TCE Flashcards
Qual o valor da PIC normal?
10 mmHg (acima de 20: piores resultados)
Explique a doutrina de Monro-Kellie
O crânio é uma caixa inexpansível cujo volume é composto por sangue venoso, sangue arterial, líquor e cérebro. Quando algo começa a aumentar o volume dentro do crânio, temos como mecanismo compensatório de comprimir sangue venoso e líquor para fora, até que essa compensação não se torna mais possível (estado descompensado) e a PIC começa a aumentar vertiginosamente.
OBS: sangue no líquor prejudica sua reabsorção e pode aumentar a PIC
Sinais/sintomas de hipertensão intracraniana
Papiledema, cefaleia, vômitos em jato e a Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do ritmo respiratório)
Qual a fórmula da pressão arterial média?
PPC = PAM - PIC
PPC: Pressão de Perfusão Cerebral
A pressão arterial média se autorregula em que faixa?
50 a 150mmHg
Classificação do TCE quanto ao Glasgow
Leve: 13 a 15
Moderado 9 a 12
Grave 3 a 8
Sinais/sintomas de fratura de base de crânio
Fístula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia), disfunção do VII e VIII (paralisia facial e surdez), Equimose periorbital (guaxinim) e equimose retroauricular (battle)
Descreva a TC de uma possível LAD
As lesões por cisalhamento, mencionadas como lesão axonal difusa, podem produzir hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias branca e cinzenta.
Hematoma epi vs subdural: qual mais frequente, e qual o mais grave??
O hematoma subdural é mais frequente (30% dos pacientes com TCE grave, enquanto que o epidural acomete 9% dos pacientes com TCE associado a coma), além de ser o mais grave (pela presença de lesão parenquimatosa concomitante)
Principal causa de hematoma epidural? Região mais comum?
Lesão de A. Meníngea Média
Região temporal ou temporoparietal (OBS: Zona descolável de Gerard Marchand -> durá-máter menos aderida ao crânio
Paciente com qual tipo hematoma geralmente apresenta um intervalo lúcido?
Hematoma epidural
Principal causa de hematoma subdural?
Ruptura de vasos superficiais ou vasos pontes do córtex cerebral
Qual região mais acometida por contusão/hematoma intracraniano?
Acomete principalmente os lobos frontal e temporal
OBS: 20 a 30% dos pacientes com TCE grave
Condutas no A e B em paciente com TCE
Providenciar intubação endotraqueal, com oxigênio a 100%, monitoramento com oxímetro de pulso ( ideal > 98%) e capnófrago (ideal em torno de 35mmHg)
OBS: Hiperventilação feita com cautela
Até que ponto a hiperventilação não é indicada em pacientes com TCE?
PCO2 < 25mmHg não é indicada
Na maioria, o preferível é manter a normocapnia (35mmHg), mas podemos fazer pequenos intervalos de hiperventilação (25 a 30 mmHg), enquanto outro tratamento é providenciado
Quais cuidados precisamos ter com relação à administração de sedativos ou relaxantes?
Uso dessas drogas pode comprometer o exame neurológico, e seu resultado não será tão confiável. Por isso, não devemos administrá-las no atendimento primário, a menos que a condição do paciente impeça a realização das próximas etapas. Quando precisamos intubar o paciente, por exemplo, precisamos sedá-lo, mas nos atentamos para fazer uma avaliação neurológica rápida antes.
Anestesia, analgesia e sedação de pacientes com TCE
Por retardarem o reconhecimento de uma lesão cerebral (e poderem comprometer a respiração do paciente), a adoção dessa medidas deve ser cautelosa, sendo indicado drogas de efeito curto que possa ser facilmente revertido
Narcóticos -> antagonista: naloxona
Benzodiazepínicos -> antagonista: flumazenil
Quais os sinais de herniação de úncus?
Hemiparesia contralateral, midríase ipsilateral, rebaixamento do nível de consciência
Quais as indicações para TC de crânio?
Glasgow menor que 15 após 2h Suspeita de fratura exposta ou com afundamento Mais que 2 episódios de vômito Sinal de fratura de base de crânio Idade acima de 65 anos Uso de anticoagulante Inconsciência por mais de 5 minutos Amnésia retrógrada por mais de 30 minutos Mecanismo de trauma perigoso
Em paciente com TCE, a TC deve ser repetida nas primeiras 24 horas após a inicial SEMPRE que houver as indicações:
Contusão cerebral, terapia anticoagulante, HIC com > 10ml, idade acima de 65 anos
Quando um desvio de linha média na TC indica intervenção cirúrgica?
Desvio maior ou igual a 5mm
Manejo geral do paciente com TCE leve
Colher história (consciência, mecanismo e hora do trauma, amnésia, cefaleia)
Exame geral (excluir lesões sistêmicas)
Exame neurológico sumário
Rx cervical (e outras indicadas)
Nível de álcool no sangue e perfil toxicológico da urina
TC de crânio (se houver indicação)
Após o manejo do paciente com TCE, quais critérios indicam observação/internação?
TC com alteração, TCE penetrante, perda de consciência prolongada, piora do nível de consciência, cefaleia moderada/grave, intoxicação significativa por álcool/drogas, fratura de crânio, perda de LCR, traumatismo significativo associado, GCS<15, déficit neurológico focal, falta de acompanhante confiável
Manejo geral do paciente com TCE moderado
Exame Inicial (história + exame físico)
Admitir/transferir para hospital com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
Se melhorar -> alta e seguimento ambulatorial
Se piorar -> repete TC e trata como TCE grave
Manejo geral do paciente com TCE grave
ABCDE, avaliações primárias e secundárias, história AMPLA, admitir/transferir para hospital com neurocirurgião, administrar agentes terapêuticos (manitol, solução salina hipertônica, hiperventilação moderada), reavaliação neurológica, glasgow, reação pupilar, exame neurológico focal, TC de crânio
Em paciente com TCE moderado ou grave, quais exames preciso pedir além da TC de crânio?
Tipagem sanguínea, provas cruzadas e coagulograma
Quais observações para administração de fluido intravenoso em paciente com TCE?
Não usar fluidos hipotônicos ou com glicose, repor com ringer lactato e se atentar para hiponatremia
Observações pro uso de manitol em paciente com TCE, e como é a admnistração
Só é indicado em pacientes euvolêmicos, por ter efeito diurético
Preparação mais comum é de 20% (20g a cada 100ml de solução), administrar em bolus (1g/kl) de forma rápida (5min)
Qual o fluido preferível em pacientes com TCE hipotensos?
Solução salina hipertônica pois, embora não diminua adequadamente a PIC de pacientes hipovolêmicos, não tem efeito diurético, e pois isso não possui contraindicação
Pra que é utilizado barbitúricos em pacientes com TCE, e quando seu uso não é indicado?
São utilizados para reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções
Não é indicado em caso de hipotensão/hipovolemia, na fase de ressuscitação e em lesões incompatíveis com a vida (retarda o protocolo de morte encefálica)
Por que usar anticonvulsivantes em pacientes com TCE? Devo usar como prevenção de convulsões pós-traumáticas tardias?
A epilepsia pós-traumática acontece em 5% dos pacientes com TCE fechado e 15% de TCE grave, e deve ser tratada imediatamente por 30 a 60 minutos de convulsão já causa lesão secundária ao cérebro. No entanto, sua administração não muda se o paciente terá ou não convusão, além de atrapalhar a recuperação cerebral, e por isso só devem ser usadas quando extremamente necessárias
Paciente com TCE, qual anticonvulsivante podemos usar? Como é a administração?
Podemos usar a fenitoína ou fosfenitoína, com dose de ataque de 1g por via intravenosa, a uma velocidade de no máximo 50mg/min, e realizar manutenção com 100mg/8h
Paciente que sofreu TCE e está com convulsões prolongadas, o que fazemos?
Normalmente é administrado diazepam ou lorazepam junto com a fenitoína, até que as convulsçoes parem.
OBS: o controle de convulsões contínuas pode necessitar anestesia geral
Terapia cirúrgica de lesões de couro cabeludo
Limpeza, compressão direta para controle de hemostasia e sutura
Investigar fratura associada por Rx ou TC
Presença de LCR indica lesão das meninges e requer avaliação neurocirúrgica (bem como casos de fratura aberta ou com depressão do crânio)
Terapia cirúrgica de fraturas com afundamento do crânio
Se não for muito significativo, podemos tratar como lesão de couro cabeludo. Já no caso de uma depressão maior que a espessura do próprio crânio, é necessário correção cirúrgica
Terapia cirúrgica de lesões intracranianas de massa
Nessa lesão, o manejo necessário é realizado só por neurocirurgião, já que envolve craniotomia. Só é aceito realização de craniotomia por médico não neurocirurgião quando não existir nenhuma possibilidade de acesso a profissional capacitado, nem por transferência.
OBS: O procedimento definitivamente salvador é a craniotomia com retirada de flap ósseo
Condutas terapêuticas em casos de ferimentos encefálicos penetrantes
Avaliação por TC, ou então por Rx ou RM (dependendo do material do corpo estranho). Realizar antibioticoterapia profilática. Não retirar corpos estranhos exteriorizados.
O que é a craniotomia por perfuração em broca?
Procedimento que consiste em realização de uma abertura de 10 a 15mm de diâmetro no crânio para diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos onde não há neurocirurgião nem métodos de imagem disponíveis.
