Tema 33. Ojo, Oído Y Nariz. Técnicas De Imagen. Semiología Y Diagnóstico De La Patología De Los Órganos De Los Sentidos Flashcards
La patología ORL se puede valorar principalmente mediante pruebas de imagen utilizando:
Ecografía, TC y RM.
Hay fases de contraste intravenoso
Arterial, parenquimatosa, venosa y real
Técnicas de reconstrucción de TC
Técnica VR, técnica MPR, tácnica MIP
Técnica VR
Permite reconstruir estructuras en 3D
Técnica MPR
permite visualizar estructuras en todos los planos del espacio
Técnica MIP
realza las es tructuras hiperdens as , como el hues o y los vas os con contras te y s uprime las es tructuras hipodensas, como la vía aérea.
Secuencia T1
La patología se suele mostrar hipointensa en T1 y el contraste es hiperintenso en T1, por lo que es la secuencia de elección para valorar la captación de contraste. Las lesiones son hiperintensas en T1 si presentan: grasa, líquido hiperproteico, sangre en fase aguda, melanina y captación de contraste
Secuencia T2
La mayor parte de la patología se muestra hiperintensa en secuencias potenciadas en T2. Lesiones hipointensas en T2:
• Líquido con alto contenido en proteínas
• Sangre muy aguda o crónica
• Lesiones fibrosas, con alto contenido celular
Secuencia Fat-Sat
Aprovechando la física de la RM se pueden suprimir estructuras, una de las supresiones más utiles es la “supresión grasa” “fat sat”. Se puede utilizar con gadolinio para ver mejor la captación de contraste. La grasa brilla tanto en T1 como en T2, por lo que puede suprimirse en ambas secuencias.
Secuencia FLAIR
Fluid-Attenuated Inversion Recovery. Es una secuencia T2, pero se retira el brillo que tienen los líquidos, de forma que se anula la señal del LCR pudiendo detectar con mejor precisión las lesiones hiperintensas de T2.
Secuencia Eco de gradiente
Se denota por T2*. se basa en la alteración del campo magnético por los átomos metálicos que se hayan en sangre por la degradación de la hemoglobina (calcio, manganeso y hierro). Permite ver en negro las lesiones que tengan sangre (hemo).
Secuencia difusión
Brillan las lesiones que restringen el movimiento de agua (anulan su difusión). Por ejemplo, las lesiones isquémicas, el centro de los abscesos y los tumores hipercelulares. Presenta menor detalle morfológico.
Las pruebas de imagen que se pueden realizar en patología ocular
• Resonancia magnética (++++) • Ecografía (++++) • Tomografía computarizada (+++) • Radiografía (+) • Angiografía de sustracción digital (DSA) (+): Cualquier lesión vascular venosa o arterial del globo ocular se valora con DSA
Indicaciones de RM en patología ocular
Diagnóstico de las lesiones de los elementos posteriores del ojo, confirmación y caracterización del resto de las lesiones oculares, valoración de las estructuras oculares en relación con patología de la fosa craneal anterior/estructuras faciales y valoración de las lesiones intracraneales con repercusión ocular
Neuropatías, lesiones vasculares, neoplasias infiltrantes
Lesiones de elementos posteriores del ojo
Indicaciones de ecografía doppler en patología del ojo
Diagnóstico y valoración inmediata “a la cabecera” del paciente de la patología ocular aguda, diagnóstico inicial de la patología neoplásica de la órbita, valoración prequirúrgica de los elementos transparentes del ojo y diagnóstico inicial de la patología vascular de la órbita
Indicaciones de la TC en patología ocular
Con menos precisión que la rm pero con capacidad de diagnóstico rápido y asequible “urgencias”, traumatismos oculares (valoración urgente), con precisión similar/mayor que la RM se puede hacer un estudio vascular orbitario
Patología del globo ocular
Desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, retinoblastoma, melanoma, persistencia hiperplásica del vitreo primario…
Patología del nervio óptico
Glioma del nervio óptico, meningioma del nervio óptico y neuritis óptica
Tumores extraoculares
Hemangioma, dermoide, linfangioma…
Patología inflamatoria de la órbita
Infección orbitaria, oftalmopatía tiroides y pseudotumor inflamatorio
Otras lesiones con repercusión ocular
Traumatismos oculares, aneurismas cerebrales, fístulas carótido-cavernosas, lesiones cerebrales con efecto masa
Con qué se valora el desprendimiento de retina
Con eco Doppler. (Si se observa flujo, hay desprendimiento)
Hemorragia vítrea s valora con
Eco y Doppler (no hay flujo mientras que la retina se ve intacta). En caso de urgencias con TC.
Retinoblastoma, lesión neoplásica que se origina en …
Las células neuroectodérmicas de la retina, es maligna
La clínica más importante de retinoblastoma es
Leucocoria (pupila blanca)
Característias radiológicas de retinoblastoma
Masa intraocular, alta densidad (calcificación), se asocia con hiperdensidad del humor vítreo
El melanoma es la neoplasia maligna ocular más frecuente en adultos, asienta en
Región pigmentada de la coroides
Características radiológicas del melanoma
- Engrosamiento en placa o masa polipoidea intraocular.
- Unilateral y posterior.
- Se asocia a desprendimiento de la retina.
- Hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 e hipointensa en secuencias T2.
Causa más frecuente de engrosamiento del nervio óptico
Glioma del nervio óptico
Glioma óptico
La clínica cursa con pérdida de la visión y proptosis. Se asocia con neurofibromatosis de tipo 1 y puede ser bilateral.
Características radiológicas del glioma óptico
Engrosamiento del nervio óptico, no calcifica, se extiende a través de la vía óptica
Características radiológicas del meningioma del nervio óptico
• Excéntrico hasta en un 15% (nunca en el neurinoma).
• Capta intensamente contraste (el neurinoma capta poco).
• Hiperostosis del canal óptico (el neurinoma o expande o adelgaza el
hues o).
• Calcificaciones.
Neuritis óptica, causas
Esclerosis múltiple (80%), isquemia y vasculitis
Características radiológicas de la neuritis óptica
Hiperintensidad del nervio óptico en secuencias T2 (mejor supresión grasa/ STIR) y captación de contraste
Causa más frecuente de tumor intraconal
Hemangioma
Patología inflamatoria de órbita
Oftalmopatía tiroidea (Graves-Basedow) y pseudotumor orbitario
Se produce un exoftalmos doloroso bilateral que afecta fundamentalmente al músculo recto inferior (afecta al cuerpo muscular, no al tendón). La grasa es normal. Presenta una pobre respuesta a corticoides.
Oftalmopatía tiroidea
Indicaciones de la RM en patología del oído
- Valoración de la sordera neurosensorial o de transmisión.
- Valoración de la fosa posterior y de la patología oncológica con repercusión sobre el oído.
- Diagnóstico diferencial entre colesteatoma y otitis media (si existen dudas tras el TC).
- “En general todo lo que tenga que ver con nervios o neoplasias”.
Indicaciones de la TC en patología del oido
• Valoración de la patología traumática del hueso temporal.
• Valoración de la hipoacusia de transmisión o conductiva (ve con mejor calidad el CAE y Oído
medio, incluyendo la cadena osicular, conductos semicirculares y vestíbulo).
• “En general todo lo que tiene que ver con el hueso”
Hipoacusia de transmisión: Patología del CAE/Oído medio
Otitis, colesteatoma, otoesclerosis, tumores (esteoma, exóstosis, carcinoma escamoso), traumatismos, malformaciones congénitas
Hipoacusia neurosensorial: Patología del oído interno
Genéticas (Alport, Pendreb), adquiridas (rubeola, sífilis), presbiacusia, neoplasias del oído interno (Primarios: Neurinoma, secundarios: metástasis, regionales con afectación auditiva: glomus, meningioma, etc.) y malformaciones congénitas.
Hipoacusia de transmisión: Patología del CAE/Oído medio
Inflamaciones (otitis/mastoditis/laberintitis “sin destrucción ósea, otitis externa maligna), colesteatoma, otoesclerosis, traumatismos, esostosis, osteoma
Síndrome de Gradenigo y síndrome de Bezold
Otitis/Mastoiditis/Laberintitis “sin destrucción ósea”
Síndrome de Gradenigo
petrositis de la punta del peñasco con parálisis de V1, V2 y VI
par.
Síndrome de Bezold
Absceso entre la mastoides y el ECM con tortícolis dolorosa.
Colesteatoma, características radiológicas
- Masa en el oído medio de bordes mal definidos, con erosión y resorción ósea.
- Las mastoides suelen estar escleróticas, sin neumatizar.
- Brilla en secuencia de difusión y no capta contraste (diagnóstico diferencial con otitis media).
Causa más frecuente de hipoacusia de transmisión en el adulto, se sospecha en un adulto con
hipoacusia de transmisión y tímpano normal.
Otoesclerosis
Trazo horizontal, trazo transversal
- Trazo horizontal: La más frecuente (80%). Paralela al eje mayor, sin afectación del laberinto. La cadena osicular se ve afectada (pérdida auditiva). El tímpano se ve afectado. Puede causar parálisis facial (20%).
- Trazo transversal: Menos frecuente (20%). Perpendicular al eje mayor, afectación del laberinto. Produce vértigo y sordera neurosensorial. Puede causar parálisis facial (50%).
Oído del surfista
Esostosis
Hipoacusia neurosensorial: Patología del oído interno
Malformaciones congénitas y neurinoma del acústico
Malformaciones congénitas
- Malseptación coclear o enfermedad de Mondoni: Cóclea < 2 vueltas y media y vacía. Se conecta directamente al LCR y se asocia con meningitis.
- Cavidad única de la cóclea y el vestíbulo o Defecto de Michel
- Otros: Aplasia coclear, etc.
Neurinoma del acústico
Tumor benigno de las células de Schwann (Schwannoma). Afecta al VII par craneal y el 90% son
solitarios. Si son múltiples se asocian con neurofibromatosis de tipo 2.
Características radiológicas del neurinoma del acústico
• Erosiona el canal auditivo interno.
• Se extiende hacia el ángulo ponto-cerebeloso.
• Apariencia en “cono de helado”: Infiltra el conducto auditivo interno
• Captación de contraste significativa (homogénea si es pequeño,
heterogénea si es grande).
• Suele ser hiperintenso en secuencias T2 y puede presentar quistes.
Diagnóstico diferencial de neurinoma del acústico con meningioma
- No se extienden al canal auditivo interno y si afecta al hueso es para engrosarlo (hiperostosis). Hipointenso en T2.
- El centro de la lesión no es el canal auditivo interno.
- Presenta cola dural (realza el tumor y la superficie dural del mismo).
- Cuál de las siguientes es incorrecta sobre el uso del TC para la valoración de la patología ORL:
a) Un AngioTC para la valoración de los TSA se realiza con un estudio de cuello con contraste iv en iniciándolo en fase arterial.
b) Si se utiliza una ventana de planos blandos para la valoración del cuello la grasa y el aire se van a ver hipodensos y de color negro.
c) La técnica de imagen más adecuada y precisa para la valoración ósea en el oído es el TC.
d) Las reconstrucciones MPR realizadas mediante TC permiten la visualización de una lesión en
todos los planos del espacio.
e) Una reconstrucción MPR mediante MIP se utiliza para la valoración de la vía aérea en el cuello.
E
- Cuál de las siguientes lesiones aparecería hiperintensa en una secuencia T1:
a) Un melanoma ocular.
b) Una metástasis de carcinoma de mama.
c) Una adenopatía calcificada.
d) Un meningioma cerebral.
e) Una sinusitis aguda.
A
- Cuál de las siguientes secuencias de RM es la más sensible para la detección de una hemorragia en fase crónica:
a) Una secuencia potenciada en T1.
b) Una secuencia potenciada en T2.
c) Una secuencia potenciada en FLAIR.
d) Una secuencia de gradiente (T2*).
e) Una secuencia de difusión.
D
- Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a los métodos de imagen en la patología ocular:
a) Ante un paciente con parálisis aguda del tercer par la prueba de diagnóstico inicial es la resonancia magnética.
b) Ante un retinoblastoma ocular la ecografía permite una adecuada valoración prequirúrgica.
c) Nunca se puede diagnosticar una hemorragia vítrea mediante ecografía.
d) La resonancia magnética y el TC ofrecen una rentabilidad diagnóstica similar para el diagnóstico
de fracturas óseas orbitarias.
e) Ante un paciente con traumatismo ocular de gran energía, sospecha de perforación del globo
ocular y enfisema subcutáneo la prueba diagnóstica a utilizar es el TC.
E
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:
a) Ante una leucocoria en un niño no se debe comenzar la exploración mediante una ecografía ocular en el momento del diagnóstico.
b) Siempre tiene un origen tumoral.
c) El melanoma ocular es muy frecuente en niños y precisa un TC para su exacta valoración prequirúrgica.
d) Nunca se debe realizar una resonancia magnética ante la sospecha de una lesión ocular.
e) Ante una masa intraocular, calcificada y heterogénea en la RM se debe diagnosticar un
retinoblastoma ocular.
E
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta sobre la patología ocular?:
a) El retinoblastoma nunca presenta flujo en su interior visualizado mediante ecografía utilizando el efecto doppler.
b) En la RM una masa calcificada en un niño intraocular es altamente sugestiva de meningioma ocular.
c) En un T2 con secuencia de supresión grasa en la RM las estructuras compuestas por agua se ven hipointensas.
d) Una afectación bilateral con engrosamiento de los músculos intrínsecos del ojo es sugestiva de enfermedad de Graves.
e) Si se observa un nervio óptico engrosado, calcificado y con gran captación de contraste se debe sospechar una esclerosis múltiple con neuritis óptica.
D
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta sobre la valoración con imagen de la hipoacusia?:
a) Ante la sospecha de patología de la cadena osicular se debe comenzar con una resonancia magnética.
b) Ante la sospecha de una fractura de peñasco postraumática se debe realizar una cisternografía con RM.
c) Si se sospecha una neoplasia del estatoacústico el TC ofrece más rentab. diagnóstica que la RM.
d) Para valorar la coclea en un paciente candidato a un implante coclear se debe realizar un TC.
e) Ante la sospecha de una otoesclerosis se debe realizar una RM.
D
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta sobre las lesiones óseas?:
a) Ante una masa en el CAE y oído medio que erosione el hueso hay que considerar el colesteatoma como posibilidad diagnóstica.
b) Ante una paciente anciano y diabético con una lesión destructiva en el CAE que erosiona el hueso hay que sospechar una otitis externa maligna.
c) Ante un adulto con hipoacusia de transmisión se debe sospechar una otosclerosis y solicitar un TC de peñasco.
d) La fractura longitudinal de peñasco suele afectar a la cadena osicular.
e) Una lesión pediculada y ósea en el CAE se debe extirpar siempre, ya que se trata de un tumor
maligno.
E
- Ante una RM que muestra una lesión heterogénea con áreas quísticas en el ángulo pontocerebeloso derecho, que capta contraste y se introduce a través del conducto auditivo intern o erosionando el hueso, el diagnóstico es:
a) Meningioma.
b) Neurinoma.
c) Quiste epidermoide.
d) Metástasis.
e) Malformación arteriovenosa.
B
