TORCH / Toxoplasmosis Flashcards
Significado del acrónimo TORCH
T: Toxoplasmosis O: Otros R: Rubéola C: Citomegalovirus H: Herpes Virus Simple
Patologías del grupo TORCH que entran dentro del grupo “Otros”
Sífilis Parvovirus B19 Enterovirus y Parecovirus Varicela Zika
Patógeno causal de la Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii
Características microbiológicas de Toxoplasma gondii
Protozoo intracelular
Única fuente de producción de ooquistes (esporozoitos) de Toxoplasma gondii
Tracto intestinal del Gato
Método de adquisición de Toxoplasmosis en humanos
- Ingestión directa de ooquistes (esporozoitos) de fuentes contaminadas: Suelo, Arena para gatos, vegetales contaminados
- Ingestión de quistes tisulares (bradizoitos) de carne animal mal cocinada
Ciclo biológico del Toxoplasma gondii
- Ooquiste (Contiene esporozoitos)
– Ingestión en humano o animales –
- Se rompe el quiste –> Esporozoitos
- Se dividen –> Taquizoitos (En humano) (Infección aguda)
- - Viajan por torrente sanguíneo y linfáticos– - Sistema inmune adecuado –>Quistes tisulares en Bradizoitos
Forma del Toxoplasma gondii en su ciclo biológico que causa transmisión a través de la placenta e infecta al feto
Taquizoito (Infección aguda)
Indicaciones de toma de serologías en la mujer embarazada para Toxoplasma gondii
- Alta sospecha clínica de infección aguda: Fiebre y adenopatías cervicales
- Anormalidades USG que sugieran toxoplasmosis congénita: Ventriculomegalia y/o calcificaciones intracraneales
Probabilidad de infección del Feto según la edad gestacional en caso de infección materna aguda por Toxoplasma gondii
Primer trimestre: 15%
Segundo trimestre: 44%
Tercer trimestre: 71%
NOTA: Entre más temprana la transmisión mayor el riesgo de secuelas y severidad de la infección
Triada clásica de la Toxoplasmosis congénita
Coriorretinitis
Hidrocefalia
Calcificaciones intracraneales
Porcentaje de pacientes con Toxoplasmosis congénita que desarrollan la triada clásica
<10%
La mayoría son asintomáticos
Cuatro tipos de presentación clínica de la Toxoplasmosis congénita
- Infección subclínica
- Enfermedad severa neonatal
- Enfermedad moderada a severa en primeros meses de vida
- Secuela o recaída (ocular) de infección no diagnosticada en la infancia, niñez o adolescencia
Porcentaje de pacientes con Toxoplasmosis congénita que presentan Infección Subclínica
70-90%
Alteraciones en el LCR en pacientes con Toxoplasmosis congénita e Infección Subclínica
- Leve a moderada proteinorraquia
2. Pleocitosis mononuclear
Manifestaciones clínicas que pueden ocurrir en el neonato con Toxoplasmosis congénita
Coriorretinitis (85-92%)
Calcificaciones intracraneales (50-85%)
Hidrocefalia (30-68%)
LCR anormal (63%)
Ictericia Trombocitopenia Anemia Fiebre Hepatoesplenomegalia Linfadenopatía
Neumonitis Exantema Convulsiones Microftalmia Microcefalia
Manifestación tardía más común de la Toxoplasmosis congénita
Coriorretinitis
Lesión típica de la retina en pacientes con coriorretinitis por Toxoplasmosis congénita
Retinitis focal necrotizante
Complicaciones de la coriorretinitis por Toxoplasma gondii
Pérdida de la visión
Desprendimiento de retina
Neovascularización de la retina y nervio óptico
Otras: Cataratas, Glaucoma y cambios del iris
Manifestaciones tardías de la Toxoplasmosis congénita
Coriorretinitis
Disfunción motora y cerebelar Microcefalia Crisis convulsivas Retraso mental Pérdida auditiva Retraso del crecimiento y pubertad precoz
¿En qué neonatos se debe sospechar una infección congénita por Toxoplasma gondii?
- Madres con infección aguda por T. gondii
- Madres inmunosuprimidas y con serología positiva para T. gondii
- Datos clínicos de infección
- Test de screening positivo IgM (en donde se realice)
Evaluación clínica que se debe realizar a todo neonato con sospecha de Toxoplasmosis congénita
Exploración física extensa
Examen oftalmológico
Evaluación auditiva
Estudios de imagen que se deben realizar a todo neonato con sospecha de Toxoplasmosis congénita
TAC de cráneo:
- Calcificaciones intracraneales
- Ventriculomegalia / Hidrocefalia
- Atrofia cortical
NOTA: El USG transfontanelar no detecta de manera adecuada las calcificaciones aunque sí la hidrocefalia
Estudios de laboratorio que se deben realizar a todo neonato con sospecha de Toxoplasmosis congénita
- Punción Lumbar
- Serologías
- PCR
- Otros: BH, PFH, Creatinina sérica (previo tratamiento)
Serologías a solicitar en neonatos con sospecha de Toxoplasmosis congénita
IgG, IgM e IgA Toxoplasma específica (ELISA o ISAGA)
Causas de falsos negativos de IgM en neonatos con Toxoplasmosis congénita
- Respuesta fetal variable: IgM puede desaparecer al nacimiento, demostrarse en los primeros días de vida o aparecer retardada
- Tratamiento antenatal con Pirimetamina-Sulfadiacina
Causas de falsos positivos de IgM en neonatos sin infección por Toxoplasmosis congénita
Escape placentario de IgM o IgA materno (Títulos bajos de las inmunoglobulinas en el neonato)
¿A los cuántos días se tienen que repetir las serologías en pacientes con sospecha de Toxoplasmosis congénita?
A los 10 días de nacimiento
¿A los cuántos meses del nacimiento se negativizan los anticuerpos anti-Toxoplasma IgG maternos en niños no infectados ?
A los 6-12 meses
¿Por cuánto tiempo se tienen que repetir las serologías en caso de alta sospecha clínica y serologías negativas?
Cada 2-4 semanas por 3 meses
¿De qué tipo de muestras se puede realizar PCR para Toxoplasma?
- Líquido Cefalorraquídeo
- Sangre
- Orina
- Fluído vítreo
- Lavado broncoalveolar
- Sangre de cordón
- Placenta
Indicación para toma de PCR para Toxoplasma gondii
Alta sospecha clínica de Toxoplasmosis congénita
Características no específicas que podemos encontrar en la Biometría Hemática en pacientes con Toxoplasmosis congénita
- Anemia
- Trombocitopenia
- Eosinofilia
¿Para qué otras infecciones del grupo TORCH se tiene que realizar serologías en pacientes con sospecha de Toxoplasmosis congénita?
- Citomegalovirus
- Zika
¿Cómo se confirma el diagnóstico de Toxoplasmosis congénita?
- IgG positiva + IgM/IgA positiva (a los 10 días)
- PCR positivo
- Incremento de IgG en el primer año de vida
- IgG positiva >12 meses de edad
¿Cuál se consideraría un caso sospechoso de Toxoplasmosis congénita?
Sospecha clínica + IgG positiva + IgM/IgA negativa
¿A qué pacientes se les debe iniciar tratamiento antiparasitario para Toxoplasma gondii?
Confirmación diagnóstica o casos sospechosos
Tratamiento de elección para Toxoplasmosis congénita
Pirimetamina-Sulfadiazina + Ácido folínico
¿Por cuánto tiempo se tiene que mantener el tratamiento antiparasitario en pacientes con Toxoplasmosis congénita?
1 año
Dosis de Pirimetamina/Sulfadiazina en pacientes con Toxoplasmosis congénita
Pirimetamina:
- 2mg/kg 1 vez/día por 2 días (Max 50mg/dosis)
- 1 mg/kg 1 vez/día por 6 meses (Max 25mg/dosis)
- 1 mg/kg 3 veces/sem para completar 1 año (Max 25mg/dosis)
Sulfadiazina:
- 100 mg/kg/dia ÷ 2 dosis por 1 año
Dosis de Ácido folínico en pacientes en tratamiento con Primetamina para Toxoplasmosis congénita
10 mg 3 veces por semana durante y después de 1 semana de terminado tratamiento con Pirimetamina
Efecto adverso principal de la Pirimetamina
Neutropenia
Efectos adversos de la Sulfadiazina
Reacción alérgica: Urticaria / Dermatitis alérgica
Tratamiento de segunda elección para Toxoplasmosis congénita en caso de alergia a la Sulfadiazina
Pirimetamina + Clindamicina
Dosis de Clindamicina para Toxoplasmosis congénita
20-30 mg/kg/día ÷ 4 dosis
Deficiencia metabólica a considerar en niños en tratamiento con Sulfadiazina
Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato deshidrogenasa (G6PD)
¿Cada cuánto se tiene que monitorear la BH en pacientes que se inicio tratamiento con Pirimetamina?
1-2 veces/semana
Espaciar cada 1-2 semanas si el conteo se mantiene estable
¿En qué casos se tiene que suspender el tratamiento con Pirimetamina en niños con Toxoplasmosis congénita?
Si neutropenia <500/mcL
¿En qué casos se tiene que aumentar la dosis de Ácido folínico en niños con Toxoplasmosis congénita?
Si neutropenia <1,000/mcL
¿Cada cuánto se tiene que monitorear la función renal y hepática en niños en tratamiento con Pirimetamina/Sulfadiazina para Toxoplasmosis congénita?
Cada 3 a 6 meses
¿Cada cuánto se tienen que repetir las serologías IgG e IgM en niños en tratamiento para Toxoplasmosis congénita?
Cada 3 a 6 meses hasta terminar el tratamiento
¿Cada cuánto se tienen que repetir las serologías IgG e IgM una vez terminado el tratamiento de 1 año para Toxoplasmosis congénita?
Al mes, 3 meses y 6 meses de terminado el tratamiento
¿Cada cuánto se tiene que repetir la evaluación oftalmológica en niños con Toxoplasmosis congénita?
Cada 3 meses hasta los 18 meses
Después cada 6-12 meses
por el riesgo de recurrencia de coriorretinitis
Indicaciones para tratamiento conjunto con Prednisona y dosis en pacientes con Toxoplasmosis congénita
- Proteinorraquia >1 g/dL
- Coriorretinitis activa que amenace la visión
Dosis: 0.5 mg 2 veces/día hasta remitir
Tratamiento en caso de recurrencia de Coriorretinitis en niños que presentaron Toxoplasmosis congénita
Pirimetamina/Sulfadiazina + Acido Folínico + Prednisona
¿Por qué razón los niños que completaron el tratamiento para Toxoplasmosis congénita permanecen en riesgo de secuelas tardías?
Los antiparasitarios destruyen el Taquizoito pero no el Bradizoito del ojo y SNC
Factores de riesgo para mal pronóstico en Toxoplasmosis congénita
- Retraso del diagnóstico e inicio de tratamiento
- Hidrocefalia no corregida prolongada
- Proteinorraquia >1 g/dL
- Atrofia cerebral
- Discapacidad visual extensa
