Pré-operatório Flashcards
O que devo levar em conta na solicitação de exames para avaliar o risco cirúrgico?
- Idade do paciente
- Presença de comorbidades
- Tipo de cirurgia
Como é estimado o risco anestésico?
Pela classificação ASA (análise subjetiva com base no estado clínico do paciente)
Obs.: não leva em consideração a idade
Cassificação ASA:
- ASA I: paciente saudável (além de não ter nenhuma doença, não fuma, não bebe socialmente, IMC<30)
- ASA II: tem uma doença sistêmica sem limitação (HAS controlada, DM controlada)
- ASA III: doença que limita, mas não incapacita (HAS não controlada, DM não controlada, IAM prévio)
- ASA IV: tem doença que limita e incapacita (ameaça constante à vida do paciente - IC grave, DPOC agudizada)
- ASA V: paciente moribundo; não é esperado que sobreviva (ruptura de aneurisma de aorta, AVC hemorrágico com HIC)
- ASA VI: paciente em morte cerebral (cirurgia para doação de órgãos)
Como se calcula o índice de risco lardíaco revisado (IRCR)?
1- Coronariopatia 2- Insuficiência cardíaca 3- DRC (creatinina>2) 4- DM com insulina 5-Doeça cerebrovascular (AVC ou AIT) 6- Cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
IRCR <2: cirurgia
IRCR >=2: avaliar a capacidade funcional
Capacidade funcional>=METs: cirurgia
Capacidade funcional<4METs: teste cardíaco não invasivo
Quais são os fatores de risco pulmonar:
- Sinais de infecção respiratória
- Idade>60
- DPOC e asma
- Tabagismo
- Uso crônico de corticoides
Quando interromper o tabagismo no pré-operatório:
8 semanas antes da cirurgia
Quando indicar espirometria pré-operatória de rotina?
- asma e DPOC
- Ressecção pulmonar
O que fazer em relação aos corticoides e broncodilatadores (paciente com risco pulmonar)?
- Se o procedimento for de baixo risco (herniorrafia), não tem necessidade de suplementação (apenas manter a dose de corticoide.
- Se o procedimento for de risco moderado (colecistectomia), tem que suplementar:
- Hidrocortisona IV 50-75mg na indução anestésica + 25mg de 8/8h por 24-48h
- Se o procedimento for de alto risco (cir. cardíaca, gastrectomia, etc), tem que suplementar:
- Hidrocortisona IV 100mg na indução anestésica + 50mg de 8/8h por 24-48h
-Nebulização com fenoterol na véspera
Quais exames pré-operatórios solicitar com base na idade do paciente?
- <45anos: nenhum exame
- 45-54: ECG para homens
- 55-69: ECG + hemograma com plaquetas
- > 70: ECG + hemograma com paquetas + eletrólitos + ureia + creatinina + glicemia
Obs.: tabagismo independente da idade - ECG; mulher em idade reprodutiva - beta hCG urinário na manhã da cirurgia
Quando solicitar urocultura?
- Cirurgias ortopédics (risco de translocação bacteriana)
- Cirurgias urológicas
- Gestantes (bacteriúria assintomática
Quando solicitar coagulograma?
- Estimativa de >2L de perda sanguínea
- Neurocirurgia, cirurgia oftalmológica
- Cirurgis cardíaca/torácica
- História de distúrbio de coagulação
- Uso de medicações específicas (ex.: Warfarin)
Quando solicitar Rx de tórax?
- Cirurgias cardíaca/torácica
- Carga tabágica > 30 maços.ano
Qual a conduta em relação aos anticoagulantes no pré-operatório?
- Cumarínicos (Warfarin): suspender 5 dias antes e dosar o INR (opera se INR<=1,5; interna o paciente e substitui por heparina
- HNF: suspender 6 horas antes até 24 horas após
- HBPM: suspende 24h antes até 24h depois
- Cirurgia de emergência em paciente que usa Warfarin: plasma fresco 15mL/kg + vit K
- Cirurgia de emergência em paciente que faz uso de HNF: protamina 1mg:100UHNF
Obs.: rivaroxaban (inibe o fator X ativado): suspender 2-3dias antes
Qual a conduta em relação aos antiplaquetários no pré-operatório?
- AAS: manter em caso de alto risco cardiovascular (100mg)
- AAS em cirurgias eletivas + baixo risco: suspender 7-10dias antes
- Clopidogrel/tienopiridínicos: suspender 5 dias antes
- AINES: suspender 3 dias antes
Qual a conduta em relação aos antidiabéticos orais e insulina no pré-operatório?
- Antidiabéticos: suspender todos na manhã da cirurgia (exceto metformina > suspende 24-48h antes pelo risco de acidose láctica)
- Fazer o controle com HGT 6/6h
- Insulina regular pelo esquema (se HGT>180)
- Manter a glicemia em torno de 140 e <180
- Insulina NPH: 2/3 da dose a noite + 12/dose manhã
- Glargina: 1/2 da dose noturna
Qual a conduta em relação ao estrogênio/tamoxifeno no pré-operatório?
Suspender 4 semanas antes (risco de tromboembolismo)
Quais medicamentos manter no pré-operatório?
- Anti-hipertensivos
- Estatinas
- b-bloqueador
- antidepressivos/ansiolíticos
- corticoide (não pode suspender pelo risco de insuficiência adrenal)
- broncodilatador
Há indicação de tricotomia na véspera da cirurgia?
Não. Aumenta em duas vezes o risco de infecção
Indicações de cateterismo vesical:
- Monitorar a perfusão
- Cirurgias longas
- Cirurgias pélvicas
- Cirurgias urológicas
Indicações de cateterismo nasogástrico:
- Vômitos frequentes
- Obstrução intestinal
- Estenose de piloro
- Esvaziamento lento
- Emergência (necessidade de intubação)
Como é feita a antibioticoprofilaxia na cirurgia limpa:
-Cirurgia limpa (não penetra TGI, trato resp, trato urinário, biliar) > sem indicação (exceto cirurgia de osso, cirurgia com próteses, neurocirurgia e cirurgia cardíaca)
Como é feita a antibioticoprofilaxia na cirurgia potencialmente contaminada:
-Cirurgia potencialmente contaminada: penetra tratos corporais de forma controlada (sem extravasamento). > cefazolina 1gIV na indução anestésica
Exceções: íleo terminal, cólon e reto > tem que fazer cobertura para gram negativos (ciprofloxacino/gentamicina) e anaeróbios (metronidazol/clindamicina)
Como é feita a antibioticoprofilaxia na cirurgia contaminada:
-Cirurgia contaminada: penetra tratos corporais sem controle (“ites” sem pus); trauma recente
cefazolina 1gIV na indução anestésica
Exceções: íleo terminal, cólon e reto > tem que fazer cobertura para gram negativos (ciprofloxacino/gentamicina) e anaeróbios (metronidazol/clindamicina)
O que é feito em caso de cirurgia infectada?
-Cirurgia infectada: “ites” supuradas, contaminação fecal, trauma antigo.
Tem que fazer antibioticoterapia guiada por cultura + antibiograma
Quais as indicações de suporte nutricional no pré-operatório?
- Perda ponderal> 10% em 6 meses
- Perda ponderal > 5% em 1 mês
- Previsão de jejum prolongado > 7 dias no pós-operatório
- IMC<18,5
- Albumina sérica <3,0 ou transferrina <200
Quais as proteínas que refletem o status nutricional?
- pré-albumina: meia-vida de 3-5 dias (mais sensível; é a primeira que se eleva com a melhora do status nutricional)
- Transferrina
- -Albumina: meia-vida de 14-18dias (melhor no pré-operatório)
Quais os tipos de suporte nutricional?
- Nutrição enteral (1ª escolha); demora 4 semanas
- NPT: alternativa (maior risco de complicações - inclusive sepse); demora 7-10dias
Quando indicar transfusão de sangue no pré-operatório?
- Hb<6g/dl
- Hb entre 6-10 com comorbidades (isquemia) ou previsão de sangramento
Quando indicar transfusão de plaquetas no pré-operatório?
- História de sangramento na anamnese
- Plaquetas<50.000
- Doença de Von Willebrand (tem que fazer ADH intranasal ou IV)
Preparo para cirurgia de estenose pilórica:
- Hidratação
- Reposição de K (paciente com vômitos de repetição > alcalose metabólica > hipocalemia)
- Lavagem gástrica
- ATBprofilaxia
Preparo para cirurgias de cólon:
Não está mais indicado (pois espolia o paciente e está associado a um aumento de complicações pós-operatórias.
Qual é a PA limítrofe para suspenção de uma cirurgia?
180/110mmHg (acima disso, só operar se for urgência
Anti-hipertensivos de curta ação que podem ser usados antes da cirurgia:
Esmolol e clonidina (principal)
Beta bloqueador deve ser indicado para todos os pacientes antes da cirurgia?
Não. É usado para prevenção de IAM e arritmias; pacientes com doença isquêmica sintomática, risco cardíaco intermediário, uso prévio de beta-bloq
Uso mínimo 1 semana antes da cirurgia.
Indicação de estatinas no pré-operatório:
Antes de todas as cirurgias vasculares (14 dias antes até 30 dias depois)
Quem deve ser investigado para doença isquêmica com teste provocativo?
-IRCR intermediário
-Baixa capacidade funcional (<4METs)
Desfechos possíveis:
-Liberar a cirurgia com uso de AAS
-Aguardar 14 dias caso angioplastia sem STENT
-Aguardar 6 semanas caso angioplastia com stent convencional
-Aguardar 30 dias caso cirurgia de revascularização
-Aguardar 1 anos caso angioplastia com stent farmacológico
Manejo geral do renal crônico no pré-operatório:
- Se estiver em diálise, fazer uma sessão 24h antes e uma sessão 24h depois
- Entrar na cirurgia com Hb>=12 (maior risco de sangramento
- Evitar volume em excesso no pós-operatório
Escores de CHILD e MELD:
CHILD: avaliação do paciente com doença hepática
- Bilirrubina, encefalopatia, ascite, albumina, prolongamento do tempo de protrombina ou INR
- Child A > pode operar
- Child B > avaliar
- Child C > não pode operar (descompensado
MELD: escore utilizado para alocar o paciente na fila de transplante hepático;
- Bilirrubina, INR, creatinina
Principais causas de febre no pós-operatório:
-Intra-operatório: infecção prévia, transfusão sanguínea ou hipertermia maligna
-1-3 dias depois: atelectasia (principal)
->3dias: infecção urinária, trombose venosa e TEP
>7 dias: infecção da ferida cirúrgica
O que causa a hipertermia maligna?
Doença autossômica dominante que se manifesta com a exposição à succinilcolina e anestésicos inalatórios (halotanos)
Quadro clínico da hipertermia maligna:
Espasmo do masseter, hipertermia (>42ºC), acidose, rabdomiólise
Como tratar a hipertermia maligna?
- Dantrolene (antídoto)
- Cessar a exposição
- HCO3-
- Resfriamento
Características, origem e tratamento dos seromas:
Surgem pela lesão de vasos linfáticos e lipólise. É um líquido claro, amarelo e límpido.
Prevenção: dreno de sucção
TTO: aspiração com agulha de grosso calibre ou colocação de um dreno
obs.: é a complicação de ferida operatória mais comum
Características, origem e tratamento dos hematoma:
Acúmulo de sangue no local da ferida operatória. Geralmente por falha técnica durante a hemostasia. Ocorre mais em pacientes com coagulopatias
> risco de infecção que os seromas
Profilaxia: hemostasia + drenagem fechada
TTO: drenagem ou compressas + calor
Fatores de risco para deiscência de aponeurose:
Infecção e obesidade
Quando ocorre e características da deiscência de aponeurose:
- Quando ocorre precocemente > evisceração (a pele também abre)
- Quando ocorre tardiamente (10 dias de pós-op > hérnia incisional
- Secreção cor de salmão (água de carne)
Características das infecções de sítio cirúrgico:
- Superficial: pele + subcutâneo; pús saindo pela ferida; sinais de inflamação local; TTO: drenagem + irrigação
- Profunda: fáscia + músculo; abscesso profundo; inflamação local + febre; TTO: drenagem + irrigação = ATB
- Cavitária: órgãos e cavidades; pús saindo pelo dreno cavitário ou abscesso cavitário visto na TC; TTO: drenagem guiada + ATB
Obs.: a ISC pode ocorrer em até 30 dias ou em até 1 anos em caso de implante de material sintético
Quais são as principais complicações gastrointestinais no pós-operatório?
- Deiscência de anastomose (pode gerar peritonite, fístula enterocutânea e abscesso cavitário)
- Fístula gastrointestinal
- Obstrução intestinal (pode ser funcional - resposta metabólica ao trauma; ou mecânica - bridas e hérnias internas)
Fatores favoráveis e desfavoráveis ao fechamento espontâneo das fístulas digestivas:
- Favoráveis: trajeto >2cm, trajeto não epitelizado, sem outras fístulas, sem obstrução intestinal distal, origem (jejuno, cólon, pancreaticobiliar)
- Desfavoráveis: trajeto < 2cm, trajeto epitelizado, outras fístulas associadas, com obstrução intestinal distal, origem (duodeno, estômago)
Quais são as principais complicações cardiovasculares no pós-operatório?
- HAS (limiar para operar 180/110mmHg, pelo risco de sangramento no pós-op)
- IAM (principal causa de óbito em idosos; primeiras 48h de pós-op; grave e silencioso; tiagnóstico pela troponina I>1ng/ml; trombolpitico está contraindicado).
Quais são as principais complicações pulmonares no pós-operatório?
- Atelectasia: paciente tem febre + desconforto respiratório até 72h de pós-op. TTO: analgesia + fisioterapia respiratória. Pode complicar com pneumonia
- Broncoaspiração: quando excessiva no pós-op > síndrome de Mendelson; TTO: intubação + aspiração de vias aéreas; ATB em caso de infecção
- SDRA: infiltrado pulmonar bilateral por edema pulmonar (não cardiogênico: PAP < 18mmHg); Diagnóstico: PaO2/FiO2 < 200mmHg; TTO: ventilação mecânica com baixo VC
- TEP: principal sítio de trombose > iliofemoral (assintomático); dispneia súbita + ausculta normal; Diagnóstico: angio-TC; TTO: heparinização + cumarínicos por meses.
Quais os principais anestésicos (anestesia geral)?
- Inalatórios: óxido nitroso, halotano (efeito hipnótico, analgésico e de bloqueio neuromuscular; feito mais em crianças), isoflurano e sevoflurano
- Intravenosos: tiopental, midazolam, opioides, propofol (containdicado em cardiopatas), etomidato, quetamina
- Curares: succinilcolina, rocurônio, pancurônio…
obs. : antídoto dos curares: piridostigmina
Três efeitos da anestesia geral:
- Inconsciência (hipnose + amnésia)
- Analgesia
- Relaxamento muscular
Quais os principais anestésicos (anestesia local)?
- Lidocaína: meia vida de 1-2horas; dose máxima permitida > 5mg/kg (sem adrenalina) e 7mg/kg (com adrenalina)
- Bupivacaína/Ropivacaína: meia vida de 2-8horas; dose máxima permitida > 2mg/kg (sem adrenalina) e 3mh/kg (com adrenalina)
- Procaína: meia vida de 60-90min; dose permitida 7-10mg/kg (não se usa vasoconstrictor nesse caso)
Classificação Mallampati:
-Avalia o nível de dificuldade de uma intubação I: visualiza pilares II: visualiza úvula III: visualiza base da úvula IV: visualiza palato duro
Drogas que podem sevar a uma síndrome extra-piramidal:
Antieméticos: odansetrona, metoclopramida, bromoprida
Obs.: sd. extrapiramidal cursa com espasmos contínuos, contrações musculares, discinesia, hipertonia, acatisia.
Sinais de intoxicação por anestésico local:
- Dormência perioral
- parestesia de língua
- tontura
- zumbido
- borramento visual
- Gosto metálico
- Convulsões
- colapso circulatório
Qual é o fio mais adequado para a síntese da pele?
Qual o uso do fio de algodão?
Fio de poliamida (nylon) > boa força tênsil e pouca reação inflamatória
Fio de algodão: hemostasia de vasos, através de ligaduras; causa muita reação inflamatória.
Complicação que pode surgir após a raquianestesia:
Cefaleia pós-punção lombar
Na raquianestesia, o anestésico é introduzido no espaço subaracnoide (ocorre perfuração da dura-máter)
Pode ocorrer cefaleia por hipotensão liquórica, seguida de venodilatação compensatória.
Tratamento inicial: analgesia e repouso no leito
Se persistir: tampão sanguíneo epidural (injetar um pouco de sangue do próprio paciente no espaço epidural).
O que é a manobra de Sellick?
-Pressionar sobre a cartilagem cricoide para tentar ocluir o esôfago e evitar a broncoaspiração durante intubação orotraqueal
Efeito colateral do propofol:
Hipotensão (reduz o DC e a RVP)
Feito colateral do fentanil:
Depressão respiratória (a maioria dos opioides causa isso)
Efeito colateral da quetamina:
Taquicardia + aumento da PIC + delirium
Sintomas do bloqueio neuromuscular não revertido?
- Hipoventilação alveolar (hipoxemia/hipercapnia)
- Retorno lento da consciência
- Taquicardia
- Midríase
Por quê, em feridas inflamadas/infectadas, a sensibilidade dolorosa costuma persistir mesmo com a administração de anestésicos locais?
Os ALs agem bloqueando a bomba de Na dentro dos neurônios. Eles precisam estar na sua forma não ionizada para penetrarem a membrana dos neurônios. Em ambientes ácidos, como em feridas inflamadas, os ALs se ionizam e não conseguem penetrar no SNP para exercerem seu efeito
Qual a primeira alteração geralmente encontrada em um paciente com hipertermia maligna?
Elevação da taxa de CO2 exalada e taquicardia
O que é índice biespectral (BIS)?
Índice que avalia a profundidade da sedação.
- BIS = 0: ausência de atividade cerebral
- BIS<40: sedação excessiva (pode gerar dano neuronal)
- BIS 40-60: sedação ideal
- BIS>80: paciente consciente e com memória intacta.
Obs.: a taxa de supressão de surtos (TSS) é outro índice que avalia profundidade de sedação. Se for=0 a sedação é ideal. Se estiver aumentada > sedação excessiva
Quais os principais fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico?
- Hiperglicemia
- Obesidade
- Uso de corticoides
- Tabagismo
Qual a necessidade diária nutricional de um paciente cirúrgico?
- 1,5-2,0g/kg/dia de proteínas
- 30-35kcal/kg/dia de calorias
O que investigar em casos de alergia a Kiwi, pêssego e mandioca?
Alergia a látex cirúrgico
