Tórax

Question 1

Localização dos focos de ausculta do coração

Answer 1

Foco mitral: localizado no 5o EIC, na linha hemiclavicular esquerda.
Foco aórtico: localizando no 2o EIC (ao lado do ângulo do esterno) do
lado direito.
Foco pulmonar: localizado no 2o EIC (ao lado do ângulo do esterno)
do lado esquerdo
Foco tricúspide: localizado ao lado do processo xifoide (no 5º EIC).
Foco aórtico acessório: entre os focos aórtico e mitral no 4º EIC ao lado do esterno

Question 2

Localização dos focos de ausculta pulmonar

Answer 2

Fazemos a ausculta compartida, de cada lado do tórax,
iniciando na porção superior da parte anterior descendo em zigue-zague pelo tórax até o fim do processo xifoide. Em seguida lateralizamos em mais alguns pontos.
Em seguida auscultamos o dorso. Isso é fundamental já que os lobos inferiores de ambos os pulmões são muito pouco acessíveis na parede anterior. No dorso fazendo o mesmo procedimento em zigue-zague até as
bases dos pulmões e laterais.
Durante esse processo é importante ter em mente que na ausculta da parede anterior do tórax auscultamos os lobos superiores de ambos os pulmões e médio do pulmão direito.
Os lobos inferiores só são auscultáveis nas paredes lateral e posterior. Na parede posterior, por sua vez, até o nível de T4 auscultamos o lobo superior. De T4 até T10 estamos auscultando o lobo inferior.

Question 3

Objetos aspirados até o pulmão vão para o pulmão D. Explique anatomicamente.

Answer 3

A aspiração quando o indivíduo está em posição ortostática ocorre preferencialmente para o pulmão direito devido à anatomia dos brônquios principais. Enquanto o brônquio principal direito é mais largo, mais reto e mais curto (como uma continuação direta da traqueia), o brônquio esquerdo é mais horizontalizado, longo e fino. Assim, quando ocorre uma aspiração é mais provável que o objeto seja aspirado para o pulmão direito pela maior facilidade oferecida pelo seu brônquio principal.

Question 4

Conceito de segmento

Answer 4

segmento é a unidade anátomo-cirúrgica de uma víscera parenquimatosa limitada por septo de tecido conjuntivo e que contém, em seu interior, a unidade anátomo-funcional da víscera”

Question 5

Conceito de segmento broncopulmonar e importancia

Answer 5

O segmento broncopulmonar é a unidade funcional do pulmão.

É dada por um brônquio lobular, um ramo segmental da artéria pulmonar e um segmento de tecido pulmonar.

Diferentemente do que ocorre com o fígado ou com o rim, o segmento broncopulmonar é realmente um segmento. Isto é, as partes funcionais são divididas por um septo delicado de tecido conjuntivo, conhecido como septo intersegmental.

A veia pulmonar não faz parte do segmento diretamente, drenando mais do que uma área funcional. Por isso, as veias pulmonares são ditas intersegmentais.

A importância do segmento broncopulmonar está na possibilidade de um cirurgião remover um segmento broncopulmonar sem gerar grandes consequências para o tecido pulmonar ao redor.

Question 6

Descreva o sistema de condução cardíaco

Answer 6

O impulso se inicia no marcapasso do coração, o nó sinoatrial (NSA) ou nó
sinusal. localizada entra a base da
VCS e o AD gera um impulso nervoso de forma autônoma em uma frequência aproximada de 70 impulsos/minutos (o que é modulado pelo sistema nervoso autônomo). Esse impulso é conduzido miogenicamente (através de fibras musculares, não neurônios) (nao sabia - confirmar?) por todo o AD e AE e então chega a outro nó, o nó atrioventricular (NAV). Essa estrutura localizada na região posteroinferior do septo interatrial no AD recebe o impulso do NSA e tem o dever de atrasa-lo (para coordenar a sístole atrial com a ventricular permitindo o enchimento) e transmitir o impulso do átrio para os ventrículos, vencendo o esqueleto fibroso do coração. Em seguida, o impulso caminha pelo feixe atrioventricular (ou feixe de His), que é a real ponte entre o miocárdio atrial e ventricular. Esse feixe AV se divide em ramos direito e esquerdo que, por fim, forma os ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje) que acionam a musculatura ventricular.

Fazer resumo disso?

Question 7

Irrigação do sistema de condução cardíaco

Answer 7

Podemos dividir a irrigação do sistema de condução em 3 componentes.
Nó sinoatrial: é irrigado pela artéria do nó sinoatrial, que na maior parte das pessoas é primeiro ramo da coronária direita (ainda que em 40% dos casos é um ramo da coronária esquerda).
Nó atrioventricular: é irrigado pela artéria do nó atrioventricular que também é, normalmente, ramo da coronária direita.
Feixe AV: como passa por dentro do septo IV possui uma irrigação diferente. 2/3 do SIV é irrigada pela descendente anterior, isso é, pela coronária esquerda. Assim, os feixes AV são, em sua maioria, supridos pela
CE.

Question 8

Explique o que é predominância no que tange à irrigação cardíaca

Answer 8

Dizemos que a coronária dominante do coração é aquela responsável por emitir a artéria interventricular posterior. É, portanto, a artéria mais longa.
Na maior parte dos casos isso é feito pela coronária direita (dizemos, então, dominância direita). Porém, isso pode ocorrer com a coronária esquerda (dominância esquerda) ou ainda com ambas (codominância).

Question 9

Explique o que é preponderância no que tange à irrigação cardíaca

Answer 9

Dizemos que a artéria preponderante é aquela responsável pela maior massa cardíaca.
Isso, na maior parte dos casos é assumido pela coronária esquerda.

Question 10

Descreva a anatomia da coronária direita

Answer 10

Tem início no seio aórtico direito. Passa à direita do tronco pulmonar e também caminha pelo sulco coronário. Emite as artérias do NSA e NAV. Emite, também, os ramos marginais que descem pela margem direita do coração e chega, na maior parte das pessoas, até a crux cordis e emite a interventricular posterior.

Question 11

Descreva a anatomia da coronária esquerda

Answer 11

Tem início no seio aórtico esquerdo. Emerge da aorta e caminha à esquerda do tronco pulmonar. Sua primeira porção é chamada de tronco da coronária esquerda. Esse tronco precocemente se divide e forma as artérias interventricular anterior (ou descendente anterior – DA) e circunflexa.

A artéria interventricular anterior corre pelo sulco interventricular anterior (entre VE e VD) podendo chegar até o ápice do coração e, inclusive, ultrapassa-lo. No seu trajeto emite ramos chamados de diagonais

A artéria circunflexa continua pelo sulco coronário e emite como ramos os marginais, sendo a artéria marginal esquerda a responsável pela margem esquerda do coração. Nos indivíduos com dominância esquerda essa artéria pode chegar até o crux cordis (cruz de Has) e emitir a interventricular posterior.

Question 12

Locais de anastomose entre as coronárias

Answer 12

Existem 3 principais locais de anastomose entre a coronária direita e esquerda.

1. No ápice do coração, entre a interventricular anterior (ramo da coronária esquerda) e a interventricular posterior (normalmente ramo da CD)
2. Os ramos conais da coronária interventricular anterior e da coronária direita podem se anastomosar formando o círculo anastomótico de Vieussens.
3. No próprio miocárdio ocorre uma anastomose entre os ramos das artérias

Question 13

IAM de coronária direita. CIte e explique a principal consequência.

Answer 13

A artéria coronária direita é a responsável
pela irrigação do NSA e do NAV, logo infartos que acometam essa artéria podem cursar com isquemia dessas regiões e, consequentemente arritmias.

Question 14

IAM de coronária esquerda. Cite e explique a principal consequência.

Answer 14

Os ramos septais do feixe atrioventricular, responsável por conduzir o impulso do átrio para o ventrículo é irrigado pela coronária esquerda, mais precisamente pela artéria descendente anterior (ou interventricular anterior). Assim, infartos dessas artérias podem cursar com bloqueios atrioventricular (BAVs).

Question 15

Divisão do mediastino

Answer 15

O mediastino é primeiramente dividido em superior e inferior. Essa divisão é feita por uma linha horizontal chamada de plano transversa do tórax, que passa anteriormente pelo ângulo do esterno e posteriormente pelo disco intervertebral entre TIV e TV.
O mediastino superior nao se subdivide.
O mediastino inferior, porém, pela presença do pericárdio-coração, sofre uma nova divisão com relação a essa estrutura. Temos, assim, o mediastino anterior (anterior ao saco pericárdico), o mediastino médio (que é o próprio pericárdio-coração) e o mediastino posterior, posteriormente a essa estrutura.

Question 16

Limites e conteúdos do mediastino superior

Answer 16

Limites: anterior esterno, posterior coluna toracica, inferior linha que passa sobre angulo esternal e superior a abertura torácica superior

Conteudos
Resumidamente, temos, de anterior para posterior as seguintes estruturas:
- Timo
- Veias braquicefálicas e veia cava superior
- Arco da aorta
- Traqueia
- Esôfago
- Ducto torácico.
- Além disso, temos: nervos vago, frênico e laríngeo recorrente.

Question 17

Limites e conteúdos do mediastino posterior

Answer 17

Limites
Superior: plano transverso do tórax
Inferior: Diafragma
Anterior: pericárdio
Posterior: Coluna vertebral

Conteúdo
Aorta torácica
Ducto torácico
Linfonodos mediastinais posteriores
Veias ázigo e hemiázigo
Esôfago e plexo venoso esofágico.
Tronco simpático

Question 18

Limites e conteúdos do mediastino posterior

Answer 18

Limites
Superior: plano transverso do tórax
Inferior: Diafragma
Anterior: pericárdio
Posterior: Coluna vertebral

Conteúdo
Aorta torácica
Ducto torácico
Linfonodos mediastinais posteriores
Veias ázigo e hemiázigo
Esôfago e plexo venoso esofágico.
Tronco simpático

Question 19

Descreva os planos atravessados para uma massagem cardíaca interna

Answer 19

Na toracotomia, atravessamos: 
pele
tela subcutânea
intercostal externo e  interno e suas fáscias
costelas
feixe neurovascular intercostal
e fáscia endotorácica;

Atravessamos então:
pericárdio fibroso e
lâmina parietal do pericárdio seroso.

Question 20

Descreva o procedimento de uma massagem cardíaca interna

Answer 20

Para a massagem cardíaca interna fazemos uma toracotomia anterolateral esquerda do 4o ao 6o EIC. Expomos o pericárdio e fazemos uma incisão para abri-lo. Essa incisão deve ser feita obliquamente, do ápice do coração até a base da veia cava superior. Em seguida, inserimos os dedos posteriormente ao coração até alcançarmos o seio oblíquo???. Massageamos, então, os ventrículos.

Question 21

Descreva as possíveis estruturas lesadas em uma massagem cardíaca interna

Answer 21

As estruturas com maior probabilidade de lesão são os vasos torácicos internos e os nervos frênicos, particularmente o esquerdo.

Question 22

O que é e limites da área de Ziedler

Answer 22

É a projeção da área cardíaca na parede anterior do tórax. Tem como limites:

• Superiores o 2o EIC de ambos os lados
• Inferiores: o 6o EIC do lado direito e o 7o EIC do lado esquerdo (confirmar???)
• Laterais: as linhas hemiclaviculares.

Internet: clavívulas (superiormente), margens costais (inferiormente) e linhas hemiclaviculares (lateralmente)

Question 23

O que é e limites da área de Sauer-Murdoch

Answer 23

É projeção da área cardíaca no dorso.

Deve ser compreendida como a região interescapular.

Question 24

O que é como é realizada a punção de Marfan

Answer 24

É a pericardiocentese subxifoide.
É um procedimento no qual inserimos uma agulha no ângulo formado entre o processo xifoide e o gradil costal do lado esquerdo. Essa agulha deve ser direcionada para o meio da cavidade torácica, o que corresponde à margem inferior da escápula. A agulha é inserida até notarmos, no ECG, uma corrente de lesão, indicando que atingimos o miocárdio. Recuamos um pouco e estamos na cavidade pericárdica.

Question 25

O que são os recessos pleurais/ recessos costodiafragmaticos. E sua importância clínica

Answer 25

São regiões entre a pleura parietal e a pleura visceral que estão mais afastadas do que em outras regiões. Ou seja, é o espaço entre a pleura parietal e a pleura visceral que não estão ocupados pelo pulmão.
Importância: É um local que frequentemente acumula líquidos, especialmente em derrames pleurais.

Question 26

Limites dos recessos pleurais/ recessos costodiafragmaticos

Answer 26

São recessos laterais inferiores que se localizam mais ou menos entre o 10o e o 12o EIC.
Tem como limites:
- a parte costal da pleura parietal (e, portanto, a parede torácica)
- a parte diafragmática da pleura parietal (e, portanto, o diafragma)
- a pleura visceral internamente que reveste o próprio pulmão (e, portanto, o pulmão).

Question 27

Drenagem linfática do coração

Answer 27

(1) Os vasos linfáticos do miocárdio e do subendocárdio drenam para o (2) plexo linfático subepicárdio. Daqui forma-se um (3?? qual o nome desse vaso?) único vaso linfático que segue entre o AE e o tronco pulmonar até os (4) linfonodos
traqueobronquiais inferiores.

Question 28

Drenagem linfática do pulmão

Answer 28

Existem (1) vasos linfáticos superficiais e profundos. Ambos drenam para os (2??? e os interlobares??) linfonodos do hilo broncopulmonar. Daqui essa linfa é drenada para os linfonodos (3) traqueobronquiais superiores e inferiores. Em seguida a linfa chega até os (4)ductos linfático e torácico nos ângulos júgulo-subclávios direito e esquerdo, respectivamente.

Question 29

Irrigação do diafragma

Answer 29

Superiormente é feita pela:

(1) artéria torácica interna com seus ramos (1.1) artéria músculofrênica e (1.2) pericárdicofrênica;
(2) aorta torácica através dos (2.1) ramos frênicos superiores.

Inferiormente é feita pela:
(1) aorta abdominal através de seus primeiros ramos as (1.1) artérias frênicas inferiores.

Question 30

Drenagem venosa do diafragma

Answer 30

A drenagem venosa acompanha a irrigação. Assim:
Superiormente:
(1) veias musculofrênica e (2) pericardicofrenicas drenam para a (2) veia torácica interna.
(3) Veia frênica superior drena para a (4) v cava inferior.

Inferiormente:
(5) veias frênicas inferiores drenam também para a (6) veia cava inferior.

Question 31

Drenagem linfática do diafragma

Answer 31

O diafragma possui uma drenagem linfática superior e uma inferior que se comunicam amplamente.

Superiormente: os vasos linfáticos drenam para os (1) linfonodos frênicos, (2) paraesternais e (3) pré-vertebrais.

Inferiormente: drenam para os (4) linfonodos frênicos e (5) lombares superiores.

Question 32

Inervação do diafragma

Answer 32

Quase todo o diafragma é inervado pelo (1) nervo frênico (originado de C3-C5, principalmente de C4), que é distribuído pelo diafragma pela porção superior e inferior. A periferia do diafragma (aproximadamente os 2cm mais distais do centro), porém, é inervado pelos (2) nervos intecostais.

Question 33

Circulação na VCI é impedida. Descreva o novo caminho que o sangue pode fazer

Answer 33

3 principais sistemas de circulação colateral:

1. Circulação colateral pelo sistema ázigo: o sistema ázigo é o sistema mais capaz de estabelecer uma via de circulação colateral paralela com a veia cava inferior. O sistema estabelece uma comunicação direta da VCI com a VCS. Assim, havendo uma obstrução da VCI, o sistema ázigo é capaz de drenar o sangue a jusante e levar até a VCS e, por sua vez, ao coração.
2. Circulação colateral superficial: as veias da parede anterolateral do abdome estabelecem importantes anastomoses. Devemos citar as anastomoses: entre as epigástricas superiores e inferiores (são mais profundas); entre as toracoepigastricas e as epigástricas superficiais e laterais e com a circunflexa ilíaca? superficial. (nao entendi direito essa parte… a anastomose é entre quais e quais nesse ultimo caso??)
3. Circulação colateral mais profunda: as veias que drenam os corpos vertebrais são capazes de realizar, com menor competência, uma via de circulação paralela ente a VCI e a VCS. (nao consigo visualizar???)

Question 34

Circulação na aorta descendente é impedida. Qual o novo caminho que o sangue faz para chegar aos membros inferiores?

Answer 34

Havendo uma obstrução da aorta descendente, a pressão nos seus ramos localizados antes da obstrução aumenta. Isso ocorre nas artérias intercostais posteriores. Essas artérias estabelecem uma anastomose boca a boca com as intercostais anteriores (ramos da torácica interna, que é ramo da subclávia). O sangue nessas intercostais anteriores então inverte o seu fluxo, chega até a torácica interna. Da torácica interna o sangue chega às epigástricas superiores, depois inferiores e então para os membros inferiores. É importante lembrar que o aumento da pressão nos vasos intercostais aumenta o seu calibre e a força da pulsação. Como consequência, esses vasos podem levar a deformidades no gradil costal, levando a um achado radiológico característico chamado de tórax em rosário.

Question 35

Qual o lobo pulmonar mais acometido pelo tumor de Pancoast e suas repercussões anátomoclínicas?

Answer 35

O tumor de Pancoast é um tumor do ápice pulmonar. Assim, o lobo mais acometido é o lobo superior dos pulmões direito e esquerdo. Caracteristicamente, esse tumor é capaz de comprimir o gânglio estrelado, isso é, o gânglio simpático formado pela fusão do último gânglio cervical com o primeiro torácico. Quando isso acontece, podemos ter uma manifestação chamada de síndrome de Claude-Bernard-Horner, cujas manifestações clínicas principais são: miose, anidrose, enoftalmia e ptose.

Question 36

Como um tumor de mediastino pode apresentar sintomas da Síndrome de Claude-Bernard-Horner?

Answer 36

Os tumores do mediastino (particularmente do mediastino posterior) podem pressionar os gânglios do tronco simpático torácico. Classicamente, os linfomas são os tumores de mediastinos mais associados com esse tipo de situação.

Question 37

Descreva o RX AP de tórax normal

Answer 37

Em uma radiografia anteroposterior do tórax, visualizamos diversas estruturas.
Em primeiro lugar, vemos a traqueia na linha média, as duas clavículas e escápulas.
O coração está presente no meio do raio-x de tórax, com o ápice indicando o ventrículo esquerdo.Visualiza-se o átrio direito e seus vasos (veia cava superior e inferior).
No lado esquerdo, visualizamos os três arcos: arco da aorta, artéria pulmonar e ventrículo esquerdo.
Podemos verificar também a área cardíaca, avaliando o índice cardiotorácico.

Question 38

Como se apresenta o Rx de torax AP de um pcte com pneumonia

Answer 38

Em um caso de pneumonia notaremos alteração do campo pleuro-pulmonar do lado acometido. Assim, na região acometida podemos ter um aumento da densidade por acúmulo de líquido e secreção, reconhecido como uma região esbranquiçada na radiografia.

Question 39

Lesão com projétil, entrando pelo terço médio do esterno e saindo pela região interescapular ao nível de T8. Cite as estruturas possivelmente lesadas.

Answer 39

O projetil realizou um trajeto adentrando pela área de Ziedler e saindo pela área de Sauer Murdoch. Assim, devemos estar atentos para as lesões do mediastino, particularmente da área cardíaca.

Pelo trajeto do projétil, supondo um trajeto reto, as possíveis estruturas lesadas são: pele, tela subcutânea, esterno, linfonodos paraesternais, pericárdio fibroso, pericárdio seroso, nervo frênico, vasos pericardicofrênicos, ventrículo direito, átrio direito, parte ascendente da aorta, esôfago, ducto torácico, veia ázigo, nervo vago, tronco simpático, corpos vertebrais, medula, processo espinhoso, musculatura paravetebral, subcutâneo e pele do dorso.

A depender do trajeto, outras estruturas do mediastino como aorta descendente e vasos torácicos internos podem ter sido lesados.

Na altura de T8, devemos considerar que a lesão pode ter acometido órgãos abdominais, ou seja, a lesão deve ser considerada toracoabdominal e as lesões de órgãos supramesocólicos e de outras estruturas na região superior do abdome devem ser suspeitas.

Question 40

Descreva um corte tomográfico de regiao alta do tórax

Answer 40

Em corte ao nível do mediastino superior, isso é, acima do disco IV entre TIV e TV visualizamos bem os vasos da base, sua disposição e sua relação com as outras estruturas do mediastino.

Assim, vemos a parte ascendente da aorta localizada bem anteriormente, próxima ao tronco pulmonar.

Posteriormente visualizamos a os brônquios principais direito e esquerdo e, mais posteriormente o esôfago.

Posteriormente ao esôfago temos a parte descendente da aorta. A VCS também pode ser visualizada nesse corte.

Question 41

Descreva um corte tomográfico de regiao baixa do tórax

Answer 41

O corte a nível do mediastino inferior nos demonstra as estruturas dos mediastinos anterior, médio e posterior.

Vemos anteriormente e descolado para a esquerda os ventrículos (particularmente a grande massa do VE) e as cavidades atriais.

Posteriormente ao coração vemos o esôfago e mais posteriormente a aorta descendente.

A depender da altura do corte pode ser possível ver parte do parênquima hepático.