Colelitíase E Coledocolitíase Flashcards
Como é conformado o ducto colédoco?
DUCTO HEPÁTICO DIREITO + DUCTO HEPÁTICO ESQUERDO = DUCTO HEPÁTICO COMUM + DUCTO CISTICO = DUCTO COLÉDOCO
Porque o triângulo de calot é tão importante?
Porque é no seu interior que temos artéria cística. É através desse triângulo é através dele que os cirurgiões usam para fazer a colecistectomia.
Qual que é o principal estímulo para contração da vesícula para que ela libere bile para fazer a emulsificação dos lipídios da dieta?
Achegada da gordura / lipídios ao duodeno. Quando essa gordura chega nesse local temos a liberação do hormônio COLECISTOCININA (CCK) que faz a contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter de oddi. Assim a bile é jogada no trato gastrointestinal.
Oque é COLELITÍASE?
É O TERMO QUE É USADO PARA DEFINIR A PRESENÇA DE UM CÁLCULO NO INTERIOR DA VESÍCULA BILIAR
Qual é o cálculo mais comum da colelitíase?
Cálculo de colesterol.
Os cálculos pretos na colelitíase é observado em duas principais doenças quais?
Quando o paciente tem doenças hemolíticas ( anemia falciforme e esferocitose hereditária ) e em cirroticos. OCORRE PELO MECANISMO DE HIPER-ACUMULAÇÃO / SATURAÇÃO DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO.
Paciente com colelitíase que tenha dismotilidade biliar associada a infecção bacteriana vai provavelmente apresentar que tipo de cálculo na vesícula?
CALCULO MARROM
Qual a população de risco para ter colelitíase?
5 F`s ➡️ FEMALE
➡️ FAIR (pessoas brancas ou seja caucasiana).
➡️ FATTY (acima do peso)
➡️FERTILE ( gestação prévia)
➡️FORTY (maior igual a 40 anos).
85% dos pacientes com colelitíase são assintomáticos. Correto?
Sim correto 👍😃.
Paciente reclama que tem muito refluxo, solicitamos um ultrassom e achamos cálculos na vesícula ou seja colelitíase. Esse paciente tem indicação para colecistectomia?
NÃO pois esse paciente tem colelitíase mas não tem sintomas da colelitíase, pois refluxo não é sintoma de colelitíase. As indicações para colecistectomia profilática para pacientes com colelitíase ASSINTOMÁTICA está na imagem.
⚠️Observa que paciente com anemia falciforme tem indicação. Porque paciente com doença hemolítica tem maior predisposição a formar cálculos biliares (do tipo preto), para além disso em paciente com doença de anemia falciforme sente muito mais dor (crise algica).
⚠️⚠️ Paciente com vesícula em porcelana tem também indicação mesmo assintomático, isso ocorre porque essa vesícula tem calcificação geralmente ocorre por um processo crônico. Tendo assim um fator de risco para câncer de vesícula por isso que tem indicação de colestectomia.
⚠️⚠️⚠️ Cálculo maior que 25mm (2,5cm) também é fator de risco para câncer de vesícula.
⚠️⚠️⚠️⚠️ História familiar de câncer de vesícula
O que é uma cólica biliar típica?
**PACIENTE APÓS COMER (minutos após) GORDURA APRESENTA DOR CONTINUA EM HIPOCONDRIO DIREITO OU EPIGÁSTRICO, NORMALMENTE VEM ACOMPANHADO DE NÁUSEAS E/OU VÔMITOS ESSA DOR COSTUMA DURAR ATÉ 6 HORAS.
Pirose, regurgitação, dor retroesternal, náuseas e/ou, vômito (somente), dor torácica, distensão abdominal. Se estiver em associação com ultrassom mostrando pedra na vesícula tem indicação de cirurgia?
Não! Pois todos esses sintomas não são cólica biliar típica.
⚠️Os sintomas da cólica biliar típica estão na imagem do enunciado
Paciente com dor de cólica biliar típica que teve ultrassom positivo para cólica biliar ou seja colelitíase. Quais exames temos que solicitar para esse paciente?
🔹Na cólica biliar típica o paciente não vai apresentar exames com resultados muito modificados. Por exemplo o hemograma tende a estar normal ou com uma leucocitose mínima, caso o paciente apresenta leucocitose muito alto isso significa ter um quadro infeccioso inflamatório nesse caso temos que pensar em colecistite (inflamação da parede da vesícula) e não colelitíase.
🔹 Aumento da Bilirrubina total e frações direta temos que pensar em algum processo obstrutivo da via biliar ou seja coletocolitíaseaqui também vai ter o aumento das transaminases (TGO/AST ou TGP/ALT) e enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT)
🔹 Devemos também solicitar as enzimas pancreáticas (amilase e lipase) porque um dos diagnósticos diferenciais é a pancreatite aguda.
Qual exame padrão ouro para colelitíase?
Ultrassom abdominal.
Qual a principal cirurgia para o tratamento da colelitíase em pacientes sintomáticos ou em pacientes Assintomático com indicações?
Colecistectomia laparoscópica
⚠️⚠️EXISTEM 4 CONTRA-INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ➡️1️⃣ instabilidade hemodinâmica que é contraindicação para qualquer cirurgia láparoscopica. 2️⃣ Suspeita forte de câncer de vesícula, então uma suspeita de câncer de vesícula é contra indicação para coletastectomia laparoscópica. 3️⃣pneumopatia importante (DPOC GRAVE POR EXEMPLO). 4️⃣ CARDIOPATIA GRAVE COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO BAIXA OU HEPATOPATIA GRAVE DESCOMPENSADA. (NO 3️⃣ E 4️⃣ É CONTRA INDICADO A LÁPAROSCOPIA PORQUE O PACIENTE NÃO VAI TOLERAR O PNEUMOPERITÔNIO).
Pode ter sinal de murphy na colelitíase?
Não. O sinal de Murphy (pausa na inspiração durante a palpação profunda no ponto cístico) é exclusivo para inflamação da vesícula biliar ou seja a colecistite.
🟡 Porém o paciente com colelitíase Pode sim apresentar dor a palpação no hipocondrio direito.
Oque é a coledocolitíase?
É possível a formação de cálculo no interior do colédoco?
Sim. O chamado coledocolitíase PRIMÁRIA.
O que é a coledocolitíase secundária?
Ocorre pela migração do cálculo da vesícula biliar para o colédoco.
A maioria dos cálculos no colédoco (coledocolitíase) vão ser assintomáticos?
Sim! A maioria desses cálculos no colédoco vão ser expelidos espontaneamente.
⚠️⚠️ Porém os pacientes que têm sintomas eles vão ter sintomas muito parecidos com o da cólica biliar (dor continua em hipocondrio direito ou epigastro, náuseas e/ou vômitos) + sinal de Obstrução da bile (icterícia, coluria e acolia fecal, lembrar que toda obstrução vai ser a custa da bilirrubina Direta).
⚠️Na imagem é o chamado ICTERÍCIA OBSTRUTIVA = SINDROME COLESTATICA
Quais exames solicitar diante O suspeita de coleta do coledocolitíase?
🔹 HEMOGRAMA COMPLETO ➡️ a contagem de leucócitos pode estar um pouquinho aumentado, caso eu gosto seja muito alto ou seja acima de 14 / 15 mil, temos que suspeitar de colangite ou seja a inflamação do colédoco.
🔹 BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES ➡️ vão estar aumentadas a custa da fração da bilirrubina direta.
🔹 ENZIMAS CANALICULARES (fosfatase alcalina e gama-GT) ➡️ essas enzimas vão estar aumentadas porque geralmente elas se encontra dentro do colédoco, então quando tem uma inflamação do colédoco, essas enzimas vão aumentar.
🔹 TRANSAMINASES (TGO/AST e TGP/ALT). ➡️ Lembrar que as transaminases são marcadores da lesão hepática e não dá função hepática. Então todo o processo que leva a lesão do parequima hepático as transaminases vão aumentar, e a bile é tóxica para o fígado. E quando ocorre a coleta do colitese o excesso de bile faz o caminho retrógrado em direção ao fígado gerando a sua irritação e aumento dessas transaminases.
Qual o primeiro exame a ser feito a suspeita de icterícia obstrutiva?
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
Aqui podemos observar diretamente o cálculo no colédoco ou sinais indiretos como a dilatação das vias biliares tanto intra-hepática quanto extra-hepatica.
🔹 Se encontramos no ultrassom o cálculo no colédoco a gente já tem a indicação de iniciar o tratamento.
🔹 Porém se não vermos diretamente o cálculo na ultrassonografia e vermos dilatação do conduto biliar temos que continuar a investigação.
Qual o primeiro exame a ser feito a suspeita de icterícia obstrutiva?
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
Aqui podemos observar diretamente o cálculo no colédoco ou sinais indiretos como a dilatação das vias biliares (>8mm OU >10mm em pacientes que fizeram colecistectomia) tanto intra-hepática quanto extra-hepatica.
🔹 Se encontramos no ultrassom o cálculo no colédoco a gente já tem a indicação de iniciar o tratamento ou seja a CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica para realizar a papilotomia que é a ressecção do músculo da papila duodenal para tirar esses cálculos).
🔹 Porém se não vermos diretamente o cálculo na ultrassonografia e vermos dilatação do conduto biliar temos que continuar a investigação com a COLANGIO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (padrão ouro ⚜️). A segunda opção para os locais que não tem colangiorressonancia magnética é a COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA.
(Observa a imagem do enunciado as condutas).
Como se ver os cálculos na Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)?
Falhas de enchimento.
Quais as principais complicações da Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)?
Pancreatite que pode acontecer ainda até 10% dos casos.
A infecção das vias biliares ou seja a colangite.
E a perfuração duodenal.
Não é necessário fazer contraste endovenoso para a colangiorressonancia magnética. Correto?
Correto 😃👍.
Quando o colega está muito dilatado ou seja maior que 1,5 a 2 cm de diâmetro, é recomendado fazer qual cirurgia?
DERIVAÇÃO BILIO-DIGESTIVA.
Pode ser através da coledocojejunostomia ou coledocoduodenostomia.
⚠️ Isso é importante para evitar que a bile fica estasiada mlmo colédoco que é um fator de risco para infecção e para própria litíase.
Qual o principal parâmetro para se poder fazer Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)?
Ter a certeza da presença do cálculo!
SÓ SE FAZ CPRE QUANDO SE TEM A CAUSA DA OBSTRUÇÃO JA DEFINIDA, QUE GERALMENTE SE TRADUZ NA PRESENÇA DO CÁLCULO
