Trauma Flashcards
Distribuição trimodal nos óbitos do trauma
- 1º Momento: 50% dos óbitos. Morre em minutos ou segundos. Ocorrem por lesão de aorta, lesão de tronco, coração, insuficiência respiratória aguda. Não seria possível salvar mesmo com o melhor atendimento. -> investir em prevenção
- 2º momento: 30% dos óbitos ocorrem após horas do trauma. São lesões potencialmente tratáveis -> investir no socorro às vítimas
- 3º momento: 10% das mortes ocorrem 24h a dias e semanas após o acidente. Complicacoes relacionadas ao trauma. Principal causa de morte é infeccao e TEP
Definição de politraumatizado
Lesão em dois ou mais sistemas de órgãos
Prioridade no atendimento inicial ao trauma
Segurança do socorrista em primeiro lugar
Avaliação primária do trauma
Identificacao e tratamento prioritário das lesões que implicam em maior risco a vida
Etapa A na avaliação primária do Trauma
Estabilizar a coluna cervical e avaliar as vias aéreas
- Estabilizar a coluna cervical = colar cervical + prancha rígida
Abordagem das vias aéreas (A)
Avaliar se estão pervias: paciente falando, eupneico.
- Sim: oferecer O2 (11L/min) - Não: afastar presença de corpos estranhos -> a própria base da língua pode obstruir (chin lift, jaw trust)/ procurar coágulos, sangue, dentes. -> via aérea artificial.
Via Aérea Artificial
Indicações: Apneia, proteção de vias aéreas, incapacidade de manter oxigenação, comprometimento iminente das vias aéreas, TCE grave (Glasgow =< 8)
Tipos:
- Temporária: nao protege as vias aéreas
- Definitiva: presença de balonete insuflado no interior da traqueia, protegendo as vias aéreas.
- Não cirúrgica: IOT, nasotraqueal (precisa de paciente acordado, cooperando), crico por punção
- Cirúrgica: cricostireoidostomia, traqueostomia
Intubação orotraqueal no trauma
No trauma é utilizada a intubação de sequência rápida -> não faz Ventilacao do paciente pelo risco de broncoaspirar
- Drogas: etomidato (anestésico) 0,3mg/kg
Succinilcolina (bloqueador neuromuscular): 1mg/kg
Tentar durante o tempo de uma apneia.
Obs.: manobra de Sellick: comprimir a cartilagem cricoidea para evitar broncoaspiracao.
Se no trauma não posso ou não consigo intubar
Situações em que não posso/não consigo intubar: distorção anatômica (fraturas), incapaz de visualizar, sangramento
—– O CRICO EU FAÇO?
Realizar cricostireoidostomia cirúrgica: colocação de traqueostomo dentro da via aérea, através da membrana entre a cartilagem tireoidea e cricoidea.
Obs.: se criança <12a ou sufoco (apneia, por ex) -> crico por puncao
Cricostireoidostomia por puncao
Faz puncao com jelco na cartilagem cricoidea, e acopla sistema em Y ligado à oxigênio. Ocluindo a 3a via = inspiração (15L/min) -> 1:4seg.
Tempo máximo de permanência: 30 a 45 minutos, pelo risco de carbonacose.
Traqueostomia
Deve usado como procedimento eletivo. É demorado e difícil de ser realizado.
Tem como indicação na urgência: fratura de laringe (rouquidao, enfisema e fratura palpável.
Etapa B do atendimento inicial
B = breathing.
Após acessar a via aérea do paciente, devemos ventilar de forma adequada. Toda vítima de trauma deve receber O2 (pelo menos 11L/min) e ser monitorizado com oximetria de forma contínua, além de realizar exame do tórax -> procurar por trauma torácico.
Etapa C do atendimento inicial ao trauma
Circulação + controle da hemorragia.
A primeira medida deve ser a compressão da ferida sangrante
Devemos sempre considerar que o paciente vítima de trauma apresente choque hipovolêmico.
- Focos do sangramento: tórax, abdome, pelve e fratura em ossos longos.
1o) Acesso venoso: periférico (mais calibroso, 2), veia central, dissecção de veia safena magna (maleolo medial do pé), puncao intra ossea (pode ser feito em qualquer idade. Em crianças com <6a = 2a opção!)
2) Reposicao com cristaloide (SF0,9% ou RL) aquecido: volume de 1-2L /20ml/kg em crianças
Estimativa da perda de sangue
I. II. III. IV.
PA. NORMAL. — HIPOTENSO
FC. <120. 100-120. 120-140. >140
Perda. <15%. 15-30%. 30-40%. >40%
Volemica <750. 750-1500. 1500-2000. >2000ml
Obs.: se choque III ou IV = avaliar hemotransfusao
Melhor forma de avaliar Reposicao volemica
Através da diurese
- Adultos p: >0,5ml/kg/h
- Crianças: >1ml/kg/h
- <1a: 2ml/kg/h
Fratura em livro aberto
É causa de choque hipovolêmico, por sangramento venoso. Ocorre por disjunção da sinfise púbica.
CD: comprimir com lençol, cinta
Melhor forma de avaliar diurese no trauma e suas contra indicações
A melhor forma de analisar a diurese no trauma é através da Sonda Vesical de Demora.
Contra indicações: sangue no meato uretral, hematoma perineal, prostata deslocada cranialmente, fraturas de pelve -> não sondar
CD: realizar uretrocistografia retrógrada.
Etapa D na avaliação do politraumatizado
Avaliar escala de coma de Glasgow, reflexo pupilar, e movimento ativo de extremidades
Escala de coma de Glasgow
- Abertura Ocular (4):
4- espontânea
3- aos chamados
2- aos estímulos dolorosos
1- ausente
- Melhor resposta verbal (5):
5- Orientada
4- confusa
3- palavras inapropriadas
2- sons incompreensíveis
1- ausente
- Melhor resposta motora:
6- obedece comandos
5- localiza estímulo doloroso
4- retira membro a dor
3- flexão anormal (decorticacao)
2- extensão anormal (descerebração)
1- AusenteEtapa E na avaliação primária do trauma
Exposição + controle do ambiente. Prevenir hipotermia. Despir o paciente e avaliar orifícios de entrada, saída.
Pneumotórax hipertensivo
- Definição: ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua e em mecanismo valvular, que impede a sua saída.
- Causas: traumatismo torácico penetrante, trauma fechado com fratura de costelas e consequente lesão pulmonar ou ventilacao com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares (principal causa)
- Consequências: colapso do pulmão ipsilateral, desvio da traqueia e mediastino, compressão do pulmão contralateral e aumento da pressão imtratoracica levando a diminuição do retorno venoso e choque.
Clínica do pneumotórax hipertensivo
Murmúrio vesicular diminuído ou abolido, hipertimpanismo, desvio de traqueia, turgencia jugular, hipotensao.
O diagnóstico é clínico. Não deve realizar exames de imagem. Tratar o quanto antes.
Tratamento do pneumotórax hipertensivo
É uma emergência médica, deve ser tratada o mais rápido possível.
Conduta IMEDIATA: toracocentese de alívio no 2o espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
Conduta DEFINITIVA: Toracostomia (drenagem) em selo d’Água no 5-6 espaço intercostal entre LAM e LAA
Obs.: anestesia o bordo superior da costela inferior para fugir do feixe vasculonervoso
Drenou o pneumotórax hipertensivo e não melhorou?
Pensar em lesão de grandes vias aéreas (bronquio fonte,mistura bronquiopleural) -> realizar broncoscopia.
CD IMEDIATA: colocar 2o dreno ou IOT seletiva
CD DETINITIVA: Toracotomia com reparo da lesão
Pneumotórax aberto
Lesão na parede do tórax que estabelece comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico. O ar pode entrar pela ferida e pela via aérea. O trajeto criado pela ferida não apresenta resistência, tornando muito mais fácil a passagem de ar por esse local. O ar entra, não oxigena e comprime o pulmão.
Pior quando o diâmetro da lesão é 2/3 do diâmetro da traqueia.
Tratamento do pneumotórax aberto
Conduta IMEDIATA: curativo em 3 pontos (faz um mecanismo valvular em que o ar sai e não entra mais)
Conduta DEFINITIVA: Toracostomia (drenagem) em selo d’Água.
Obs.: se fechar a lesão completamente ela se transforma em um pneumotórax hipertensivo
Tórax instável
Fratura de 2 ou mais arcos costais em pelo menos 2 pontos de cada arco costal.
- Clínica: dor torácica muito intensa (pode limitar a dinâmica respiratória) e respiração paradoxal (não mata!!)
- Conduta: suporte O2, analgesia
Lesão associada a tórax instável
O trauma que causa tórax instável normalmente é um trauma de alta energia, o que leva a contusão pulmonar subjacente.
Nessa condição ocorre acúmulo de sangue nas vias aéreas, causando hipoxemia e consolidação pulmonar.
CD: suporte (o2, analgesia)
Se hipoxemia = considerar IOT
Hemotorax
Sangramento na cavidade pleural, sendo geralmente causado por laceração pulmonar ou pela ruptura de um vaso intercostal. Geralmente é autolimitada. Com a drenagem ocorre reexpansao pulmonar que comprime os vasos sangrastes.
- Clínica: MV diminuído, macicez, hipotensao e turgência jugular são raros.
- tto: drenagem em selo d’Água
Hemotorax maciço
Ocorre com drenagem imediata de 1500ml ou débito de 200-300ml em 2-4h. Causa choque hipovolêmico.
O sangue coletado pode ser retransfundido.
CD: Toracotomia
Indicação de Toracotomia de reanimacao
Fazer se:
Trauma penetrante de tórax + pcr em aesp + sinal de vida (pupilas reagentes, movimentos)
Tamponamento cardíaco
O sangue na cavidade pericárdios exerce efeito compressivo sobre as câmaras cardíacas, o que leva a restrição do enchimento diastólica (causando turgencia jugular e congestão pulmonar). Como o coração não obsequeio se encher adequadamente ocorre queda no débito cardíaco, hipotensao e choque. Acúmulos de 100 a 150 ml são suficientes para causar o tamponamento.
- Clínica: tríade de beck - hipotensao, turgencia jugular embaçamento de bulhas
- Diagnóstico: clínico + fast (janela pericárdica)
- Tratamento:
Imediato: pericardiocentrse
Definitivo: Toracotomia.
Passo mais importante na avaliação do trauma abdominal
Avaliar se existe indicação de laparotomia ou não
Indicação de laparotomia no trauma abdominal
- Penetrante: evisceração, irritação peritoneal ou choque
- Fechado: irritação peritoneal
Epidemiologia dos órgãos mais acometidos no trauma abdominal
- Penetrante (aberto)
- LAB: figado
- PAF: intestino delgado - Contuso (Fechado): Baço
Exames complementares que podem ser utilizados no trauma
- Tomografia computadorizada com contraste oral e venoso
- Lavado Peritoneal Diagnóstico
- FAST
Uso da Tomografia Computadorizada no Trauma
Uso de contraste oral e venoso. Avalia lesões específicas dos órgãos e do retroperitoneo. O paciente deve estar ESTAVEL HEMODINÂMICAMENTE
Uso do Lavado Peritoneal Diagnóstico no trauma
É realizado, principalmente, se o paciente estiver INSTÁVEL (rebaixamento do nível de consciência, choque, situações que não podemos confiar no exame)
- Técnica: realizada incisão infraumbilical, com dissecção romba até chegar na cavidade e inserir cateter.
Positivo se:
- Aspirado inicial de sangue (>10ml) ou conteúdo grasgrointestinal
- Após lavagem: inserir 1000ml de SF0,9% e aspirar 200 ml. Procurar por: gram +, hemacias >100.000/mm3, leucócitos >500/mm3, fibras alimentares, bile
Obs.: o LPD não deve ser indicado em situações que já indiquem laparotomia.
Uso do FAST no trauma
Focused assessment sonography for trauma.
Ultrassonografia para ser realizada de forma rápida. Procura líquido livre no interior da cavidade.
Procurar no: 1) Espaço pericárdica, 2) Espaço hepatorrenal, 3) espaço esplenorrenal, 4) pelve (E-FAST = fast extendido. Procura também no espaço pleural).
Detecta coleções >250ml
Abordagem do Trauma abdominal
1) O abdome é cirúrgico?
- Penetrante: choque, evisceração, peritonite
- Fechado: Peritonite.
Se for cirúrgico = LAPAROTOMIA
Se não for cirúrgico = avaliar conduta de acordo com tipo de trauma (penetrante ou contuso)
Conduta no Trauma Penetrante Não cirúrgico
- Arma de fogo: pelo alto risco de lesão intraabdominal = Laparotomia!! (Se for lesão em dorso ou flanco e o paciente estável pode fazer TC)
- Arma Branca:
1) O abdome é cirúrgico? (Choque, peritonite, evisceração). Sim = laparotomia. Não = exploração digital da ferida
2) exploração digital da ferida: violou o peritoneo?
- Não: alta
- Sim ou duvidosa = observação por 24h com exame físico seriado e hemograma de 8/8h.
3) Observação por 24h com exame físico seriado e hemograma de 8/8h.
- Sem alterações: reiniciar dieta e alta
- Leucocitose / Hb diminuir 3G/dL = avaliar LPD ou TC
- Se apresentar abdome cirúrgico = laparotomia
Conduta no Trauma Contuso Não cirúrgico
1) Inicialmente avaliar o perfil hemodinâmico: estável ou instável?
2) Instável: a conduta vai variar de acordo com o foco do sangramento.
- Politraumatizado: realizar fast/LPD para confirmar que P sangramento vem da cavidade abdominal. Positivo? Laparotomia
- Não politraumatizado (trauma abdominal): o foco de sangramento é abdominal -> laparotomia.
3) Estável: avaliar se realmente apresentou lesão importante.
- realizar tomografia com contraste: a conduta irá depender dos achados.
- Lesão de viscera oca: pneumoperitonio -> laparotomia
- Lesao de órgão sólido: avaliar indicação específica do órgão acometido
- Líquido livre na cavidade: avaliar a clínica e laparotomia
- Sem outras alterações: observação.
Sinal do cinto de segurança
Fala a favor de lesão de delgado
Cirurgia para Controle de Danos
Cirurgia utiliazada em casos graves, com lesões multiorganicas, que apresentam grandes perdas volemicas.
A exposição operatória prolongada pode levar a hipotermia, condição que determina disfunção plaquetaria com agravamento do sangramento.
- Prevenir tríade letal: hipotermia + acidose metabólica (pela hipoperfusao) + coagulopatia
Conduta na cirurgia para controle de danos
- Cirurgia inicial breve: fazer ligadura vascular, ressecção de lesões orgânicas. Não realizar anastomose ou reconstrução complexa.
- Reanimacao em UTI: permanece em peritoneostomia. Manejo clínico por 48-72h.
- Reparação planejada
Síndrome compartimentar abdominal
A pressão intra abdominal (PIA) normal é 5 a 7mmhg. Algumas condições resultam em importante transmudação de líquidos e edema de alças, juntamente com a presença de um ileo metabólico, levando a aumento da PIA. Com o aumento da pressão o retorno venoso é diminuído, a pressão intratoracica aumenta e inicia-se a compressão dos rins. O agravamento das lesões pode causar a diminuição do débito cardíaco, hipoxia e diminuição do débito urinário. Pode haver ainda aumento da PIC, isquemia visceral e de extremidades.
HIA >12mmhg. Grau I 12-15, grau II 15-20, grau III 20-25
Grau IV >=25
- Síndrome compartimental abdominal: aumento da PIA superior a 20mmhg associada a nova disfunção ou falha orgânica (IRA, IRpA, hipotensao, HIC
Definição da síndrome compartimental abdominal
PIA >21mmHg + lesão de órgãos (IRA, IRpA - por dificuldade de ventilar -, hipotensao, HIC)
Tratamento da síndrome compartimental abdominal
SCA (HIA III): optar por medidas clínicas.
- SNG, posição supina, Reposicao cautelosa, drenagem de coleções intraabdominais, analgesia e sedação.
SCA (HIA IV): medidas conservadoras + descompressão cirúrgica
Classificação de trauma crânio encefálico
A partir da escala de coma de Glasgow
Leve: 15-13
Moderado: 12-9
Grave: 8-3
Anatomia do SNC
- Couro cabeludo: região bem vascularizada. Hematoma subgaleal.
- Calota craniana
Espaço extradural/epidural: artérias meningeas - Dura mater
Espaço subdural: veias em ponte - aracnóide
Espaço subaracnoide: LCR - Pia mater
- Encéfalo
Fraturas de crânio
Podem ser da calota craniana ou da base de crânio
São indicativas de lesão de alto impacto, e quase sempre estão relacionadas a lesões intracranianas.
Base de crânio: saída de liquor pelo nariz, ouvidos, sinal do guaxinim, sinal de battle
Classificação das lesões intracranianas
- Lesões cerebrais difusas: geralmente causadas por desaceleração subita no interior da calota craniana. Pode haver distúrbio neurológico temporário ou definitivo.
- Lesões cerebrais focais: lesões geralmente causadas por hematomas, que podem exercer efeito de massa, causando desvio da linha média e hipertensão intracraniana.
Concussão
É como um nocaute, curto circuito no cérebro.
- Climica: breve perda da consciência (<6h) + amnésia (retrógrada ou anterograda)
- Conduta: observação
Lesão Axonal Difusa
Quadro grave causado pela lesão dos prolongamentos abonais dos neurônios. O mecanismo de trauma pode ser explicado por aceleração rotacional da cabeça. As estruturas que mais sofrem são as inter hemisférios (corpo caloso) e porção rostral do tronco. (o tronco não consegue acompanhar o Cortex na rotação)
- Clínica: perda da consciência/coma > 6horas.
- Tto: suporte
Obs.: a Tc deve ser realizada para excluir lesões expansivas, hipertensão intracraniana. Lesão sugestiva de LAD = discretos pontos de hemorragia no corpo caloso.
Hematoma Subdural
Ocorre no espaço subdural, secundaria a dilaceração das pequenas veias entre a dura-máter e a aracnóide (veias em ponte)
É mais comum que o hematoma extra dura
É mais encontrado em idosos e alcoólatras (por atrofia cortical)
- Clínica: Deficit neurológico progressivo
- Imagem em crescente
- Tratamento cirúrgico: se desvio da linha média >5mm, hematoma >10mm, anisocoria, herniaçao cerebral…
Hematoma extradural
Mais raro. Ocorre no espaço extradural/epidural. Secundaria a lesão da artéria meningea média.
- Fator de risco: trauma intenso no osso temporal
- Clínica: intervalo lúcido -> perda de consciência, seguida de melhora, e depois piora neurológica subita (com o paciente evoluindo para o coma)
- Cirurgia: desvio da linha média >5mm, hematoma >30ml
Tríade de Cushing
Hipertensão + bradicardia + respiração irregular
Cuidados no tratamento da hipertensão intracraniana
Elevação da cabeceira
Sedação
Osmoterapia com manitol (cuidado com hipotensao)
Hiperventilacao leve (efeito vasoconstrictor cerebral)
Drenagem liquorica
Cuidados com vias aéreas
Avaliar profilaxia de convulsão nos primeiros 7 dias.
