Tireoide Flashcards
Em relação à tireoide:
- Dimensões e tamanho
- O que é tireoide sublingual?
- Assimétrica entre os lobos, sendo o direito um pouco maior. Peso entre 10-20g
- Em alguns casos, encontra-se uma tireoide sublingual, decorrente da falha da migração dessa glândula. A sua origem está no assoalho da faringe primitiva, migrando a partir do forame cego no assoalho da língua, formando em seu trajeto o ducto tireoglosso e chegando na posição cervical.
Qual é a função da enzima tireoperoxidase?
- Oxidação do iodo: combina o iodeto que foi carreado pela célula da tireoide pelo carreador Na/I
- Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando as iodotirosinas (MIT, DIT)
- Acoplamento das iodotirosinas, formando T3 e T4 (DIT + DIT = T4; DIT + MIT = T3)
A tireoide secreta mais T3 ou T4? Qual é mais ativo nos tecidos?
T4 é muito mais liberado do que T3 (proporção 20:1). No entanto, o T3 é o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos - inclusive, o T4 penetra nas células alvo e é convertido em T3 por meio das desiodases
Regulação do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide
Hipotálamo produz TRH (hormônio liberador de tireotrofina) - TRH estimula a adenoipófise a secretar TSH (hormônio tireotrófico) - TSH é liberado na circulação sistêmica de forma pulsátil, a cada ~ 2 horas, respeitando um ciclo circadiano com níveis séricos máximos entre 0 e 4 horas. O TSH age na glândula tireoide, estimulando sua hipertrofia, vascularização, produção hormonal e liberação hormonal
Funções do TSH na tireoide
- Efeito trófico: promove hipertrofia das células foliculares da tireoide e aumenta a vascularização da glândula
- Aumenta a produção e atividade da tireoperoxidase (TPO), da tireoglobulina e do carreador Na/I
- Aumenta a secreção de T3 e T4
Agentes capazes de suprimir a secreção de TSH
Hormônios tireoidianos e análogos
Dopamina e agonistas dopaminérgicos
Somatostatina e análogos
Dobutamina
Glicocorticoides (de forma aguda e em doses elevadas)
Regulação do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide:
Regulado por feedback negativo. O T4 penetra no hipotálamo e nas células da tireoide, convertendo-se em T3 por ação da D2. O T3 inibe a liberação de TRH no hipotálamo e de TSH na hipófise. Com isso, os hormônios tireoidianos se autorregulam, isto é, se estão diminuídos, aumenta-se a produção de TRH e TSH, que estimula a produção de T3 e T4 - o contrário também é verdadeiro
O que significa dizer um distúrbio tireoidiano primário, secundário ou terciário?
Primário: origem na própria tireoide
Secundário: origem hipofisária
Terciária: origem hipotalâmica
Como diferenciar o distúrbio tireoidiano primário do secundário/terciário?
Pela dosagem do TSH: em distúrbios primários, o TSH sempre varia de forma inversa aos níveis plasmáticos de T3/T4, devido ao feedback negativo
Como é a autorregulação tireoidiana pelo iodo?
A tireoide mantém constante sua produção hormonal, apesar de variações no consumo de iodo na dieta, contanto que a ingesta seja superior a 50 ug/dia. Em estados de depleção de iodo, a sua captação pelo carreador Na/I é estimulada, bem como a síntese preferencial de T3 em relação ao T4. Nos estados de excesso de iodo, a organificação do iodo é inibida - ou seja, não ocorre incorporação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina ao iodo pela TPO, na forma de MIT ou DIT ou T3/T4 - fenômeno conhecido como efeito Wolff-Chaikoff
O que é o efeito Wolff-Chaikoff?
Fenômeno em que há excesso de iodo, inibindo sua organificação. Pode ser tão pronunciado a ponto de causar queda real na produção hormonal. Em indivíduos normais há um mecanismo fisiológico de escape desse efeito, evitando o hipotireoidismo. Em doenças tireoidianas autoimunes (Graves, tireoidites), esse efeito é mais pronunciado, pois o mecanismo de escape está abolido
Como é feito o transporte dos hormônios tireoidianos?
Quase todo o hormônios tireoidiano circulante encontra-se na forma ligada à proteínas. No entanto, é a forma livre desses hormônios que possui importância fisiológica e que são controlados pelo eixo HHT
Como é o metabolismo dos hormônios tireoidianos nos tecidos periféricos?
95% dos hormônios tireoidianos são T4. Nos tecidos periféricos, especialmente no fígado e no rim, ocorre conversão do T4 em T3, por ação da desiodase tipo 1. A maior parte do T3 circulante não vem da tireoide, mas sim dessa conversão periférica. No hipotireoidismo ocorre inibição dessa enzima, enquanto no hipertireoidismo essa enzima está estimulada - o que explica os altos níveis de T3 em relação aos níveis de T4
O que é o fenômeno de Jod-Basedow?
Desenvolvimento de hipertireoidismo seguido de administração exógena de iodo, como drogas (amiodarona, contrastes iodados, …) - iodo entra na célula e encontra TPO livre, aumentando a produção hormonal da glândula. Ocorre em condições como deficiência de iodo, Graves, nódulo tóxico
Qual é a função da desiodase tipo 2?
Faz conversão periférica de T4 em T3 no SNC, hipófise, tecido adiposo marrom
O que é T3 reverso?
Nem todo o T4 é convertido em T3. Cerca de 45% do T4 produzido é convertido em T3 reverso (rT3) pela desiodase tipo 3. O rT3 é um composto inativo, que será degradado pela D1 em DIT
O que ocorre com os níveis de T3 e rT3 quando a D1 é inibida? Quais condições podem causar essa inibição?
Reduz T3 e aumenta rT3
Hipotireoidismo, drogas (propiltioracila, propranolol, corticoides, amiodarona)
Efeito dos hormônios tireoidianos no desenvolvimento fetal
Fundamentais para o crescimento, desenvolvimento cerebral e maturação óssea - hipotireoidismo fetal e congênito leva à síndrome do cretinismo (retardo mental e nanismo)
Efeito dos hormônios tireoidianos no metabolismo
Aumenta o consumo de oxigênio e a produção de calor em todos os tecidos, exceto o cérebro, baço e testículos
Efeito dos hormônios tireoidianos no sistema cardiovascular
Aumenta os receptores beta-adrenérgicos no coração (sintomas adrenérgicos, mas sem produção de catecolaminas). O resultado final é um efeito inotrópico e cronotrópico positivos, promovendo maior débito e frequência
Pode-se dizer que os hormônios tireoidianos são anabólicos ou catabólicos?
Aumentam a reabsorção óssea, proteólise, glicogenólise, lipólise, gliconeogênese - trata-se de hormônios catabólicos
Na suspeita de hipertireoidismo, deve-se solicitar:
T4 livre
T3 total
TSH - pode ser o único alterado (suprimido) nas fases iniciais
Na suspeita de hipotireoidismo, deve-se solicitar:
T4 livre
TSH - pode ser o único exame alterado (aumentado) nas fases iniciais
Diferença de tireotoxicose e hipertireoidismo
Tireotoxicose - estado clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide nos tecidos. Na maior parte das vezes é causada por hipertireoidismo
Hipertireoidismo - hiperfunção da glândula tireoide (aumento na produção e liberação de T3 e T4) - leva à tireotoxicose
Principal causa de hipertireoidismo
Doença de Graves (60-90%)
Causas de hipertireoidismo primário
Doença de Graves
Bócio multinodular tóxico
Adenoma tóxico (doença de Plummer)
Excesso de iodo
Causas de hipertireoidismo secundário
Adenoma hipofisário secretor de TSH
Síndromes de resistência ao hormônio tireoidiano
Tireotoxicose gestacional
O que é a doença de Graves?
Desordem autoimune em que ocorre síntese e secreção excessiva de hormônios tireoidianos
Epidemiologia da doença de Graves
Mais comum em mulheres (10:1), com pico entre 20-50 anos
Patogênese da doença de Graves
Linfócitos B produzem anticorpos contra receptores de TSH tireoidianos (anti-TRAb). Esses anticorpos se ligam ao receptor de TSH, ativando-o, produzindo aumento do volume e da função da glândula
Fatores de risco para o desenvolvimento da doença de Graves
Suscetibilidade genética
Infecção
Estresse
Gênero
Gravidez
Iodo e medicamentos
Radiação
Manifestações clínicas da tireotoxicose
Insônia, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade, sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação, amenorreia ou oligorreia, perda ponderal (a despeito da polifagia), pele quente e úmida, tremor fino e sustentado, retração palpebral, lid lag, olhar fixo e brilhante, piscar frequente
Manifestações cardiovasculares da tireotoxicose
Hipertensão sistólica
Taquicardia sinusal
Maior diferença entre PAS e PAD
B1 hiperfonética
Fibrilação atrial
Cardiomiopatia dilatada
O que é o hipertireoidismo apatético?
Define a tireotoxicose em alguns idosos - manifestações adrenérgicas ausentes, dando lugar a alterações cardiovasculares, astenia, fraqueza muscular, depressão
Manifestações clínicas da doença de Graves
Sinais e sintomas de tireotoxicose
Bócio difuso e simétrico à palpação
Oftalmopatia infiltrativa (exoftalmia, olhar fixo, retação palpebral, edema periorbitário e conjuntival)
Dermatopatia (mixedema pré-tibial)
Baqueteamento digital (acropatia)
Alterações laboratoriais na função tireoidiana do hipertireoidismo
TSH suprimido
T4L alto
T3L alto
Opções de tratamento da Doença de Graves
- Drogas antitireoidianas até a remissão
- Radioablação com iodo radioativo
- Cirurgia (tireoidectomia subtotal ou total)
Drogas antitireoidianas utilizadas no tratamento da doença de Graves
Propiltiouracila e Metimazol (Tionamidas)
Propiltiouracila: inibe a enzima TPO, inibe conversão periférica de T4 em T3, efeito imunossupressor. É a segunda linha, utilizada como primeira escolha em gestantes (metimazol é CI) e em pacientes em crises tireotóxicas
Metimazol: também inibe a TPO e tem efeito imunossupressor - mas não inibe a conversão periférica. Pode ser utilizado em menores doses do que o PTU e é melhor tolerado, sendo primeira linha
Pode-se usar BB (propranolol e atenolol) no início do tratamento - efeito sobre as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose
Duração do tratamento da Doença de Graves com drogas antitireoidianas
Terapia até a remissão da doença - recomenda-se 1-2 anos de tratamento.
Indicações da radioablação com iodo-131 no tratamento da Doença de Graves
Pacientes com reações tóxicas às drogas antitireoidianas
Quando o uso regular de medicação pelo paciente não é garantido
Indivíduos que recidivam a doença após um longo curso de terapia medicamentosa
**Tentar controlar os sintomas antes do tratamento - pode desencadear uma crise tireotóxica
Consequência inevitável pós-radioablação com iodo-131
Hipotireoidismo - indicada a reposição de levotiroxina, mantendo-se o eutireoidismo
Indicações do tratamento cirúrgico (definitivo) da doença de Graves
Pacientes que não controlam a doença com tionamidas e que recusam iodo-131
Doença com bócio volumoso causando deformidade estética ou comprimindo a traqueia
Oftalmopatia de Graves
Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente
O que significa mixedema?
É um tipo de edema inelástico, que ocorre em formas mais graves de hipotireoidismo pela deposição de mucopolissacarídeos na derme
Principais fatores de risco para hipotireoidismo
Idade > 65 anos
Sexo feminino (8:1)
Puerpério
História familiar positiva
Doenças autoimunes
Drogas: amiodarona, lítio, tionamidas
Infecção crônica pelo HCV
Dieta pobre em iodo
Principais causas de hipotireoidismo primário
Autoimune (Hashimoto)
Nutricional (carência de iodo)
Iatrogênica (radioablação com iodo-131, tireoidectomia total, irradiação cervical)
Drogas com grande quantidade de iodo na formulação
Congênito (disgenesia da glândula)
Doenças infiltrativas
Principais causas de hipotireoidismo central (secundária ou terciária)
Hipopituitarismo
Doenças hipotalâmicas
Principais sinais e sintomas de hipotireoidismo
Cansaço, fraqueza, pele seca, intolerância ao frio, perda de cabelo, dificuldade de concentração, depressão, amnésia, constipação, ganho de peso, dispneia, rouquidao, parestesias, hipoacusia, edema, madarose, bradicardia, hipertensão arterial, pele seca, fria e grossa
O que é cretinismo?
Caso o hipotireoidismo não seja tratado dentro dos primeiros 3 meses de vida, haverá atraso na maturação óssea (baixa estatura), retardo mental, edema de face e de extremidades, surdo-mudez e anormalidades neurológicas - síndrome conhecida como cretinismo
Qual teste detecta o hipotireoidismo congênito?
A pesquisa do hipotireoidismo congênito é realizada pelo teste do pezinho - que também pesquisa fenilcetonúria, fibrose cística e hemoglobinopatias
Laboratoriais do hipertireoidismo secundário/central
TSH elevado
T3 e T4 elevados
Laboratoriais do hipertireoidismo primário
TSH diminuido
T3 e T4 elevados
O que é oftalmopatia de Graves?
Processo inflamatório orbitário e periorbitário que ocorre antes, durante ou após o hipertireoidismo. Aparece como exoftalmia bilateral, edema periorbitário, hiperemia conjuntival e oftalmoplegia
Diagnóstico de Doença de Graves
Clínico - sintomas de doença de Graves + sintomas de tireotoxicose
Laboratório: TSH baixo + T4 livre aumentado + T3 livre aumentado; TRAb não é obrigatório, mas serve para diagnóstico diferencial e prognóstico (maiores níveis de TRAb, mais díficil controlar)
Contraindicações da radioiodoterapia
Gravidez
Grandes bócios
Oftalmopatia grave
Complicações do tratamento cirúrgico (definitivo) da doença de Graves
Hematoma cervical - mais temida, risco de insuficiência respiratória (edema de glote)
Lesão neural (laríngeo recorrente - mais grave - risco de insuficiência respiratória; laríngeo superior - alteração do timbre da voz)
Hipoparatireoidismo - mais comum, geralmente é transitória
