Trastornos del Sodio y Agua Flashcards
Definición de Hiponatremia
Definición: Concentración de sodio en suero <135 mmol/l.
Causa principal: Alteración primaria del balance hídrico por exceso relativo de agua corporal en relación con los depósitos corporales de sodio.
Causa más frecuente: Alteración en la excreción renal de agua libre debido a secreción inadecuadamente aumentada de vasopresina por estímulos no osmóticos.
Clasificación de Hiponatremia según Concentración de Na+
Leve: 130-134 mmol/l
Moderada: 125-129 mmol/l
Grave: <125 mmol/l
Clasificación de Hiponatremia según Tiempo de Evolución
Hiponatremia Aguda: Tiempo de evolución documentado <48 h
Hiponatremia Crónica: Tiempo de evolución documentado ≥48 h o casos sin tiempo documentado si los datos clínicos no indican aguda.
Clasificación de Hiponatremia según Osmolalidad Plasmática Medida
- Hiponatremia Hipotónica: Descenso en los iones de sodio en el compartimento extracelular, provoca edema celular.
Hipovolemia: Pérdida de sodio y agua, causas incluyen sudoración excesiva, vómitos, diarrea, diuréticos.
Isovolemia: SIADH, déficit de glucocorticoides, esfuerzo físico intenso, dieta hiposódica, hipotiroidismo.
Hipervolemia: Insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis hepática, insuficiencia renal aguda, aporte excesivo de líquidos sin electrólitos. - Hiponatremia No Hipotónica (Isotónica o Hipertónica): Aumento de sustancias osmolitos efectivos, provoca desplazamiento de agua del espacio intracelular al extracelular.
Causa más frecuente: Hiperglucemia grave.
Causas menos frecuentes: Infusión de manitol, administración de contrastes hiperosmolares. - Hiponatremia Ficticia (Pseudohiponatremia): Concentración de sodio plasmático falsamente reducida por elevación de lípidos o paraproteínas; la osmolalidad plasmática es normal.
Cuadro Clínico de Hiponatremia
Síntomas:
Leve y Moderada (Desarrollo Lento): Alteraciones de la concentración, funciones cognitivas y equilibrio.
Moderadamente Graves: Náuseas sin vómitos, confusión, cefalea.
Graves: Vómitos, somnolencia excesiva, convulsiones, coma (≤8 puntos en la escala de Glasgow).
Situaciones que sugieren Hiponatremia Aguda:
Período posoperatorio, polidipsia, esfuerzo físico intenso, inicio de diuréticos tiacídicos, preparación para colonoscopia, ciclofosfamida IV, anfetamina, vasopresina.
Manifestaciones de Deshidratación e
Hipovolemia:
Sequedad de mucosas, flacidez de la piel, hipotensión ortostática o crónica, taquicardia, disminución de la diuresis.
Diagnóstico de Hiponatremia
- Detección Inicial:
Concentración Sérica de Sodio: <135 mmol/l.
Excluir Hiponatremia Falsa: Confirmar osmolalidad plasmática para distinguir entre hiponatremia hipotónica y no hipotónica. - Hiponatremia No Hipotónica (Iso- o Hipertónica):
Frecuencia: Hiperglucemia grave.
No Asociada a: Riesgo de complicaciones neurológicas. - Pseudohiponatremia:
Confirmación: Determinación de sodio en muestra no diluida con electrodo selectivo de iones.
Alternativa: Medir triglicéridos, colesterol y proteínas totales. - Hiponatremia Hipotónica:
Determinación de Osmolalidad Urinaria (Osmo):
Osmo ≤100 mmol/kg H2O: Exceso de agua, causas incluyen polidipsia, dieta hiposódica prolongada, aporte excesivo de líquidos sin electrólitos.
Osmo >100 mmol/kg H2O: Evaluar concentración de sodio en orina (Nao). - Evaluación de Nao:
Nao ≤30 mmol/l: Bajo volumen intravascular.
Volumen Extracelular Aumentado: Insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico.
Volumen Extracelular Disminuido: Deshidratación, pérdida de agua y sodio, uso de diuréticos.
Nao >30 mmol/l: Evaluar enfermedad renal o ingesta de diuréticos.
Enfermedad Renal Ausente: SIADH, déficit de glucocorticoides, hipotiroidismo.
Enfermedad Renal o Diuréticos: Causas diversas de hiponatremia hipotónica, diagnóstico diferencial basado en datos clínicos y anamnesis.
Principios Generales del Tratamiento de la Hiponatremia
Gravedad y Tiempo de Evolución: El tratamiento depende de la gravedad de la hiponatremia, el tiempo de evolución y las manifestaciones clínicas.
Hiponatremia Sintomática: Requiere tratamiento urgente, incluso si el sodio es de 125-129 mmol/l.
Hiponatremia Asintomática: Establecer la causa primero y elevar lentamente el sodio a 130 mmol/l.
Método de Control: Usar siempre el mismo método para controlar la concentración sérica de sodio.
Corrección Lenta: Corregir lentamente en hiponatremia crónica sin síntomas graves; casos agudos (<48 h) pueden corregirse más rápido.
Suspensión de Líquidos y Fármacos: Interrumpir líquidos no imprescindibles y fármacos que puedan empeorar la hiponatremia.
Corrección de Causas: Eliminar la causa subyacente y corregir alteraciones concomitantes como la hipopotasemia.
Riesgo de Desmielinización Osmótica: En hiponatremia crónica con Na+ ≤120 mmol/l, aumentar 4-8 mmol/l/d, sin superar 10 mmol/l/d; factores de riesgo requieren un aumento más lento.
Tratamiento Farmacológico de la Hiponatremia
Objetivo: Elevar la natremia a 130 mmol/l y luego normalizar con restricción de agua y dieta normosódica.
Soluciones de NaCl:
0,9%: Normal, se usa para corrección general.
3%: Para corrección rápida; ajustar según fórmula: ∆[Na] = ([Na]inf – [Na]act) / (ACT + 1).
Fórmula Modificada: Para hiponatremia e hipopotasemia: ∆[Na] = ([Nainf + Kinf] – Naact) / (ACT + 1).
Preparación de Soluciones: Diluir NaCl al 10% para obtener 3% si es necesario.
Urea: Administrar VO 15-60 g/d para diuresis osmótica y aumento de natremia.
Vaptanes y Demeclociclina: No recomendados en guías europeas actuales.
Actuación en Situaciones Clínicas Específicas de Hiponatremia
Edema Cerebral Grave: Aumento rápido de Na+ en suero en 5 mmol/l. Administrar 150 ml de NaCl al 3% iv. en 20 min; repetir si necesario.
Edema Cerebral Moderado: Administrar 150 ml de NaCl al 3% iv. en 20 min; continuar para aumentar natremia en 5 mmol/l en 24 h.
Hiponatremia Aguda sin Edema: Interrumpir líquidos y fármacos causantes, tratar la causa; administrar 150 ml de NaCl al 3% si Na+ ha bajado >10 mmol/l.
Hiponatremia Crónica sin Edema: Seguir principios generales; ajustar según volemia (hipovolemia → NaCl 0,9%; hipervolemia → tratamiento etiológico; isovolemia → tratamiento etiológico y general).
Tratamiento de Causas Determinadas de la Hiponatremia
SIADH: Seguir principios generales de tratamiento.
Insuficiencia Cardíaca: Restricción de líquidos y uso de diuréticos de asa.
Diuréticos Tiacídicos: Suspender y corregir volemia, prevenir aumento rápido de natremia.
Déficit de Mineralocorticoides/Glucocorticoides: Corregir hipovolemia o iniciar tratamiento sustitutivo, prevenir aumento rápido de natremia.
Cirrosis Hepática: Restringir líquidos y usar diuréticos de asa con espironolactona.
Esfuerzo Físico Intenso: Hiponatremia aguda post-esfuerzo, tratar como edema cerebral si hay manifestaciones neurológicas.
Síndrome de Pérdida de Sal Cerebral: Suplementar agua y sodio según principios generales de tratamiento.
Complicaciones y Pronóstico Hiponatremia
Síndrome de Desmielinización Osmótica: Complicación grave de la corrección rápida de hiponatremia crónica. Síntomas: cuadriplejia, parálisis pseudobulbar, convulsiones, coma.
Pronóstico:
Hiponatremia Grave con Síntomas Graves: Daño cerebral permanente posible.
Otros Casos: Dependiente de la causa subyacente.
Definición de Hipernatremia
Definición: Aumento de la concentración sérica de sodio >145 mmol/l.
Hipernatremia Crónica: Se mantiene >48 h.
Causas de Hipernatremia
Pérdida de Agua Pura:
Estados febriles.
Catabolismo aumentado (hipertiroidismo, sepsis).
Pérdida de Líquidos Hipotónicos:
Piel: Sudoración excesiva.
Digestiva: Vómitos, diarreas.
Riñones: Diabetes insípida central, nefrogénica, diuresis osmótica.
Aporte Insuficiente de Agua:
Pacientes inconscientes.
Niños pequeños.
Residentes en instituciones.
Daño del centro de la sed del SNC.
Aporte Excesivo de Sodio:
NaHCO3 en acidosis láctica.
Nutrición con alto contenido de sal.
Agua de mar.
Exceso de sodio en diálisis.
Hipernatremia Espontánea:
Alteración de la función de osmostato en el SNC.
Compartimento Acuoso y Respuesta a la Hipernatremia
Compartimento Acuoso:
Hipovolemia: Disminuido.
Isovolemia: Normal.
Hipervolemia: Aumentado.
Fase Inicial:
Paso de agua del compartimento intracelular al extracelular (deshidratación celular).
Fase Crónica:
Generación de osmolitos en células.
Entrada de iones Na+, K+, Cl–.
Disminución del gradiente osmótico.
Respuesta renal: Producción de orina concentrada.
Cuadro Clínico de Hipernatremia
Síntomas Tempranos:
Pérdida de apetito.
Náuseas y vómitos.
Alteraciones de la conciencia.
Hiperexcitabilidad o somnolencia hasta el coma.
Hipertonía muscular.
Hiperreflexia.
Hipernatremia por Pérdida de Líquidos
Hipotónicos:
Síntomas de hipovolemia.
Orina concentrada y de bajo volumen.
Hipernatremia por Deficiencia de Arginina-
Vasopresina:
Diuresis abundante.
Orina de densidad baja.
Hipernatremia Crónica:
A menudo asintomática.
Corrección rápida puede causar edema cerebral.
