Tentamen 2020 - 2021

Question 1

Vraag 1

De begrippen statistisch significant en klinisch relevant worden veel gebruikt bij de interpretatie van nieuwe behandelresultaten van kanker.

Drie beweringen over de begrippen statistisch significant en klinisch relevant zijn:

1. Een statistisch significant positief effect van een nieuwe behandeling kan in de praktijk teniet gedaan worden door het optreden van meer of ernstige bijwerkingen
2. Een klinisch niet relevante winst is nooit statistisch significant
3. Een klinisch relevante winst kan niet gepaard gaan met meer bijwerkingen tijdens de behandeling

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 1

Alleen 1

Klinische significantie (ook wel klinische relevantie genoemd) is relevant voor interventie- en behandelingsstudies. Een behandeling wordt als klinisch significant beschouwd als deze het leven van patiënten tastbaar of substantieel verbetert.

Als een resultaat statistisch significant is, betekent dit dat het onwaarschijnlijk is dat het alleen door toeval of willekeurige factoren kan worden verklaard. Met andere woorden: er is slechts een zeer kleine kans dat een statistisch significant resultaat voorkomt als er geen echt effect zou zijn in het onderzoek.

Question 2

Vraag 2

Welke van onderstaande redenen voerden de wetenschappers Bailar en Smith in de jaren ’80 aan om de Amerikaanse ‘War on Cancer’ van president Nixon als ‘voorlopige mislukking’ te evalueren?

A. De ‘War on Cancer’ was gericht op individuele therapie voor kankerpatiënten en niet op het voorkomen van kanker door bijvoorbeeld milieu- of leefstijlfactoren.

B. Er kwam breed maatschappelijk verzet tegen de medische logica om kanker met een ‘bombardement’ van toxische chemicaliën te bestrijden.

C. Er was tijdens de ‘War on Cancer’ weliswaar een afname in kanker-gerelateerde doden, maar het was onduidelijk of dit kon worden toegeschreven aan het beleid.

D. Tijdens de ‘War on Cancer’ was onvoldoende geld uitgetrokken voor kankeronderzoek, waardoor er weinig vooruitgang geboekt was in het oplossen van solide tumoren.

Answer 2

Antwoord A

Question 3

Vraag 3

Drie beweringen over transgeen muismodellen zijn:

1. Ze worden gebruikt om inzicht te verkrijgen in de functie van oncogenen.
2. Een functioneel gen wordt vervangen door een mutant gen.
3. Ze hebben een functioneel immuunsysteem.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 3

Alleen 1 en 3 zijn juist.

Genetisch gemodificeerde muizen: opbouw van algemene kennis

Gen toevoegen
- Normaal en mutant genen actief (transgene muis)
- Onderzoek naar het effect van dominant negatieve mutaties (oncogenen) (oncomuis)

Gen uitschakelen
- Geen actief gen aanwezig (knock-out muis)
- Onderzoek naar het effect van gendeleties (tumorsuppressor genen)

Gen vervangen of muteren
- Alleen mutant gen actief (knock-in muis)
- Onderzoek naar het effect van puntmutaties

De muizen hebben een functioneel immuunsysteem.

Question 4

Vraag 4

Leg in maximaal 30 woorden uit waarom de surveillance bij familieleden met Lynch Syndroom bij vrouwen anders is dan bij mannen.

Answer 4

Bij vrouwen is er naast screening op colorectaal carcinoom (CRC) ook plaats voor screening op endometrium carcinoom (1p) warvoor specifieke onderzoeken dienen plaats te vinden (1p).

Voor het endometriumcarcinoom is de werkgroep van mening dat voor vrouwen in de leeftijd 40-60 jaar jaarlijkse surveillance in de vorm van transvaginale echoscopie in de vorm van microcurretage, zinvol is.
Voor het ovariumcarcinoom is de werkgroep van mening dat vrouwen in de leeftijd 40-60 jaar, bij de jaarlijkse surveillance voor endometriumcarcinoom tevens de ovaria kunnen worden beoordeeld.
Ovariële surveillance alleen wordt door de werkgroep niet aanbevolen wegens gebrek aan effectiviteit.

Question 5

Vraag 6

Een hallmark of cancer is verandering van energie metabolisme.

Welke verandering is karakteristiek voor veel tumoren?

A. Energie komt meer uit eiwitten
B. Energie komt meer uit vetten
C. De glycolyse is sterk verhoogd
D. De glycolyse is sterk verlaagd

Answer 5

C. De glycolyse is sterk verhoogd

Tumorcellen leven vooral van de glycolyse (afbraak van glucose naar pyruvaat).
In een normale cel gaat pyruvaat de oxidatieve fosforylering in, waarbij CO2, H2O en 32 ATP vrijkomen.
In tumorcellen wordt het pyruvaat voornamelijk omgezet naar lactaat (anaerobe glycolyse), wat maar 2 ATP oplevert. De tumorcel kan hierdoor goed overleven in zuurstofarme omgevingen.

Question 6

Vraag 7

Dicentrische chromosomen behoren tot zogenaamde instabiele chromosomale afwijkingen.

Drie beweringen over dicentrische chromosomen zijn:
1. Ze bevatten twee centromeren
2. Ze zijn het gevolg van foutief gerepareerde DNA breuken
3. Ze kunnen leiden tot anafase “bruggen”

Welke beweringen is of welke zijn juist?

Answer 6

Alle drie zijn juist.

Dicentrische chromosomen zijn chromosomen die twee centromeren bevatten. Hierbij ontstaat ook een centrisch fragment, welke los in één van de twee dochtercellen terecht komt en hier een microkern vormt. Dicentrische chromosomen ontstaat door foutief gerepareerde DNA-breuken. Als in een dicentrisch chromosoom de kinetochoren van hetzelfde chromatide in tegengestelde richting worden getrokken, ontstaat een anafasebrug, deze breekt vaak in de telefase.

Question 7

Vraag 8

Het humane genoom bevat ongeveer 20.000 eiwit-coderende genen. Bij leukemie wordt vaak een translocatie gevonden waardoor een fusie-gen ontstaat dat voor een fusie-eiwit codeert.

Welke gebieden van het genoom zijn het vaakst betrokken bij deze translocaties?

A. De promotoren van genen
B. De enhancers van genen
C. De introns van genen
D. De exons van genen

Answer 7

C. De introns van genen

Slechts 1,5% van het genoom bestaat uit coderende sequenties (exonen). Op de promotorregio binden de transcriptiefactoren, waardoor de enhancerregio de transcriptie bevordert. Deze regio’s beslaan korte gebieden van het gen. De rest zijn intronen, deze omvatten dus het merendeel van een gen. De kans op translocatie, wat per toeval ontstaat, is dus logischerwijs groter in het gebied van intronen van genen.

Question 8

Vraag 9

In de oncologie kunnen kleine veranderingen in genexpressie van groot belang zijn. Met next generation sequencing kan de samenstelling van RNA geïsoleerd uit tumoren bepaald worden (RNA-seq).

Noem drie voordelen van RNA-seq in vergelijking met micro-array of RT-qPCR analyses.

Answer 8

1. Geen selectie vooraf, al het RNA wordt gesequenced
2. Genexpressie wordt precies bepaald door moleculen te tellen, enorm dynamisch bereik
3. Vinden van fusiegenen

Microarray en RT-qPCR zijn beide technologieën die worden gebruikt om de expressie van genen te meten.

Een microarray is een glazen of siliciumchip waarop een groot aantal korte oligonucleotiden of probes zijn bevestigd. Elk van deze probes is ontworpen om complementair te zijn aan een specifiek gen of transcript. Een RNA-mengsel uit een monster wordt op de microarray aangebracht en de probes binden aan de complementaire RNA-moleculen. Door fluorescent gelabelde probes te gebruiken, kan de relatieve hoeveelheid van elk RNA-molecuul worden gemeten, wat de differentiële expressie van genen in verschillende monsters mogelijk maakt.

RT-qPCR (Reverse Transcriptase-quantitatieve Polymerase Chain Reaction) is een technologie die wordt gebruikt om de hoeveelheid RNA in een monster te meten door gebruik te maken van de polymerase kettingreactie (PCR). In RT-qPCR wordt eerst RNA omgezet in complementair DNA (cDNA) met behulp van reverse transcriptase. Vervolgens wordt de hoeveelheid cDNA van een specifiek gen of transcript gemeten met behulp van PCR. Hierbij wordt gebruik gemaakt van fluorescente probes die binden aan de PCR-producten, waardoor de hoeveelheid amplificatie in real-time kan worden gemeten.

Beide technologieën worden veel gebruikt in de moleculaire biologie en kunnen nuttig zijn bij het onderzoeken van genexpressie in verschillende weefsels of omstandigheden. RNA-seq is echter in veel opzichten geavanceerder dan microarray en RT-qPCR, zoals hogere gevoeligheid en nauwkeurigheid, en de mogelijkheid om nieuwe transcripten en splice-varianten te detecteren.

Question 9

Vraag 11

Het MLL gen is vaak betrokken bij translocaties die gevonden worden in leukemieën. Hierbij ontstaan nieuwe MLL fusie-eiwitten waarbij MLL één van zijn normale functies verliest.

Welke functie is dit?

A. Verwijderen van epigenetische modificatie op histon 3 lysine 4 (H3K4me3)
B. Aanbrengen van epigenetische modificatie op histon 3 lysine 4 (H3K4)
C. Binden aan specifieke target genen in het genoom
D. Translocatie van het cytosol naar de nucleus.

Answer 9

B. Aanbrengen van epigenetische modificatie op histon 3 lysine 4 (H3K4)

Question 10

Vraag 12

Welk type receptor is hoofdverantwoordelijk voor de beweeglijkheid van cellen in de Extracellulaire Matrix (ECM)?

Answer 10

Integrine receptoren

Integrines zijn transmembraanreceptoren die ervoor zorgen dat de extracellulaire matrix en de cel verbonden zijn. Op het moment dat de verbinding wat minder sterk is, kunnen cellen door de extracellulaire matrix heen bewegen.

Question 11

Vraag 13

Bij welke familieleden van de patiënt wordt, in geval van een aangetoond Lynch syndroom, een screening met sigmoïdoscopie geadviseerd?

A. Bij alle familieleden boven de leeftijd van 25 jaar om poliepen op te sporen en te verwijderen.

B. Bij eerstegraads familieleden boven de leeftijd van 25 jaar om maligniteiten in een vroeg stadium op te sporen.

C. Er kan nooit een sigmoidosopie worden geadviseerd bij familieleden.

D. Alleen bij mannelijke familieleden boven de leeftijd van 25 jaar om de aanwezigheid van poliepen in het laatste deel van het colon te bepalen.

Answer 11

C. Er kan nooit een sigmoidosopie worden geadviseerd bij familieleden

Bij het Lynch syndroom wordt aanbevolen vanaf de leeftijd van 25 jaar 1 keer per 2 jaar colonoscopie te verrichten.

Er wordt gedacht aan Lynch (of erfelijke CRC) als:
1. CRC < 50 jaar
2. Tweemaal CRC of CRC i.c.m. andere Lynch geassocieerde tumor bij één patiënt
3. CRC met MSI < 60 jaar
4. CRC bij een patiënt met één of meer eerste / tweedegraads familieleden met Lynch syndroom geassocieerde tumor (tenminste 1x onder 50 jaar)
5. CRC bij een patiënt met twee of meer eerste / tweedegraads familieleden met Lynch syndroom geassocieerde tumor

Question 12

Vraag 14

De bijwerkingen van de immuuncheckpoint remmers zijn (deels) inherent aan het werkingsmechanisme van deze middelen.

Welke van de hieronder genoemde beweringen is juist?

A. Door stimulering van de functionaliteit van het immuunsysteem treden frequent opportunistische virale infecties op.

B. Door remming van de functionaliteit van het immuunsysteem treden frequent opportunistische bacteriële infecties op.

C. Door remming van de functionaliteit van het beenmerg treden frequent opportunistische bacteriële superinfecties op.

D. Door stimulering van de functionaliteit van het immuunsysteem treden frequent auto-immuun fenomenen op.

Answer 12

D. Door stimulering van de functionaliteit van het immuunsysteem treden frequent auto-immuun fenomenen op.

Deze anti-kankertherapie wordt ingezet voor manipulatie en/of stimulatie van het immuunsysteem van de patiënt om kankercellen aan te vallen. Het immuunsysteem wordt dus extra gestimuleerd. Een mogelijk gevolg hierbij is dat het immuunsysteem ook gezonde cellen aan gaat vallen, waardoor auto-immuun fenomenen op kunnen treden.

Question 13

Vraag 15

Bij welk(e) fase(n) van de mitose bestaan de chromosomen uit één chromatide?

A. Profase
B. Pro-metafase
C. Metafase
D. Anafase
E. Telofase

Answer 13

D. Anafase
E. Telofase

Profase: DNA wordt compact gemaakt (condenseren), zodat de losse chromosomen zichtbaar worden

Pro-metafase: De kernenvelop wordt afgebroken, waardoor de chromosomen los in het cytoplasma komen te liggen. In deze fase worden de chromosomen vastgemaakt aan tubuline draden

Metafase: De chromosomen liggen geordend in de cel. Ze worden naar het midden van de cel getrokken

Anafase: De chromosomen worden naar twee kanten van de cel getrokken, waardoor de chromosomen verdeeld worden over de twee dochtercellen.

Telofase: Rondom het afzonderlijke DNA worden nieuwe kern enveloppen aangelegd. Het DNA gaat zich weer concentreren (decondenseren)

Cytokinese: Vorming van twee cellen. Nadat de kernen gescheiden zijn, deelt ook het cytoplasma zich op

In de anafase worden de chromosomen dus uit elkaar getrokken (chromatiden naar elk een eigen kant) en in de telofase zijn ze dan helemaal uit elkaar.

Question 14

Vraag 16

Een celkweek van prolifererende menselijke huidcellen is behandeld gedurende 48 uren met het taxaan paclitaxel. Vervolgens zijn deze cellen behandeld met de DNA-bindende stof propidium iodide en geanalyseerd met flow cytometrie. Het resultaat is weergegeven in een grafiek. Onderstaande afbeelding toont vier mogelijke grafieken. Grafiek A toont de normale situatie.

Grafiek A: hoge piek bij 1, lage piek bij 2

Grafiek B: hoge piek bij 1

Grafiek C: half-hoge piek tussen 1 en 2

Grafiek D: hoge piek bij 2

Welke van de grafieken toont het resultaat van dit experiment?

Answer 14

Grafiek D

Taxaan paclitaxel verhindert depolymerisatie van de cellulaire microtubuli. Dit resulteert in de remming van de normale dynamische reorganisatie van het microtubuli-netwerk, dat essentieel is voor de celdeling.
Paclitaxel remt dus de vorming van tubulinedraden, waardoor er geen spoelfiguur wordt gevormd. Hierdoor blijven alle cellen steken in de M-fase, hier is dus al wel een verdubbeling van het DNA. Vandaar dat grafiek D met de piek bij 2 juist is.

Question 15

Vraag 17, casus 1/2

Een patiënt verschijnt op de polikliniek Hematologie met een hoge bloeddruk en vage lichamelijke klachten. Het vermoeden bestaat dat er sprake kan zijn van een chronische myeloïde leukemie (CML) of van een myeloproliferatief neoplasma (MPN). Klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek moet uitwijzen van welk ziektebeeld er bij deze patiënt sprake is.

Welke uitslagen van het onderzoek kunnen een sluitend antwoord geven (Ja) of zijn niet eenduidig (Nee) om onderscheid te kunnen maken tussen CML en MPN?

• Bepaling van het aantal witte bloedcellen in het bloed
• Bepaling van het aantal rode bloedcellen in het bloed
• Moleculaire detectie van DNA mutatie(s)
• Bepaling van de rode bloedcelvoorlopers in het beenmerg
• Bepaling van de chromosoomafwijking in het beenmerg
• Bepaling van een vergroting van de milt

Answer 15

• Bepaling van het aantal witte bloedcellen in het bloed: nee
• Bepaling van het aantal rode bloedcellen in het bloed: nee
• Moleculaire detectie van DNA mutatie(s): ja
• Bepaling van de rode bloedcelvoorlopers in het beenmerg: nee
• Bepaling van de chromosoomafwijking in het beenmerg: ja
• Bepaling van een vergroting van de milt: nee

Myeloproliferatieve neoplasmata zijn kwaadaardige aandoeningen van de hematopoetische stamcel, de cel waaruit alle bloedcellen ontstaan. Myeloproliferatief betekent dat de hoeveelheid door het beenmerg geproduceerde cellen is veranderd, maar de functie, de kwaliteit van de geproduceerde cellen (rode bloedcellen, bloedplaatjes en witte bloedcellen) grotendeels in tact is.
Onder Myeloproliferatieve neoplasmata vallen de volgende ziektebeelden: Polycythemia Vera (teveel rode bloedcellen), Essentiele trombocytose (teveel bloedplaatjes) en Primaire myelofibrose (overvloedige fibrose van het beenmerg).

Kenmerkende mutaties zijn:
- JAK2: PV, ET en PMF
- CALR: ET en PMF
- MPL: ET en PMF

Chronische myeloide leukemie (CML) heeft in zo’n 95% van de gevallen een translocatie een de chromosomen 9;22, dit zorgt voor vorming van het Philadelphia chromosoom met het fusie-gen BCR-ABL.

Het aantal witte en rode bloedcellen en voorlopers van rode bloedcellen kunnen bij zowel CML als MPN afwijkend zijn. Ook kan bij beide ziekten een vergrote milt gevonden worden. Door het zoeken naar verschillende specifieke mutaties of chromosoomafwijkingen, kan het onderscheidt gemaakt worden tussen de ziekten.

Question 16

Vraag 18, casus 2/2

Een patiënt verschijnt op de polikliniek Hematologie met een hoge bloeddruk en vage lichamelijke klachten. Het vermoeden bestaat dat er sprake kan zijn van een chronische myeloïde leukemie (CML) of van een myeloproliferatief neoplasma (MPN). Klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek moet uitwijzen van welk ziektebeeld er bij deze patiënt sprake is.

Waarom is het voor de patiënt van belang om de differentiaal diagnose CML of MPN te stellen?

A. Omdat progressie naar acute myeloïde leukemie (AML) bij MPN, in tegenstelling tot CML, niet voorkomt.

B. Omdat progressie naar acute myeloïde leukemie (AML) bij CML, in tegenstelling tot MPN, niet voorkomt.

C. Omdat het geneesmiddel imatinib werkzaam is bij CML maar niet bij MPN.

D. Omdat het geneesmiddel imatinib werkzaam is bij MPN maar niet bij CML.

Answer 16

C. Omdat het geneesmiddel imatinib werkzaam is bij CML maar niet bij MPN.

Zowel CML als MPN kunnen overgaan in AML, dus antwoord A en B zijn onjuist.

Imatinib is een tyrosine kinase inhibitor, en bindt op de plek waar ATP normaal gesproken bindt aan het BCR-ABL eiwit, wat ontstaat bij CML. Omdat ATP niet meer kan binden, wordt het BCR-ABL eiwit inactief. Imatinib is dus een middel dat specifiek werkt bij CML en niet bij MPN. Antwoord C is juist en D is onjuist.

Question 17

Bij het laboratoriumonderzoek op de afdeling Hematologie wordt bij een patiënt met een sterk verhoogde aanmaak van rode bloedcellen een mutatie in het JAK2 gen ontdekt, waardoor het mutante eiwit JAK2-V617F wordt aangemaakt.

Drie beweringen over het mutante eiwit JAK2-V617F zijn:

1. De stimulerende activiteit van het pseudokinase domein (JH2) op de JAK2 activiteit wordt verhoogd.
2. De binding van het JAK2-V617F eiwit aan de erythropoetine receptor (EPO-R), vergeleken met het niet gemuteerde JAK2, is verhoogd.
3. JAK2-V617F maakt de EPO-R minder afhankelijk van EPO voor de aanmaak van rode bloedcellen.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 17

Alleen 3 is juist.

Het pseudokinase domein (JH2) heeft een remmende werking op JH1, bij mutatie in JAK2-V617F gaat deze remmende werking weg en zal het dus de activiteit van JH1 verhogen.
Stelling 1 heeft het alleen over een stimulerende activiteit van het pseudokinase domein, dit is dus onjuist want het is een remmende werking.

JAK2 mutatie in MPN: spontane activering van EPO en TPO receptor (= MPL eiwit) signaalfunctie onafhankelijk van groeifactor (EPO of TPO)
Spontane signaaltransductie: EPO/TPO onafhankelijk, MAAR niet onafhankelijk van EPO of TPO receptor.

Dus stelling 2 is onjuist en 3 is juist.

Question 18

Vraag 20

Puntmutaties in het RAS gen komen vaak voor bij verschillende vormen van kanker. Door deze mutaties ontstaat een oncogene vorm van het RAS eiwit, dat continu actief is.

Drie mogelijk betrokken mechanismen waardoor het RAS eiwit ten gevolge van puntmutaties oncogeen wordt zijn:

1. Activatie van de guanine exchange factor (GEF) Son-of-sevenless (Sos).
2. Activatie van de GTPase activiteit van RAS.
3. Uitschakeling van de werking van het GTPase activerende proteïne (GAP) op RAS.

Answer 18

Alleen 3 is juist

Als RAS uit staat, zit er GDP aan vast. Als GDP wordt vervangen door GTP, ondergaat het een verandering waardoor het RAS actief wordt.

GEF (Guanine Exchange Factor = Son-of-sevenless, SOS) zorgt er voor dat GDP wordt omgezet naar GTP. Dit is het groeifactor signaal.

GAP (GTPase activating protein) zorgt er voor dat actief RAS wordt geïnactiveerd door hydrolyse (GTP naar GDP).

Bij mutaties in GAP wordt de inactivering door GAP ernstig vertraagd of zelfs dusdanig dat RAS continu actief blijft, zo wordt het proto-oncogen een oncogen en treedt tumorgenese op. Het probleem is dus dat het actieve RAS niet inactief gemaakt kan worden omdat GAP niet of minder werkt. 3 is dus juist.

Activatie van GEF vindt nog steeds plaats bij oncogeen RAS, alleen minder dan normaal. Het is niet de uiteindelijke oorzaak dat het RAS-gen oncogeen is, maar is wel betrokken bij de werking van oncogeen RAS. Stelling 1 is daarom later ook nog goed gerekend.

Question 19

Clonale hematopoiese wordt gekenmerkt door verworven mutaties in de bloedvormende stam- en progenitor cellen.
Drie beweringen over clonale hematopoiese en de daarbij betrokken mutaties zijn:

1. Het verhoogt het risico op acute myeloïde leukemie (AML).
2. Het komt vooral voor bij ouderen boven de 70 jaar.
3. De betrokken mutaties worden ook in AML gevonden, maar dan alleen als “passenger” mutaties die niet bij de ziekte betrokken zijn.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 19

1 en 2 zijn juist.

Mutaties in hematopoietische stamcellen verhogen het risico op kanker, waaronder acute myeloïde leukemie (AML). 1 is dus juist.

Kanker is een verouderingsziekte, omdat de kans op het ontstaan van mutaties met de leeftijd toeneemt. 2 is dus juist.

Passenger mutaties zijn niet-specifieke genomische afwijkingen. De verworven mutaties bij clonale hematopoiese kunnen zowel driver- als passengermutaties zijn. De passengermutaties dragen niet direct bij aan de ontwikkeling van de tumorcel, maar zorgt wel voor heterogeniteit in de tumorcellen. Deze mutaties zijn dus wel betrokken bij de ziekte. 3 is dus onjuist.

Question 20

Vraag 22

Welke kenmerken passen bij bloedvormende stamcellen en welke bij voorloper (progenitor) cellen?

• Zelfvermeerdering
• Hoge delingsfrequentie
• Sterke stralingsgevoeligheid
• Pluripotent

Answer 20

• Zelfvermeerdering: stamcel
• Hoge delingsfrequentie: voorlopercel
• Sterke stralingsgevoeligheid: voorlopercel
• Pluripotent: stamcel

Stamcellen zijn in principe pluripotent, wat betekent dat ze verschillende typen nakomelingen geven. Ze hebben een hoog deling potentieel, maar de hoeveelheid delingen is laag. De stamcellen kunnen doen aan zelfvermeerdering en zijn relatief ongevoelig voor genotoxische invloeden, zoals chemotherapie en bestraling. Stamcellen kunnen zich vermenigvuldigen volgens asymmetrische vermenigvuldiging: één van de gevormde cellen blijft hetzelfde en de andere gaat zich ontwikkelen. Ze zijn verantwoordelijk voor het lange termijn herstel van beenmerg en bloedcelvorming bij stamceltransplantatie.

Voorlopercellen hebben een beperkt deling potentieel maar ondergaan wel veel celdelingen, hierdoor ontstaan er toch veel cellen. Ze verliezen dan wel het potentieel voor zelfvermeerdering. Voorlopercellen kunnen beperkt worden in ontwikkeling tot 1 cellijn (unipotent) of enkele cellijnen (multipotent). Ze zijn gevoelig voor genotoxische invloeden zoals straling. Ze zijn verantwoordelijk voor het korte termijn herstel van beenmerg en bloedcelvorming bij stamceltransplantatie.

Question 21

Vraag 23

Welke van de volgende laesies is niet van epitheliale origine?

A. adenoom
B. papilloom
C. hemangioom
D. carcinoom

Answer 21

C. hemangioom

Een hemangioom (benigne proliferatie van endotheliale cellen) is een bloedvatkluwe en kleurt ook arterieel aan, maar typisch nodulair. Dit heeft een typisch verloop van een initiële snelle proliferatiefase, gevolgd door langzame involutie, leidend tot volledige regressie.

Question 22

Overmatige blootstelling aan UV licht en langdurige beroepsmatige expositie aan chemische stoffen (bijv. polycyclische aromatische koolwaterstoffen) zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van niet-melanome vormen van huidkanker. Een onderzoeker heeft voor 200 niet- melanome huidtumoren de DNA sequentie van het p53 gen van de tumor vergeleken met dat van het gezonde omliggende weefsel.

Hoe kan deze onderzoeker op basis van het p53 mutatiespectrum onderscheid maken tussen tumoren ontstaan door overmatige blootstelling aan zonlicht en tumoren ontstaan door chemische blootstelling?

Deze vraag is vervallen

Answer 22

UV licht geeft CPD en 6-4 fotoproducten die ontstaan door intrastreng crosslinks (in dezelfde streng) tussen 2 pyrimidine basen (pyrimidines zijn C en T). UV-geïnduceerde tumoren hebben dus meer mutaties op dipyrimidine sites (CC, CT, TC, TT).

Om onderscheid te maken tussen tumoren die zijn ontstaan door overmatige blootstelling aan zonlicht en tumoren die zijn ontstaan door blootstelling aan chemische stoffen, kan de onderzoeker kijken naar het specifieke mutatiespectrum in het p53-gen. Blootstelling aan UV-straling veroorzaakt bijvoorbeeld vaak specifieke mutaties in het p53-gen, zoals C->T mutaties op dipyrimidineplaatsen, terwijl blootstelling aan polycyclische aromatische koolwaterstoffen vaak andere mutaties veroorzaakt, zoals G->T transversies.

Question 23

Vraag 26

Gelijktijdige remming / uitval van twee verschillende DNA herstelprocessen kan dodelijk zijn voor een cel. Men spreekt dan van synthetische letaliteit.

Leg uit hoe PARP remmers synthetische letaliteit kunnen induceren in BRCA2 gemuteerde tumorcellen.

Answer 23

• PARP remmers remmen het DNA-herstelmechanisme BER van ss breuken
• Dit leidt (na replicatie) tot ophoping van ds breuken
• Dodelijk voor BRCA2 gemuteerde cellen, omdat hier geen homologe recombinatie kan plaatsvinden

Question 24

Vraag 27

Welke bewering over microsatelliet instabiliteit is juist?

A. Het veroorzaakt Lynch syndroom.
B. Het is een indicator voor een defect in het Mismatch Reparatie (MMR) DNA herstel systeem.
C. Het is aan te tonen door middel van spectrale karyotypering (SKY).
D. Het is het gevolg van een translesie synthese defect.

Answer 24

B. Het is een indicator voor een defect in het Mismatch Reparatie (MMR) DNA herstel systeem

Question 25

Vraag 29

Je bent onderzoeker en hebt een muis gemaakt waarin het Telomerase Reverse Transcriptase gen is uitgeschakeld. Vervolgens groei je embryonale stamcellen (ESC) en huidfibroblasten van deze muis in celkweek en onderzoek je hoeveel delingen de cellen doormaken. Je voert dit onderzoek ook uit voor dezelfde celtypes uit een normale muis.

Wat is het effect van de mutatie op het aantal celdelingen van embryonale stamcellen en huidfibroblasten?

A. ESC met mutatie zullen meer delingen kunnen doormaken, huidfibroblasten minder.
B. ESC met mutatie zullen even veel delingen kunnen doormaken, huidfibroblasten minder.
C. ESC met mutatie zullen minder delingen kunnen doormaken, huidfibroblasten evenveel.
D. ESC met mutatie zullen even veel delingen kunnen doormaken, huidfibroblasten meer.

Answer 25

C. ESC met mutatie zullen minder delingen kunnen doormaken, huidfibroblasten evenveel.

Telomeren zijn losse einden van DNA moleculen; het uiteinde van een chromosoom. Telomeren hebben 2 functies, namelijk zorgen dat er geen genomische instabiliteit ontstaat en het beperken van de groei van cellen. Telomeren zorgen ervoor dat cellen (op stamcellen na) niet oneindig kunnen blijven delen. Telomeren verkorten namelijk bij iedere celdeling.

Het enzym telomerase heeft twee genen nodig om actief te worden: telomerase reverse transcriptase (TERT) en telomerase RNA component (TR). Alleen cellen in de kiembaan (spermatogenese en oögenese) en de stamcellen hebben telomerase. Gedifferentieerde cellen hebben geen telomerase.

Het ontbreken van werkzaam telomerase heeft voor huidfibroblasten dus geen consequenties, aangezien deze cellen geen telomerase bezitten. Embryonale stamcellen bevatten dit enzym wel, en zullen nu dus minder vaak kunnen delen.

Question 26

Vraag 30

Een beperkende factor voor chemotherapie is toxiciteit voor het normale weefsel. Dit kan acuut of chronisch zijn.
Is bij chronische toxiciteit vooral de hoeveelheid chemotherapie per dosis of de cumulatieve dosis van belang en waarom wel/niet?

Answer 26

De cumulatieve dosis, want chronische toxiciteit treedt dus laat op als gevolg van van ophoping van schade in het normale weefsel.

De cumulatieve dosis is de totale hoeveelheid van een stof of energie die een persoon over een bepaalde periode heeft ontvangen.

Question 27

Vraag 31

Bij massaspectrometrie van eiwitten worden de volgende stappen uitgevoerd:
1. Detectie van peptiden door de detector.
2. Digestie van eiwitten door middel van trypsine.
3. Berekenen van de massa van de verschillende peptiden.
4. Ioniseren van peptiden (de peptiden een positieve lading geven).
In welke volgorde treden deze processen op?

Answer 27

2, 4, 1, 3

Men begint met een mengsel van eiwitten. De eiwitten worden in kleine stukjes geknipt met behulp van een protease (trypsine). Vervolgens wordt het eiwitmengsel op de plaat van de massaspectrometer aangebracht. Door het beschijnen van het eiwitmengsel met een laser krijgen de eiwitten een positieve lading. Er ontstaat een positief geladen veld, waardoor de peptiden gaan bewegen in de richting van de negatieve pool. De snelheid waarmee de peptiden gaan bewegen, is afhankelijk van de grootte: hoe kleiner het peptide, hoe sneller hij beweegt. De kleinste peptiden komen dus als eerste aan op de detectorplaat. Naar aanleiding hiervan kan de massa van de verschillende peptiden berekend worden.

Question 28

Vraag 32

Je bent onderzoeker en wilt weten wat het effect is van sterk verminderde expressie van het BCL2 gen in een borstkanker cellijn.

Hoe kun je in een experiment een cellijn maken met sterk verminderde BCL2 expressie?

A. Door extra BAX eiwit toe te voegen aan de cellen.
B. Door minder groeifactoren in het kweekmedium toe te voegen.
C. Door cellen te behandelen met siRNA dat complementair is aan BCL2 mRNA.
D. Door cellen te behandelen met siRNA dat dezelfde sequentie heeft als het BCL2 mRNA.

Answer 28

C. Door cellen te behandelen met siRNA dat complementair is aan BCL2 mRNA.

De eigenschap van microRNA om afbraak van mRNA te kunnen veroorzaken, wordt tegenwoordig gebruikt als middel om experimenteel effecten van sterk verlaagde expressie van genen (knock down) te kunnen onderzoeken. Deze korte RNAs worden dan ook wel short interfering RNAs (siRNAs) genoemd.
Bij een experiment om een cellijn te maken met sterk verminderde BCL2 expressie, is het dus van belang dat het BCL2 mRNA geremd/afgebroken wordt. Hier kunnen siRNAs voor worden ingezet. Door de cellijn te behandelen. met siRNAs die complementair zijn aan BCL2 mRNA, kan de stabiliteit en mate van translatie geregeld worden. C is dus juist.

Op het moment dat de siRNAs dezelfde sequenties hebben als het BCL2 mRNA, kunnen deze niet binden. D is dus onjuist.

Wanneer extra BAX eiwit (stimuleert apoptose) wordt toegevoegd, zal ook de BCL2 (remt apoptose) toenemen, omdat deze in balans zijn met elkaar. A is dus onjuist.

BCL2 en BAX worden gereguleerd onafhankelijk van groeifactoren, waardoor het verminderen van de hoeveelheid groeifactoren ook niet het gewenste effect zal hebben. B is dus onjuist.

Question 29

Vraag 33

Met welk begrip beschrijven we ‘volledig verlies van architectuur kenmerken’ in de histologie van een tumor?

A. metaplasie
B. hypoplasie
C. hyperplasie
D. anaplasie
E. dysplasie

Answer 29

D. anaplasie

Metaplasie is veranderde differentiatie waardoor een atypische cel ontstaat. Dit is nog reversibel, maar zodra metaplasie overgaat in dysplasie, een verminderde differentiatie, is dit niet meer reversibel.
Dysplasie kan overgaan in anaplasie, waardoor er uiteindelijk ongedifferentieerde cellen ontstaan.

Hyperplasie is de toename in aantal cellen, deze hebben geen veranderde uiterlijke kenmerken.
Hypoplasie is een afname van het aantal cellen.

Question 30

Vraag 34

Lees de volgende omschrijving: “Atypische buisjes opgebouwd uit cohesieve, gepolariseerde cellen met vergrote kernen en sterke kerngrootte wisseling”.

Voor welk van de onderstaande tumoren geldt deze beschrijving?

A. angiosarcoom
B. melanoom
C. leiomyosarcoom
D. lipoom
E. adenocarcinoom

Answer 30

E. adenocarcinoom

Een angiosarcoom is een maligne tumor, gevormd uit cellen van bloedvaten of lymfevaten. Een melanoom is een vorm van huidkanker. Een leimyosarcom is een maligne tumor, gevormd uit gladde spiercellen. Een lipoom is een benigne gezwel van vetweefselcellen.

Een adenocarcinoom is een tumor die uitgaat van epitheliale cellen. De cellen zijn matig gedifferentieerd. Verder is een kenmerk van alle carcinomen, waaronder ook adenomen vallen, dat er een grillige buisstructuur zichtbaar is. Bij tumoren die uitgaan van mesenchymale weefsels zijn er geen buisjes, maar grote solide velden of andere structuren.

Question 31

Vraag 36

Angiosarcomen kunnen lijken op hun ‘normale’ tegenhanger.
Welke cel is dat?

A. pericyt
B. endocriene cel
C. tubulus cel
D. endotheel cel
E. macrofaag

Answer 31

D. endotheel cel

Een angiosarcoom is een maligne tumor, gevormd uit cellen van bloedvaten of lymfevaten. Bloed- en lymfevaten zijn opgebouwd uit endotheelcellen.

Question 32

Vraag 37

Voor de TNM van colorectale carcinomen moeten door de patholoog lymfklieren opgespoord en nagekeken worden. Echter, soms worden uitzaaiingen gevonden van de tumor die ‘los’ in vet te liggen, d.w.z. zonder aanwijzingen voor lymfklierstructuren (‘geen lymfkliercontext’).

1. Hoe noemt men zo’n uitzaaiing?

Soms wordt de voor de hand liggende volgende lymfeklier overgeslagen.

2. Hoe heet een dergelijke metastase?
3. Hoe noemt men het onderzoek waarbij het eerste lymfedrainage station bij carcinomen wordt opgespoord?

Answer 32

1. tumordeposits
2. skipmetastase
3. schildwachtklier procedure

Question 33

Vraag 38

Bij microscopisch onderzoek dient een fixatief voor de denaturatie van eiwitten; het weefsel wordt daardoor harder ten behoeve van het snijden.

Welk ander effect heeft een fixatief?

A. remming van autolyse
B. crosslinken van proteoglycanen
C. water uitdrijving uit de cellen
D. blokkeren van adhesies
E. blokkeren van nuclear pores in de cellen

Answer 33

A. remming van autolyse
B. crosslinken van proteoglycanen

Het fixatief zorgt buiten het denatureren van eiwitten ook voor remming van de autolyse, hierdoor blijven cellen langer intact. Buiten het remmen van autolyse zorgt het ook voor het crosslinken van eiwitten.

Question 34

Vraag 39 - casus 1/3

Een 50-jarige vrouw komt op de poli i.v.m. een veranderde defaecatie sinds 9 weken. Er wordt een colonoscopie verricht. Tijdens endoscopie wordt een obstruerende tumor in het coecum gezien. Er worden biopten genomen.

Drie beweringen met betrekking tot het doel van deze biopten zijn:

1. De TNM-stadiëring te maken.
2. Microscopisch typering van de tumor, bijvoorbeeld adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom.
3. Pathologisch bevestiging van de klinische verdenking op maligniteit.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 34

Bewering 2 en 3.

Om een TNM stadiëring te maken, is er meer nodig dan een biopt. Hiervoor is namelijk beeldvormend onderzoek nodig. Bewering 1 is dus onjuist.

Met een biopt kan wel een cytologische en histologische analyse worden gedaan. Op basis hiervan kan een tumor getypeerd worden en kan de klinische verdenking op maligniteit bevestigd worden. Bewering 2 en 3 zijn juist.

Question 35

Vraag 40 - casus 2/3

Een 50-jarige vrouw komt op de poli i.v.m. een veranderde defaecatie sinds 9 weken. Er wordt een colonoscopie verricht. Tijdens endoscopie wordt een obstruerende tumor in het coecum gezien. Er worden biopten genomen.

De histopathologische uitslag van het biopt luidt: “Colonbiopten (coecum) waarin een matig gedifferentieerd adenocarcinoom”.

Welke zijn de microscopische kenmerken die bij een histopathologische diagnose adenocarcinoom passen?

A. onregelmatig gerangschikte buizen met slijmproductie
B. grote solide velden waarin tumorcellen met uitgebreide melanine pigmentatie
C. grote solide velden en nesten met polygonale cellen met blazige kernen en verhoorning

Answer 35

A. onregelmatig gerangschikte buizen met slijmproductie

Adenocarcinomen zijn kubisch of cilindrisch epitheel en vormen buisjes en slijm.

Question 36

Vraag 41 - casus 3/3

Een 50-jarige vrouw komt op de poli i.v.m. een veranderde defaecatie sinds 9 weken. Er wordt een colonoscopie verricht. Tijdens endoscopie wordt een obstruerende tumor in het coecum gezien. Er worden biopten genomen.

Na 1 week wordt een ileocoecaal resectie verricht. De conclusie van het pathologisch onderzoek van het operatiepreparaat luidt als volgt: “ileocoecaal resectie waarin een matig gedifferentieerd adenocarcinoom, maximale diameter 2,5 cm, groeiend tot in de serosale oppervlak. In totaal worden 15 lymfklieren gevonden, zonder maligniteit (0/15). Resectievlakken vrij, marge >1 cm).”

Wat is het TNM-stadium op basis van de bovenstaande pathologie uitslag?

Answer 36

T4N0Mx

In de gevonden lymfeklieren is geen maligniteit gevonden, dus N0. B is dus onjuist.

Er kunnen geen uitspraken worden gedaan over metastasen op afstand, dus Mx. C en D zijn onjuist.

Question 37

Vraag 42

Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 65-jarige man die bloed ophoest. Het is een roker die 15 jaar lang één pakje sigaretten per dag heeft gerookt. Hij is 10 kg afgevallen in 5 maanden tijd . De X-thorax toont géén afwijkingen.

Is vervolgonderzoek in dit geval nodig en waarom wel/niet?

A. Nee, de X- thorax staat bekend als screenend onderzoek in de richtlijn. Deze toont geen afwijkingen, dus vervolg is niet nodig.
B. Ja, je laat nog een CT-thorax maken.
C. Ja, je laat een echo van de lever maken: als er ook geen levermetastasen zijn dan is vervolgonderzoek niet verder nodig.
D. Nee, echter je kunt overwegen een controle thorax te maken over 6 maanden.

Answer 37

B. Ja, je laat nog een CT-thorax maken

Bij de beschreven patiënt staat longcarcinoom hoog in de differentiaal diagnose vanwege de verschillende risicofactoren (hoge leeftijd, roken, hemoptoë, veel afvallen in korte tijd). De X-thorax vertoont geen afwijkingen. Echter, een longcarcinoom is niet altijd op een X-thorax zichtbaar. Om een longcarcinoom uit te sluiten, dient een CT-thorax gemaakt te worden.

Question 38

Vraag 43

Palliatieve chirurgie heeft een plaats in de behandeling van patiënten met kanker.

Enkele beweringen hierover zijn:

1. Palliatieve chirurgie kan veilig worden uitgevoerd als de patiënt operabel is.
2. Na palliatieve chirurgie dient adjuvante systemische behandeling te worden opgestart.
3. Palliatieve chirurgie kan veilig worden uitgevoerd als de primaire tumor irresectabel is.
4. Palliatieve chirurgie dient niet uitgevoerd te worden als de primaire tumor géén pijnklachten geeft.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 38

Bewering 1 en 3 zijn juist.

Palliatieve chirurgie kan enkel uitgevoerd worden wanneer de patiënt operabel is, wat betekent dat de patiënt de operatie fysiek aan moet kunnen. Bewering 1 is juist.

Palliatieve chirurgie kan ook toegepast worden bij een irresectabele tumor. Een voorbeeld is een irresectabel pancreaskopcarcinoom. Hier kan palliatieve chirurgie worden toegepast om klachten van jeuk te verminderen. Bewering 3 is juist.

Systemische therapie in de adjuvante setting wordt toegepast als het doel van de behandeling curatie is, niet bij een palliatief doel. Bewering 2 is dus onjuist.

Palliatieve chirurgie hoeft niet per definitie uitgevoerd te worden om de klachten van de primaire tumor te bestrijden, maar kan juist ook erg geschikt zijn voor metastasen. Bewering 4 is dus onjuist.

Question 39

Vraag 44

Tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) colorectaal carcinoom wordt een 45-jarige vrouw besproken bij wie een sigmoidcarcinoom is vastgesteld met doorgroei in de blaas. Een cystoscopie heeft de doorgroei aangetoond. De beeldvorming toont géén aanwijzingen voor metastasen op afstand.

De arts-assistent chirurgie benoemt de casus als een inoperabel coloncarcinoom.

Geef in maximaal 30 woorden aan tenminste waarom u het niet eens bent met deze omschrijving van deze casus door de arts- assistent.

Answer 39

Een patiënt is operabel of niet operabel (bv door co-morbiditeit). Een tumor is resectabel of irresectabel.

Question 40

Vraag 45

Twee beweringen over palliatieve zorg bij patiënten met kanker zijn:

1. Palliatieve zorg start wanneer er géén behandelmogelijkheden voor de kanker meer voorhanden zijn. 2. Palliatieve zorg strekt zich uit tot nazorg voor de naasten na overlijden van een patiënt.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 40

Bewering 2 is juist.

In het Nationale Model Palliatieve Zorg worden binnen de palliatieve zorg verschillende fases onderscheiden.
- Ziektegerichte palliatie
- Symptoomgerichte palliatie
- Palliatie in de stervensfase
- Nazorg / rouw

Bewering 2 is dus juist.

Belangrijk om te beseffen, is dat palliatieve zorg niet pas start wanneer er geen behandelmogelijkheden voor kanker meer zijn. Er kunnen namelijk nog steeds behandelmogelijkheden zijn, zonder dat de behandeling een curatief doeleinde heeft. Bewering 1 is dus onjuist.

Question 41

Vraag 46

In Nederland wordt een bestralingsbehandeling met protonen onder bepaalde omstandigheden vergoed.

Wanneer wordt de behandeling in ieder geval vergoed?

A. Als de kans op bijwerkingen met protonen lager wordt ingeschat op basis van een model, en er sprake is van een tumor in de nasofarynx.

B. Als de wachtlijst voor een protonenbehandeling korter is dan voor een fotonenbehandeling, en er sprake is van een snel groeiende tumor in de hersenen.

C. Als de woonplaats van patiënt dichterbij een protonencentrum is dan bij een regulier radiotherapiecentrum, en de patiënt een slechte performance status heeft.

D. De behandeling wordt bij alle genoemde omstandigheden vergoed.

Answer 41

A. Als de kans op bijwerkingen met protonen lager wordt ingeschat op basis van een model, en er sprake is van een tumor in de nasofarynx.

Het voordeel aan protonen ten opzichte van fotonen is dat protonen minder straling voor de tumor afgeven en direct stoppen aan het einde van de tumor. Op deze manier wordt meer gezond weefsel zowel voor als na de tumor gespaard.

Het wordt voornamelijk toegepast bij intra-oculaire tumoren of tumoren in de nasopharynx, chromen of pediatrische tumoren. Op basis van rekenkundige modellen kunnen de gevolgen van de protonen- en fotonentherapie vergeleken worden. Wanneer de gevolgen van de protonentherapie dusdanig gunstiger zijn kan de patiënt protonentherapie vergoed krijgen. De lengte van de wachtlijst of woonplaats van de patiënt zijn geen redenen om de protonenbehandeling te vergoeden.

Question 42

Vraag 47

Bij brachytherapie wordt gebruik gemaakt van een bepaald soort straling.

Welke stralingskwaliteit betreft dit?

A alpha-straling
B beta-straling
C gamma-straling Protonenstraling

Answer 42

C. C gamma-straling

Brachytherapie, ofwel inwendige bestraling, is wel radiotherapie, maar niet met een lineaire versneller waarin fotonen worden opgewekt. Het inwendig bestralen van de tumor gaat namelijk via radioactief verval. Hierbij krijgt de tumor een hele hoge dosis gammastraling die veel van het omliggende gezonde weefsel intact laat. De straling zal niet ver komen, dus het tumorvolume mag niet te groot zijn.

Question 43

Vraag 48

Patiënten die bestraald worden krijgen vaak tatoeagepuntjes.

Waarom worden deze markeringen geplaatst?

A. Als herkenningspunt dat kan dienen tijdens de operatie.
B. Als hulpmiddel bij controle van de juiste positionering tijdens de bestraling.
C. Als markering voor de tumor bij de responsbeoordeling.
D. Om het punt van de hoogste bestralingsdosis aan te duiden

Answer 43

B. Als hulpmiddel bij controle van de juiste positionering tijdens de bestraling.

Question 44

Vraag 49

Een 67-jarige man wordt neo-adjuvant bestraald vanwege een oesofaguscarcinoom. Hij maakt zich zorgen over hoe veilig dat is voor de mensen in zijn omgeving en hij wil daarom speciale maatregelen nemen.

Welke bewering hierover is juist?

A. Er zijn géén maatregelen nodig omdat de dracht van de fotonen maar enkele cm is.
B. Er zijn géén maatregelen nodig omdat de radioactiviteit die ontstaat bij radiotherapie heel snel vervalt.
C. Er zijn maatregelen nodig: hij moet minimaal 1 meter afstand houden van kinderen, tot een maand na de laatste fractie.
D. Er zijn maatregelen nodig: hij moet minimaal 1 meter afstand houden van alle mensen in zijn omgeving, tot een week na de laatste fractie.

Answer 44

B. Er zijn géén maatregelen nodig omdat de radioactiviteit die ontstaat bij radiotherapie heel snel vervalt.

Bij radiotherapie wordt gebruik gemaakt van fotonen. De radioactiviteit die ontstaat bij radiotherapie vervalt dusdanig snel, dat er geen maatregelen gelden voor de omgeving.

Question 45

Vraag 50

Een patiënt met een T2N2M0 grootcellig longcarcinoom wordt behandeld met sequentiële chemo-radiotherapie. Een co-assistent beweert dat patiënt dan eerst geopereerd wordt, en vervolgens 30 keer dagelijks bestraald wordt, met tijdens de bestralingsperiode elke 3 weken een chemokuur.

Is de stelling van de co-assistent juist en waarom wel/ niet?

A. Nee, want bij een longcarcinoom wordt bestraling nooit gecombineerd met chemotherapie.
B. Nee, want bij sequentiële behandeling wordt de chemotherapie voor de bestraling gegeven.
C. Ja, want sequentieel betekent eerst operatie en dan bestraling.
D. Ja, want sequentieel betekent chemotherapie en radiotherapie gelijktijdig.

Answer 45

B. Nee, want bij sequentiële behandeling wordt de chemotherapie voor de bestraling gegeven.

Als twee behandelingen tegelijkertijd worden gegeven, is de behandeling concomitant.
Als twee behandelingen na elkaar worden gegeven, is de behandeling sequentieel.

In dit geval gaat het om sequentiële chemo-radiotherapie. Dit betekent dat de twee behandelingen: chemotherapie en radiotherapie, na elkaar gegeven worden. Er wordt dus niet bestraald met tussendoor een chemokuur.

Question 46

Vraag 51

Een patiënt drinkt elke avond 3 á 4 flesjes bier. In het weekend zijn dat er al snel 6 of 7. Hij komt naar de arts omdat hij slecht slaapt en op het werk last heeft van concentratieproblemen. Ook komt hij vaak te laat op het werk waardoor hij al twee waarschuwingen heeft gehad. De patiënt ziet géén verband met zijn alcoholgebruik en vind ook niet dat hij te veel drinkt. Hij vertelt enthousiast over zijn sociale leven waaruit blijkt dat veel van zijn vrienden een vergelijkbaar drinkpatroon hebben.

In welk stadium van gedragsverandering bevindt deze patiënt zich?

Answer 46

Precontemplatiefase. De patiënt is zich niet bewust dat hij ongezond leeft. Hij heeft nog niet nagedacht over gedragsveranderingen en bevindt zich daarom in de precontemplatiefase.

Question 47

Vraag 52

Vooral in de decennia na de Tweede Wereldoorlog werd in Nederland de verzorgingsstaat opgebouwd en uitgebreid. In die decennia kreeg ook het stelsel van gezondheidszorg in Nederland vorm dat de gehele bevolking toegang bood tot (vrijwel) alle mogelijke vormen van zorg. In de loop van de jaren ’70 begon dit stelsel echter te kraken. Dit had grotendeels te maken met het zogenoemde ‘Baumol-effect.’

1. Wat hield dit Baumol-effect in?
2. In hoeverre is dit Baumol-effect relevant in het huidige politieke debat, ontstaan n.a.v. de coronacrisis, over betere ‘beloning’ en ‘waardering’ van het zorgpersoneel?

Answer 47

1. In de jaren ’70 kwam het stelsel van gezondheidszorg onder druk te staan door een kostenexplosie, die o.a. samenhing met sterk stijgende loonkosten. De snelle stijging van loonkosten deed zich zowel in absolute als relatieve zin voor. Dat komt door het Baumol-effect: de gezondheidszorg is een arbeidintensieve bedrijfstak, waardoor loonstijgingen niet altijd samenvielen met hogere productiviteit, anders dan bijv. in de industrie waar hogere loonkosten gemakkelijker konden worden gecompenseerd door bijvoorbeeld mechanisering en automatisering. In vergelijking met bijv. de industrie werd de zorg daardoor ook in relatieve zin snel duurder
2. Hoewel er een breed draagvlak is, mede onder invloed van de coronapandemie, voor betere beloning van zorgpersoneel, is het kabinet erg terughoudend (geweest) om een structurele loonsverhoging door te voeren. Liever houdt/hield het kabinet het bij een eenmalige ‘beloning’ van 1000 euro. Een structurele loonsverhoging binnen de hele sector zou niet alleen veel geld kosten, maar ook een sterk Baumol-effect met zich meebrengen, wat zeker op de wat langere termijn extra moeilijk zal maken om de zorgkosten te beteugelen.

Question 48

Vraag 53

De QALY kan als instrument gebruikt worden om mede te bepalen of een geneesmiddel of zorginterventie vergoed zal worden uit de collectieve middelen. Omdat deze QALY de ‘gezondheidswinst over tijd’ uitdrukt in ‘geld’, is deze maatstaf, onder andere in de media, heftig bekritiseerd. Gezondheid uitdrukken in geld zou niet ethisch zijn.

Twee beweringen over waarom het gebruik van de QALY toch ethisch verantwoord is bij het maken van keuzen in de zorg zijn:

1. Het zinnig en zuinig inzetten van schaarse medische middelen is een ethische overweging. De QALY is een goede indicator voor de
   zinnigheid en zuinigheid van het inzetten van schaarse medische middelen.
2. Met behulp van QALY’s ga je na of de personen die het meest ziek zijn ook voorrang krijgen voor een behandeling. Dat is ethisch te verantwoorden.

Welke bewering is of welke zijn juist?

Answer 48

Bewering 1 is juist.

De gezondheidseffecten kunnen gemeten worden aan de hand van QALY = tijdsduur x ernst van de gezondheidstoestand. Het QALY verschil tussen de interventie en geen interventie is de effectiviteit. Met behulp van QALYs kunnen interventies vergeleken worden om te bellen of deze interventies zinnig zijn om in te zetten. De QALY zegt dus niets over personen die voorrang moeten krijgen op een behandeling, bewering 2 is onjuist.

Question 49

Vraag 54

Hieronder staan de vier stappen van gezamenlijke besluitvorming volgens het model van Stiggelbout:

1. Arts legt de behandelopties uit en de voor- en nadelen van de relevante opties.
2. Arts en patiënt bespreken de voorkeuren van de patiënt, arts ondersteunt bij de overwegingen van de patiënt.
3. Arts / professional informeert patiënt dat beslissing wordt genomen, en dat de mening van de patiënt van belang is.
4. Arts en patiënt bespreken in hoeverre patiënt wil worden betrokken bij besluitvorming. Het besluit wordt genomen.

Welke volgorde van de stappen is juist?

Answer 49

3. Arts / professional informeert patiënt dat beslissing wordt genomen, en dat de mening van de patiënt van belang is.
4. Arts legt de behandelopties uit en de voor- en nadelen van de relevante opties.
5. Arts en patiënt bespreken de voorkeuren van de patiënt, arts ondersteunt bij de overwegingen van de patiënt.
6. Arts en patiënt bespreken in hoeverre patiënt wil worden betrokken bij besluitvorming. Het besluit wordt genomen.

Er bestaan diverse modellen die het proces van samen beslissen met de patiënt tijdens consulten en gesprekken concreet maken. De kern uit deze modellen kan worden samengevat in 4 essentiële onderdelen of ‘stappen’:

Keuze: De zorgverlener informeert de patiënt dat er een beslissing genomen moet worden en dat de mening van de patiënt belangrijk is in het bepalen van de beste passende optie voor deze patiënt;
Opties: De zorgverlener legt de opties en de voor- en nadelen uit van elke optie; een optie kan zijn dat er geen actieve behandeling wordt gestart;
Voorkeur: De zorgverlener en de patiënt bespreken de voorkeuren van de patiënt en de zorgverlener ondersteunt de patiënt in het wikken en wegen (waarin aandacht is voor elementen zoals: wensen, voorkeuren, doelen, waarden en verwachtingen mee te nemen);
Beslissing: De zorgverlener en de patiënt nemen een besluit waarin de voorkeuren en de voor- en nadelen van de opties geïntegreerd worden, of stellen het expliciet uit en regelen eventuele follow-up.

Deze stappen komen voort uit een analyse van de elementen die vaak in verschillende modellen voor Samen Beslissen worden beschreven – en die kernachtig beschreven staan in het model van Stiggelbout1 en in het 3-talk model van Elwyn2.

Question 50

Vraag 55

Noem in maximaal 50 woorden drie voordelen van gedeelde besluitvorming tussen arts en patiënt.

Answer 50

1. Meer kennis (bij de patiënt)
2. Meer patiënttevredenehid
3. Betere arts-patiënt verhouding
4. Minder herhaalconsulten
5. Betere therapietrouw
6. Goed geïnformeerde patiënt neigt tot minder invasieve behandeling

Question 51

Vraag 56

Een biomedisch bedrijf gebruikt “data science” technieken om de prestaties van bestaande screening tests voor een bepaalde kanker te verbeteren. Er is vooral behoefte aan een meer sensitieve test, gegeven een minimum vereiste specificiteit van 50%. In de tabel hieronder vind je de resultaten van de diagnostische studies naar drie verschillende testvarianten.

Test A
Terecht positief: 200
Onterecht positief: 400
Terecht negatief: 400
Onterecht negatief: 100

Test B
Terecht positief: 100
Onterecht positief: 100
Terecht negatief: 250
Onterecht negatief: 25

Test C
Terecht positief: 225
Onterecht positief: 150
Terecht negatief: 100
Onterecht negatief: 25

Welke van deze tests is het meest veelbelovend gezien de prestatievereisten? Orden de drie testen van meest naar minst kansrijk voor succesvolle introductie in de praktijk.

Answer 51

B - A - C

Test B
Sensitiviteit: 100 / (100 + 25) = 0,80 = 80%
Specificiteit: 250 / (250 + 100) = 0,71 = 71%

Test A
Sensitiviteit: 200 / (200 + 100) = 0,67 = 67%
Specificiteit: 400 / (400 + 400) = 0,50 = 50%

Test C
Sensitiviteit: 225 / (225 + 25) = 0,90 = 90%
Specificiteit: 100 / (100 + 150) = 0,40 = 40%

Gezien de minimale specificiteit van 50%, is test C (met een specificiteit van 40%) de minst kansrijke test.
Zowel de sensitiviteit als specificiteit van test B zijn hoger dan die van test A.

Question 52

Vraag 57

In Februari 2020 zijn de resultaten van een Rotterdamse gerandomiseerde studie gepresenteerd naar screening op longkanker in zware rokers. In het abstract van de studie, worden de volgende resultaten vermeld: “On average, 9.2% of the screened participants underwent at least one additional CT scan (initially indeterminate). The overall referral rate for suspicious nodules was 2.1%. At 10 years of follow-up, the incidence of lung cancer was 5.58 cases per 1000 person-years in the screening group and 4.91 cases per 1000 person-years in the control group; lung-cancer mortality was 2.50 deaths per 1000 person-years and 3.30 deaths per 1000 person-years, respectively.” (De Koning et al. N Engl J Med 2020).

Toets bovenstaande resultaten aan de drie criteria voor screening die tijdens het college aan de orde zijn gekomen. Benoem, waar mogelijk, expliciet de getallen die de criteria ondersteunen.

Geef op basis van bovenstaande resultaten drie argumenten voor longkanker screening en motiveer je antwoord.

Answer 52

1. Effectiviteit: Er is bewijs voor de effectiviteit van screening, sterftereductie van (2.50 - 3.30) 0,8 sterfgevallen per 1000 personyears.
2. Voor- en nadelen: sterftereductie van 0,8 sterfgevallen per 1000 personyears - 9,2% van de gescreende patiënten moet daarna nog een extra CT
3. Kosteneffectief: Screening moet kosteneffectief zijn, deze informatie ontbreekt hier.

Screening op longkanker kan op basis van bovenstaande informatie nog niet aanbevolen worden, omdat de kosteneffectiviteit van de screening niet bekend is.