Tireóide e Paratireóide Flashcards
Quais as duas artérias que irrigam a tireóide? E de quais são suas origens?
- Artéria Tireóidea superior (ramo da carótida externa)
- Artéria tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical)
Quais os dois nervos são importantes na topografia da tireóide?
- Nervo Laríngeo Superior (Tensiona as cordas vocais)
- Nervo larígeo recorrente (Aduz e abduz as cordas vocais)
Durante as tireoidectomias, qual o principal nervo afetado?
Nervo laríngeo Recorrente
O que é o TPO?
Tireoperoxidase é a enzima que catalisa as reações de formação do T3 e T4 a a partir do iodo + tireoglobulina
Qual o nome dos dois “efeitos” que acontece na tireóide após administração de Iodo?
- Efeito Jod-Basedow
- Efeito Wolff-Chaikoff
O que é o Efeito Jod-Basedow?
Aumento da produção de hormônios tireoideanos após administração de Iodo.
“Fabrica à todo vapor. Quando dá matéria prima, faz mais”
O que é o Efeito Wolff-Chaikoff?
Parada súbida do funcionamento/produção de hormônios tireoidianos após administração de Iodo em paciente com Anti-TPO ou com drogas antitireoidianas.
“Fabrica em falência”
No hipertireoidismo primário/periférico, onde está afetando a doença?
Problema da Tireóide em si!
No hipertireoidismo Secundário, onde está afetando a doença?
Problema é no eixo! Problema é secundário a problemas no hipotálamo ou hipófise
Qual o distúrbio e qual a topografia?
↑TSH e ↑ T4 e T3
Hipertireoidismo secundário (problema na hipófise ou no hipotálamo)
problema “central”
Qual o distúrbio e qual a topografia?
↓TSH e ↑ T4 e T3
Hipertireoidismo primário/periférico (problema na glândula em si)
Doença de Graves faz hiper ou hipotireoidismo?
Hiper!
Qual a fisiopatologia do hipertireoidismo da doença de Graves?
Doença autoimune que anticorpo TRAb estimula receptores de TSH, hipertrofiando a glândula e aumentando hormônios tireoidianos.
Sintomas inespecíficos de doença de graves/hipertireoidismo:
- Agitação, polifagia, ↑peristalse, Osteoporose
- Pele úmida e quente
- HAS divergente, taquicardia sinusal, fibrilação atrial
Sinais específicos no exame físico de doença de graves:
- Bócio difuso
- Exoftalmia de graves
- Mixedema pré-tibial
Paciente com suspeita de doença de graves pela sua história.
Como eu faço o diagnóstico?
Clínica sugestiva (bócio + exoftalmia) + Labs (Hipertireoidismo primário TSH↓ e T4↓ ) = Diagnóstico sem mais nada.
Se dúvida, pode-se dosar Anticorpo TRAb
Pode-se fazer USG e Cintilografia de tireoide como diagnóstico diferencial de nódulo quente.
Paciente com suspeita de doença de graves pela sua história. Tem bócio + olhos esbugalhados.
Como eu trato esse paciente por medicamentos?
Medicamentoso: antitireoidianos + Betablock
- Metimazol (1ª escolha): Inibe TPO
- Propiltiouracil (PTU): Inibe TPO e desiodase
Beta block: Propranolol
Quais são as duas opções de drogas anti-tireoidianas?
- Metimazol (MMZ)
- Propiltiouracil (PTU)
Paciente com HD de Doença de graves (hipertireoidismo).
Quando indicar iodoablação nesses pacientes?
- Refratariedade no tto medicamentoso (1-2 anos)
- Efeito colateral ou alergia aos medicamentos
Qual o efeito grave mais preocupante pelo uso de drogas anti-tireoidianas?
Agranulocitose (“febre + dor de garganta” por ↓leucócitos)
Paciente com HD de Doença de graves (hipertireoidismo).
Contraindicações para a Iodoablação:
- Gestantes e lactentes
- Oftalmopatia de graves grave
- Bócio muito volumoso (>50ml)
Paciente com HD de Doença de graves (hipertireoidismo).
Quando indicar Cirurgia?
- Se contraindicação para drogas anti-tireoidianas (gestantes e hepatopatas) e para iodoablação (gestantes e exoftalmopatia)
Paciente com HD de Doença de graves (hipertireoidismo).
Como funciona o preparo pré operatório?
Qual a função do lugol?
6 semanas antes, iniciar MMZ ou PTU
+
10 dias antes, iniciar Lugol
A função do lugol é proporcionar o efeito Wolff-Chaikoff
O que é a crise tireotóxica?
Paciente que foi exposto à fator precipitante (Infecção, radio/iodoablação ou TTO irregular) que faz uma tireotoxicose grave, causando disfunção orgânica. Apresenta elevada mortalidade.
Quais são os fatores precipitantes de uma Crise Tireotóxica?
- Infecção
- Radio/Iodoablação
- Tratamento para hipertireoidismo feito de forma irregular.
Como tratar uma crise tireotóxica?
Propiltiouracil + Betablock + Iodo após 2 horas + Hidrocortisona
O que é a Doença de Plummer?
Qualquer nódulo solitário quente de tireóide, maior que 3cm, que produz T3 e T4 em grande quantidade.
Paciente com exame de USG de tireóide com nódulo de 4 cm. Realizado cintilografia que identificou hipercaptação deste mesmo nódulo.
Diagnóstico:
Conduta:
Adenoma de Plummer
Conduta: Iodoablação (1ª opção) ou Tireoidectomia parcial
Paciente mulher, de 55 anos, já acompanhava previamente em ambulatório por múltiplos nódulos em tireoide, de características benignas. Vem em consulta hoje com laboratoriais: ↑T4 e ↓TSH. Cintilografia com captação multonodular
HD:
Conduta:
HD: Bócio multinodular Tóxico
CD:
- Tireoidectomia total > Iodoablação
Sobre as complicações de tireoidectomias:
- Qual é a mais temida?
- Qual é a mais grave?
- Qual é a mais frequente?
Mais temida: Hematoma cervical
Mais grave: Dano de nervo laríngeo recorrente
Mais frequente: Hipoparatireoidismo transitório
Paciente com doença de graves foi submetido à tireoidectomia total. Evoluiu com aumento de volume de região de ferida operatória em região cervical.
HD:
CD:
HD: Hematoma cervical
CD: Abertura da incisão + traqueostomia
Paciente com doença de graves foi submetido à tireoidectomia total. Evoluiu com roquidão e aumento da quantidade de engasgos.
QUal a complicação e qual a estrutura acometida?
Dano de nervo laríngeo recorrente
Paciente com doença de graves foi submetido à tireoidectomia total. Evoluiu com Hipocalcemia, parestesias e cãimbras.
Sinal de Chevostek e Trousseau positivos.
HD:
Conduta:
HD: Hipoparatireoidismo transitório
CD: Reposição de cálcio
- carbonato VO se leve/moderado
- gluconato IV se Chevostek/Trouseau positivos
O que é o sinal de Chevostek?
Espasmo facial após percussão de região zigomática da face.
Hipocalemia grave!
O que é o sinal de Trousseau?
Espasmo de mão (carpopedal) após insuflação de mangito braquial
Qual arritmia mais comum no hipertireoidismo?
Taquicardia sinusal
Os critérios de Burch-Wartofsky são usados para o diagnóstico de qual emergência?
Crise tireotóxica
Paciente com doença de graves, descompensada, com história de Stent em coronárias.
EF: Taquicardia, retração palpebral (exoftalmia de graves), tremores, pele quente e úmida, aumento de volume cervical.
Qual conduta não é uma boa opção agora e porquê?
Não fazer iodoablação por conta da exoftalmia de graves que pode piorar com o iodo.
Gestante com Hipertireoidismo de Graves.
Quais opções de tratamento temos?
Primeiro, Iodoablação é contraindicada.
Temos a opção da Cirurgia, que é bastante invasival.
Pode-se usar as Drogas anti-tireoidianas (MMZ e PTU).
- 1º tri usar o PTU
- 2º e 3º tri, usar o MMZ
Principal causa de Hipotireoidismo:
Doença de Hashimoto (Tireoidite crônica de Hashimoto)
Hipotireoidismo primário, Hipotireodismo secundário e hipotireodismo terciário: órgãos acometidos
Primário: Tireóide
Secundário: Hipófise
Terciário: Hipotálamo
Paciente comparece com aumento de de T3 e T4L.
Apresenta cintilografia com baixa captação e RAIU <5%.
HD:
Tireoidite subaguda
Paciente comparece com aumento de de T3 e T4L.
Apresenta cintilografia com alta captação e RAIU >20%.
HD:
Doença de Graves
O que é a Tireoidite subaguda de Quervein?
Clínica: Dor cervical após 1-3 semanas de infecção viral
TTO: Aine +- Corticóide
Qual o anticorpo mais comum na doença de Hashimoto? Quais são os outros que podem estar positivos também?
Mais comum e importante: Anti-TPO
Outros: Anti-TG, TRAb Bloqueador
Células de Askanazy: o que é isso?
Células após fibrose presentes na tireoidite crônica de Hashimoto;
Tratamento de hipotireoidismo de Hashimoto:
Levotiroxina T4: 1,6micrograma/kg/dia
Quando tratar o hipotireoidismo subclínico?
- Anti-TPO Positivo
- Gestante ou desejo de engravidar
- TSH >10
- <65 anos com ↑ risco cardiovascular + TSH >7
- Sintomas francos de hipotireoidismo
Paciente se apresenta com nódulo na tireóide: Sequência de passos até o diagnóstico
- Dosar TSH (se baixo -> próxima etapa)
- Cintilografia (se nódulo frio -> próxima etapa)
- USG (características suspeitas -> PAAF
Quais características do USG de tireóide nos levantam a suspeita de câncer?
Hipoecóico, vascularização central, Mais alto do que largo, Irregular e com microcalcificações, se estende para fora da tireóide e pega outras estruturas adjacentes
Classificação de Bethesda:
Classificação de Bethesda para Nódulo de tireóide:
I - Insatisfeito: Repetir PAAF
II - Benigno
III - Indeterminado: Repetir PAAF
IV - Câncer folicular: operar
V - Suspeito para malignidade: operar
VI - Maligno: operar
Câncer de tireóide: tipos
Bem diferenciados:
- Papilífero
- Folicular
Mal diferenciados:
- Medular
- Anaplásico
Qual o tipo de câncer de tireóide mais comum:
Papilífero
Principal fator de risco para câncer de tireóide:
Irradiação prévia
Corpos psamomatosos: Qual doença?
Câncer de tireóide Papilífero
Conduta no câncer papilífero de tireóide:
<1cm: Tireoidectomia parcial
>1 cm ou <15 anos: Tireoidectomia total
Paciente feminina de 14 anos, em acompanhamento com a endócrino por nódulo em tireóide.
Teve diagnóstico de Câncer papilífero de tireóide.
Conduta:
Tireoidectomia Total, por ser jovem.
Paciente feminina de 20 anos, em acompanhamento com a endócrino por nódulo em tireóide.
achado em PAAF: Bethesda IV, com invasão capsular e vascular.
HD:
Carcinoma folicular de tireóide
O que é o carcinoma de células de Hurthle?
Variante do carcinoma folicular de tireóide, mais agressivo e com menor diferenciação.
Conduta é tirar toda a tireóide
Paciente feminina de 14 anos, em acompanhamento com a endócrino por nódulo em tireóide.
Teve diagnóstico de Câncer papilífero de tireóide.
Realizou tireoidectomia total
Condutas para o seguimento pós-op:
- Repor levotiroxina
- Iodoablação
- Dosar tireoglobulina e realizar USG seriado
- (se aumentar dose de tireoglobulina, pedir cintilografia de corpo inteiro)
Conceitos importantes do Carcinoma Medular de tireóide:
- Alvo: células parafoliculares (Produtoras de calcitonina)
- Pode ter componente familiar (Oncogene RET)
- Se oncogene, pesquisar familiares de 1º grau para realizar tireoidectomia profilática.
Paciente feminina de 30 anos, em acompanhamento com a endócrino por nódulo em tireóide.
Teve diagnóstico de Câncer medular de tireóide.
Conduta:
Pesquisar Oncogene RET em familiares para eleição de tiroidectomia profilática.
Tireoidectomia total + Linfadenectomia + dosagens de calcitonina após.
Paciente feminina de 30 anos, em primeira conduta com queixa de nódulo em região cervical. Nega sintomas ou história importante pessoal nem familiar.
EF: Nódulo móvel, fibroelástico de 1,5cm, sem linfonodos palpáveis.
Qual o primeiro passo diagnóstico?
Dosagem de TSH + Avaliação por USG do nódulo
Paciente feminina de 30 anos, em primeira conduta com queixa de nódulo em região cervical. TSH veio baixo.
Próxima conduta:
Cintilografia ou RAIU-24h para confirmar nódulo quente
Dentre os tipos de câncer de tireóide, qual deles pode ter o diagnóstico feito por meio da PAAF?
Apenas no Papilífero!
os outros apenas por análise histopatológica
Posso fazer o diagnóstico de câncer folicular por meio da PAAF?
Não. Apenas por histopatológico
Qual tipo de câncer de tireóide tem melhor prognóstico?
Carcinoma Papilífero (P de Primeiro)
é o mais comum e melhor prognóstico
Paciente feminina de 30 anos, em primeira conduta com queixa de nódulo em região cervical. TSH veio baixo. Cintilografia veio nódulo quente.
Próxima conduta:
Adenoma tóxico (doença de Plummer)!
TTO: Iodoablção ou Tireoidectomia
Qual a principal causa de hiperparatireoidismo primário?
85% dos casos: Adenoma solitário de uma paratireóide
Principais causas de Hiperparatireoidismo secundário:
DRC
Hipovitaminose D
Com relação ao Cálcio, como o PTH e a Calcitonina agem? Qual tira Cálcio do osso e joga no sangue?
PTH: Aumenta a calcemia tirando cálcio do osso
Calcitonina: Endurece o osso, colocando o cálcio no osso.
Como o paratormônio atua na vitamina D?
PTH ativa a enzima alfa-1-hidroxilase, ativa a vitamina D (1,25-oh-Calciferol -> Calcitriol)
Como está o PTH e o Cálcio no:
- Hiperparatireoidismo primário: ______________
- Hiperparatireoidismo secundário: _____________
Como está o PTH e o Cálcio no:
- Hiperparatireoidismo primário: PTH ↑, Ca↑
- Hiperparatireoidismo secundário: PTH ↑, Ca↓
a falta de cálcio aumenta o PTH!
Diagnóstico laboratorial de hiperparatireoidismo primário:
Dosagem de PTH, Cálcio e Fósforo:
PTH: ↑
Cálcio: ↑
Fósforo: ↓
Clínica de hiperparatireoidismo primário:
- Osteoporose / fraturas
- Hipercalcemia: Fraqueza muscular
- Nefrolitíase, nefrocalcinose, DRC
- Poliúria
- ↓ intervalo QT
Quando operar no hiperparatireoidismo primário?
Pacientes sintomáticos ou com lesão de “órgão-alvo”
- Osteoporose ou fratura prévia já
- DRC atual ou iminente
- Jovem (<50 anos)
- Cálcio estourado (>1mg do LSN)
- Hipercalciúria, nefrolitíase ou ClCr <60
Paciente com hiperparatireoidismo primário por adenoma. é sintomático e tem indicação de cirurgia.
Como prosseguir?
Realizar exame de imagem: US + cintilografia (00TC-Sestamibi)
e tirar glândula acometida pelo adenoma
Fórmula de correção de cálcio pela albumina:
Cálcio real = Cálcio lab + 0,8x(Albumina normal - albumina real)
Paciente com hipercalcemia em exame laboratorial. Como conduzir a partir deste momento?
Solicitar PTH!
- PTH ↑ = Hiperparatireodismo primário! (geralmente paciente de meia idade, estável, ambulatorial, BEG)
- PTH ↓ = Malignidade ou Hipervitaminose D
Tratamento de crise de hipercalcemia:
1) Hidratação venosa vigorosa
2) inibidor de reabsorção óssea (Bifosfonado, denosumabe)
3) Calcitonina (“dose única”)
4) Glicocorticóide se tumor ou hipovitaminose D
Em pacientes refratários: Hemodiálise
