Tratamento DM Flashcards
Em que momentos do dia o paciente com DM1 deve medir os níveis glicêmicos?
Períodos pré-prandiais (antes de café, almoço e jantar)
Antes de dormir
Ou seja, 4x no dia, no mínimo
Quais são as metas glicêmicas no DM para adultos? Por que nas crianças as metas glicêmicas são mais “relaxadas”?
HbA1C < 7%
Glicemia pré-prandial entre 80-130
Glicemia pós-prandial < 180
Essas metas são as ‘‘ideais’’, na prática pode ser necessário individualizar - idoso debilitado HbA1C (< 8 - 8,5%)
Os riscos de hipoglicemia tendem a ser maiores em crianças, pois não compreendem bem os sinais e sintomas
O que é a hemoglobina glicada e o que representa?
HbA1C corresponde a uma fração da Hb total que sofreu uma reação de glicosilação irreversível, consequência da hiperglicemia sustentada. Seu valor normal é de até 6%, e seus níveis refletem o controle glicêmico dos últimos 3 meses.
Acima de qual faixa a Hb glicada representa riscos? Quais são os riscos?
Acima de 7% aumenta o risco de complicações crônicas, especialmente as microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia)
Nível de HbA1C - Glicemia média correspondente:
6%
10%
12%
6% - 126
10% - 240
12% 298
Fatores que podem causar falsa elevação da HbA1C
Insuficiência renal crônica
Hipertrigliceridemia
Álcool
Esplenectomia
Deficiência de ferro
Intoxicação por chumbo ou opiáceos
Fatores que podem causar falsa diminuição da HbA1C
Qualquer condição que diminua a meia vida das hemácias: anemia hemolítica, hemorragias (aguda ou crônica), transfusão de sangue recente, gravidez ou parto recente, hipervitaminose C ou E
Como fazer controle glicêmico em pacientes que possuam condições que alterem os níveis da hemoglobina glicada?
Medição da frutosamina - reflete os níveis glicêmicos das últimas 1-2 semanas
Como deve ser encorajada a dieta em pacientes diabéticos?
Preferência or alimentos com baixo índice glicêmico (arroz, integral, feijão, aveia, cereais, grãos). Limitar consumo de açúcares refinados e lipídeos.
Evitar álcool - risco de hipoglicemia
Cuidados com o exercício físico regular em pacientes diabéticos
São importantes para controle da obesidade, HAS e para aumentar a sensibilidade à insulina. Em pacientes com DM1 o exercício físico extenuante pode causar tanto hipoglicemia (exercício aumenta a sensibilidade muscular à insulina) quanto hiperglicemia (se os níveis de insulina estiverem baixos antes do exercício, o estresse aumenta os hormônios contrarreguladores)
Dose de insulina no tratamento inicial para DM1 e dose média adequada para um diabético tipo 1 adulto
0,3 - 0,5 U/kg/dia por via subcutânea
0,5 - 1,0 U/kg/dia
Insulinas de ação ultrarrápida
Lispro
Asparte
Glulisina
Podem ser aplicadas 15 minutos antes ou até na hora da refeição
Insulinas de ação rápida
Insulina regular - deve ser aplicada cerca de 30-45 minutos antes da refeição (dura 5-8 horas)
Insulinas de ação intermediária
NPH (dura 10-16 horas)
Insulinas de ação prolongada
Detemir
Degludeca (ultralenta)
Glargina
O que são insulinas mistas?
São insulinas que combinam NPH e regular, 70/30 ou 50/50 respectivamente
Como é o esquema 1 da insulinoterapia (duas aplicações)?
2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) - NPH/regular 70/30
1/3 da dose diária na segunda tomada (noite) - NPH/regular 50/50
Desvantagens do esquema de duas aplicações
Período matinal antes da aplicação pode ficar desprotegido, permitindo hiperglicemia
Insulina NPH da manhã pode ser insuficiente para o controle do pico glicêmico pós-almoço
Paciente não pode flexibilizar as refeições ou exercício físico
O que é o dawn phenomenon ou fenômeno do alvorecer? Como controlar?
Período final do sono e início do amanhecer é marcado por um pico de GH (hiperglicemiante). Isso pode explicar a hiperglicemia matinal no paciente que tomou a NPH antes de jantar. Para controlar, deve-se passar a tomada de NPH para antes de dormir ao invés de antes de jantar, tomando somente a regular antes do jantar - muda-se para 3 aplicações diárias.
O que é o efeito Somogyi?
É uma hiperglicemia matinal de rebote provocada pelo pico dos hormônios contrarreguladores em resposta à hipoglicemia da madrugada (3 horas). Essa hipoglicemia pode ser gerada por uma alta dose de NPH antes do jantar. Pode-se tratar reduzindo a NPH noturna ou passar a tomar antes de dormir
Como é o esquema 2 da insulinoterapia? (basal-bolus)
Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de insulina pelo pâncreas, enquanto uma de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial
Possíveis combinações de insulinas no esquema basal-bolus
NPH ou Detemir antes do café e antes do jantar (basal) + Regular ou ultrarrápidas antes das refeições
Glargina ou Degludeca antes do café (basal) + Regular ou ultrarrápidas antes das refeições
Alguns pacientes podem necessitar de doses de insulina ultrarrápida antes das outras refeições (lanches ou ceias), para atingir um controle adequado
Como é o esquema 3 de insulinoterapia? Infusão subcutânea
Utiliza-se um aparelho que injeta de maneira constante a insulina através de um cateter colocado pelo próprio paciente no subcutâneo (substituido a cada 3 dias). O aparelho libera uma dose basal de insulina e, através de um toque antes das refeições, libera um bolus para o período pós-prandial
Principais causas de hipoglicemia no paciente diabético:
Irregularidade dietética (omissão de refeição)
Erro na dose de insulina
Exercício físico não programado
Álcool
Como é feito o diagnóstico de hipoglicemia?
Tríade de Whipple:
1. Sinais e sintomas de hipoglicemia: inicialmente fase hiperadrenérgica (tremores, sudorese, taquicardia, palpitações, hipertensão), seguindo para a fase neuroglicopênica (dificuldade de concentração, incoordenação, ataxia, letargia, sonolência, convulsões)
- Glicemia capilar reduzida (< 70)
- Melhora clínica evidente após administração de glicose
Como pode ser tratada uma hipoglicemia?
Ingerir prontamente um doce
Injeção subcutânea de glucagon (em casos de hipoglicemia grave, em que o paciente apresenta sintomas neurológicos incapacitantes)
Fatores que interferem com a necessidade de insulina
Situações que diminuem a necessidade de insulina: insuficiência renal, síndromes de má absorção intestinal, hipotireoidismo, insuficiência adrenal
Situações que aumentam a necessidade de insulina: infecções, trauma, Cushing, hipertireoidismo, corticoides
Objetivos do tratamento do DM2
A base da estratégia terapêutica destes pacientes envolve, além do controle glicêmico, o controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar também – e de forma agressiva – a hipertensão arterial, a obesidade e a dislipidemia, bem como estimular o paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo. Grandes estudos mostram que tais medidas são essenciais para diminuir a morbimortalidade no DM tipo 2
Dieta a exercício físico no tratamento da DM2
Trazer o IMC para 20-25 kg/m2
Déficit calórico de 500-1000 kcal/dia no controle da obesidade (perdem pelo menos 5% do peso inicial)
Exercício físico regular - auxilia na correção da hiperglicemia (mm. captam melhor a glicose), da obesidade e da HAS, além de reduzir risco CV
Classes de fármacos para DM2:
- Estimulam a secreção de insulina pelas células beta
- Aumentam o efeito periférico da insulina (diminuem a resistência insulínica)
- Retardo da absorção intestinal de glicose
- Estimulo da síntese de insulina e redução da produção de glucagon
- Bloqueio da reabsorção tubular renal de glicose filtrada nos glomérulos
- Sulfonilureias e glinidas
- Metformina e glitazonas
- Acarbose
- Agonistas GLP-1
- iSGLT2
Ações da metformina (biguanidas)
- Inibição da gliconeogênese hepática
- Melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina (principalmente no fígado)
- Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico
Em relação à metformina:
- Efeito sobre o peso
- Queda da Hb-glicada
- Metabolização
- Risco de hipoglicemia
- Reduz o peso
- 1,5-2%
- Excretado de forma inalterada na urina
- Não faz hipoglicemia
Efeitos adversos do tratamento com metformina
Sintomas gastrointestinais - náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico (iniciar com doses menores e tomar junto com alimentos)
Redução da absorção de B12 no íleo terminal
Acidose lática (raríssimo)
Suspender droga 2 dias antes de qualquer exame radiológico
Contraindicações para o uso de metformina
Insuficiência renal (TFG < 30 aumenta o risco de acidose lática)
IC descompensada
Insuficiência hepática
Mecanismo de ação das sulfunilureias
Bloqueiam os canais de K dependentes de ATP da célula beta, promovendo liberação de glicose
Principais sulfunilureias
Glibenclamida
Glimepirida
Gliclazida
Glipizida
Efeitos adversos das sulfonilureias
Hipoglicemia
Hiponatremia
Ganho de peso
Em relação às sulfonilureias:
- Efeito sobre o peso
- Queda da Hb-glicada
- Metabolização
- Risco de hipoglicemia
- Aumento do peso (pois aumenta a secreção de insulina)
- 1-2%
- Metabolização hepática (cuidado em hepatopatas)
- Especialmente em idosos, alcoólatras, desnutridos, nefropatas, hepatopatas
O que é a falência das sulfonilureias?
Primária: ausência de resposta - ocorre em 7% dos casos
Secundária: perda posterior de uma resposta inicialmente satisfatória (taxa de 5-7% ao ano)
Mecanismo de ação das glitazonas
Potentes sensibilizadores periféricos de insulina (principalmente no músculo esquelético)
Exemplos de glitazonas em uso atualmente. Tempo para começar o efeito
Única é a pioglitazona - demora algumas semanas para obter efeito pleno, pois interfere no genoma
Efeitos da pioglitazona no perfil lipídico
Reduz os níveis de triglicerídeos e aumenta os de HDL
Efeitos adversos das glitazonas
Pioglitazona:
Aumento de peso
Edema - pode descompensar ICC
Como age a acarbose?
A acarbose é um inibidor da alfa-glicosidase, enzima que cliva os polissacarídeos complexos em monossacarídeos, lentificando a absorção intestinal de glicose e reduzindo a glicemia pós-prandial no DM2
Qual é a indicação da acarbose?
Pacientes diabéticos com glicemia de jejum normal, porém com hiperglicemia pós-prandial documentada
Principal efeito adverso da acarbose:
Aumento da flatulência - devido à passagem de carboidratos não digeridos ao cólon
Quais são e como agem as glinidas?
Repaglinida e Nateglinida
Agem da mesma forma que as sulfonilureias, mas em outro local do receptor. Assim, aumentam a secreção de insulina
Como são utilizadas as glinidas?
Controle da glicemia pós-prandial - meia vida bastante cursa (equivalentes orais das insulinas ultrarrápidas)
Quais são e como agem os inibidores da DPP-4?
Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina
Inibem a DPP-4, uma enzima que degrada as incretinas. Não causam aumento de peso ou hipoglicemia, já que estimulam a secreção de insulina dependente de glicose
Fármacos análogos do GLP-1
Semaglutida
Liraglutida
Exenatida
Efeitos dos análogos do GLP-1
Estimula a secreção de insulina de maneira dependete da glicose
Inibe a secreção de glucagon
Retarda o esvaziamento gástrico
Induz saciedade
Reduz apetite
Propicia perda ponderal
Efeitos adversos dos análogos do GLP-1
Náusea, diarreia e vômitos
Pancreatite aguda
O que é e como age a Pranlintida
Pranlintida é um análogo sintético da amilina (hormônio cossecretado com a insulina). Seus efeitos são: reduz a ingesta alimentar, retarda o esvaziamento gástrico, suprime a secreção pós-prandial de glucagon
Quando utilizar Pranlintida?
Tratamento de DM1 ou DM2 que utilizam insulina nas refeições (com ou sem metformina/sulfonilureia) e não conseguem alcançar o controle glicêmico
Como agem os iSGLT2?
O receptor SGLT2 atua nas células do túbulo proximal do néfron, responsável pela reabsorção de 90% da carga de glicose filtrada. Essas drogas bloqueiam esse canal, aumentando a perda urinária de glicose, reduzem a hemoglobina glicada e promovem a perda de peso
Efeitos dos iSGLT2 na morbimortalidade
Reduzem a morbimortalidade cardiovascular em pacientes de alto risco ou com DCV já estabelecida
Efeitos adversos dos iSGLT2
Aumento na incidência de infecção urinária e candidíase vulvovaginal
Indicações da insulinoterapia no DM2
- Falência terapêutica aos antidiabéticos orais, mesmo quando combinados
- Hiperglicemia (> 300) na primeira consulta
- Emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes
- Durante a gestação, quando os orais são contraindicados
- Situações de estresse agudo (cirurgia, infecções, AVE, IAM)
Como deve ser adicionada a insulina à terapia com antidiabéticos orais?
Deve-se adicionar uma dose de insulina NPH ou de ação prolongada à terapia oral prévia. No caso de NPH - aplicação antes de dormir, pois facilita a ação dos antidiabéticos orais durante o dia. No caso de glargina ou detemir, aplicação pela manhã
Conduta inicial no tratamento da DM2
Manifestações leves (glicemia < 200): Metformina 500 mg/dia, intensificando até 2000 mg/dia + MEV
Manifestações moderadas (glicemia entre 200 e 300): Metformina 500 mg/dia, intensificando até 2000 mg/dia + MEV + outros antidiabéticos orais
Manifestações graves (glicemia > 300): insulinoterapia imediata
