Diabetes

Question 1

Definição de diabetes mellitus

Answer 1

Doença do metabolismo intermediário, caracterizada pela ocorrência de hiperglicemia crônica, que a longo prazo promove lesões em órgãos-alvo, podendo cursar também com descompensações metabólicas agudas

Question 2

Resultado final da DM

Answer 2

Diminuição da utilização periférica e aumento da prudução hepática de glicose

Question 3

Principal estímulo e cadeia de produção da insulina

Answer 3

Principal estímulo = aumento dos níveis séricos de glicose

Estímulo - glicose adentra citoplasma (GLUTs 1 e 2) - glicólise e formação de ATP - fechamento dos canais de potássio sensíveis ao ATP - despolarização da célula-beta - influxo de cálcio - degranulação de insulina

Question 4

Hormônios contrarreguladores da insulina

Answer 4

Glucagon
Adrenalina
Cortisol
GH

Question 5

Estímulo para liberação de glucagon

Answer 5

Redução dos níveis séricos de glicose

Question 6

Os neurônios são sensíveis à insulina? Como ocorre a regulação energética nessas células?

Answer 6

Neurônios não são sensíveis à insulina. A energia do neurônio é estritamente dependente da glicemia (por isso precisa ser constante), e possuem GLUT1 expressos na membrana. Na ausência de glicose, o SN colapsa, pois não é capaz de fazer beta-oxidação (conversão de lipídeos em ATP). Diante disso, o fígado produz corpos cetônicos a partir de AG, que podem ser usados como fonte alternativa de energia pelos neurônios - em excesso, causam cetoacidose diabética

Question 7

Metabolismo no estado pós-prandial
Carboidratos, lipídeos e proteínas

Answer 7

A absorção intestinal aumenta os níveis séricos de glicose. Ocorre um pico inicial de liberação de glicose (pré-formados). Em um segundo momento, a insulina é secretada de forma sustentada, pois ocorre um aumento na sua síntese

A resposta insulínica leva ao anabolismo de: carboidratos (glicogênese hepática e muscular), lipídeos nos adipócitos (lipogênese) e proteínas

Question 8

Metabolismo no estado interprandial (jejum)
Carboidratos, lipídeos e proteínas

Answer 8

No jejum, a glicemia baixa é estímulo para a liberação de hormônios contrarreguladores da insulina, promovendo o catabolismo. Em um primeiro momento a glicemia é sustentada pela glicogenólise hepática. Quando os estoques acabam ocorre gliconeogênese hepática, lipólise e, em jejum prolongado, proteólise

Question 9

O que são as incretinas e quais são as suas funções

Answer 9

As incretinas são peptídeos secretados pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes. Aumentam a secreção pancreática de insulina em resposta à glicose.

As incretinas são a GLP-1 e GIP - ambas são degradadas pela enzima DPP-4

Question 10

Como é o metabolismo intermediário no diabetes mellitus?

Answer 10

Devido à carência de insulina, o organismo do diabético se comporta como se o paciente estivesse em jejum constante, mesmo no período pós-prandial. Assim, o catabolismo e a gliconeogênese ficam continuamente estimulados, e a utilização periférica de AG predomina em relação à glicólise - surgimento de hiperglicemia crônica

Question 11

Etiopatogenia da DM tipo 1

Answer 11

Doença autoimune (não raro coexiste com outras, como Hashimoto, vitiligo, anemia perniciosa, …). As ilhotas de Langerhans são invadidas por TCD8, que destroem seletivamente as células-beta. Os portadores de DM1 dependem para o resto da vida de insulina exógena - caso contrário, desenvolvem cetoacidose diabética. Um marcador que pode ser utilizado para ver a não produção endógena de insulina é o peptídeo C (indetectável se < 0,1)

Question 12

Principais autoanticorpos encontrados no DM1

Answer 12

Anti-ilhota (ICA)
Anti-GAD
Anti-IA-2

Question 13

Existe DM1 assintomática? O que desencadeia a doença?

Answer 13

Os marcadores sorológicos aparecem anos antes da expressão clínica da doença (fase assintomática). Quando ocorre destruição de 80-90% das células-beta, eventos como puberdade ou infecções intercorrentes induzem a instalação abrupta dos sintomas.

Question 14

Epidemiologia da DM1

Answer 14

Incidência bimodal, com pico entre 4-6 anos e entre 10-14 anos, sem diferença entre os sexos. Apesar de maior incidência na infância (diabetes juvenil), cerca de 30% dos pacientes desenvolvem após os 30 anos.

Question 15

Diferença DM1 tipo A e tipo B

Answer 15

DM1A: presença de anticorpos

DM1B: etiopatogenia desconhecida, podem surgir por mutações no gene da insulina

Question 16

Etiopatogenia do DM2

Answer 16

1. Desenvolvimento de resistência insulínica
2. Déficit secretório das células beta

*Parece que a RI surge primeiro, fazendo com que as células beta trabalhem em excesso até a exaustão. O resultado é o hipoinsulinismo relativo, isto é, pode estar normal ou mesmo alta, mas é sempre insuficiente para manter a homeostase glicêmica

Question 17

O que leva as células à resistência insulínica?

Answer 17

Nos tecidos que são sensíveis à insulina, ocorre menor incorporação dos canais de GLUT4, resultando em menor entrada de glicose no citoplasma

Question 18

Quadro clínico DM1

Answer 18

Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Emagrecimento

Question 19

Quadro clínico do DM2

Answer 19

Paciente típico é adulto (>40 anos), obeso, sedentário, com outros fatores de risco cardiovascular. Pode haver poliúria e polidipsia. Um importante sinal é a acantose nigricans (sinal de resistência insulínica ou neoplasia maligna), que predomina em áreas de dobra cutânea, como axilas, virilha, pescoço

Question 20

Critérios diagnósticos de DM

Answer 20

1. Hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 6,5%
2. Glicemia de jejum ≥ 126
3. Glicemia 2 horas após TOTG ≥ 200
4. Glicemia 1 hora após TOTG ≥ 208

*Glicemia aleatória > 200 + SINTOMAS - basta para o diagnóstico

Confirmar os resultados numa segunda testagem.

Question 21

O que é o estado pré-diabético?

Answer 21

Pacientes com glicemia alterada, mas que ainda não preenchem critérios formais para DM2 - em média, 30% de chances de desenvolver em 5 anos.

Question 22

Critérios para estado pré-diabético

Answer 22

100 < Glicemia de jejum < 125

140 < Glicemia 2h após TOTG < 199

5,7 < HbA1C < 6,4

Não é necessário repetir os exames

Question 23

Conduta nos estados pré-diabéticos

Answer 23

Mudança no estilo de vida - programa de dieta e atividades físicas
Uso de medicamentos não é recomendado - a não ser nos pacientes de muito alto risco

Question 24

Indicações de rastreio do DM2

Answer 24

Sobrepeso (IMC ≥ 25) + 1 fator de risco
Adulto > 35 anos (ADA) ou > 45 anos (SBD)
Crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade + histórico familiar importante, etnia, sinais de resistência insulínica

Question 25

Fatores de risco para DM2

Answer 25

Obesidade grave
Sedentarismo
Parente de primeiro grau acometido
Etnia (negro, latino)
História de doenças CV
Pré-diabetes
HAS
HDL < 35
Triglicerídeos > 250
Síndrome dos ovários policísticos
Acantose nigricans
HIV+

Question 26

Temporalidade do rastreio para DM2

Answer 26

Se o rastreio der negativo, pode ser repetido a cada 3 anos em adultos, e a cada 2 anos em crianças. Nos pacientes com fatores de risco (em especial os pré-diabéticos), o rastreio deve ser anual

Question 27

Caso haja duvida entre DM1 e DM2, como proceder?

Answer 27

Dosagem dos anticorpos do DM, em particular o anti-GAD e o ICA

Question 28

Principais complicações crônicas microvasculares do DM

Answer 28

Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia

Question 29

Prevalência da retinopatia diabética

Answer 29

Ocorre em quase 100% dos DM1 após 20 anos, mesmo tratados, e em 60% dos DM2 após o mesmo período

Question 30

Patogênese da retinopatia diabética

Answer 30

A hiperglicemia contribui para a perda de pericitos (células de reserva), perda das células de adesão entre as células endoteliais - formação de microaneurismas. Essas condições propiciam o aparecimento de edema

Question 31

Características

1. Retinopatia diabética não proliferativa
2. Retinopatia diabética não proliferativa grave
3. Retinopatia diabética proliferativa

Answer 31

1. Microaneurismas, exsudatos duros, pequenas e esparsas hemorragias em chama de vela
2. Múltiplas lesões isquemicas retinianas
3. Ampla angiogênese e formação de neovasos

Question 32

Triagem e rastreamento da retinopatia diabética

Answer 32

O exame fundoscópico é recomendado para todos os pacientes com DM1 após cinco anos da doença e, para os pacientes com DM2, logo no diagnóstico. Esse exame deve ser repetido anualmente se não houver retinopatia, e semestralmente para aqueles com retinopatia.

Question 33

Outras complicações oculares dos pacientes diabéticos, que não a retinopatia

Answer 33

Catarata
Glaucoma

Question 34

Prevalência da nefropatia diabética

Answer 34

20-40% dos pacientes em ambos os tipos de DM

Question 35

Como se manifesta a nefropatia diabética?

Answer 35

Proteinúria no exame de urina convencional ou mais de 300 mg na urina de 24hs. O ideal é identificar e tratar a microalbumiúria - 30-300 mg de albumina em 24 horas de urina. Considera-se microalbuminúria positiva uma relação albumina/creatina > 300 mcg/mg

Question 36

Tratamento da nefropatia diabética

Answer 36

Controle glicêmico rígido
Controle da HAS (preferencialmente com iECA ou BRA)
Controle da dislipidemia (LDL < 100)

Question 37

Prevalência da neuropatia diabética

Answer 37

50% dos pacientes com DM2 e menor proporção em DM1

Question 38

Como se manifesta a neuropatia diabética?

Answer 38

Polineuropatias: lesão das fibras tipo A e C, iniciando distalmente nos MMII. Podem alterar sensibilidade vibratória, proprioceptiva, térmica, dolorosa e tátil

Neuropatia autonômica: disautonomia cardiovascular, disautonomia geniturinária, disfunção erétil, disautonomia gastrointestinal

Question 39

O que é o pé diabético?

Answer 39

Resultante da integração da neuropatia com a vasculopatia, com ou sem presença de infecção. A perda da sensibilidade proprioceptiva desestabiliza a musculatura do arco plantar, levando à distribuição de toda a pressão do peso do corpo para apenas uma área (região tenar - local comum da úlcera diabética). Além disso, a isquemia e a disfunção leucocitária no local ajudam na patogênese

Question 40

Recomendações na prevenção do pé diabético

Answer 40

Não andar descalço
Não colocar pés de mohlo em agua quente
Não usar calçados apertados ou duros
Lavar e enxugar bem os pés
Só usar sapatos com meias
Examinar os pés diariamente

Question 41

Quais são as principais complicações macrovasculares da DM?

Answer 41

Doença arterial coronariana e cardíaca: IAM, AVE

Doença cerebrovascular: AVE isquêmico, demência vascular

Arteriopatia periférica: isquemia, principalmente de MMII

Question 42

Componente genético no DM2

Answer 42

A genética é mais importante no DM2 do que no DM1, associada aos fatores ambientais.