Trauma Abdominal Flashcards
Quais órgãos mais lesionados no FAF e FAB?
FAF = Delgado
FAB = Fígado
TC com contraste - vantagens e desvantagens
- Exige estabilidade HD
- Avalia bem retroperitônio
- Não vê bem lesões diafragmáticas e de vísceras ocas
Como é realizado o LPD
- É o exame mais sensível para sangue no abdome
1 - Aspirado ➝ positivo se ≥ 10mL de sangue/ restos alimentares
2 - Lavado ➝ 1000ml SF aquecido/ 10ml/kg criança - deixo por 5min ➝ coleto o lavado e envio para lab:
Como é realizado o LPD: as duas fases/ critérios de positividade
- É o exame mais sensível para sangue no abdome
1 - Aspirado ➝ positivo se ≥ 10mL de sangue/ restos alimentares
2 - Lavado ➝ 1000ml SF aquecido/ 10ml/kg criança - deixo por 5min ➝ coleto o lavado e envio para lab:
- positivo se: hemácias > 100.000
leucócitos > 500
amilase > 175
bile
LPD - peculiaridade em gestantes e fraturas pélvicas
LPD aberto sob visualização direta (e não por punção abdominal)
USG FAST - Janelas
1- Hepatorrenal
2- Esplenorrenal
3- Subxifoide
4- Supra-púbica
eFAST - Janelas adicionais
Torácicas - Pneumotórax (linha pleural imóvel, sem deslizar) e Hemotórax
Protocolo RUSH de USH - Rapide Ultrasound in shock and hypotension
1 - Paraesternal
2 - Apical 4 câmeras
3 - Cava inferior (colabada x não colabada - prediz hipovolemia)
4 - Hepatorrenal
5 - Esplenorrenal
6 - Suprapúbica
7 - Aorta abdominal
8/9 - Torácicas
Videolaparoscopia - vantagens/desvantagens
- Exige Estabilidade HD
- Grande indicação nas lesões penetrantes em transição toracoabdominal
- Cuidado em pacientes com aumento de PIC (O Aumento da Pressão intra-abdominal no pneumoperitônio pode aumentar PIC)
Indicações cirúrgicas - trauma penetrante x trauma contuso
TRAUMA PENETRANTE:
- Choque
- Peritonite
- Evisceração
TRAUMA CONTUSO:
- Peritonite
- Retropneumoperitônio (ar delimitando rins, no trajeto do psoas)
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE - Algorítmo
FAF ➝ Laparotomia
FAB ➝ Abdome cirúrgico? (choque, peritonite, evisceração) ➝ Laparotomia
> Sem abdome cirúrgico ➝ Exploração digital da ferida (face anterior/ NÃO exploro dorso ou flancos) OU Laparoscopia (inventário da cavidade)
- Negativa ➝ Não violou peritônio - alta da parte abdominal
- Positiva/ Duvidosa ➝ Observação (exame físico e Hb
seriados 8/8h)
- Peritonite/ Instabilidade HD/ Queda Hb > 3 - Laparotomia
(posso considerar TC ou LDP)
Instabilidade na pediatria
PAS < 70 + (2 X IDADE)
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO - Algorítmo
Abdome Cirúrgico? (peritonite/ retro-pneumoperitônio) ➝ Laparotomia
> Sem abdome cirúrgico
➝ Estável? TC de abdome com contraste
➝ Instável? FAST ou LPD (provar que a causa da instabilidade é o abdome) - positivos = laparotomia/ negativos = buscar outra causa da instabilidade
Conduta conservadora/ observação no trauma abdominal EXIGE
- Ausência de critérios de abdome cirúrgico
- Estabilidade HD
- Condições de observação/ intervenção
LESÃO DIAFRAGMÁTICA - limites da transição toracoabdominal
ANT - linha intermamilar, descendo pelo rebordo costal
POST - linha entra ponta de escápulas e rebordo costal
LESÃO DIAFRAGMÁTICA - Conduta
- LAPAROSCOPIA (Se estável HD) - literatura bagunçada, alguns livros colocam toracoscopia - preferir laparoscopia
- LAPAROTOMIA - reparo pode ser feito por via aberta, se houver chance de encontrar mais lesões intra-abdominais preferir esta via.
LESÃO ESPLÊNICA - Epidemiologia
Órgão mais lesado no trauma abdominal contuso (Batida na Barriga)
LESÃO ESPLÊNICA - Sinal de Kher
Dor referida em ombro - semiologicamente = hemoperitônio
No contexto do trauma pensar em lesão esplênica
LESÃO ESPLÊNICA - Graus de lesão esplênica
I - Hematoma subcapsular < 10%
Laceração capsular < 1cm
II - Hematoma subcapsular 10 a 50%/ Intraparenq < 5cm
Laceração capsular 1 - 3 cm
III - Hematoma subcapsular > 50% ou em expansão/ Intraparenq ≥ 5cm/ ambos em roptura
Laceração capsular > 3 cm ou envolvendo vasos trabeculares
IV - Vasos segmentares ou hilares com > 25% de desvascularização do baço
V - Lesão hilar com desvascularização esplênica (baço destruído/ pulverizado)
LESÃO ESPLÊNICA - CONDUTA - Indicação cirúrgica e modalidade cirúrgica
- À partir do grau 4 (1/4 de desvascularização) - graus IV e V são cirúrgicos
- Rafia ou esplenectomia total (preferida - vacinar encapsulados - pneumo, haemophilus, meningococo)
- Dreno apenas se lesão de cauda de pâncreas
- Se estravasamento ATIVO de contraste - arteriografia para embolização (em qualquer grau, especialmente até o III - controverso para o 4)
LESÃO ESPLÊNICA - Complicações pós-esplenectomia
- Hemorragia em dois tempos (ruptura esplênica tardia)
- Trombocitose e trombose vascular - aumento de plaq em 30 a 100% (pico entre 7 e 20d)
- Sepse pós esplenectomia - encapsulados
- Sangramento pós-op
- Abscesso
- Pancreatite aguda
- Perfuração gástrica
- Fístula AV
LESÃO ESPLÊNICA - CONDUTA - Tratamento conservador
- Lesões grau I, II, III - Seriar Hb e exame físico
- Se instabilidade, irritação peritoneal, falha no tto não cirúrgico = laparotomia
LESÃO HEPÁTICA - Epidemiologia
- Órgão mais acometido em FAB
- 2 mais acometido em trauma abdominal contuso
LESÃO HEPÁTICA - Conduta cirúrgica
- Após grau 6 (figado tem 6 letras)
- Demais graus = observação em CTI
LESÃO HEPÁTICA - Modalidades cirúrgicas
- Compressão
- Hemostáticos tópicos
- Rafia
- Angioembolização se extravasamento de contraste
- Ressecção segmentar em caso de lesões complexas
LESÃO HEPÁTICA - Manobra de Pringle
- Intraoperatório, máx 60min
- Clampeamento de lig hepatoduodenal (A hepática/ V porta/ colédoco) através do forame de Winslow
- Parou de sangrar? lesão dessas estruturas
- Não parou? Lesão de VCI retro-hepática OU Vv. hepáticas - prognóstico reservado
LESÃO HEPÁTICA - Damage Control (cirurgia de controle de danos)
- Quando no intraop de lesão hepática o paciente começa entrar em tríade letal
- Consiste em compressas ao redor do fígado (empacotamento hepático). Fechamento de cavidade abdominal temporariamente (peritoneostomia) e UTI.
- Reabordagem em segundo momento após 24 - 48h
LESÃO HEPÁTICA - Complicação pós-traumática mais cobrada em prova
HEMOBILIA
- Trauma hep que evolui com HDA sempre pensar em hemobilia - semanas a meses após o trauma
- Decorre de lesão entre circulação esplâcnica e trato biliar
TRÍADE DE SANDBLOOM - Dor HD + HDA (melena/hematêmese) + Icterícia
Diagnóstico por angioTC (e não por EDA)
Tto com arteriofrafia com embolização da A. hepática
LESÃO DUODENAL - Epidemiologia
- Mais comum em trauma penetrante
- Geralmente associado a lesão pancreátrica
LESÃO DUODENAL - Os dois espectos de lesão duodenal
- Laceração duodenal - retropneumoperitônio = laparotomia
> 2,3 e 4 partes do duodeno estão no retroperitonio
> escoliose antálgica, dor lombar que irradia para escroto,
crepitação do reto ao toque retal
> ar delimitanto rins e psoas - Contusão Duodenal - hematoma da parede duodenal que pode ocluir a luz e obstruir:
> sinais obstrução alta - náuseas e vômitos precoces, dor abd
> aumento amilase e leucocitose
> hipotensão inexplicada
> rx com imagem de mola em espiral sugere hematoma
intramural duodenal/ empilhamento de moedas
LESÃO DUODENAL - Tratamento
Obs: Se obstrução gástrica - NSG + NPT (1 a 2 semanas). Refratariedade = Laparotomia
Grau I (Hematoma envolvendo única porção do duodeno/ Laceração de espessura parcial sem perfuração/ Sem ruptura)
- hematoma - observação
- laceração - rafia primária/ omentoplastia
Graus II, III e IV (tudo que não é I e V)
- hematoma - observação
- ruptura - desbridamento, rafia primária ou
ressecção e anastomose
- considerar associar exclusão pilórica de
Vaughan
- se ressecar 2º porção - reimplante ductal/
biliodigestiva
- lesão isolada de ampola - stent ou
esfincteroplastia, reimplante ductal/
bileodigestiva
Grau V (Laceração maciça com ruptura do complexo duodenopancreático ou desvascularização duodenal)
- Whipple + controle de danos
LESÃO PANCREÁTICA - Conduta
SEM LESÃO DUCTAL (Ducto principal)
> Reparo primário + Drenagem (alguns
autores apenas drenam, sem reparar/ graus
I e II só oberva)
COM LESÃO DUCTAL (Colangiografia para delimitar anatomia)
> Corpo e Cauda (à esq da VMS) =
Pancreatectomia distal (subtotal) + dreno
(retirar corpo e causa)
> Cabeça (à dir da VMS)
- Lesões simples = dreno +/- reparo
(depende da lesão). Refratário =
duodenopancreatectomia
- Lesões graves ou que pegam duodeno =
duodenopancreatectomia + dreno
obs: cabeça de pâncreas e duodeno tem mesma irrigação
LESÃO PANCREÁTICA - Pseudocisto pós-traumático tratamento
- Tto cirúrgico se sintomático, crescimento rápido
- Drenagem endoscópica
LESÃO DELGADO - Epidemiologia
- Mais acometido no FAF
- 2 mais acometido nos FAB
LESÃO DELGADO - Quando suspeitar?
- Sinal cinto de segurança (equimose em faixa)
- Fratura de CHANCE (fratura lombar transversa, tem chance de ter de delgado)
- TC com liq livre sem sinais de lesão em vísceras maciças
LESÃO DELGADO - Conduta
1 - Rafia primária - lesão < 50% da circunferência da alça
2- Ressecção + Anastomose - lesão > 50% da circunferência da alça (se eu fizer rafia primária vai estenosar)
LESÃO INTESTINO GROSSO - Epidemiologia
- Local mais comum de lesão traumática é no TRANSVERSO (intraperitoneal)
- Mais comumente em traumas penetrantes
- Parede posterior do cólon asc e desc é retroperitoneal
LESÃO INTESTINO GROSSO - Conduta
1 - Rafia primária - leve/ < 50% da circunferência
2- Ressecção + anastomose - grave/ > 50% circunferência
3- Ressecção + Anastomose + Colostomia protetora de sutura (antes do ponto de anastomose para proteger sutura e cicatrizar melhor) - Controle de danos:
- instabilidade HD
- > 4-6 CH
- Cirurgias tardias (> 4-6h) ou contaminada
com peritonite
LESÃO DE RETO
A) Lesão de reto INTRAP (2/3 superiores e anteriores)
- conduta = trauma de intestino grosso
B) Lesão de reto EXTRAP (restante)
- colostomia de proteção + ATB + drenagem
pré-sacral (divergência)
LESÃO DE RETO - Empalamento
- Proteger sigilo do paciente/ questionar violência sexual
- ABDOME CIRÚRGICO - Laparotomia
- ABDOME NÃO CIRÚRGICO
> Sedação e tentar retirada
> refrat - Raquianestesia e tentar retirada
> refrat/ retirada incompleta - Laparotomia
