva do médico. Qual a conduta?
LAPAROTOMIA EXPLORADORA sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem nasogástrica ou vômito ou sangramento retal é indicativo de laparotomia imediata.
⚠️ Sangramento do trato gastrointestinal é indicação de laparotomia exploradora tanto no trauma abdominal fechado quanto no trauma abdominal penetrante.
Atendimento inicial na vítima de trauma abdominal fechado segue a letra C do ATLS. Como deve ser o atendimento inicial nesses pacientes?
⚫Reposição volêmica com cristalóide 1000 ml de solução aquecida.
⚫Transfusão sanguínea precoce (no caso de choque grau 3 ou 4).
⚫Laparotomia mediana.
Como fazemos reposição volêmica em criança em contexto de trauma?
De acordo com a atualização do atls décima edição ➡️ Solução isotônico cristalóide 20ml/kg em bolus. Caso a criança não responda fazemos o protocolo de transfusão maciça pediátrica 1-1-1 (transfundir 10-20ml/kg de concentrado de hemácias + 10-20ml/kg de plasma fresco congelado + 10-20ml/kg de plaquetas).
A reposição volêmica no contexto de trauma é sempre preferível fazer para o cateter central?
Não. Toda reposição volêmica e transfusão sanguínea no paciente em contexto de trauma é por acesso periférico e não por acesso central.
Paciente vítima de trauma abdominal fechado está estável hemodinamicamente consciente orientado, porém com sinal de irritação peritoneal. Qual a conduta?
⚫LAPAROTOMIA EXPLORADORA paciente com evidência de peritonite não devemos perder tempo em fazer exames como tomografia LPD ou FAST fazemos logo a cirurgia.
⚫ Não realizamos ultrassonografia focado no trauma (FAST) desses pacientes porque é óbvio que vai vir positivo não precisamos perder esse tempo. A ÚNICA CONTRAINDICAÇÃO AO FAST É JUSTAMENTE A PRESENÇA DE PERITONITE.
⚫ A tomografia também não deve ser feita justamente porque o paciente já apresenta sinais Claros de peritonite. Esses exames complementares com ultrassom fast, LPD é feito na suspeita de uma peritonite em paciente instável (LPD ou FAST) ou estável (tomografia).
Paciente após trauma foi feita laparotomia exploratório, após 3 dias da cirurgia apresentou níveis hidroaéreos no hemitórax esquerdo qual a conduta?
LAPAROTOMIA EXPLORADORA ➡️ lembrar que níveis hidro aéreos no tórax é igual a hérnia diafragmática, porque esse nível hidro aéreo é causado por alças do intestino para o tórax. A conduta a finitima hérnia diafragmática é laparotomia exploratória.
Quando que está indicada laparotomia imediata no trauma abdominal penetrante?
⚫Ferimento por arma de fogo com trajeto transperitoneal.
⚫Instabilidade hemodinâmica.
⚫Evisceração.
⚫Irritação peritoneal.
⚫Sangramento gastrointestinal (observado na sonda nasogástrica ou retal) ou do trato geniturinário.
Em paciente vítima de trauma abdominal penetrante que não tem indicação de laparotomia imediata qual a conduta?
Depende da localização do ferimento
⚫️ FERIMENTO NA PAREDE ANTERIOR DO ABDÔMEM ➡️: explorar a ferida sobre a anestesia local (assepsia / antissepsia / campo estéril / luva estéril…), Se necessário podemos até ampliar o ferimento para fazer uma exploração digital para saber se houve ou não penetração na cavidade abdominal. Caso não houver penetração do peritônio parietal (que cobre o interior do abdômen ) então o paciente pode ter alta. Agora caso houver penetração do peritônio parietal temos que internar esse paciente para observação com exames físicos seriados, hemoglobina a cada 8 horas, se nesse tempo o paciente evolui para instabilidade fazemos laparotomia exploradora, mas se ele evoluir bem iniciamos dieta e alta hospitalar.
⚫️FERIMENTO NO FLANCO OU DORSO ➡️ A indicação aqui não é fazer exploração digital porque é uma região que tem muito músculo e fica de difícil análise, a conduta aqui é tomografia com duplo ou triplo contraste (duplo contraste é contraste via oral e endovenoso, triplo contraste acrescentamos o contraste via retal). O contraste via retal aqui faz sentido porque a parede posterior do colo ascendente e descendente são retroperitoneais onde o paciente não ia apresentar sinal peritoneal por esse motivo.
Paciente vítima de facada no flanco direito apresenta-se estavel hemodinamicamente e sem outros achados qual conduta?
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN COM TRIPLO CONTRASTE (oral, venoso e retal).
⚠️Todo paciente vítima de ferimento penetrante no flanco ou no dorso sem indicação de laparotomia imediata (enunciado) é indicado a tomografia triplo contraste.
Quando é indicada láparoscopia no contexto de trauma?
Paciente que tem lesão torácicoabdominal sem indicação de laparotomia exploratória.
Paciente é vítima de facada abaixo do mamilo na linha axial anterior. Está estável hemodinamicamente porém na radiografia evidencia pneumoperitônio qual a conduta?
LAPAROTOMIA EXPLORADORA. Lembrar que pneumoperitônio é indicação absoluta de laparotomia exploradora.
É uma questão pegadinha que te induz a e fazer láparoscopia porque se trata de uma penetração na zona tóracoabdominal porém fica atento nas indicações absolutas de laparotomia.
Paciente é vítima de facada abaixo do mamilo na linha axial anterior. Está estável hemodinamicamente porém na radiografia evidencia pneumoperitônio qual a conduta?
LAPAROTOMIA EXPLORADORA. Lembrar que pneumoperitônio é indicação absoluta de laparotomia exploradora.
É uma questão pegadinha que te induz a e fazer láparoscopia porque se trata de uma penetração na zona tóracoabdominal porém fica atento nas indicações absolutas de laparotomia.
O que é cirurgia de controle de danos?
A cirurgia de controle de dano é feito em paciente que está instável hemodinamicamente e tem por objetivo evitar a tríade letal que é composta por acidose metabólica coagulopatia e hipotermia.
Quando que devo suspeitar de uma lesão esplenica no trauma?
⚫ Dor abdominal no quadrante superior esquerdo, fratura de arcos costais inferiores à esquerda.
⚫ SINAL DE KEHR (Referida dor no ombro esquerdo, pois o sangramento proveniente do baço irrita o nervo frênico).
Em trauma esplenico quando que o tratamento vai ser embolização esplênica?
Lesão grau 3 ou 4. Nesses dois tipos de graus ocorre um extravasamento ativo de sangue arterial visto no contraste que se chama blush ARTERIAL.
⚠️Se no hospital que você está não tem radiologista intervencionista que faça a embolização esplênica a conduta vai ser laparotomia e esplenectomia.
Em trauma esplênico quando que está indicado a laparotomia?
Lesão esplênica grau 4 e 5. Geralmente esses pacientes vão estar chocados e a conduta vai ser laparotomia, OU paciente que chega instável, irritação peritoneal deve fazer láparotomia e esplenectomia.
Paciente com trauma esplênico chegou estável fez tomografia e observou que a lesão de baixo grau ( grau 1,2 ou 3) qual a conduta?
Observação na UTI ➡️ paciente deve ficar monitorizado passar sonda vesical de demora fazer controle de débito urinário controle de hemoglobina e Hematócrito, exame físico seriado.
Oque é o período de Baudet?
Hemorragia e dois tempos ➡️Hematoma intrapariquematoso esplenico, que com o passar do tempo vai crescendo até vencer a resistência da cápsula esplenica e vasar sangue para a cavidade abdominal, por isso se chama Hemorragia em dois tempos porque um paciente que sofreu trauma há uma semana e que após esse tempo surge a complicação.
É correto fazer vacinação após esplenectomia?
Sim, geralmente a 14 dias após a cirurgia. Para evitar a sepse pós-esplenectomia.
Quando desconfiar que o paciente tem uma lesão traumática hepática?
Quando o paciente é apresentar dor abdominal no quadrante superior direito, fratura de Arcos costais inferiores à direita.
No grau de lesão hepática qual grau está a avulsão hepática?
Grau 6
Paciente sofreu trauma hepático está estável hemodinamicamente, fez tomografia e apresentou grau de lesão hepática 4 qual a conduta?
Embolização hepática.
Paciente sofreu trauma hepático está instável e tem sinal de peritonite qual a conduta?
LÁPAROTOMIA ➡️ Paciente estiver estável no intra-operatório fazemos tratamento definitivo da lesão hepática. Agora se o paciente estiver instável no Intra- operatório a gente faz a Damage Control - empacotamento hepático.
Oque é a manobra de Pringle?
⚫ Clampeamento do ligamento hepatoduodenal ➡️ Artéria hepática, veia porta e colédoco. Após esse clampeamento o fluxo sanguíneo para o fígado é cortado então a lesão hepática vai parar de sangrar também. Ou seja é uma manobra é uma conduta para diminuir o sangramento de uma possível lesão hepática e tentar fazer o tratamento.
⚫É feita após a falha do controle de danos do empacotamento hepático, ou seja se as compressas que colocamos sob o fígado não funcionou e o paciente continua sangrando fazemos a manobra de Pringle.
Quais são as complicações do trauma hepático?
⚫Abscesso peri-hepático (qualquer cirurgia abdominal pode evoluir com abscesso intracavitario).
⚫Ruptura da árvore biliar.
⚫Complicações isquêmicas relacionadas à angioembolização.
⚫HEMOBILIA ➡️ comunicação da via biliar com a irrigação arterial então o sangue arterial vai comunicar com a via biliar intra-hepatica. Paciente vai apresentar do abdominal hemorragia digestiva alta e icterícia na chamada TRÍADE DE SANDBLOOM ou de QUINCKE. ( O diagnóstico é com angiotomografia computadorizada. E o tratamento é com arteriografia e embolização da artéria hepática).
Quando suspeitar de trauma do intestino delgado?
Sinal do cinto de segurança que são equimoses lineares e transversas do abdômen.
⚠️⚠️ Saber que trauma do intestino delgado É raro causar pneumoperitônio, pois geralmente o pneuperitônio está mais associado com vísceras ocas como estômago e colo.
Quando que devo explorar um hematoma retroperitoneal?
ZONA 1 ➡️ Sempre explorar.
ZONA 2 ➡️ Explorar em qualquer trauma penetrante e em trauma contuso se houver choque hematoma pulsátil e matou uma expansão sangramento renal persistente.
ZONA 3 ➡️ Explorar em trauma penetrante. Não explorar em trauma contuso a princípio.
Paciente vítima de trauma colorretal está estável hemodinamicamente e apresenta uma lesão menor que 50% da circunferência qual a conduta?
DESBRIDAMENTO E RÁFIA PRIMÁRIA DA LESÃO. No contexto de trauma colorretal uma lesão menor que 50% é chamada de lesão pequena.
Paciente sofreu trauma colorretal está instável e tem contaminação fecal qual conduta?
CIRURGIA DE HARTMANN. Ressecção da alça e colostomia proximal e fechamento do coto distal.
Paciente vítima de trauma contuso, chega estável hemodinâmicamente e faz essa tomografia contrastada. Oque essa imagem representa é qual a conduta?
BlUSH ARTERIAL = EXTRAVASAMENTO ARTERIAL ➡️ A conduta no paciente estável é angioembolizaçao.
Quando suspeitar de trauma renal?
⚫Golpe direto nas costas ou flancos; ferimento penetrante em flanco ou dorso; mecanismo de trauma com desaceleração rápida.
⚫ Lembrar que o rim é o órgão mais acometido no trato genitourinário superior. Na maioria dos traumas renais é causado por trauma contuso (80%).
Quais os sintomas mais frequentes do trauma renal?
⚫Hematúria; Dor e equimose no flanco e/ou dorso; Fratura de arcos costais inferiores e posteriores.
⚠️ Guia de regra paciente que tem fratura de arcos costais inferiores à esquerda Devemos pensar em lesão esplênica, fratura de arcos costais inferiores à direita Devemos pensar em lesão hepática; agora fratura de arcos costais inferiores direito ou esquerdo porém mais posteriores Devemos pensar em lesão renal.
⚠️⚠️O grau de imatura não tem relação com a gravidade da lesão renal.
Qual exame faz o diagnóstico de trauma renal?
Tomografia computadorizada com contraste endovenoso (fase arterial venosa e excretora tardia).
⚠️ Lembrar que a tomografia consegue fazer diagnóstico retroperitoneal enquanto que o FAST ou LPD só faz diagnóstico intraperitoneal.
Paciente vítima de trauma em flanco esquerdo, estável hemodinamicamente, fez tomografia com contraste nas 3 fases, que mostrou lesão vascular da artéria renal. Qual a conduta?
Arteriografia com embolização aqui é uma lesão renal grau 4. Precisando de um radiologia intervencionista com embolização renal.
Quando suspeitar de trauma de bexiga?
A grande maioria das vezes são causadas por trauma contuso (85%) Como acidente de trânsito, queda de altura, dificilmente o paciente vai ter trauma na bexiga por uma facada ou uma arma de fogo. A fratura pélvica estão muito relacionada com o trauma da bexiga, porque os Ramos públicos e a anel obturador podem entrar e fraturar a bexiga.
Qual é a clínica do paciente com trauma de bexiga?
⚫Hematúria macroscópica.
⚫Dor suprapúbica. ⚫Incapacidade ou dificuldade urinar.
Qual é a clínica do paciente com trauma de bexiga?
⚫Hematúria macroscópica.
⚫Dor suprapúbica. ⚫Incapacidade ou dificuldade urinar.
Como que faz o diagnóstico de trauma vesical?
Uretrocistografia retrógrada ➡️ Faz um raio-x da bexiga, depois aplica 300 ml de contraste esvaziamos a bexiga e fazer outro raio-x e comparamos. Esse contraste vai dar para saber se há uma ruptura intraperitoneal ou extraperitoneal.
Paciente vítima de trauma contuso estável hemodinamicamente apresenta tomografia com líquido livre porém sem lesão de vísceras maciças, mas apresenta hematúria. Qual o provável diagnóstico?
TRAUMA VESICAL INTRAPERITONEAL sempre que o paciente tiver uma tomografia que não apresente nenhuma lesão de viceras maciças temos que observar a bexiga, porque esse líquido às vezes não é sangue e sim a própria urina.
Qual o tratamento para trauma vesical intraperitoneal?
Imagem.
Paciente sofre acidente de moto onde bate o escroto no tanque de gasolina. Qual lesão Devemos pensar?
⚫Trauma uretral anterior bulbar. ➡️ Pois é o tipo mais comum no chamado trauma queda de cavaleiro, onde é exatamente como está no enunciado um paciente bate a região pélvica inferior.
⚫ A uretra anterior é a mais acometida durante um trauma de uretra.
Qual é a clínica clássica do trauma de uretra?
⚫A tríade clássica ➡️ Uretrorragia (sangue no meato uretral) + incapacidade de urinar + Globo vesical palpável (bexigoma).
⚫ Hematoma em forma de asa de borboleta (hematoma perineal).
⚫ Próstata flutuante (a próstata sobe) ao toque retal. Ocorre na lesão da uretra posterior.
⚠️ Diagnóstico é feito com uretrocistografia retrógrada.
Qual o tratamento para trauma de uretra?
Cistostomia (por punção ou aberta).
Qual a primeira conduta frente ao paciente com fratura pélvica com estabilidade hemodinâmica?
🟡Comprimir a pélvis ➡️ Amarração com lençol (a nível dos trocanter maior).
🟡A segunda coisa a ser feita é fazer um FAST ou um LPD para analisar se há ou não sangramento interperitorial já que geralmente fratura pélvica pode gerar sangramento intraperitoneal associado.
🟡 Se o FEST o LPD da positivo a conduta é laparotomia exploradora com controle de hemorragia.
🟡 Se FAST ou LPD dar negativo fazendo então o empacotamento pré-peritoneal.
Em lesão vesical, qual fio de sutura é indicado para ráfia nessa situação?
Usar fios absorvível como a poligactina.
Nesse ultrassom abaixo demonstra qual janela do FAST em um paciente politraumatizado?
FAST existem 4 janelas, sendo a segunda janela chamada de espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison que é o do enunciado.
