TEV Flashcards by Alexandra Lauzon

Quels sont les s/sx de la thrombose veineuse profonde (TVP)?

Rougeur, chaleur, oedème
Douleur, unilatéral

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Quelles sont les deux formes de thromboembolie veineuse?

Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire

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Quels sont les s/sx de l’embolie pulmonaire (EP)?

Douleur à l’inspiration
Difficultés respiratoires, toux

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La TVP proximale se situe plutôt au niveau de la ______, tandis que la TVP distale se situe plutôt au niveau du ______.

cuisse
mollet

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Quels sont les trois facteurs de risque de la TEV?

Stase veineuse (mauvais fonctionnement des valves, immobilisation des muscles des extrémités)
Bris à l’intérieur d’une veine ou artère (chx récente, traumatisme d’un membre, CT)
Hypercoagulabilité du sang (HT, tabagisme, cancer)

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Donnez-moi des exemples de conditions qui peuvent causer une stase veineuse.

Obésité
Grossesse
Alitement prolongé

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Nommez-moi des objectifs de traitement des TEV.

Prévenir l’extension du thrombus
Prévenir l’embolie pulmonaire (complication court terme si TVP)
Prévenir le syndrome post-thrombotique (complication moyen/long terme)
Réduire la morbidité associée aux complications
Favoriser la thrombolyse « naturelle » (anticoagulants n’ont pas d’action thrombolytique directe)

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Toute personne qui présente une TVP proximale ou une EP doit recevoir rapidement une _______.

anticoagulothérapie

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Quelles sont les trois phases de traitement et quelles devraient être leur durée?

Initiale: 5 à 10 jours, ad 21 jours (prévient la progression)
Court terme ou traitement primaire: jusqu’à 3 à 6 mois
Long terme ou prévention secondaire: au-delà de 3 à 6 mois (prévient les récidives, pour patients sélectionnés)

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Quelles sont les options de traitement dans la phase initiale de traitement?

Warfarine + Héparine (cesser héparine lorsque INR ok)
Monothérapie (HFPM, rivaroxaban, apixaban)
HFPM x au moins 5 jours puis Dabigatran/Edoxaban

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Quels sont les deux risques à prendre en compte lorsqu’on décide de poursuivre ou non un traitement à court terme de la TVP ou de l’EP au-delà de 3 mois?

Risque hémorragique vs risque de récidive/thromboembolique

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Le risque hémorragique est plus élevé dans les ___ premiers mois, puis se stabilise après ___ ___.

3
1 an

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Quels facteurs permettent d’évaluer le risque hémorragiques d’un patient?

Âge > 70 ans
Cancer évolutif
Anémie
Tx antiplaquettaire
Néphropathie chronique
Hépatopathie chronique
ATCD d’hémorragies
Thrombocytopénie

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Qu’est-ce qui différencie une TEV non provoquée d’une TEV provoquée?

Non provoquée: idiopathique
Provoquée: cause identifiable

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Vrai ou faux. Lors d’un 1er épisode de TEV non provoqué, le risque de récidive après l’arrêt de l’anticoagulant est < 10%, et diminue à chaque année.

Faux. 10% la première année, 25% dans les 5 premières années, 36% dans les 10 premières années.

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Donnez-moi des exemples de facteurs de risque transitoires d’une TEV provoquée.

Majeurs: chx sous anesthésie générale pendant 30 minutes et plus, hospitalisation avec alitement pendant au moins 3 jours en raison d’une maladie aiguë
Mineur: chx sous anesthésie générale pendant moins de 30 minutes, hospitalisation avec alitement pendant moins de 3 jours en raison d’une maladie aiguë, HT, grossesse, blessure à une jambe associée à mobilité réduite pendant au moins 3 jours

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Vrai ou faux. Le risque de récidive d’une TEV provoqué est supérieure s’il n’est pas associé à une chirurgie ou si le risque est mineur, vs s’il est associé à une chirurgie ou à un risque majeur.

Vrai

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Quel est la durée de traitement pour une TEV non provoquée?

Minimum 3 mois, poursuivre selon risque d’hémorragie, de récidive et selon les préférences du patient

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Quel est la durée de traitement pour une TEV provoquée?

Si le facteur de risque s’est résorbé: 3 mois
Privilégier 6 mois si TVP ou EP très importante ou symptomatique, si sx initiaux persistent, si patient pas suffisamment confiant pour arrêter, si pas de risque hémorragique élevé

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Quelle devrait être la durée de traitement pour une deuxième TEV provoquée par un facteur de risque transitoire?

Même durée que la première TEV provoquée (surement 3 mois)

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Quelle devrait être la durée de traitement pour une deuxième TEV non provoquée?

Même durée que première TEV non provoquée
Récidive = forte indication durée indéfinie, sauf si risque très élevé d’hémorragie

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Quelle devrait être la durée de traitement pour une TEV associée à des facteurs de risque permanents non liés à un cancer?

Durée indéfinie avec évaluations périodiques ou aussi longtemps que persiste le facteur de risque

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Donnez-moi des exemples de facteurs de risque de TEV permanents non liés à un cancer.

Paraplégie ou autre immobilité importante, maladie inflammatoire évolutive de l’intestin, risque élevé de thrombophilie

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Quelle devrait être la durée de traitement pour une TEV associée à un cancer?

3 à 6 mois, puis réévaluation
À poursuivre si cancer évolue ou si le traitement anticancéreux est en cours

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Vrai ou faux. Un AOD devrait être préféré à un antagoniste de la vitamine K chez les nouveaux utilisateurs d'un traitement anticoagulant oral sans état de santé particulier.

Vrai

Vrai ou faux. Selon les données actuelles, le Rivaroxaban est supérieur aux autres AOD, ce qui en fait le choix de première intention.

Faux. Il n’est pas possible, dans l’état actuel des connaissances, d’effectuer une recommandation favorisant un AOD par rapport à un autre.

Vrai ou faux. Les AOD ont un effet anticoagulant plus raide et une plus courte demi-vie que la Warfarine, mais ils ont également une perte d'efficacité plus rapide si oubli.

Vrai

Vrai ou faux. L'acide acétylsalicylique est aussi efficace que les anticoagulants oraux pour la prévention secondaire de la TEV.

Faux

Quelles sont les populations chez qui les AOD ne devraient pas être utilisés?

Femme enceinte ou qui allaite Prothèse valvulaire mécanique FA accompagnée d'une cardiopathie rhumatismale ou d'une sténose mitrale modérée à sévère IH grave ou accompagnée d'une coagulopathie Bypass gastrique

Quelle devrait être l'anticoagulothérapie de choix chez un patient avec une ClCr < 15 ml/min pour le traitement d'une TVP/EP?

Warfarine

Quels seraient les choix d'anticoagulothérapies possibles chez un patient avec une ClCr entre 15 et 30 ml/min pour le traitement d'une TVP/EP?

Apixaban (peut être considéré, pas d'ajustement si ClCr > 15) Rivaroxaban (peut être considéré, pas d'ajustement si ClCr > 15) Warfarine (seul officiellement recommandé)

Quelle devrait être l'anticoagulothérapie de choix chez un patient avec un cancer actif pour le traitement d'une TVP/EP?

HFPM (apixaban, édoxaban et rivaroxaban peuvent aussi être considérés)

Dans quels cas doit-on considérer un ajustement de dose du Dabigatran pour le traitement d'une TVP/EP?

ClCr entre 30 et 49 ml/min 80 ans plus Poids < 50 kg Risque hémorragique élevé

Dans quels cas doit-on considérer un ajustement de dose de l'Édoxaban pour le traitement d'une TVP/EP?

ClCr entre 30 et 49 ml/min Poids 60 kg et moins Utilisation concomitante d'une inhibiteur de la P-gp

Pourquoi la Warfarine a-t-elle un long délai d'action?

Parce que les facteurs de coagulation ont une longue demi-vie, c'est donc long avant de tous les inhiber

Pourquoi doit-on donner de l'HFPM dans les premiers jours d'un traitement de Warfarine?

Effet hypercoagulable dans les premiers jours (inhibition des protéines C et S => préviennent la formation trop rapide de caillots, donc en les inhibant, j'augmente le risque de formation de caillots)

Combien de temps devraient-on donner de l'HFPM dans les premiers jours d'un traitement de Warfarine?

Minimum 5 jours + 2 jours consécutifs d'INR > 2

Quel est le début d'action de l'effet anticoagulant de la Warfarine?

5 à 7 jours

Vrai ou faux. L'effet de la Warfarine est à "retardement". Il y a donc moins d'impact si oubli d'un dose, et c'est plus long avant de voir l'effet après un changement de dose.

Vrai (T 1/2: 35-40 h)

Si j'augmente la dose de Warfarine, l'effet se voir sur l'INR dans environ ____ heures.

Quel CYP est principalement touché par la Warfarine?

2C9 (via énantiomère S)

Nommez-moi des interactions très significatives de la Warfarine.

TMP-SMX, métronidazole, amiodarone, rifampicine

Vrai ou faux. Si un patient sous Warfarine prend de l'AAS ou des AINS, l'INR va augmenter.

Faux. L'effet antiplaquettaire est additif, mais ne se verra pas sur l'INR.

Quels médicaments peuvent avoir un effet sur le métabolisme des facteurs de coagulation?

Androgènes, hormones thyroïdiennes, oestrogènes, vitamine K

Si j'ajoute ou retire un inhibiteur qui atteint une concentration thérapeutique en moins de 24h, le début de l'interaction débute avec _ à _ jours, j'obtiens un nouvel équilibre en __ à __ jours, et je fais un contrôle de l'INR après __ à __ jours.

1 à 2 5 à 6 4 à 5

Si j'ajoute ou retire un médicament avec une longue demi-vie (ex: amiodarone), j'obtiens un nouvel équilibre après quelques _____, et je fais un contrôle de l'INR jusqu'à __ ____ après retrait ou modification.

semaines 4 semaines

Si j'ajoute un inducteur, le processus est plus ____. Le nouvel équilibre est obtenu en ___ à ____ jours, jusqu'à ___ ____. On fait donc un contrôle de l'INR à chaque ____ ad stabilisation.

lent 10 à 15 3 semaines semaine

Pour quels médicaments doit-on diminuer d'emblée la dose de Warfarine?

Sulfaméthoxazole, métronidazole : diminution de 25-30% de la dose de Warfarine Amiodarone : diminution de 30-50% de la Warfarine (environ 10% par semaine x 3 à 4 semaines)

À partir de quelle dose existe-t-il un plus grand potentiel d'interaction avec la Warfarine pour l'acétaminophène?

> 2g/jour

Quels sont les médicaments qui peuvent causer une diminution de l'INR?

Rifampicine Carbamazépine Phénobarbital Primidone

Nommez-moi des facteurs pour avoir un effet sur l'INR.

Inobservance Interaction Activité physique (augmentation de l'activité diminue INR) Apport en vitamine K (si augmente, diminution INR) Alcool Tabac (augmentation possible de l'INR à l'arrêt tabagique) IC avec congestion hépatique Hypothyroïdie (baisse INR) Hyperthyroïdie (augmente INR) Fièvre (augmente INR) Troubles GI (baisse de l'absorption de vitamine K donc augmente INR) IH

Quelles sont les CI de la Warfarine?

Services de laboratoire inadéquats Patient non supervisé sénile, alcoolique, psychotique ou manque de collaboration Hypersensibilité Grossesse (1er trimestre ou près de l'accouchement) Risque de saignement > bénéfices (ex: chx récente ou envisagée du SNC ou de l'oeil)

Quelles sont les recommandations d'anticoagulothérapie chez les patients à faible poids?

AOD: peu de données < 40 kg, ajustement Dabigatran < 50 kg, ajustement Edoxaban < 60 kg Warfarine: ajustement selon INR

Quelles sont les recommandations d'anticoagulothérapie chez les patients à grand poids?

AOD: peu de données disponibles, précautions chez les patients > 120 kg Warfarine: ajustement selon INR

Quelles sont les recommandations d'anticoagulothérapie chez les patients en IR?

AOD: Idéalement ClCr > 30 ml/min 30 à 50 ml/min: ajuster Dabigatran et Edoxaban, pas d'ajustement pour Apixaban et Rivaroxaban (sauf si FA) Prudence si ClCr < 30 Warfarine: ajustement selon INR

Quelles sont les recommandations d'anticoagulothérapie chez les patientes enceintes?

AOD: peu de données Warfarine: tératogène de la 6 à la 12e semaine, ne pas utiliser 2 à 4 semaines avant accouchement HFPM: ajuster selon poids qui augmente OU monitorer activité anti-XA et ajuster dose (1x/trimestre), préférer dose BID Arrêt des anticoagulants avant l'accouchement (si possible HFPM > 12h avant (idéal = 24h), HNF > 6h)

Quelles sont les recommandations d'anticoagulothérapie chez les patientes avec un cancer actif?

AOD: si pas d'interaction, études avec apixaban, edoxaban (+ HFPM x 5 jours), rivaroxaban *attention si cancer GI* HFPM: dalteparine, enoxaparine, tinzaparine Dernier choix: Warfarine (après 3 mois de traitement avec HFPM, si pas d'interaction) *moins efficace que HFPM*

Vrai ou faux. Les bas compressif ne sont pas recommandés en prévention d'un syndrome post-thrombotique.

Vrai

Quel traitement devrait être envisagé si récidive TEV sous anticoagulant oral?

HFPM x 1 mois minimum

Quel traitement devrait être envisagé si récidive TEV sous HFPM?

Augmenter dose de 25 à 33%

Quel traitement devrait être envisagé si TVP proximale ou EP idiopathique et patient décide de cesser AOD ou warfarine?

ASA 80 mg DIE

Quelles valeurs de laboratoires devraient être demandées avant le traitement?

Fonction rénale Hb et plaquettes Bilan hépatique INR Test de grossesse

Quelles valeurs de laboratoires devraient être demandées pendant le traitement?

INR (si warfarine) Hb annuellement Plaquettes si saignement et si HFPM

Quelles sont les 3 options de suivi de la Warfarine?

1. Suivi standard: souvent aux mois, prélèvement par professionnel de la santé et justement PRN par le professionnel 2. Autosurveillance du traitement anticoagulant: Patient mesure son INR lui-même 1 fois par semaine, et si résultat en-dehors des cibles, contacte le professionnel de la santé 3. Autogestion du traitement anticoagulant: Patient mesure son INR lui-même 1 fois par semaine, et si résultat en-dehors des cibles, ajuste lui-même la dose selon algorithme prédéterminé par un professionnel de la santé

Vrai ou faux. Selon la loi 41, le pharmacien peut modifier la dose de Warfarine afin d'assurer l'atteinte des cibles thérapeutiques.

Vrai

À quel moment suggère-t-on de prendre la dose de Warfarine, et pourquoi?

Au souper ou le soir; permet d'ajuster la dose le même jour que l'INR

Normalement, on ajuste la dose de Warfarine en fonction de la dose _______, en éviter de dépasser un changement de plus de ____%. On vise également le ____ de l'intervalle, à moins d'indication contraire.

hebdomadaire 20 milieu

Que doit-on faire avant d'ajuster la dose de Warfarine?

Prendre connaissance de l'INR Révision du dossier (indication et INR visé, risque de saignement/thrombose, INR antérieurs et tendances, profil médicamenteux) Questionnaire pour tous les patients *étape la plus importante* => observance, modification (médication, alimentation, habitude de vie), problèmes de santé, signes de thromboses/saignements si INR non thérapeutique

Vrai ou faux. Le questionnaire chez les patients qui prennent du Coumadin doit être fait seulement chez les patients chez qui l'INR est non thérapeutique.

Faux

Quelle serait la dose initiale générale de Warfarine, quelle dose devrait-on envisager chez les patients jeunes et en santé, et pour quels patients devrait-on envisager une dose plus faible?

Initiale: 5 mg DIE En santé et jeune: 7.5 à 10 mg DIE Dose plus faible (< 5 mg): > 60-65 ans, petit poids, INR de base > 1.2, IC, maladie hépatique, hypovitaminose K et prise d'ATB, interactions, anomalies protéines C et S, autres facteurs de risque hémorragiques

Vrai ou faux. L'ajustement de dose de Warfarine sera le même en présence d'un facteur de variation temporaire ou si le facteur n'a pu être établi.

Faux. L'ajustement de dose de Warfarine sera le même en présence d'un facteur de variation SUSCEPTIBLE DE PERSISTER ou si le facteur n'a pu être établi.

Pour un patient avec une cible de 2 à 3, à quel moment considèrent-on l'HFPM?

INR < 1.7

Pour un patient avec une cible de 2 à 3, à quel moment considèrent-on la vitamine K, et à quel moment doit-on faire un INR de contrôle?

INR > 5 Contrôle le lendemain

Vrai ou faux. Lorsqu'on donne de la vitamine K, on s'attend à ce que l'INR reviennent dans l'intervalle visé en 24h.

Faux. On s'attend à ce que l'INR descende < 5 en 24h.

Que dois-je faire si un patient sous Warfarine se plaint d'épistaxis, d'ecchymoses ou de saignement des gencives persistants malgré un INR dans l'intervalle visé?

Diriger vers le md

Que dois-je faire si un patient sous Warfarine se plaint de douleurs abdominales inexpliquées, de sang rouge dans les selles, de selles noires, de vomissements brunâtres, de confusion, de céphalée soudaine et intense, ou d'évanouissement?

Md ou urgence