Thérapeutique Flashcards
facteurs vit K dépendants
II VII IX X
proteine C proteine S
5 CI AVK
- allergie
- Insuffisance hépatocellulaire
- grossesse 1T
- association médicamenteuse ( Aspi AINS inducteurs)
- hémorragies patentes
2 traitements classiques qui diminuent les AVK
- oestrogenes
- corticoides
3 temps de dosage des INR après intro
1) 48-72h ( hypersensibilité ? )
2) J3-J5
3) toutes les 24-48h
surdosage asymptomatique cible INR 2-3
si 4-6 : saut de prise
si 6-10 : arrêt vit K + vit K PO 1-2 mg
si >10 : arrêt vit K + vit K PO 5 mg
surdosage asymptomatique cible INR >3
si 4-6 : diminuer les doses
si 6-10 : saut d’une prise + avis spécial
si >10 : avis spécial en urgence + hospit
PEC hémorragies graves sous AVK ( 3 points )
- arrêt complet AVK
- vit K PO 10 mg
- PPSB = CCP
Seul AOD indiqué TVP/ EP et post SCA
rivaroxaban
3 indications de fibrinolyse ( +/- 3 )
- EP en choc cardiogenique
- SCA <12h + coro impossible dans les 2h
- AVC ISCHEMIQUE dans les 4h30
eliminer ++ un AVC hémorragique
TVP + phlegmetia coerulea , stenose occlusive valve , thrombose VVC/ hemothorax cloisoné
CI absolue fibrinolyse :
10 : 5 classes dont 1 < 1 mois , 1 < 24h
- causes neuro
- trauma
- UGD < 1 mois
- trouble hémostase , saignement dissection
- PL / ponction hépatique < 24h
2 mesures associé fibrinolyse
- bilan pré F = bilan de coagulation , groupage
- HNF : des la fin altéplase EP , IDM : des la fin avec TCA cible 1,5-2,5
ttt 1ere intention SPA ?
si échec : quelle question se poser?
- AINS +++
- atteintes axiale ou périphériques majoritaires ?
axiale bMDARD ( anti TNFa ) et périphérie csDMRAD : leflunomide ( pso ++ ) metho ( pso ++ ) et sulfasalazine ( uveites )
5 CI absolue ax oestroprogestatifs
augmentation du risque thrombogene :
- antecedents thrombose veineuse ou arteriel
- FDRCV : tabac après 35 ans , TG>3 , diabète + manif vasculaire , obésité + autres facteurs
- antecedants de K sein / endomètre
- migraine avec aura
- thrombophilie acquise/genetique
( Grossesse , ictère , chirurgie stop 4 semaine avant et 2 semaines après mobilisation )
bilan pré-T pilule oestro-pro :
examen clinique : poids , TA , col sein
bilan lipidique : avant intro si FDRCV sinon dans les 3-6 mois ( rejeté tous les 5 ans )
bilan thrombophilie si atcds F thrombose avant 45 ans
4 CI absolues au DIU
- grossesse
- infection génitale haute / cervicite
- saignement non exploré
- malformation uterine
3 moyens de contraceptions d’urgence
- Levonorgestrel : <72 h après me rapport
- acetate d’ulipristil : jusqu’a 5 jours après ( le + efficace mais ordonnance obligatoire )
- DIU : jusqu’a 5 jours , femme obèse ++
Modalité de 4 contraception post partum
- progestatif ++ : a partir de J21
- DIU : a partir de 4 semaines
- éviter ++ oestropro : attendre 6 semaines si FDR sinon J21
- MAMA : efficacité 3 mois
cible HBA1c <= 6,5 , pour qui ?
- DT2 nouvellement diagnostiqué sans antecedants CV et espérance de vie >15 ans
- avant G et pendant G
cible HBA1c et IRC ?
- <= 7 si 3A ou 3B = moderé
- <= 8 si IRsevere ou terminale 4 ou 5
Cible glycemique du diabétique sous insuline :
- matin a jeun
- avant le repas
- 2h après le repas
- au coucher
- 0,9-1,2 g/L
- 0,8 - 1,2 g/L
- 1,2 - 1,8 g/L
- 1,2 g/L
Necessite 4 à 6 contrôle par jour
3 schemas d’injection d’insuline DT1 :
- schema basal-bolus : 1 ou 2 injection d’analogue lente + 3 injections préprandiale analogue rapide
- schema 4 injections : 3 rapides préP + 1 NPH ou lent le sir ( humaine recombinate )
- schema 3 injections : 2 rapides préP matin et midi + 1 injection NPH ou lent le soir
6 classes d’ ADO : 4 insulinosecreteurs
- Biguanide = metformine (a.lactique , CI si Iorgane) 1
- inhibiteur a- glycosidase ( CI IR<25 ) 0,5
- sulfamides ( prise de poids , hypoG , allergies ) 1
- glinides ( intérêt >75 ans et IRT , avt repas ) 1
- inhibiteur DPP4 (-gliptine) PAS D’HYPO( CI infORL , pas de prise P ) 0,75
- analogue GLP1 (-ide) PAS D’HYPO 1-1,5 sc ++ CI si PA
4 indications insuline DT2 :
- échec ADO/GLP1 bien conduit ou CI/intolerance
- signe d’insulinorequerance
- stress aigues répétés ( gross , chir.. )
- d’emblée si Gly>3 ou HBA1c> 10%
(0,2UI/kg/j obj Fly au reveil <1,10
ttt perimenopause ( syndrome climatérique , spaniomenorhées.. ) :
- progestatifs ( 19 norprogesterone ) J15-J25 ou a partir de J5 si effet contraceptif recherché
- DIU levonorgeterol
indication THS ,4 EI ( 2 selon modalités ) :
- trouble du climatere jugé handicapant par la patiente
- augmente K sein/ endomètre
- aug risque CV si >10 ans
- aug risque TEmbolique si prise orale oestroG
( intérêt oestrogenes patch ++ , associé progestérone inutile si hystérectomie )
cancers de la femme hormonodependant
Sein et endomètre
Bilan préT THS
- examen clinique
- glyc à jeun + bilan lipidique
- mammoG bilat
CI absolues THS :
- atcd cancer sein / endomètre ovaire
- atcd thrombose art ou veineuse
- autres : lupus , IH , hyperlipidemies , HTA , porphyrie , tumeur hypophysaire
4 classes de ttt de dyslipidemie et CI :
- Statines : G allaitements interaction
- fibrates : G allaitements IH et IR ( augmenter les AVK de 25 % )
- cholestyramine ( synergique ) : obstacle biliaire complet , constipation ,phénylcétonurie et hyperTG isolé interactions
- ezetimibes : allergie grossesse allaitement int ciclospo
( AG omega 3 et anti PCSK 9 )
Objectifs LDL en prévention primaire des ttt hypolipemiants
( 4 niveaux )
4 critères de classification
4 niveaux fonction de SCORE , Diabete , FDRCV et IR
- faile : S <1% : <1,9
- moderé : S(1-5)% diabete < 40 ans ss FDR/atteinte d’organe <1,3
- elevé : S(5-10)% , diabete<40 ans + FDR/atteinte ou diab >40 HTA>180/110 IRmoderé < 1
- tres elevé :S>10% >40 ans + atteinte d’organe/ FDR IR < 0,7
3 mois RHD puis statine
<0,7 en prevention secondaire
Statines de premiere intention
- simvastatine
- atorvastatine ( plus puissant )
bilan d’un patient sous hypolipemiant :
- bilan lipidique : 1-2 mois si risque sévère et 2-3 mois si faible/moderé puis tous les ans
- ASAT/ALAT à 2 mois puis tous les ans
- CPK uniquement si myalgies ou terrain a risque
( polymediqué , fibrates+statine , > 70 ans , OH , hypothyroïdie , IR )
CAT si atteinte musculaire sous hyolipemiants , seuil
fonction CPK 5 et myalgies :
- CPK <5N : surveillance J7 + baisse act physique , poursuivi si pas de myalgies
- CPK > 5N : stop ttt
- myalgies moderé : dosage CPK
- myalgies élevées à CPK < 5 : stop ttt puis réintroduction faible doses/ changements de classe.
CAT si cytolyse sous hypolipemiants ( statices , fibrates et ezetimibe ) : seuil
- ASAT/ALAT<3N : surveillance a 1 mois
- ASAT/ALAT > 3N : stop ou reduction des doses
dosage Aspirine :
de charge , d’entretien et anti inflammatoire
- 300mg IV puis 75-325 PO
- 500-1000 mg anti- inflammatoire
4 CI de l’aspirine
1 non recommandation
- UGD ( IPP associé si sujet a risque )
- allergie
- syndrome de Widal
- maladie hémorragique
( associé aux AINS )
CAT geste a risque sous aspirine ( fonction du niveau )
- risque faible ( chir G ,fibro..) : rien
- risque elevé ( neuro, ORL.. ) : stop J-5 reprise immédiate
si SCA revascularisé , retarder 6 sem nu et 3-6 mois actif
inhibiteur P2Y12 : nom , posologies
- clopidogrel 300-600 puis 180 PO
- prasugrel 60 puis 10 mg PO
- ticagrelor 180 puis 90 mg PO
( intérêt clopidogrel si CI aspirine )
CI inhibiteurs P2Y12 :
saignement actifs , allergie
prasugrel = atcd d’avc , age > 75 ans , < 60 kg
( /!/ ticagrelor –> dyspnée , bradypnée )
CAT geste sous inhibiteur P2Y12
- stop clopidogrel/ticagrelor J-5
- stop prasugrel J-7
4 ATB actifs sur les intra-cellulaires
- macrolides
- FQ
- rifampicine
- cycline
7 germes intracellulaires
- riscketsia
- mycobacterium
- legionella
- bartonella
- chlamydia
- coxiella ( fièvre Q )
- brucella
2 blactamines actifs sur le SARM
- ceftaroline
- ceftbiprol
4 groupes d’entérobactéries et résistances
- 1 E.Coli, salmonelle proteus et shigella : Amox Se
- 2 Klebsiella : Augmentin Se et Amox Re
- 3 cephalosporinase bas grade : résistance C1G et C2G
- 4 : yersinia résistants C3G
6 classes d’ATB bactericides :
les + fréquents sauf macrolides :
BLactamines , aminosides , fluoroquinolones , cotrimoxazole , glycopeptides cotrimoxazole
2 ATB activité anti-toxinique
- linezolide
- clindamycine
3 ATB activité anti-biofilm
- FQ
- rifampicine
- daptomycine
ATB temps dépendants , paramètre ?
concentration dépendants ?
- temps : cephalosporines , penicilline , glycopeptides : concentration résiduelle ou a l’équilibre
- concentration : aminosides , FQ , metronidazole et daptomycine : pic ou c max
paramètre choix ATBioprophylaxie per-op
- score alteimeier : 1 propre 2 contaminé
- ASA
- durée d’intervention
Durée max ATB sauf exceptions ( ? )
14 jours , ( osteo-articulaire , tuberculose , endocardite )
3 inhibiteurs de blactamases
- acide clavulanique
- tazobactam
- sulfobactam
chimiothérapie : signification C1 J1 , J8 , J15 J1= J28
cure 1 J1 J8 J15 pause et reprise a J28
intercure = periode separant 2 cures ( 13 j ici )
signification nomenclature NCI NCTAE
sévérité de l’effet secondaire en grade d’une chimio
Bilan préChimio :
- clinique = Poids , T° , signes infectieux , score OMS
- bb : NFS iono urée créat DFG et BH
- CI : si SI clinique , thrombopénie <1 00 , neutropenie < 1,5
troubles ioniques du syndrome de lyse tumoral :
risque ?
- hyper : K , uricémie , phosphatemie , LDH
- hypo : Ca
risque de NTA ++
3 complication Hémato aigues et 2 chroniques des chimio
- neutroP , thromboP , anemie
- LA ( M ++ ) syndrome myedlodysplasique
4 classes de chimio + 1 hors classe :
- anti metabolites ( base purique / pyrimidi / afoliq )
- alkylants et apparentés
- anti-topoisomerases ( type 1 ou 2 )
- poisons du fuseau ( vinca-alcaloide et taxane )
- Bleomycine
2 types de chimios cardio-toxiques ( familles , +/- CAT )
- Antracyclines (-rubicine ) (agent intercalant donc inhibiteur de la topoisomerase ) ; ETT préT ++
( si surdosage , antidote = dexrazoxane ) - 5FU/ capecitabine ( anti-metabolite ) vasoSpasme
2 types de chimio néphro-toxique ( famille +/- CAT )
- Cisplatine ( =sel de platine = alkylant ) : NTA et IRC : hyperhydration systémati , CI si DFG < 60
- MTX (antimetabol : a folinique ) : NTA
1 chimio inductrice de K atypique (mesure ):
- cyclophosphamide ( alkylant type moutarde d’azote ) : cancer de vessie et cystite hémorragique : donner systématiquement protect : uromitexan
2 types de chimios pneumo-toxiques (famille +/- CAT ):
- Bleomycine : Fibrose irreversible , EFR préT + de suivi , CI si DLCO/VA <67%
- MTX ( antifolinique : antimetabolite ) : FPulm
1 chimio ototoxique :
Cisplatine
1 chimio qui induit un syndrome cholinergique :
irinotecan ( inhibiteur de la topoiso 1 )
ifosfamide : classe et particularté :
= moutarde d’azote alkylant
induit des encephalopathies , regressent à l’arrêt
indication peni G/ V et forme retard ( benzathine peni )
- V : oracilline : prévention chez l’espenique
- G : ttt neurosyphillis ( IV )
- benzatyhine peni : ttt syphillis 1r ,2r ou latente ( hors neuro) , prevention de l’eryipele
indication carboxypenicilline et ureidopeni + vrai nom + celui de l’inhibiteur de blactamase :
carboxy = ticarcilline + ac clavulonique
uréido = piperacilline + tazobactam :
intérêt dans les infections nosocomiales ( sauf méningites ) + pseudomonas
classe et intérêt cefuroxime :
- C2G
- infections ORL et prophylaxie )
4 nom de C3G : intérêt ?
- ceftriaxone/ cefotaxime ( ceftr–> lithiases , intérêt maladie de lyme et fiver thyfoide )
- cefepim/ ceftazidime : infection nosocomiales et pseudomonas
3 nom de carbapenem :
- imipeneme +/- cilastatine ( potentialise )
- meropeneme
-ertapenem
spectre tres large , intérêt infections nosocomiales peut donner des convulsions a fortes doses
nom et spectre/interet monobatam :
- aztreonam : spectre BN- aérobie essentiellement , atb de choix de 2ieme intention sur le pseudomonas.
ATBio antipyocianique ( anti-pseudomonas ) :
- BLactamines antipyo : C3G ( cefepim , ceftazidim ) ,
carboxypeni + ureiodopeni , carbapenem , monobactam - aminosides
- fluoroquinolones ( ciprofloxacine uniquement , jamais seul )
résistances au aminosides :
- streptocoque et entérocoques de bas niveau donc on s’en fou on donne une Blactamine
- anaerobie strictes et intracellulaire
effets secondaires des aminosides :
- nephrotoxicité reversible
- toxicité cochlée-vestibulaire non reversible.
mode d’élimination des FQ +
particularité ciprofloxacine
elimination active urinaire
elimination active biliaire pour le ciprofloxacine
5 effets secondaires des FQ :
- tendinopathie
- phototoxicité
- hepatotoxicité
- allongement du QT
- neuro : convulsion confusion
intérêt cotrimoxazole :
thrimetropine + sulfametoxazole :
- pneumocystose
- en 2 int pour les infection a listeria
- infection urinaire documentées ( élimination urinaire )
5 effets indésirables macrolides
- fort inhibiteur enzymatique
- réaction cutanée
- hépatite immunoallergique
- allongement QT
- trouble digestif
2 intérêts metronidazole =
- germes anaérobies ( dt lostri mais pas tous )
- activité antiprotozoaire
( et HP )
3 cyclines + spectre (2) :
- tetracycline , doxycycline et minocyclines :
germes intracellulaires et mycobacterium
4 effets indésirables des glycopeptides
- ototoxicité partagé avec les aminosides pour les 2
- nephrotoxicité
- red man syndrome : erythrodermie
- intolerance veineuse : phlebite
intérêt daptomycine + modalité de surveillance :
proche des glycopeptides + actif sur les G+
surveillance CPK 1/semaine.
intérêt linezolide + surveillance
- actif sur les G+ dont SARM + activité antitoxinique
- hematotoxicité : surveillance NFS 1/ semaine.
2 ATB CI au 1er trimestre de G :
- rifampicine
- cotrimoxazole
2 ATB CI chez l’enfant : jusqu’a quel âge ? :
- tetracycline jusqu’a 8 ans
- Fluoroquinolone jusqu’a 15 ans
2 effets digestifs des corticoides :
- favorisent les perforations si associé aux AINS
- perforation sigmoïde si diverticulose
2 effets ophtalmologie des corticoides :
- cataracte : plutôt sous capsulaire postérieure
- glaucome chronique
Effets hémato des corticoides
- hyperneutrophilie + baisse PNB et PNE
- lymphopenie transitoire
bilan préT des corticoides :
- clinique :poids taille TA
- recherche comorbidités : psyC , infection , HTA , Diabète , ulcère
- si ttt prolongé : IDR/Quant , RxT , EPP si voyage pays tropical , bilan FDRCV , ECG , DMO
Modalité d’arrêt des corticoides :
- forte dose : paliers de 10mg tous les 7-15 jours
- a 30 : baisse de 5 mg tous les 15 jours
- a 15 : baisse de 2,5 mg tous les 15 jours
- palier a 10 : décroissance de 1mg tous les 15-21J
citer 3 inducteurs principaux enzymatique :
- phenobarbital
- carbamazepine
- rifampicine
Dermocorticoides : quelle classification : description
Classification de MacKenzie :
4 stades :
tres fort , fort , moderé , faible ( 4-1 )
3 CI aux dermatocorticoides :
- dermatite infectieuse
- acné
- rosacee
1 exception à l’application DC 1/jour grâce à l’effet réservoir
- pemphigoides bulleuse : 2 applications/jour
regles quantitative d’application DC :
- règle des 3 : 20-30g/j pour 100% de la Surface corpo
- unité phalangette = 2 paumes de main de surface
3 effets des Cox 1 :
- cytoprotection gastrique
- protection renale
- formation TxA2 : agrégation plaquettaire et vasoC
4 effets des AINS :
- antipyrétique ( baisse T meme si 37 )
- anti-inflammatoire
- action antalgique
- anti-aggregant
FDR d’UGD avec AINS et prévention :
- age >60 ans
- coprescription AC , cortico , antiagregant
- posologie elevé ou copres AINS
- atcd UGD
- presence HP ou PR
- -> prescription IPP demi dose ( ou omeprazole 1 dose )
3 effets indésirables des AINS néphrologique :
- IR fonctionnelle
- hyporeninisisme -hypoaldostere : hyperK , hypoNa
- rétention hydrosodée
AINS et Grossesse : 3 points
- CI en début de grossesse = tératogène
- tocolytique en fin de grossesse
- fermeture du canal artériel en fin de grossesse : CI
- CI si allaitement
5 CI absolues aux AINS
- allergies
- IH / IR / IC sévères
- Grossesse > 32 SA + allaitement
- UGD ou saignement dig non exploré
- coagulopathie acquise / genet
CI spé aux coxibs : general
- celecoxib et parecoxibs
- celecoxibs
- etoricoxib
antecedants IC ( N2-4 ) , cardioP ischemique , arteriopathies periph et AVC/AIT
- allergies aux sulfamides
- femme âge de procréer = tératogène
- HTA non controlée
Donner 3 DTZ :
- hydroxychlorothyazide
- cicletanine
- indapamide
3 CI absolues DTZ + 1 relative :
- IR obstructive
- allergie aux sulfamides
- hypoK et hypoNa
( - IR<30 de DFG )
4 CI absolues aux IEC/ARA2 :
- antecedents d’oedeme angioneurotique
- stenose bilat art renale ou unilat sur rein unique
- hyperK > 6
- Grossesse
( IR <30 : diminuer les doses )
4 BB avec effet vasodilat périphérique :
- labetolol ( bloque alpha )
- celiprolol , carteolol , nevivolol
6 BB cardio sélectifs :
- acebutolol - metoprolol
- atenolol - nebivolol
- bisoprolol - celiprolol
4 BB de l’IC :
Mé-Ca-Bi-Né
- Metoprolol , carvedilol , bisoprolol , nebivolol
BB non a visée cardiaque :
- propanolol : prevention hemorragie dig , tremblement anxiété , hyperthyroïdie , migraine…)
critères clinique de Bbloquage :
FC de repos <60
FC d’effort < 110
NB : introduction et arrêt progressifs ++
7 CI absolues aux BB :
- asthme et BPCO sévère
- decompensation IC
- angor prinzmetal
- AOMI critique
- Infarct VD aigue non revascularisée
- bradycardie < 45
- BAV 2/3 non appareillé
( relative pheo : y penser si aggravation HTA sous BB )
3 classes d’IC ( dont effets mixte vasc et cardiaque ) :
- dihydropiridine ( - dipine )
- verapamil Mixte
- diltiazem Mixte
Les mixtes sont CI si BAV 2/3 ou IC décompensée
les deux = inhibiteurs puissants Cat P4502A3
Surveillance des biothérapies : ( pour information )
- cas général :
- rituximab
- infliximab
- anti IL6
- hémogramme
- dosage Ig
- dosage ASAT ALAT
- ASAT ALAT , + bilan lipidique
4 CI aux AOD :
- IR severe < 30 sauf ( < 15 ) et IH
- trouble de l’hémostase
- saignement actif ou non exploré
- interaction : tacrolimus , ciclosporine , ketoconazole , antiretroviraux
Doses max adulte : paracetamol , tramadol et codeine , aspirine ketoprofene :
- paracetamol : 4g
- tramadol et codeine : 400 mg
- aspirine 2-3 g/ jour
- ketoprofene : 2* 150mg
4 antalgique palier 1 :
- paracetamol
- aspirine
- ains
- nefopam ( anticholinergique )
equivalence codeine : tramadol : morphine PO :
60 mg de codeine = 50 mg de tramadol = 10mg de morphine
mécanisme d’action du tramadol :
effet mixte central : agoniste partiel mu + IRSNA
4 CI aux paliers 2 :
- IHC severe ou Irespi
- associés aux agonistes-antagoniste morphine
- enfant tramadol <3 ans et codéine < 12 , allaitement
- pour le tramadol : associé aux IMAO ou si épilepsie
Citer les 6 paliers 3 :
- agoniste-antagoniste : nalbuphine
- agoniste partiel : buprenorphine
- agoniste : morphine , oxycodone ( 1 à 2* ) , fentanyl ( 50 à 150* ) , hydromorphine ( *7,5 )
Strategie PEC troubles digestifs sous morphine :
- constipation : laxatifs systématique , si échec antagoniste morphinique périphérique : naltrexone
- antiémétique 8-15 jours ( régresse ensuite ) : domperidone , metoclopramide , metopimazine
Strategie d’evaluation surdosage en morphine 3 axes :
- échelle EDS ( sedation ) : 0–> 3
- échelle EQR ( qualité respi ) : R0 –> 3
- signe cliniques : myosis , myoclonies , coma , hypotension hypothermie , détresse respir
Definition surdosage en morphine , PEC :
- EDS2 et R2 ou R3
arrêt des opioides + surveillance 1/heure ,
si R3 ventilationO2
naloxone 1ml/2min jusqu’a FR>10 puis dose titrée sur 4h
7 CI aux morphiniques :
- IRespi , IHC et IRenale severe < 15 ( 3 )
- associés aux agonistes antagonistes
- trauma crânien et HTIC
- convulsion
- intox OH aigue et delirium tremens
