Tentafrågor Cirk. Klaffel

Question 1

Beskriv pat. EKG och gör en sammanfattande bedömning (EKG fråga 6.2)

Answer 1

Sinusrytm 84 s/m
P-vågor styr kammaraktivering

Breda p-mitrale
Normal PQ-tid
Normalställd elaxel

Normala QRS
Normal ST-sträcka
Normal R-vågsprogression

Kraftiga T-vågor
Normal QT-tid

P-mitrale tyder på vänsterförmakshypertrofi

Question 2

Över apex: tidigdiastolisk extraton, samt lågfrekvent diastoliskt blåsljud

Vad lyssnade kardiologen efter parasternalt när patienten var sittande och framåtlutad?

Answer 2

Diastoliskt blåsljud:

Aortainsuff

eller

Mitralisstenos

Sittande parasternalt: hörs diastoliskt blåsljud från aortainsuff. bäst (pga. aorta närmar sig bröstkorgsväggen)

Question 3

Vad betyder parasternalt?

Answer 3

Till höger om sternum

Question 4

Över apex: tidigdiastolisk extraton, samt lågfrekvent diastoliskt blåsljud

Vilken diagnos misstänker du att pat. har?

Answer 4

Misstänker mitralisstenos
= diastoliskt blåsljud
= hörs bäst över apex
= opening snap (tidig diastolisk extraton)

Question 5

Förklara patofysiologiskt bakgrunden till de fysikaliska fynd som avviker från det normala vid mitralisstenos!

Answer 5

Vid mitralisstenos blir det trångt för blodet att ta sig igenom mitralis under diastole => turbulent flöde => diastoliskt blåsljud

Question 6

Beskriv den sannolika patogenetiska förklaringen till mitralisstenos

Answer 6

1. Mitralisstenos kommer sent (decennier) efter reumatisk feber, som är en systemisk, inflammatorisk, immunmedierad reaktion (“molecular mimicry” mellan streptokock och kroppsegna antigen) på infektion med beta-hemolytiska streptokocker grupp A.
2. Den akuta endokarditen med fibrinoid nekros och verrucösa vegetationer (som ingår i den pankardit som drabbar 10 % av patienter med RF) organiseras genom bindvävsläkning.
3. Härvid sammanlöds klaffbladens commissurer och klaffapparatens chordae tendineae förtjockas och förkortas.
4. Efterhand tillkommer en dystrofisk förkalkning i klaffapparaten.

Question 7

Vad är ett normalt systoliskt tryck i lilla kretsloppet?

Answer 7

25-30 mmHg

Question 8

Hur är sannolikt pat. med mitralisstenos vänsterkammares storlek och funktion jämfört med det normala?

Answer 8

Vänsterkammare är troligtvis normalstor, då mitralisstenos inte belastar vänsterkammare

Utan den förträngda mitralisklaffen ger snarare ett förhöjt tryck i vä förmak

Question 9

Förklara varför pat. med mitralisstenos blir andfådd vid ansträngning

Answer 9

Förträngda mitralisklaff ger förhöjt tryck i vä förmak som fortplantar sig bakåt i lungkretsloppet

=> förhöjt lungkapillärtryck => ökad lungstelthet
=> eventuellt vätskeutträde
=> liten CO pga. klaffobstruktion

= förklarar pat. dyspné

Question 10

Finns något läkemedel som symptomatiskt kan förbättra pat. med mitralisstenos dyspnébesvär?

Answer 10

1. Under ansträngning då hjärtfrekvensen ökar, minskar den diastoliska fyllnadstiden markant, och den tryckskillnad över mitralisklaffen som finns vid en stenos ökar markant och trycket i lungkapillärbädden, och i lungkretsloppet, stiger.
2. Om man ger dessa patienter betablockad ger man dem en längre diastolisk fyllnadstid och de blir ofta mindre symptomatiska.

= kräver liten b-blockad-dos

Question 11

Pat. med mitralisstenos blir svag i vä arm och yrslig

Vad är din bedömning av symtomen, och vilket råd bör sjukvårdsupplysningen ge?

Answer 11

TIA/ stroke

Question 12

Förklara vad som är den sannolika mekanismen bakom att pat. med mitralisstenos har fått en cerebral emboli i så unga år.

Answer 12

Allvarlig risk vid mitralisstenos = systemiska embolier

Mitralisstenos ger annorlunda flödesmönster i vä förmak => långsammare flöden => predisponerar för trombbildning

Question 13

Pat. med mitralisstenos blir inlagd på akutavd. pga. stroke.

Vilken ytterligare undersökning vill du att man gör?

Answer 13

Långtids-EKG

Question 14

Vilken läkemedelsbehandling blir nu aktuell för pat. med mitralisstenos och stroke?

Answer 14

Antikoagulantia

= warfarin

Question 15

På vilket sätt når man den förträngda mitralisklaffen med dilatationsballongen vid PTMV?

Answer 15

PTMV (percutan transvenös mitralis vavulotomi) görs med lokalanestesi

1. Inför instrument via v. femoralis communis i ljumsen
2. Kommer till höger förmak
3. Genomför punktion av förmaksseptum till vänster förmak

Question 16

Vilka komplikationsrisker är ingreppet PTMV behäftat med?

Answer 16

Tamponad vid septumpunktion

Stor insufficiens vid dilatationen i mitralisklaffen

Question 17

Pat. PTMV-opererad mitralisstenos.

Fortf. ansträngningsdyspné

Ytterligare undersökning ?

Answer 17

Arbetsprov

Question 18

Arbetsprov visar låg arbetsförmåga hos pat. med PTMV-opererad mitralisstenos.

Kompletterande utredning?

Answer 18

Spirometri

Question 19

Pat. med nedsatt ork, yrsel, hypersonor perkusionston och systoliskt blåsljud grad III/ IV över hela prekordiet

Kompletterande fysikalisk undersökning?

Answer 19

Noggrannare hjärtstatus:

• Försöka hitta PM för blåsljud
• Palpera pulsar
• Palpera ictus

Question 20

Systoliskt blåsljud grad III/ IV över hela prekordiet (lika mkt apex som basen), svag carotispuls och blåsljud hörs upp mot halsen

Vilken blir din förstahandsdiagnos vad gäller orsak till blåsljudet?

Ange också ett rimligt differentialdiagnostiskt alternativ!

Answer 20

Aortastenos pga. systoliskt kraftigt blåsljud samt att blåsljud fortleds upp till carotiderna

Rimligt diff. diagnos: mitralisinsufficiens

Question 21

Systoliskt blåsljud grad III/ IV över hela prekordiet (lika mkt apex som basen), svag carotispuls och blåsljud hörs upp mot halsen

Vilken ytterligare undersökning vill man göra på vc?

Answer 21

EKG

Question 22

Systoliskt blåsljud grad III/ IV över hela prekordiet (lika mkt apex som basen), svag carotispuls och blåsljud hörs upp mot halsen

Beskriv EKG (fråga 6.16)

Answer 22

Sinusrytm 60 s/m
P-vågor styr kammaraktivering

Normala P-vågor
Normal PQ-tid
Normalställd elaxel

Hög R-amplitud
Normal ST-sträcka
Normal R-vågsprogression

Negativa T-vågor i laterala bröstavledningar
Normal QT-tid

Höga R och negativa T-vågor = tyder på vänsterkammarhypertrofi

Question 23

Utöver vad du redan vet om Torsten, vilka ytterligare symptom vill du fråga om han har, mot bakgrund av att din förstahandsdiagnos är aortastenos?

Answer 23

Dyspné?

Cyanos?

Trötthet?

Tryck över bröstet?

Bröstsmärta?

Question 24

Vilka av pat. symptom som du redan känner (lägre ork, yr, hypersonor perk. ton, blåsljud) till kan förklaras av aortastenosen?

Answer 24

Lägre ork

Yrk

Blåsljud

men ej. hypersonor perk. ton

Question 25

Vad säger internationella riktlinjer om indikationen för operation hos personer med aortastenos?

Answer 25

Klaffkirurgi hos pat. med symtomgivande aortastenos

Question 26

Förklara patofysiologiskt varför patienter med aortastenos får bröstsmärta!

Answer 26

Pat. kan få ökad väggtjocklek i vä. kammare => coronarförsörjning kan bli otillräcklig

Förhöjt fyllnadstryck i vä kammare kan försvåra kranskärlsperfusionen

Aortatryck kan bli lågt, eller stiger ej normalt under arbete pga. klaffstenos

Question 27

Hur går du vidare med aortastenos du upptäckt på VC?

Answer 27

Remiss till kardiolog direkt

eller

remiss för ekokardiografi för att verifikation av diagnos + svårighetsgrad

Question 28

Aortastenosens svårighetsgrad kan också beskrivas som tryckskillnaden över den förträngda klaffen.

Vid en given klaffarea, vilken ytterligare faktor avgör vilken tryckskillnad det blir över aortastenosen?

Answer 28

Slagvolymen avgör vilken tryckskillnad det blir över aortastenosen

Question 29

I ekokardiografisvaret står också att pat. med aortastenos systoliska vänsterkammarfunktion är normal men att han har en diastolisk relaxationsstörning.

Varför har pat. det?

Answer 29

Vänsterkammarhypertrofi => ökad väggtjocklek => längre tid för förtjockad hjärtkammarvägg att relaxera

Question 30

Efter pos. EKO-svar hos äldre tidigare rökande pat. med aortastenos: remiss till kardiologkliniken.

Vilka ytterligare undersökningar behöver man göra där, innan man beslutar om operation av den täta aortastenosen?

Answer 30

Pga. pat. höga ålder & tidigare rökare bör angiografi utföras för att utesluta betydelsefulla kranskärlsstenoser som därmed kan åtgärdas samtidigt som klaffen

Dessutom kompl. med spirometri pga. rökare och andfådd vid promenader

Question 31

Pat. med symtomgivande (andfåddhet) aortastenos som bör op.

Spirometri visar obstruktiv vent. inskränkning, ingen reversibilitet, ingen restriktivitet, förhöjd residualvolym, diffusionsprob. redan i vila.

Vad talar för, resp. emot aortaklaffkirurgi?

Answer 31

Tät aortastenos med symtom = dålig prognos = talar för op.

Men då att han har symtom av aortastenos, nu har han samtidigt ventilationsinskränkning vilket istället kan förklara hans symtom

Lungsjukdom = risk i anslutning till op.

Och hur ser prognos ut för lungsjukdom, om man nu åtgärdar aortastenos?

Question 32

Resonera fysiologiskt kring hur pat. arbetsbelastning påverkas av pat. övervikt vid promenad respektive arbetsprov på cykelergometer, jämfört med en normalviktig person.

Answer 32

Vid promenad får en överviktig person en belastning som är betydligt större än en normalviktig för samma promenadtakt och gångsträcka, då den överviktige personen i varje steg måste förflytta sin kroppsvikt vilket i kombination med tillryggalagd sträcka och höjdskillnad är det som betingar det totala arbetet.

Vid cykling är kroppsvikten avlastad och skillnaden i belastning mindre. Om man har tunga ben och lår kostar det dock mera energi att trampa runt cykelpedalerna för den överviktige personen vilket visar sig i en högre syreåtgång för en given belastning även vid cykelarbete.

Question 33

Sår underben, normal hudtemperatur utan sidoskillnad, palpabla fotpulsar

Vad beror såret på? Diff. diagnos?

Answer 33

Venös insuff.

Diff. diagnos:
- Arteriell insuff.

Question 34

Sår underben, normal hudtemperatur utan sidoskillnad, palpabla fotpulsar

Beskriv patofysiologiskt varför pat. sår är lokaliserat där det är!

Answer 34

“Venöst bensår” beror som regel på en venös insufficiens, dvs venklaffarnas funktion är insufficient varför ett högt ventryck påverkar huden och dess cirkulation.

På underbenet finns perforanter mellan det djupa och ytliga vensystemet och en vanlig lokalisation för en insufficient perforant är ca 1 dm ovan malleolen.

Question 35

Vad innebär ankel- brachialindex, vad är ett normalt värde?

Answer 35

Jämförelse av syst BT mellan överarm och ankel

Ankel-BT/ Arm-BT >0,9

Question 36

Vad tyder lägre ankel-brachialindex på?

Answer 36

Lägre index: arteriell cirkulationsrubbning

Question 37

Vad är lurigt med brachialindex hos diabetiker?

Answer 37

Falskt normala värden pga stela ben-artärer, som inte komprimeras av blodtrycksmanschetten.

Hos diabetiker inte utan vidare bedöma ett normalt ankel- brachialindex som tecken på normal artärcirkulation

Question 38

Andfådd, vaknat nattetid av andfåddhet.

Dämpning basalt bilateralt och rassel över båda lungfälten.

Ictus är lateralförskjuten. Hjärttonerna hörs litet svaga men det finns en mitt-diastolisk, lågfrekvent extraton över apex.

På samma lokalisation auskulteras ett högfrekvent pansystoliskt blåsljud.

Ange kortfattat bakomliggande orsaker till de ovan uppräknade fynden i lung- och hjärtstatus

Answer 38

Lateralförskjuten ictus, förstorad vänsterkammare och 3:e ton som tecken på sviktande kammarfunktion
- Höga fyllnadstryck ger en ton i samband med att kammarfyllnaden hejdas

Mitralisinsufficiens ger upphov till pansystolisk blåljud över apex, kan vara sekundär till vä kammardilatation

Dämpning och basala rassel tyder på pleuravätska respektive ökad mängd vätska i lungan.

Question 39

Hur lägger du upp den närmaste fortsatta handläggningen och behandlingen av pat. med misstänkt mitralisinsuff. + pleuravätska + förmaksflimmer?

Answer 39

Akutremiss till sjukhuset, med ställningstagande betydande hjärtsvikt och hög kammarfrekvens

Beslut om behandling:

• Akutbehandling svikt
• Frenvensreglering av förmaksflimret
• Antikoagulantia för emboliprofylax

Question 40

Mindre sår på båda benen.

Pat. har också pitting- ödem i båda underbenen.

Vilken ytterligare slutsats om pat. hjärtfunktion kan man nu göra?

Answer 40

Venös insufficiens, dvs venklaffarnas funktion är insufficient varför ett högt ventryck påverkar huden och dess cirkulation

Pitting ödem = övervätskad pga. hjärtsvikt