Trauma Flashcards
Distribuição trimodal das mortes no trauma:
1º pico: segundos a minutos após o trauma > medidas preventivas
2º pico: minutos a horas após o trauma (principalmente por hemorragias) > atendimento rápido e adequado (Golden hour)
3º pico: várias horas a semanas após o trauma (principalmente por sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Como é feito o exame primário no trauma:
A - manutenção das vias aéreas e restrição de movimentação da coluna cervical
B- respiração e ventilação
C- circulação com controle de hemorragias
D- estado neurológico
E- exposição e controle de temperatura
Indicações de via aérea definitiva:
- Apneia
- Proteção de vias aéreas inferiores contra aspiração
- Comprometimento iminente de vias aéreas
- TCE necessitando de hiperventilação (Glasgow<=8
- Incapacidade de manter oxigenação, mesmo com ventilação sob máscara
Quais os principais métodos de se acessar definitivamente a via aérea no trauma?
Intubação endotraqueal (oro ou naso)
Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)
Métodos transitórios de acesso à via aérea:
- Combitubo
- Máscara laríngea
- Cricotireoidostomia por punção
Indicações de acesso cirúrgico à via aérea:
- Traumas maxilofaciais extensos
- Distorções anatômicas por trauma em pescoço
- Incapacidade de visualizar as cordas vocais
Contraindicação relativa para à cricotireoidostomia cirúrgica:
Idade menor que 12 anos (pode fazer traqueo ou crico por punção).
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo:
É clínico. Dispneia intensa + 1 ou mais dos seguntes achados:
- Hipertimpanismo/ ausência ou diminuição de MV no hemitórax acometido
- Hipotensão ou choque
- Enfisema subcutâneo
- Desvio contralateral da traqueia
- Turgência jugular
Consequências do pneumotórax hipertensivo:
- Desvio contralateral do mediastino > compressão do pulmão saudável e amento da angulação dos vasos da base > menor retorno venoso > menor débito cardíaco > hipotensão e choque
- Colapso do pulmão ipsilateral
Tratamento do pneumotórax hipertensivo:
- Imediato: toracocentese (4º/5º espaços intercostais entre as linhas axilares média e anterior)
- Definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´água (no mesmo local da toracocentese)
Como ocorre o pneumotórax aberto?
Solução de continuidade na parede torácica com pelo menos 2/3 do diâmetro da traqueia
Tratamento do pneumotórax aberto:
- Imediato: curativo de 3 pontas
- Definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´água + fechamento cirúrgico da ferida.
O que é hemotórax maciço?
Acúmulo de > 1500mL de sangue ou 1/3 da volemia na cavidade torácica
Clínica no hemotórax maciço:
Maciçes na percurssão torácica, sem desvio de traqueia e jugulares colabadas devido à hipovolemia
Indicações de toracotomia no hemotórax maciço:
- Drenagem imediata > 1500mL de sangue
- Ritmo de drenagem > 200m/l/h por 2 a 4 horas.
Tratamento do hemotórax maciço:
Transfusão, restauração da volemia e toracostomia.
Clínica da lesão de traqueia/brônqui fonte:
Hemoptise
Enfisema subcutâneo no pescoço
Pneumotórax hipertensivo e/ou cianose
Indicações de exploração cirúrgica no trauma de pescoço:
-Instabilidade hemodinêmica
-Sangramento ativo
-Hematoma expansivo
-Enfisema subcutâneo
- Penetração do platisma
Obs.: se não tem sintomas graves e não penetrou o platisma, pedir exames complemetares
Quais as zonas do pescoço?
Zona I: da fúrcula esternal até a cricóide
Zona II: da cricóide até o ângulo da mandíbula (mais fácil acesso cirúrgico)
Zona III: do ângulo da mandíbula até a base do crânio
Trauma de face é urgência?
Não. A correção pode ser tardia
Fraturas de Le Fort:
I: dentoalveolar (fratura de Guérin)
II: nasomaxilar (separa do frontal)
III: orbitomaxilar (acomete a órbita)
Via preferencial para reposição volêmica:
Acessos periféricos. Se não conseguir, tentar acesso venoso profundo.
Em crianças pode-se tentar acesso intra-ósseo
Medidas iniciais para controle de hemorragias:
Compressão da ferida;
Torniquete (em lesão de extremidades);
Estabilizador pélvico ou lençol (em fraturas pélvicas)
Quais as fontes habituais de sangramento no trauma?
Abdome (mais comum), pelve, tórax e ossos longos.
Classes de hemorragias:
- Classe I: até 750 mL (<15% de volemia), pulso < 100 e PA normal
- Classe II: 750-1500mL (15-30%); pulso >100 e PA normal
- Classe III: 1500-mL (31 - 40%); pulso >120 e PA normal ou reduzida
- Classe IV: >2000mL (>40%); pulso > 140 e PA reduzida
Cristaloide de escolha para reposição volêmica:
Ringer lactato aquecido a 39°C
Valores de diurese que indicam boa resposta à ressuscitação volêmica:
0,5mL/kg/h em adultos
1mL/kg/h em < 12 anos
2mL/kg/h em <1 ano
O que é transfusão maciça?
Emprego de > 10UI de concentrado de hemácias em 24h ou > 4UI em uma hora
Causas de hipotensão refratária a infusão de volume:
Choque obstrutivo e choque cardiogênico (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, lesão miocárdica, embolia aérea)
Componentes da tríade de Beck do tamponamento cardíaco:
Hipofonese de bulhas
Hipotensão
Turgência jugular
Tratamento do tamponamento cardíaco:
Toracotomia. Quando não puder ser feita de imediato, pode-se fazer inicialmente uma pericardiocentese.
Que tipo de fratura ocorre no tórax instável?
-Fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos, sendo cada um fraturado em pelo menos 2 pontos
Principal sinal clínico do tórax instável:
Respiração paradoxal
Principal causa de insuficiência respiratória no tórax instável:
Contusão pulmonar
Pilar do tratamento do tórax instável:
Analgesia
Principais complicações da contusão pulmonar:
Pneumonia e SDRA
Quais as indicações de toracostomia no pneumotórax simples?
- Transporte aéreo
- Necessidade de ventilação mecânica
- Progressão/presença de sintomas
Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
Ventilação com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar
Pneumotórax hipertensivo que persiste mesmo após drenagem + borbulhamento constante no frasco de drenagem:
Suspeitar de lesão em via aérea de grosso calibre (traqueobrônquica)
Conduta no trauma com lesão traqueobrônquica:
Intubação endotraqueal guiada por fibroscopia + cirurgia
Qual a câmara cardíaca mais acometida na contusão miocárdica?
VD
Clínica da contusão miocárdica:
Hipotensão acompanhada de elevação da PVC (por disfunção sistólica do VD); alterações de motilidade da parede miocárdica no ECO; alterações no ECG.
Clínica do tamponamento cardíaco:
Tríade de Beck; congestão pulmonar; pulso paradoxal; sinal de Kusmaull (dilatação mais acentuada das veias jugulares)
O que é pulso paradoxal?
Queda superior a 100mmHg na PA sistólica ao término da inspiração.
Sinal radiológico mais sugestivo de trauma de aorta:
Alargamento de mediastino
Local da aorta mais acometido no trauma:
Aorta descendente, ao nível do ligamento arterioso
Que exame solicitar na suspeita de lesão de aorta?
Tomografia computadorizada helicoidal de tórax contrastada
O que é hemotórax coagulado e como tratar?
Hemotórax que não foi drenado de forma oportuna. Pode complicar com infecção bacteriana.
Tratamento: antibioticoterapia + videotoracoscopia
De que devemos suspeitar quando há divergências entre a PaO2 da gasometria arterial e a oximetria de pulso?
Intoxicação por monóxido de carbono.
Principal indicação da toracotomia reanimadora:
Trauma penetrante de tórax, com parada presenciada e atividade elétrica miocárdica
Obs.: nunca fazer em caso de trauma fechado
Principais marcadores bioquímicos de gravidade em vitimas de trauma:
Lactato e BE
Órgão mais acometido no trauma abdominal por PAF
1º Intestino delgado
2º Cólon
3º Fígado
Quais as indicações de laparotomia imediata no trauma de abdome por arma branca:
- Instabilidade hemodinâmica
- Evisceração
- Peritonite
Órgão mais acometido no trauma de abdome por arma branca:
1º Fígado
2º Intestino delgado
Órgão geralmente acomedito em feridas na transição toracoabdominal:
Qual a conduta?
Diafragma.
Videolaparoscopia. Na ausência de lesões de estruturas nobres, fazer a rafia das lacerações diafragmáticas
Se houver lesão de diafragma > laparotomia exploradora
Órgão mais acometido na contusão abdominal:
1º Baço
2º Fígado
Quais as indicações de LPD e FAST?
- Contusão abdominal, com exame físico não confiável
- Politrauma em que o abdome é uma das possíveis fontes de sangramento
- Hipotensão/choque no politrauma, sem causa aparente
Critérios de positividade do LPD:
- Retorno de > 10mL de sangue na aspiração inicial
- Mais de 100000 hemácias/mm3
- Mais de 500 leucócitos/mm3
- Amilase >175
- Positividade para bile e/ou restos alimentares
Áreas examinadas no FAST:
Espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, pelve e cavidade pericárdica.
LPD ou FAST positivos, em paciente estável hemodinamicamente. Qual a conduta?
TC
O que é o sinal de Kehr?
Dor subescapular à esquerda (sugestivo de lesão de baço)
Quais as indicações de laparotomia exploradora no trauma esplênico?
- Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos
- Sinais de irritação peritoneal
- Lesões de baço graus IV e V
Pacientes esplenectomizados devem receber imunização para quais agentes?
Pneumococo, meningococo, H. influenzae tipo B
Conduta no trauma hepático com extravasamento de contraste na fase arterial da TC:
Tipo 1: extravasamento para a cavidade peritoneal > laparotomia
Tipo 2: extravasamento para o parênquima hepático e hemoperitônio > angiografia seguida de embolização
Tipo 3: extravasamento para o parênquima hepático > angiografia
O que é a manobra de pringle?
Clampeamento do lig. hepatoduodenal. Se não parar de sangrar, o sangramento é oriundo da veia cava retro-hepática ou veias supra-hepáticas.
Conduta nas lesões hepáticas grau VI:
Hepatectomia total > anastomose portocava > UTI por no máx 36horas > transplante hepático
Quando suspeitar de trauma duodenal?
Sinais e sintomas de retropneumoperitôneo (dor lombar ou em flancos, com irradiação para escroto e crepitação no toque retal).
Qual a conduta nas lesões de pâncreas graus IV e V quando complicadas?
São lesões em pâncreas proximal > cirurgia de Whipple (ressecção da cabeça do pâncreas, duodeno e porção distal do colédoco - duodenopancreatectomia).
Principal complicação pós-operatória no trauma de pâncreas?
Fístula pancreática, acompanhada ou não de abscesso de pâncreas
O que sugere sinal do sinto de segurança?
Lesão de intestino delgado
Conduta na lesão de duodeno:
Rafia simples das lacerações ou enterectomia (caso as lesões acometam > 50% da circunferência da alça).
Segmentos do intestino grosso mais frequentemente acometidos:
1º Cólon transverso
2º Cólon direito e ceco
3º Cólon esquerdo
4º Sigmoide
Conduta no trauma de cólon/reto:
-Reparo primário em lesões que comprometem < 50% da circunferência
-Ressecção seguida de anastomose primária
-Colostomia
Trauma de reto intraperitoneal: reparo primário + colostomia
Trauma de reto extraperitoneal: reparo primário + drenagem pré-sacra com dreno penrose + colostomia
O que compõe a uretra posterior?
Uretra membranosa + uretra prostática
Clínica do trauma de uretra posterior:
Uretrorragia + retenção urinária + bexigoma
Conduta no trauma de uretra posterior:
Uretrografia retrógada (diagnóstico)
Realinhamento primário por cistoscopia ou cistostomia com posterior correção da estenose
Conduta no trauma de uretra anterior (bulbar):
Cistostomia
Conduta no trauma renal com paciente estável hemodinamicamente:
TC com contraste em 3 fases (arterial venosa e excretora)
- A ausência de captação de contraste associada a não excreção de contraste pelo sistema coletor > lesão de artéria renal > arteriografia
Classificação das fraturas pélvicas:
Tipo A: decorrentes de forças laterais; menor risco de sangramento; maior risco de lesão visceral
Tipo B: decorrentes de forças AP; maior risco de sangramento por lesão do plexo sacro; fraturas em livro aberto
Tipo C: decorrentes de forças verticais
Conduta nas fraturas pélvicas:
Fraturas estáveis: não precisam de abordagem cirúrgica
Fraturas instáveis? fixação externa, associada ou não à fixação interna.
Obs.: caso o paciente permaneça em choque mesmo após realinhamento da fratura > provável sangramento arterial > angiografia com embolização
Quais os tipos de hematomas retroperitoneais?
- Hematomas de zona 1: lesões da aorta e seus ramos principais; abordagem cirúrgica imediata
- Hematomas de zona 2: lesão de vasos renais ou parênquima renal; não devem ser explorados a não ser que aumentem de tamanho ou estejam em sangramento ativo
- Hematomas de zona 3: lesão de vasos ilíacos ou fraturas pélvicas; não devem ser explorados
Manobras cirúrgicas para abordagem de vasos retroperitoneais:
- Manobra de Mattox: rotação visceral medial esquerda; expõe toda a aorta
- Manobra de Kocher: rotação visceral medial direita; esxpõe segmento infra-hepático da VCI, aorta supracelíaca e origem da mesentérica superior
- Manobra de Cattel-Braasch: mais ampla visualização do retroperitôneo
Etapas da cirurgia de controle de danos:
- Laparotomia abreviada (controle vascular rápido)
- Internação em UTI (controle de hipotermia, distúrbios metabólicos e disfunções de coagulação)
- Reoperação planejada (reparo definitivo das lesões).
O que causa a síndrome de compartimento abdominal:
Elevações da PIA acima de 20mmmHg acompanhada de disfunção de 1 ou mais órgãos.
Diagnóstico e conduta da SCA:
Diagnóstico: medida indireta da PIA (boa correlação com a pressão intravesical)
Conduta
- PIA>20mmHg uso criterioso de volume + drenagem de coleções intra-abdominais
- PIA>20mmHg + lesão orgânica: laparotomia descompressiva
- PIA>20mmHg + TCE ou HIC: laparotomia descompressiva
-PIA> 25mmHg: laparotomia descompressiva
Alterações gastrointestinais em um grande queimado
- Atrofia da mucosa de boarda em escova
- Aumento da permeabilidade intestinal
- Atrofia das glandulas acinares
Clínica da herniação de úncus:
Midríase ipsilateral à lesão expansiva + hemiplegia contralateral
Clínica da síndrome de Kernohan:
Midríase ipsilateral à lesão expansiva + hemiplegia ipsilateral
Critérios para definir TCE grave:
Pelo menos 1 dos seguintes:
- Glasgow<=8
- Pupilas assimétricas
- Fratura de cranio com afundamento
- Assimetria motora
- Fratura aberta com perda de liquor ou exposição de tecido cerebral
Tipos de fraturas de crânio:
- Fraturas lineares simples
- Fraturas com afundamento
- Fraturas abertas
- Fraturas da base do crânio
Quais os sinais/sintomas da fratura de base de crânio?
- Rinorreia/otorreia (por fístula liquórica)
- Equimose em regiões mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle)
- Equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim)
Clínica da concussão cerebral:
Perda temporária da consciência por < 6horas
Mecanismo de lesão e tipo de lesão na LAD:
Aceleração rotacional da cabeça.
Cisalhamento dos prolongamentos axonais
Classificação da LAD:
LAD leve: coma por mais de 6 horas e menos de 24 horas
LAD moderada: coma por mais de 24 horas
LAD grave: coma por mais de 24 horas + postura de decorticação ou descerebração
Características do hematoma subdural:
- Mais comum
- Lesão de veias ponte
- Imagem hiperdensa na TC que acompanha a convexidade cerebral
- Clínica progressiva
- Abordagem cirúrgica para casos com desvio de linha média > 5mm
Características do hematoma extradural:
- Menos comum
- Lesão da a. meníngea média
- Imagem biconvexa na TC
- Perda inicial da consciência > intervalo lúcido > piora neurológica súbita (podendo evoluir com herniação de úncus)
Indicações de TC no TCE leve (glasgow entre 13-15):
- Idade >65 anos
- > 2 episódios de vômito
- ECG < 15 após 2 horas do trauma
- Fratura de base de crânio
- Perda da consciência > 5min
- Amnésia retrógrada >30min
- Mecanismo perigoso de trauma
- Fratura de crânio aberta ou com afundamento
- Uso de anticoagulante oral ou que apresentem diátese hemorrágica
O que compóe a tríade de cushing e a que ela está relacionada?
Hipertensão + bradicardia + bradipneia
Relacionada à HIC grave com herniação transtentorial iminente
Qual é o valor ideal da PIC?
5-15mmHg
Obs.: PIC>20 por mais de 5 minutos > HIC
Por quê ocorre elevação da PIC após um trauma?
Perda da autorregulação cerebrovascular
Conduta na HIC:
- Drenagem liquórica
- Se a PIC permanecer elevada > bloqueio neuromuscular e sedação
- Se a PIC continuar elevada > manitol
- Se a PIC permanecer elevada > hiperventilar com cuidado
Critérios para diagnóstico de morte encefálica:
- Dois exames clínicos feitos por médicos diferentes que comprovem coma não perceptivo e ausência de reflexos de tronco
- Teste de apneia
- Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica
