Tenue de dossiers Flashcards
Pourquoi faire une tenue de dossier?
-Outil de communication et de documentation
-Preuve liée à l’intervention
-Outil de planification et de synthèse
-Outil d’appréciation de la qualité des services rendue (par nous même et par d’autres)
-Outil de recherche et d’éducation
À qui appartient le dossier?
LE CLIENT!!
Nommez les différents écrits que l’on peut avoir.
-Rapports (d’éval, initial, d’évolution/de rééval, de fin d’intervention, de congé)
-Note d’observation
-Note de synthèse
Nommez des principes légaux importants dans la tenue de dossier.
-Écrire que le client a donné son consentement
-Écrie que les résultats de l’éval ont été transmis au client
-Écire la source des infos lorsque c’est pas une observation
-Écire la date et l’heure à laquelle la note a été rédigée
-Dans le cas d’une erreur, seule la personne ayant rédigée le contenu peut le modifier
-Écrire la signature complète de l’ergothérapeute et mettre (erg.) (TITRE RÉSERVÉ)
Nommez des balises à respecter pour la rédaction d’écrits.
-Distinguer les faits des interprétations
-Éviter les préjugés, commentaires discriminatoires ou jugements de valeurs
-Éviter toute allusion à un conflit entre un collègue ou un établissement
-Les informations nominatives données par un tiers en l’absence du client sont confidentielles sans le consentement de la tierce personne
Nommez des conseils généraux pour la rédaction d’écrits.
-Connaitre la conclusion avant d’initer un rapport
-Pas inclure des infos non pertinentes et respecter la confidentialité
-Lisibilité
-Yes au “je”, non au “nous”
-Ne pas utiliser “semble” ou “apparait”
-Présent, pas conditionnel
-Ne pas utiliser d’abbréviations à moins d’être très connues
