TD O.C.E. - Fiches du CNEOC (points clés) Flashcards
E1 - Conduire un examen clinique en endodontie [C]
Objectifs
● Evaluer l’état de santé de la pulpe et du péri-apex.
● Etablir le diagnostic étiologique, positif et différentiel des différentes pulpopathies et des parodontites apicales d’origine endodontique.
● Choisir une thérapeutique fondée sur le diagnostic endodontique et tenant compte de l’état de la dent, de la situation clinique et des souhaits du patient.
● Emettre un pronostic concernant la thérapeutique endodontique sélectionnée.
E1 - Conduire un examen clinique en endodontie [C]
Plateau technique recommandé
● Plateau d’examen : miroir, sonde n°6, sonde n°17, sonde parodontale, précelles, excavateur, spatule de bouche.
● Aides optiques : loupes (X ≥ 2,5), caméra intrabuccale, microscope opératoire.
● Tests thermiques de sensibilité pulpaire :
◦ au froid : dichlorodifluorométhane en spray et pellets de coton stérile.
◦ au chaud : bâtonnets de gutta percha et réchauffeur ; digue et seringue d’eau chaude*.
● Test électrique de sensibilité pulpaire : pulp tester avec électrodes stériles.
● Examens complémentaires : radiographies rétro-alvéolaires et angulateurs.
● Autres tests de compléments : turbine, fraises (test de cavité) ; solution anesthésique, seringues, aiguille (anesthésie sélective) ; cône de gutta percha fine-medium (cathétérisme d’un ostium fistulaire).
E1 - Conduire un examen clinique en endodontie [C]
Erreurs à ne pas connaître
● S’affranchir de l’état général du patient lors de la démarche diagnostique.
● Interpréter un test de sensibilité pulpaire, réalisé sur une dent non séchée, en commençant par la dent suspecte, et sans comparaison avec la dent controlatérale.
● Confondre silence clinique et santé pulpaire.
● Poser un diagnostic sans avoir pris en compte l’ensemble des données cliniques.
E2 - Réaliser des clichés radiographiques en endodontie [B]
Objectifs
● Visualiser et analyser l’ensemble des structures endodontiques (camérales et radiculaires) et périradiculaires avec vérification de l’intégrité parodontale.
● Faciliter les diagnostics : positif et différentiel.
● Mettre en évidence et anticiper les difficultés opératoires éventuelles (ex. minéralisation, courbure prononcée, …).
● Visualiser et évaluer les lésions radiovisibles (volume, situation) d’origine endodontique (LIPOE) ou à conséquence endodontique (ex. fracture radiculaire).
● Assurer le contrôle des différentes étapes du traitement (ex. longueur de travail).
● Evaluer un traitement endodontique en vue d’un retraitement éventuel.
● Respecter les principes de la radioprotection (praticien, assistante, patients) avec la moindre exposition possible.
E3 - Diagnostiquer une pulpite aiguë [C]
Protocole opératoire
L’inflammation de la pulpe dentaire a le plus souvent une étiologie bactérienne, mais une étiologie physique et/ou chimique peut également être retenue.
L’inflammation pulpaire progresse de façon corono-apicale selon un mode aigu ou chronique. La pulpite irréversible symptomatique est à l’origine de douleurs intenses car l’inflammation génère une surpression dans une cavité aux parois inextensibles.
● PREMIÈRE ÉTAPE : réaliser l’anamnèse générale et buccodentaire
◦ recueillir les éléments de la symptomatologie passée et présente.
◦ caractériser la douleur : intensité (EVA), localisation, facteurs déclenchant, aggravants, calmants ; durée, irradiation…
● DEUXIÈME ÉTAPE : identifier cliniquement la dent causale
◦ réaliser l’examen dentaire.
◦ confirmer ou infirmer le diagnostic par les tests et examens complémentaires :
• Effectuer un test de sensibilité pulpaire en cas de doute (plusieurs dents suspectes) pour reproduire les symptômes décrits par le patient.
Lors de ces tests, le praticien doit se tenir prêt à pouvoir réaliser rapidement une anesthésie face à une réponse très intense.
• Réaliser les tests thermiques de la façon suivante :
◦ maintenir les dents du secteur étudié sèches, le test s’effectuant généralement au collet vestibulaire.
◦ « calibrer » la sensation du patient en effectuant le test d’abord sur une dent saine (adjacente ou controlatérale = normalité), puis la comparer avec la réponse de la dent soupçonnée.
◦ réaliser un test au froid en appliquant rapidement une boulette de coton pulvérisée par un spray de DDM.
◦ effectuer un test au chaud en appliquant sur une surface dentaire vaselinée un bâton de gutta percha suffisamment réchauffée, sans être brûlée.
- Pratiquer un test électrique le cas échéant pour distinguer les dents à pulpe vitale de celles à pulpe nécrosée.
- Pratiquer un test de palpation de la dent et au besoin un test de percussion pour évaluer l’implication péri-apicale : cet examen est généralement asymptomatique, positif il signe une parodontite apicale initiale consécutive à la pulpite aiguë irréversible.
• Réaliser un cliché rétro-alvéolaire.
◦ identifier les éléments dentaires suivants : perte de substance, fracture, volume de la restauration, proximité pulpaire.
◦ identifier les atteintes parodontales associées : alvéolyse, élargissement du LAD, image radioclaire périradiculaire.
Ces signes radiologiques sont inconstants et non pathognomoniques de la pulpite aiguë.
Remarque : chez le sujet jeune, la pulpite aiguë irréversible peut s’accompagner d’une image radioclaire péri-apicale.
● TROISIÈME ÉTAPE : formuler le diagnostic différentiel, étiologique puis positif
◦ éliminer notamment : parodontite marginale localisée, péricoronarite, sinusite, névralgies faciales dont l’odontalgie atypique.
◦ préciser la cause de la pulpite : carie, lésion d’usure, fracture, barodontalgie, traitement iatrogène, etc.
◦ inscrire le diagnostic positif dans le dossier médical.
E4 - Diagnostiquer une parodontite apicale aiguë (PAI, PAA, AAA) [B]
Protocole opératoire
La parodontite apicale est une affection inflammatoire du parodonte profond généralement provoquée par l’infection de l’endodonte. L’inflammation du péri-apex est causée par le passage des bactéries et/ou de leurs sous-produits à partir du réseau canalaire, soit par diffusion naturelle de l’inflammation par les voies foraminales, soit de manière iatrogène (surinstrumentation, expulsion de débris et de bactéries lors de la préparation canalaire, percolation coronaire). Cette affection se traduit par l’apparition et le développement de lésions inflammatoires péri-apicales d’origine endodontique (LIPOE). L’évolution de ces lésions peut se faire sous une forme chronique asymptomatique ou sous des formes aigues très douloureuses.
Parmi les formes aiguës, on distingue :
- la parodontite apicale initiale (PAI), correspondant soit à une inflammation débutante d’origine endodontique (consécutive à une pulpite aiguë), soit à une inflammation transitoire consécutive à un traumatisme du LAD. (Remarque : cette dernière situation est la seule exception où la cause n’est pas endodontique : accident de la mastication, surocclusion après traitement restaurateur, anesthésie intraligamentaire).
- la parodontite apicale aiguë proprement dite (PAA), correspondant à une inflammation patente, installée dans le péri-apex, consécutive à l’extension de l’infection endodontique vers la région apicale.
- l’abcès apical aigu (AAA), correspondant à une rupture d’équilibre entre les pathogènes intracanalaires et les défenses péri-apicales de l’hôte avec passage d’agents pathogènes en situation extraradiculaire et formation d’une collection suppurée dans le péri-apex. Cet abcès peut être primaire ou secondaire (en cas de LIPOE préexistante, connu alors sous l’appellation d’abcès phœnix) et par la suite se fistuliser.
● PREMIÈRE ÉTAPE : réaliser l’anamnèse générale et buccodentaire
◦ recueillir les éléments de la symptomatologie passée et présente.
◦ caractériser la douleur : intensité (EVA), localisation, facteurs déclenchant, aggravants, calmants ; durée, irradiation.
Le patient se plaint de douleurs sourdes, continues, exacerbées par le contact occlusal. Il peut la plupart du temps désigner lui-même la dent causale.
● DEUXIÈME ÉTAPE : identifier cliniquement la dent causale
◦ observer l’accumulation localisée de plaque sur le secteur concerné.
◦ réaliser l’examen dentaire :
- rechercher une voie de contamination bactérienne coronaire (carie, fracture, restauration …).
- réaliser les tests de sensibilité pulpaire (cf. tableau).
- pratiquer un test de palpation de la dent et au besoin un test de percussion pour évaluer l’implication péri-apicale : le test de percussion est toujours positif, pathognomonique du passage de l’inflammation dans le péri-apex (si la dent est douloureuse au simple contact, éviter la percussion franche).
- réaliser un examen parodontal : mobilité et sondage positif si atteinte parodontale associée ; la palpation du fond du vestibule est normale, sensible ou douloureuse.◦ réaliser un cliché rétro-alvéolaire.
La radiographie rétro-alvéolaire montre le plus souvent un léger épaississement ligamentaire ou une image radioclaire péri-apicale avec des limites périphériques plus ou moins diffuses.
E5 - Réaliser une reconstitution coronaire pré-endodontique (RPE) [B]
Objectifs
● Assurer l’herméticité et l’asepsie du champ opératoire de manière pérenne.
● Assurer la stabilité du crampon et permettre la mise en place du champ opératoire.
● Constituer une cavité à quatre parois afin de créer un réservoir pour les solutions d’irrigation.
● Rétablir des repères fiables pour les instruments canalaires (mesure de la LT).
● Permettre à l’obturation coronaire temporaire d’être durable dans l’attente de la restauration définitive.
● Prévenir les fractures cuspidiennes et longitudinales entre deux séances.
E5 - Réaliser une reconstitution coronaire pré-endodontique (RPE) [B]
Protocole opératoire
Prérequis : évaluer la nécessité d’un aménagement parodontal préalable à la reconstitution ; différer la RPE si une élongation coronaire est indiquée.
● PREMIÈRE ÉTAPE : préparer la dent
◦ pratiquer une analgésie muqueuse avec vasoconstricteur
◦ selon la situation clinique :
- réaliser une rétraction gingivale avant collage (fil de rétraction).
- faire une éviction gingivale (électrochirurgie, bistouri, fraise…).
◦ supprimer le tissu carieux et les anciennes restaurations, repérer les axes radiculaires.
◦ protéger les entrées canalaires à l’aide d’un matériau d’obturation provisoire dans la chambre pulpaire.
◦ choisir les modalités de réalisation de la RPE en fonction de la situation clinique : avec ou sans système matriciel.
● DEUXIÈME ÉTAPE : réaliser la RPE
Délabrement modéré (2 à 3 parois résiduelles) : reconstitution avec une matrice métallique
◦ mettre en place la matrice métallique autour de la dent.
◦ préparer la surface dentaire avec un acide polyacrylique (pour les CVI) ou orthophosphorique (pour les composites).
◦ rincer.
◦ reconstituer les parois manquantes avec un matériau collé (composite fluide et adhésif automordançant) ou avec un ciment verre ionomère.
◦ supprimer les excès, vérifier l’occlusion, aplanir la face occlusale, adoucir et polir les bords.
Technique optionnelle : reconstitution des parois sans système matriciel
◦ reconstituer la perte de substance avec un composite fluide à main levée.
Délabrement important (0 ou 1 paroi résiduelle) : reconstitution coronaire à l’aide d’une bague de cuivre ou d’une couronne provisoire
◦ ajuster une bague de cuivre au niveau cervical et occlusal, adoucir et polir les bords.
◦ sceller la bague de cuivre ou la couronne provisoire avec du CVI.
● TROISIÈME ÉTAPE : contrôler la RPE
◦ avant le traitement endodontique : vérifier (fil dentaire) et ajuster (strip abrasif, fraise…) les faces proximales de la RPE (barbelures, points de contact), de façon à ne pas déchirer la digue ; contrôler l’occlusion.
◦ en interséance : la conduite est la même que pour une dent à 4 parois naturelles.
◦ après le traitement endodontique : laisser en place la RPE pour assurer la résistance et l’étanchéité jusqu’à la restauration corono radiculaire d’usage.
E6 - Poser un champ opératoire en endodontie [B]
Plateau technique recommandé
● Plateau d’examen.
● Pince à perforer la digue (emporte-pièce) de type Ainsworth et Pince à clamps.
● Cadre à digue de préférence en plastique (non radio-opaque) et en forme de U.
● Feuille de digue en latex (15x15cm) d’épaisseur médium.
● Feuille de digue sans latex pour les patients présentant une allergie au latex.
● Crampons (ou clamps) avec ailette de préférence et crampons sans ailettes (incisives : 9/W9/212 ; canines : 9/W9 ; prémolaires : 2/W2/W2A ; molaires : 8/W7/26N/14A. Sélection donnée à titre indicatif. Chaque praticien est à même de constituer sa propre sélection).
● Fil dentaire et cordonnets élastiques interproximaux (type wedget).
● Guide de perforation.
● Produit de calfatage (type digue liquide) ou matériaux d’étanchéification assimilés (par exemple : adhésif pour prothèse dentaire amovible).
● Agent antiseptique de surface (bétadine iodée, ammonium quaternaire, chlorhexidine).
E6 - Poser un champ opératoire en endodontie [B]
Protocole opératoire
La digue est un paramètre essentiel de la lutte antibactérienne en endodontie. Une décontamination de la cavité buccale ou du site d’intervention doit être réalisée préalablement à la pose de la digue, dans une séance précédente (traitements endodontiques programmés) ou extemporanément (traitements endodontiques d’urgence). L’anesthésie locale prévient la douleur liée au refoulement de la gencive par le crampon. L’isolement est unitaire (sauf cas particuliers). La reconstitution coronaire pré-endodontique (indispensable dès qu’une paroi coronaire est manquante) permet d’améliorer la tenue du crampon et de disposer en toute circonstance d’une cavité d’accès endodontique à 4 parois.
● PREMIÈRE ÉTAPE : phase initiale
◦ sélectionner le crampon en fonction de la dent à traiter et de la technique de pose choisie.
◦ essayer le crampon de façon sécurisée et contrôler sa stabilité sur la dent à traiter.
◦ sélectionner l’orifice du plateau de la pince à perforer en fonction de la dent à traiter.
◦ perforer la feuille de digue en fonction de la situation de la dent sur l’arcade.
◦ vérifier le franchissement des contacts interproximaux au fil dentaire.
◦ lubrifier les points de contact le cas échéant.
◦ anticiper un problème d’étanchéité en plaçant un produit de calfatage le cas échéant.
● DEUXIÈME ÉTAPE : poser la digue selon la technique sélectionnée en fonction du cas
Technique en un temps avec clamp à ailette (toutes dents facilement accessibles) :
◦ positionner la feuille de digue sur les ailettes du crampon.
◦ installer l’ensemble crampon+feuille sur la dent à traiter.
◦ déplacer à l’aide de la spatule de bouche la feuille de digue sous les mors du crampon.
Technique en deux temps avec clamp sans ailette (dents postérieures, ouverture buccale limitée) :
◦ placer un crampon sans ailette sur la dent.
◦ plier la partie distale de la feuille et dilater la perforation avec les index droit et gauche.
◦ engager la feuille ainsi présentée sous les mors du crampon.
Technique parachute avec clamp sans ailette (dents postérieures aisément accessibles) :
◦ placer la feuille sur le ressort du crampon sans ailette.
◦ récliner la feuille distalement au ressort à la façon d’un parachute.
◦ saisir les mors du crampon sans ailette avec la pince à champ et le positionner sur la dent.
◦ engager la feuille ainsi présentée sous les mors du crampon.
Technique de pose de la digue pour les dents antérieures (crampons papillons) :
◦ engager la feuille de digue perforée autour de la dent et la maintenir au collet.
◦ placer le crampon autour de la dent par dessus la feuille de digue.
NB: lorsque la dent ne présente pas de ligne de plus grand contour (absence de contre-dépouille), le collage d’une goutte de composite fluide permet d’assurer la rétention du crampon.
● TROISIÈME ÉTAPE : vérifier la qualité du résultat
◦ mettre en tension la feuille sur le cadre.
◦ faire descendre la feuille de digue sous les contacts inter-proximaux avec le fil dentaire.
◦ contrôler l’étanchéité et si nécessaire, l’améliorer avec un produit de calfatage.
◦ s’assurer du confort du patient (possibilité de respiration nasale, absence d’interférence oculaire du cadre à digue.
◦ décontaminer le champ opératoire avec un agent antiseptique.
E6 - Poser un champ opératoire en endodontie [B]
Erreurs à ne pas commettre
● Poser une digue avec une étanchéité défectueuse.
● Installer une digue instable (crampon inadapté et/ou mal positionné).
● Installer une digue non centrée sur l’orifice buccal, entrainant une obstruction nasale ou des interférences oculaires (si la perforation n’est pas faite au bon endroit).
● Omettre de prendre en compte le risque allergique du patient.
● Déposer le champ lors de la phase per opératoire en particulier pour la radiographie (utiliser un angulateur spécifique pour l’endodontie, par exemple Endoray®).
E7 - Réaliser une cavité d’accès en endodontie [B]
Plateau technique recommandé
● Plateau d’examen, aides optiques, matériel pour champ opératoire (cf. fiches E1 et E6).
● Instrumentation rotative (turbine, contre-angles).
● Fraises turbine et fraises contre-angle dont fraise boule long col.
● Fraises spécifiques à la réalisation de cavités d’accès.
● Inserts ultrasonores et sonores spécifiques à l’aménagement de la cavité d’accès.
● Sonde exploratrice d’endodontie type DG 16 (sonde à canaux à deux angulations : mésiale et distale).
● Instrument canalaire mécanisé d’évasement coronaire (foret de Gates, instrument avec une partie travaillante courte de conicité majorée).
E8 - Effectuer le traitement d’urgence d’une pulpite aiguë [C]
Protocole opératoire
Prérequis : confirmer le diagnostic et l’indication du traitement.
● PREMIÈRE ÉTAPE : obtenir le silence clinique
◦ réaliser une anesthésie locale ou locorégionale.
◦ effectuer une anesthésie de complément intra-osseuse et/ou une anesthésie intrapulpaire en cas de sensibilité persistante.
◦ prescrire une prémédication antalgique immédiate (600mg Ibuprofène) en cas de douleur préopératoire intense (EVA>7).
● DEUXIÈME ÉTAPE : préparer la dent
◦ préparer la dent : nettoyer le site d’intervention et supprimer tout tissu carieux.
◦ restaurer si nécessaire et si possible la perte de substance coronaire (reconstitution pré-endodontique).
◦ placer un champ opératoire.
● TROISIÈME ÉTAPE : accéder à la pulpe
◦ réaliser la cavité d’accès.
● QUATRIÈME ÉTAPE : obtenir l’hémostase
◦ éliminer la totalité du parenchyme pulpaire (pulpectomie) sous irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5% s’il s’agit d’une dent monoradiculée.
◦ réaliser au minimum l’éviction de la pulpe camérale (pulpotomie) s’il s’agit d’une dent pluriradiculée. La pulpectomie du canal le plus volumineux peut également être réalisée.
◦ rincer la cavité la cavité d’accès à l’hypochlorite de sodium à 2,5%.
◦ contrôler l’hémostase.
● CINQUIÈME ÉTAPE : assurer l’étanchéité coronaire
◦ placer dans la chambre pulpaire une médication temporaire à l’hydroxyde de calcium (préparation magistrale extemporanée ou commerciale).
◦ mettre en place une obturation coronaire provisoire étanche et non compressive.
● SIXIÈME ÉTAPE : informer le patient et organiser le suivi
◦ prescrire une médication générale antalgique ou anti-inflammatoire adaptée au tableau clinique.
◦ programmer un rendez-vous au maximum dans les 15 jours qui suivent.
E9 - Effectuer le traitement d’urgence d’une parodontite apicale aiguë (PAI, PAA, AAA) [C]
Protocole opératoire
Prérequis : confirmer le diagnostic et l’indication du traitement. Etablir le diagnostic différentiel entre Parodontite Apicale Aiguë et Abcès Apical Aigu.
● Dent présentant un réseau canalaire inaccessible dans la séance
◦ mettre la dent en sous occlusion.
◦ prescrire une médication antalgique (Parodontite Apicale Aiguë) ou antibiotique à large spectre (Abcès Apical Aigu).
◦ programmer un rendez-vous dans les 48h.
● Dent présentant un réseau canalaire accessible dans la séance
◦ réaliser éventuellement une anesthésie de confort à distance du foyer infectieux.
◦ mettre la dent en sous occlusion.
◦ poser un champ opératoire.
◦ ouvrir la chambre pulpaire pour obtenir une décompression et/ou un drainage immédiat.
◦ confirmer le diagnostic de PAA ou AAA.
◦ irriguer.
◦ éliminer soigneusement les tissus infectés au niveau caméral.
◦ évaluer le temps d’intervention disponible et en conséquence :
- Temps restreint : perméabiliser la lumière canalaire avec une lime manuelle adaptée au volume canalaire. Irriguer abondamment. Eviter impérativement la transfixion apicale.
- Temps suffisant : effectuer la préparation corono-apicale et l’irrigation canalaire sans propulser de débris et de solutions d’irrigation dans le péri-apex.
◦ mettre en place d’une médication à base d’hydroxyde de calcium.
◦ mettre en place une obturation coronaire provisoire étanche et non compressive.
◦ laisser la dent ouverte avec une boulette de coton dans la cavité d’accès pendant 48h maximum en cas de suintement intracanalaire franc et persistant.
◦ si AAA, prescrire le cas échéant une médication antibiotique à large spectre en fonction du tableau clinique, de l’état général altéré et des facteurs de risques généraux ou locaux (absence de drainage).
Réaliser si nécessaire, le drainage muqueux d’un abcès sous-muqueux ou d’une cellulite collectée. Adresser en milieu hospitalier en cas de tableau clinique sévère avec risque de complications majeures.
E9 - Effectuer le traitement d’urgence d’une parodontite apicale aiguë (PAI, PAA, AAA) [C]
Erreurs à ne pas commettre
● Négliger un risque infectieux majeur.
● Anesthésier en zone infectée.
● Effectuer une préparation canalaire dépassant la longueur de travail aboutissant à une irritation iatrogène du périapex.
● Laisser la dent ouverte plus de 48h.
● Mettre en place une obturation coronaire provisoire non étanche et compressive.
● Prescrire des anti-inflammatoires sans antibiothérapie associée en cas d’AAA.
