TCE

Question 1

Qual o valor da PIC normal?

Answer 1

10 mmHg (acima de 20: piores resultados)

Question 2

Explique a doutrina de Monro-Kellie

Answer 2

O crânio é uma caixa inexpansível cujo volume é composto por sangue venoso, sangue arterial, líquor e cérebro. Quando algo começa a aumentar o volume dentro do crânio, temos como mecanismo compensatório de comprimir sangue venoso e líquor para fora, até que essa compensação não se torna mais possível (estado descompensado) e a PIC começa a aumentar vertiginosamente.
OBS: sangue no líquor prejudica sua reabsorção e pode aumentar a PIC

Question 3

Sinais/sintomas de hipertensão intracraniana

Answer 3

Papiledema, cefaleia, vômitos em jato e a Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do ritmo respiratório)

Question 4

Qual a fórmula da pressão arterial média?

Answer 4

PPC = PAM - PIC

PPC: Pressão de Perfusão Cerebral

Question 5

A pressão arterial média se autorregula em que faixa?

Answer 5

50 a 150mmHg

Question 6

Classificação do TCE quanto ao Glasgow

Answer 6

Leve: 13 a 15
Moderado 9 a 12
Grave 3 a 8

Question 7

Sinais/sintomas de fratura de base de crânio

Answer 7

Fístula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia), disfunção do VII e VIII (paralisia facial e surdez), Equimose periorbital (guaxinim) e equimose retroauricular (battle)

Question 8

Descreva a TC de uma possível LAD

Answer 8

As lesões por cisalhamento, mencionadas como lesão axonal difusa, podem produzir hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias branca e cinzenta.

Question 9

Hematoma epi vs subdural: qual mais frequente, e qual o mais grave??

Answer 9

O hematoma subdural é mais frequente (30% dos pacientes com TCE grave, enquanto que o epidural acomete 9% dos pacientes com TCE associado a coma), além de ser o mais grave (pela presença de lesão parenquimatosa concomitante)

Question 10

Principal causa de hematoma epidural? Região mais comum?

Answer 10

Lesão de A. Meníngea Média

Região temporal ou temporoparietal (OBS: Zona descolável de Gerard Marchand -> durá-máter menos aderida ao crânio

Question 11

Paciente com qual tipo hematoma geralmente apresenta um intervalo lúcido?

Answer 11

Hematoma epidural

Question 12

Principal causa de hematoma subdural?

Answer 12

Ruptura de vasos superficiais ou vasos pontes do córtex cerebral

Question 13

Qual região mais acometida por contusão/hematoma intracraniano?

Answer 13

Acomete principalmente os lobos frontal e temporal

OBS: 20 a 30% dos pacientes com TCE grave

Question 14

Condutas no A e B em paciente com TCE

Answer 14

Providenciar intubação endotraqueal, com oxigênio a 100%, monitoramento com oxímetro de pulso ( ideal > 98%) e capnófrago (ideal em torno de 35mmHg)
OBS: Hiperventilação feita com cautela

Question 15

Até que ponto a hiperventilação não é indicada em pacientes com TCE?

Answer 15

PCO2 < 25mmHg não é indicada
Na maioria, o preferível é manter a normocapnia (35mmHg), mas podemos fazer pequenos intervalos de hiperventilação (25 a 30 mmHg), enquanto outro tratamento é providenciado

Question 16

Quais cuidados precisamos ter com relação à administração de sedativos ou relaxantes?

Answer 16

Uso dessas drogas pode comprometer o exame neurológico, e seu resultado não será tão confiável. Por isso, não devemos administrá-las no atendimento primário, a menos que a condição do paciente impeça a realização das próximas etapas. Quando precisamos intubar o paciente, por exemplo, precisamos sedá-lo, mas nos atentamos para fazer uma avaliação neurológica rápida antes.

Question 17

Anestesia, analgesia e sedação de pacientes com TCE

Answer 17

Por retardarem o reconhecimento de uma lesão cerebral (e poderem comprometer a respiração do paciente), a adoção dessa medidas deve ser cautelosa, sendo indicado drogas de efeito curto que possa ser facilmente revertido
Narcóticos -> antagonista: naloxona
Benzodiazepínicos -> antagonista: flumazenil

Question 18

Quais os sinais de herniação de úncus?

Answer 18

Hemiparesia contralateral, midríase ipsilateral, rebaixamento do nível de consciência

Question 19

Quais as indicações para TC de crânio?

Answer 19

Glasgow menor que 15 após 2h
Suspeita de fratura exposta ou com afundamento
Mais que 2 episódios de vômito
Sinal de fratura de base de crânio
Idade acima de 65 anos
Uso de anticoagulante
Inconsciência por mais de 5 minutos
Amnésia retrógrada por mais de 30 minutos
Mecanismo de trauma perigoso

Question 20

Em paciente com TCE, a TC deve ser repetida nas primeiras 24 horas após a inicial SEMPRE que houver as indicações:

Answer 20

Contusão cerebral, terapia anticoagulante, HIC com > 10ml, idade acima de 65 anos

Question 21

Quando um desvio de linha média na TC indica intervenção cirúrgica?

Answer 21

Desvio maior ou igual a 5mm

Question 22

Manejo geral do paciente com TCE leve

Answer 22

Colher história (consciência, mecanismo e hora do trauma, amnésia, cefaleia)
Exame geral (excluir lesões sistêmicas)
Exame neurológico sumário
Rx cervical (e outras indicadas)
Nível de álcool no sangue e perfil toxicológico da urina
TC de crânio (se houver indicação)

Question 23

Após o manejo do paciente com TCE, quais critérios indicam observação/internação?

Answer 23

TC com alteração, TCE penetrante, perda de consciência prolongada, piora do nível de consciência, cefaleia moderada/grave, intoxicação significativa por álcool/drogas, fratura de crânio, perda de LCR, traumatismo significativo associado, GCS<15, déficit neurológico focal, falta de acompanhante confiável

Question 24

Manejo geral do paciente com TCE moderado

Answer 24

Exame Inicial (história + exame físico)
Admitir/transferir para hospital com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
Se melhorar -> alta e seguimento ambulatorial
Se piorar -> repete TC e trata como TCE grave

Question 25

Manejo geral do paciente com TCE grave

Answer 25

ABCDE, avaliações primárias e secundárias, história AMPLA, admitir/transferir para hospital com neurocirurgião, administrar agentes terapêuticos (manitol, solução salina hipertônica, hiperventilação moderada), reavaliação neurológica, glasgow, reação pupilar, exame neurológico focal, TC de crânio

Question 26

Em paciente com TCE moderado ou grave, quais exames preciso pedir além da TC de crânio?

Answer 26

Tipagem sanguínea, provas cruzadas e coagulograma

Question 27

Quais observações para administração de fluido intravenoso em paciente com TCE?

Answer 27

Não usar fluidos hipotônicos ou com glicose, repor com ringer lactato e se atentar para hiponatremia

Question 28

Observações pro uso de manitol em paciente com TCE, e como é a admnistração

Answer 28

Só é indicado em pacientes euvolêmicos, por ter efeito diurético
Preparação mais comum é de 20% (20g a cada 100ml de solução), administrar em bolus (1g/kl) de forma rápida (5min)

Question 29

Qual o fluido preferível em pacientes com TCE hipotensos?

Answer 29

Solução salina hipertônica pois, embora não diminua adequadamente a PIC de pacientes hipovolêmicos, não tem efeito diurético, e pois isso não possui contraindicação

Question 30

Pra que é utilizado barbitúricos em pacientes com TCE, e quando seu uso não é indicado?

Answer 30

São utilizados para reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções
Não é indicado em caso de hipotensão/hipovolemia, na fase de ressuscitação e em lesões incompatíveis com a vida (retarda o protocolo de morte encefálica)

Question 31

Por que usar anticonvulsivantes em pacientes com TCE? Devo usar como prevenção de convulsões pós-traumáticas tardias?

Answer 31

A epilepsia pós-traumática acontece em 5% dos pacientes com TCE fechado e 15% de TCE grave, e deve ser tratada imediatamente por 30 a 60 minutos de convulsão já causa lesão secundária ao cérebro. No entanto, sua administração não muda se o paciente terá ou não convusão, além de atrapalhar a recuperação cerebral, e por isso só devem ser usadas quando extremamente necessárias

Question 32

Paciente com TCE, qual anticonvulsivante podemos usar? Como é a administração?

Answer 32

Podemos usar a fenitoína ou fosfenitoína, com dose de ataque de 1g por via intravenosa, a uma velocidade de no máximo 50mg/min, e realizar manutenção com 100mg/8h

Question 33

Paciente que sofreu TCE e está com convulsões prolongadas, o que fazemos?

Answer 33

Normalmente é administrado diazepam ou lorazepam junto com a fenitoína, até que as convulsçoes parem.
OBS: o controle de convulsões contínuas pode necessitar anestesia geral

Question 34

Terapia cirúrgica de lesões de couro cabeludo

Answer 34

Limpeza, compressão direta para controle de hemostasia e sutura
Investigar fratura associada por Rx ou TC
Presença de LCR indica lesão das meninges e requer avaliação neurocirúrgica (bem como casos de fratura aberta ou com depressão do crânio)

Question 35

Terapia cirúrgica de fraturas com afundamento do crânio

Answer 35

Se não for muito significativo, podemos tratar como lesão de couro cabeludo. Já no caso de uma depressão maior que a espessura do próprio crânio, é necessário correção cirúrgica

Question 36

Terapia cirúrgica de lesões intracranianas de massa

Answer 36

Nessa lesão, o manejo necessário é realizado só por neurocirurgião, já que envolve craniotomia. Só é aceito realização de craniotomia por médico não neurocirurgião quando não existir nenhuma possibilidade de acesso a profissional capacitado, nem por transferência.
OBS: O procedimento definitivamente salvador é a craniotomia com retirada de flap ósseo

Question 37

Condutas terapêuticas em casos de ferimentos encefálicos penetrantes

Answer 37

Avaliação por TC, ou então por Rx ou RM (dependendo do material do corpo estranho). Realizar antibioticoterapia profilática. Não retirar corpos estranhos exteriorizados.

Question 38

O que é a craniotomia por perfuração em broca?

Answer 38

Procedimento que consiste em realização de uma abertura de 10 a 15mm de diâmetro no crânio para diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos onde não há neurocirurgião nem métodos de imagem disponíveis.