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ENDOCRINOLOGIA > Tratamento DM > Flashcards

Tratamento DM Flashcards

1
Q

Em que momentos do dia o paciente com DM1 deve medir os níveis glicêmicos?

A

Períodos pré-prandiais (antes de café, almoço e jantar)
Antes de dormir
Ou seja, 4x no dia, no mínimo

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2
Q

Quais são as metas glicêmicas no DM para adultos? Por que nas crianças as metas glicêmicas são mais “relaxadas”?

A

HbA1C < 7%
Glicemia pré-prandial entre 80-130
Glicemia pós-prandial < 180

Essas metas são as ‘‘ideais’’, na prática pode ser necessário individualizar - idoso debilitado HbA1C (< 8 - 8,5%)
Os riscos de hipoglicemia tendem a ser maiores em crianças, pois não compreendem bem os sinais e sintomas

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3
Q

O que é a hemoglobina glicada e o que representa?

A

HbA1C corresponde a uma fração da Hb total que sofreu uma reação de glicosilação irreversível, consequência da hiperglicemia sustentada. Seu valor normal é de até 6%, e seus níveis refletem o controle glicêmico dos últimos 3 meses.

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4
Q

Acima de qual faixa a Hb glicada representa riscos? Quais são os riscos?

A

Acima de 7% aumenta o risco de complicações crônicas, especialmente as microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia)

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5
Q

Nível de HbA1C - Glicemia média correspondente:

6%
10%
12%

A

6% - 126
10% - 240
12% 298

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6
Q

Fatores que podem causar falsa elevação da HbA1C

A

Insuficiência renal crônica
Hipertrigliceridemia
Álcool
Esplenectomia
Deficiência de ferro
Intoxicação por chumbo ou opiáceos

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7
Q

Fatores que podem causar falsa diminuição da HbA1C

A

Qualquer condição que diminua a meia vida das hemácias: anemia hemolítica, hemorragias (aguda ou crônica), transfusão de sangue recente, gravidez ou parto recente, hipervitaminose C ou E

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8
Q

Como fazer controle glicêmico em pacientes que possuam condições que alterem os níveis da hemoglobina glicada?

A

Medição da frutosamina - reflete os níveis glicêmicos das últimas 1-2 semanas

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9
Q

Como deve ser encorajada a dieta em pacientes diabéticos?

A

Preferência or alimentos com baixo índice glicêmico (arroz, integral, feijão, aveia, cereais, grãos). Limitar consumo de açúcares refinados e lipídeos.
Evitar álcool - risco de hipoglicemia

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10
Q

Cuidados com o exercício físico regular em pacientes diabéticos

A

São importantes para controle da obesidade, HAS e para aumentar a sensibilidade à insulina. Em pacientes com DM1 o exercício físico extenuante pode causar tanto hipoglicemia (exercício aumenta a sensibilidade muscular à insulina) quanto hiperglicemia (se os níveis de insulina estiverem baixos antes do exercício, o estresse aumenta os hormônios contrarreguladores)

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11
Q

Dose de insulina no tratamento inicial para DM1 e dose média adequada para um diabético tipo 1 adulto

A

0,3 - 0,5 U/kg/dia por via subcutânea

0,5 - 1,0 U/kg/dia

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12
Q

Insulinas de ação ultrarrápida

A

Lispro
Asparte
Glulisina
Podem ser aplicadas 15 minutos antes ou até na hora da refeição

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13
Q

Insulinas de ação rápida

A

Insulina regular - deve ser aplicada cerca de 30-45 minutos antes da refeição (dura 5-8 horas)

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14
Q

Insulinas de ação intermediária

A

NPH (dura 10-16 horas)

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15
Q

Insulinas de ação prolongada

A

Detemir
Degludeca (ultralenta)
Glargina

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16
Q

O que são insulinas mistas?

A

São insulinas que combinam NPH e regular, 70/30 ou 50/50 respectivamente

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17
Q

Como é o esquema 1 da insulinoterapia (duas aplicações)?

A

2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) - NPH/regular 70/30

1/3 da dose diária na segunda tomada (noite) - NPH/regular 50/50

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18
Q

Desvantagens do esquema de duas aplicações

A

Período matinal antes da aplicação pode ficar desprotegido, permitindo hiperglicemia

Insulina NPH da manhã pode ser insuficiente para o controle do pico glicêmico pós-almoço

Paciente não pode flexibilizar as refeições ou exercício físico

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19
Q

O que é o dawn phenomenon ou fenômeno do alvorecer? Como controlar?

A

Período final do sono e início do amanhecer é marcado por um pico de GH (hiperglicemiante). Isso pode explicar a hiperglicemia matinal no paciente que tomou a NPH antes de jantar. Para controlar, deve-se passar a tomada de NPH para antes de dormir ao invés de antes de jantar, tomando somente a regular antes do jantar - muda-se para 3 aplicações diárias.

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20
Q

O que é o efeito Somogyi?

A

É uma hiperglicemia matinal de rebote provocada pelo pico dos hormônios contrarreguladores em resposta à hipoglicemia da madrugada (3 horas). Essa hipoglicemia pode ser gerada por uma alta dose de NPH antes do jantar. Pode-se tratar reduzindo a NPH noturna ou passar a tomar antes de dormir

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21
Q

Como é o esquema 2 da insulinoterapia? (basal-bolus)

A

Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de insulina pelo pâncreas, enquanto uma de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial

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22
Q

Possíveis combinações de insulinas no esquema basal-bolus

A

NPH ou Detemir antes do café e antes do jantar (basal) + Regular ou ultrarrápidas antes das refeições

Glargina ou Degludeca antes do café (basal) + Regular ou ultrarrápidas antes das refeições

Alguns pacientes podem necessitar de doses de insulina ultrarrápida antes das outras refeições (lanches ou ceias), para atingir um controle adequado

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23
Q

Como é o esquema 3 de insulinoterapia? Infusão subcutânea

A

Utiliza-se um aparelho que injeta de maneira constante a insulina através de um cateter colocado pelo próprio paciente no subcutâneo (substituido a cada 3 dias). O aparelho libera uma dose basal de insulina e, através de um toque antes das refeições, libera um bolus para o período pós-prandial

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24
Q

Principais causas de hipoglicemia no paciente diabético:

A

Irregularidade dietética (omissão de refeição)
Erro na dose de insulina
Exercício físico não programado
Álcool

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25
Q

Como é feito o diagnóstico de hipoglicemia?

A

Tríade de Whipple:
1. Sinais e sintomas de hipoglicemia: inicialmente fase hiperadrenérgica (tremores, sudorese, taquicardia, palpitações, hipertensão), seguindo para a fase neuroglicopênica (dificuldade de concentração, incoordenação, ataxia, letargia, sonolência, convulsões)

  1. Glicemia capilar reduzida (< 70)
  2. Melhora clínica evidente após administração de glicose
26
Q

Como pode ser tratada uma hipoglicemia?

A

Ingerir prontamente um doce
Injeção subcutânea de glucagon (em casos de hipoglicemia grave, em que o paciente apresenta sintomas neurológicos incapacitantes)

27
Q

Fatores que interferem com a necessidade de insulina

A

Situações que diminuem a necessidade de insulina: insuficiência renal, síndromes de má absorção intestinal, hipotireoidismo, insuficiência adrenal

Situações que aumentam a necessidade de insulina: infecções, trauma, Cushing, hipertireoidismo, corticoides

28
Q

Objetivos do tratamento do DM2

A

A base da estratégia terapêutica destes pacientes envolve, além do controle glicêmico, o controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar também – e de forma agressiva – a hipertensão arterial, a obesidade e a dislipidemia, bem como estimular o paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo. Grandes estudos mostram que tais medidas são essenciais para diminuir a morbimortalidade no DM tipo 2

29
Q

Dieta a exercício físico no tratamento da DM2

A

Trazer o IMC para 20-25 kg/m2
Déficit calórico de 500-1000 kcal/dia no controle da obesidade (perdem pelo menos 5% do peso inicial)
Exercício físico regular - auxilia na correção da hiperglicemia (mm. captam melhor a glicose), da obesidade e da HAS, além de reduzir risco CV

30
Q

Classes de fármacos para DM2:

  1. Estimulam a secreção de insulina pelas células beta
  2. Aumentam o efeito periférico da insulina (diminuem a resistência insulínica)
  3. Retardo da absorção intestinal de glicose
  4. Estimulo da síntese de insulina e redução da produção de glucagon
  5. Bloqueio da reabsorção tubular renal de glicose filtrada nos glomérulos
A
  1. Sulfonilureias e glinidas
  2. Metformina e glitazonas
  3. Acarbose
  4. Agonistas GLP-1
  5. iSGLT2
31
Q

Ações da metformina (biguanidas)

A
  1. Inibição da gliconeogênese hepática
  2. Melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina (principalmente no fígado)
  3. Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico
32
Q

Em relação à metformina:

  1. Efeito sobre o peso
  2. Queda da Hb-glicada
  3. Metabolização
  4. Risco de hipoglicemia
A
  1. Reduz o peso
  2. 1,5-2%
  3. Excretado de forma inalterada na urina
  4. Não faz hipoglicemia
33
Q

Efeitos adversos do tratamento com metformina

A

Sintomas gastrointestinais - náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico (iniciar com doses menores e tomar junto com alimentos)
Redução da absorção de B12 no íleo terminal
Acidose lática (raríssimo)
Suspender droga 2 dias antes de qualquer exame radiológico

34
Q

Contraindicações para o uso de metformina

A

Insuficiência renal (TFG < 30 aumenta o risco de acidose lática)
IC descompensada
Insuficiência hepática

35
Q

Mecanismo de ação das sulfunilureias

A

Bloqueiam os canais de K dependentes de ATP da célula beta, promovendo liberação de glicose

36
Q

Principais sulfunilureias

A

Glibenclamida
Glimepirida
Gliclazida
Glipizida

37
Q

Efeitos adversos das sulfonilureias

A

Hipoglicemia
Hiponatremia
Ganho de peso

38
Q

Em relação às sulfonilureias:

  1. Efeito sobre o peso
  2. Queda da Hb-glicada
  3. Metabolização
  4. Risco de hipoglicemia
A
  1. Aumento do peso (pois aumenta a secreção de insulina)
  2. 1-2%
  3. Metabolização hepática (cuidado em hepatopatas)
  4. Especialmente em idosos, alcoólatras, desnutridos, nefropatas, hepatopatas
39
Q

O que é a falência das sulfonilureias?

A

Primária: ausência de resposta - ocorre em 7% dos casos

Secundária: perda posterior de uma resposta inicialmente satisfatória (taxa de 5-7% ao ano)

40
Q

Mecanismo de ação das glitazonas

A

Potentes sensibilizadores periféricos de insulina (principalmente no músculo esquelético)

41
Q

Exemplos de glitazonas em uso atualmente. Tempo para começar o efeito

A

Única é a pioglitazona - demora algumas semanas para obter efeito pleno, pois interfere no genoma

42
Q

Efeitos da pioglitazona no perfil lipídico

A

Reduz os níveis de triglicerídeos e aumenta os de HDL

43
Q

Efeitos adversos das glitazonas

A

Pioglitazona:
Aumento de peso
Edema - pode descompensar ICC

44
Q

Como age a acarbose?

A

A acarbose é um inibidor da alfa-glicosidase, enzima que cliva os polissacarídeos complexos em monossacarídeos, lentificando a absorção intestinal de glicose e reduzindo a glicemia pós-prandial no DM2

45
Q

Qual é a indicação da acarbose?

A

Pacientes diabéticos com glicemia de jejum normal, porém com hiperglicemia pós-prandial documentada

46
Q

Principal efeito adverso da acarbose:

A

Aumento da flatulência - devido à passagem de carboidratos não digeridos ao cólon

47
Q

Quais são e como agem as glinidas?

A

Repaglinida e Nateglinida
Agem da mesma forma que as sulfonilureias, mas em outro local do receptor. Assim, aumentam a secreção de insulina

48
Q

Como são utilizadas as glinidas?

A

Controle da glicemia pós-prandial - meia vida bastante cursa (equivalentes orais das insulinas ultrarrápidas)

49
Q

Quais são e como agem os inibidores da DPP-4?

A

Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina
Inibem a DPP-4, uma enzima que degrada as incretinas. Não causam aumento de peso ou hipoglicemia, já que estimulam a secreção de insulina dependente de glicose

50
Q

Fármacos análogos do GLP-1

A

Semaglutida
Liraglutida
Exenatida

51
Q

Efeitos dos análogos do GLP-1

A

Estimula a secreção de insulina de maneira dependete da glicose
Inibe a secreção de glucagon
Retarda o esvaziamento gástrico
Induz saciedade
Reduz apetite
Propicia perda ponderal

52
Q

Efeitos adversos dos análogos do GLP-1

A

Náusea, diarreia e vômitos
Pancreatite aguda

53
Q

O que é e como age a Pranlintida

A

Pranlintida é um análogo sintético da amilina (hormônio cossecretado com a insulina). Seus efeitos são: reduz a ingesta alimentar, retarda o esvaziamento gástrico, suprime a secreção pós-prandial de glucagon

54
Q

Quando utilizar Pranlintida?

A

Tratamento de DM1 ou DM2 que utilizam insulina nas refeições (com ou sem metformina/sulfonilureia) e não conseguem alcançar o controle glicêmico

55
Q

Como agem os iSGLT2?

A

O receptor SGLT2 atua nas células do túbulo proximal do néfron, responsável pela reabsorção de 90% da carga de glicose filtrada. Essas drogas bloqueiam esse canal, aumentando a perda urinária de glicose, reduzem a hemoglobina glicada e promovem a perda de peso

56
Q

Efeitos dos iSGLT2 na morbimortalidade

A

Reduzem a morbimortalidade cardiovascular em pacientes de alto risco ou com DCV já estabelecida

57
Q

Efeitos adversos dos iSGLT2

A

Aumento na incidência de infecção urinária e candidíase vulvovaginal

58
Q

Indicações da insulinoterapia no DM2

A
  1. Falência terapêutica aos antidiabéticos orais, mesmo quando combinados
  2. Hiperglicemia (> 300) na primeira consulta
  3. Emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes
  4. Durante a gestação, quando os orais são contraindicados
  5. Situações de estresse agudo (cirurgia, infecções, AVE, IAM)
59
Q

Como deve ser adicionada a insulina à terapia com antidiabéticos orais?

A

Deve-se adicionar uma dose de insulina NPH ou de ação prolongada à terapia oral prévia. No caso de NPH - aplicação antes de dormir, pois facilita a ação dos antidiabéticos orais durante o dia. No caso de glargina ou detemir, aplicação pela manhã

60
Q

Conduta inicial no tratamento da DM2

A

Manifestações leves (glicemia < 200): Metformina 500 mg/dia, intensificando até 2000 mg/dia + MEV

Manifestações moderadas (glicemia entre 200 e 300): Metformina 500 mg/dia, intensificando até 2000 mg/dia + MEV + outros antidiabéticos orais

Manifestações graves (glicemia > 300): insulinoterapia imediata

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