TB Flashcards
La TB active est une … et …
MADO
MATO
V/F La TB active est la seule MATO au Canada
V
Comment un patient peut-il avoir une tuberculose résistante?
1- Résistance primaire: infection par une souche d’emblée résistante (souche souvent acquise à l’extérieur du canada)
2- Résistance acquise
Quelle voie de résistance est la plus fréquente?
Acquise
À quoi est due la mutation acquise
mutations spontanées chromosomiques=> donc même chez un patient non-traité certaines bactéries seront résistante au traitement en monotx
QSJ? Facteurs augmentant le risque de résistance
- adhérence
- dosage inadéquat
- monotx
Qu’est-ce que le rise and fall phenomenon?
Sélection de mutant résistant sous tx
De quelle façon se transmet la TB?
Transmission respiratoire via micro-goutelettes (seul mode de transmission)
À quel moment les sx de la TB apparaissent-ils?
3-8 sems post-infx
Qu’est-ce qui arrive lorsque la TB infiltre les cellules?
- Devient granulome (macrophages détruits attirent de nouveaux macrophages et lymphocytes)
- Devient caséeux et nécrotique
- Calcification du foyer initial= foyer de ghon
- Duo granulome et ganglion adjacent atteint= complexe de ghon
Que peut-il survenir après une infection initiale à tuberculose?
- 5% des cas=> primo-infection tuberculeuse (% plus élevé si immunosuppression=> p.ex. VIH, SIDA)
- 90% des cas => TB latente
- Réactions d’hypersensibilité
Qu’est-ce qui peut arriver avec une tuberculose latente?
- 5% des cas=> réactivation dans les 2 ans suivant l’exposition
- 90% des cas=> pas de mx
QSJ? 2 manifestations de la TB de réactivation
- Pulmonaire
- Extra-pulmonaire
Qu’est-ce qui peut réactiver une tuberculose?
Tout déficit de l’immunité cellulaire
Quel organe est le plus souvent touché par la tuberculose? et le 2e plus touché?
1 poumons
#2 ganglions
Quelles sont les caractéristiques de l’infection initiale de la TB ?
- Non-spécifique, se développe surtout dans les lobes médians et inférieurs (puisque les gouttelettes se déposent aux bases)
- Adénopathie hilaire
- Foyer calcification=> Ghon
- Rake (Ghon + ADP calcifiée)
Quelles sont les caractéristiques d’une réactivation de la tuberculose aux poumons?
- Souvent dans les lobes supérieurs
- Fibrose
- 20-40%=> création de cavités (nécessite système immunitaire)
Quelles sont les manifestations cliniques de la TB?
o Perte de poids
o Fatigue
o Toux
o Fièvre de bas grade
o Sudations nocturnes
Un patient normal atteint de tuberculose infecte … personnes par année
3 à 10
Quelles sont les différentes localisations engendrant de la transmission?
pulmonaire
laryngée
non-respiratoire
QSJ? Localisation de la TB considérée comme non-contagieuse
Non-respiratoire
QSJ? Localisation de la TB considérée comme la plus contagieuse
Laryngée
Nommez un marqueur de contagiosité
Ziehl
V/F Ziehl négatif est plus contagieux
F, inverse
Quelles sont les 4 populations différentes de bacilles?
- cavités (avec oxygène)
- caseum
- intracellulaire et débris
- dormante
Quelles sont les caractéristiques de la population des cavités?
- Bacilles métaboliquement actives, en croissance continue
- Tuées par isoniazide, rifampin et streptomycine
Quelles sont les caractéristiques de la population caseum?
périodes de croissance intermittente ds pH neutre=> rifampin est très actif
Quelles sont les caractéristiques de la population intracellulaire et débris?
- Dans environnement acide (comme les macrophages)
- Pyrazinamide très efficace
- Isoniazide et rifampin= action moindre
Quelles sont les caractéristiques de la population dormante?
- Phase de latence, difficile à atteindre
- Système immunitaire joue un role important
Quelles sont les caractéristiques de la paroi des mycobactéries?
Même chose que gram - mais :
- plus de lipides
- plus d’acide mycolique
Que permettent les différences entre paroi gram - et mycobactéries?
Cibles de tx différentes et donc pas de résistance croisée
Quelles sont les 4 molécules faisant partie du groupe primaire d’antimycobactériens?
- isoniazide
- rifampin
- pyrazinamide
- ethambutol
QSJ? Rx le plus actif
isoniazide
Quel est le MA de l’INH
- Interfère avec synthèse des acides mycoliques, déstabilisant la paroi cellulaire et donc, causant la mort cellulaire
- Bactéricide à haute-concentration
Contre quelles bacilles l’isoniazide est-il actif?
Bacilles croissance actives
Contre quelles bacilles l’isoniazide est-il inactif?
anaérobie
non réplicatif
Quelle enzyme est nécessaire à l’activation de l’isoniazide
Catalase (katG)
Quelle protéine est impliquée dans le MA de l’isoniazide?
InhA=> synthétisées par acides mycolique de la paroi
Expliquer les conséquences du complexe isoniazide-NADH
Bloque le site actif de InhA:
- déstabilise la paroi cellulaire et mort cellulaire
- inhibe synthèse ADN via l’inhibition du dihydrofolate réductase
Quelle est la particularité tu métabolisme de l’isoniazide?
Variable selon le type de métabolisateur=> acétylateur lent= caucasiens (50-60%), inuits (10-15%)
Quelles sont les mutations possibles qui peuvent engendrer de la résistance à l’isoniazide?
- Sur catalase (donc pu capable d’avoir du rx actif, haut niveau de résistance)
- Sur protéine InhA (si on augmente les concentrations de rx on vient augmenter l’affinité et donc, résistance de faible niveau)
E2 de l’isoniazide
E2 importants:
HÉPATITE
neuropathie
Rash
E2 moins importants:
Toxicité SNC: psychose convulsions
Anémie
Quel est le suivi avec isoniazide
Bilan hépatique pour tous
QSJ? Rx donné pour contrer la neuropathie engendrée par l’isoniazide et poso
Pyridoxine (vit B6) 25 mg die
Peut-on donner plus que 25 mg die de pyridoxine avec isoniazide?
Non car sinon diminue l’efficacité de l’isoniazide
Chez quelle population est-il particulièrement important de donner la pyridoxine avec l’isoniazide?
DB, IR, malnutrition, toxicomanie, convulsion, grossesse/allaitement
MA du rifampin
Inhibe transcription de l’ADN en ARN en bloquant la sous-unité bêta de l’ARN polymerase
Quel est le gros désavantages du rifampin?
interactions rx +++++
C’est un hyperinducteur des CYP, surtout 3A4 mais aussi 2C8 et 2C9
E2 de la rifampin
E2 courants:
- Rash
E2 rare:
- mx d’allure grippale
- T°
- hépatite
- Thrombocytopénie, neutropénie
Autres:
- hypersensibilité
- Dlr abdo
- HTO
- Décoloration orange des liquides corporels
Avantage du Rifabutine Mycobutin
Longue T½ (45h), donc donné 3x/sem
E2 de rifabutine mycobutin
- pseudo jaunisse
- polymyalgie
- uvéite antérieure
- toxicité hémato (pire que le rifampin)
QSJ? Rx pouvant exacerbé l’uvéite antérieure causée par le rifabutin mycobutin
Clarithro
Fluco
Ritonavir
À quoi sert le rifabutine mycobutin
- Lors d’interx avec rifampin ne pouvant être évitées (50% de la capacité inductrice du rifampin)
- Pts avec VIH
QSJ? Anti-mycobactériens dispo via PAS
Rifapentin Priftin
Indication du rifapentin priftin
Tx infection latente
V/F Le rifapentin priftin est indiqué en TB active
F
Avec quoi doit être pris le rifapentin priftin
Isoniazide
DT TB latente avec rifapentin priftin
12 sem
Chez quelle population le rifapentin priftin est-il moins efficace?
Pts avec VIH
Dans quel contexte pourrions-nous donner le rifapentin priftin en TB active
Si combiné avec isoniazide
Qu’a permis la découverte de la pyrazinamide?
Diminuer le tx de 9 mois=> 6 mois!
MA pyrazinamide
Analogue NAD, convertit en acide pyrazinoïque (membrane plasmatique et destruction du potentiel membranaire)
Qu’est-ce qui est nécessaire au fonctionnement de la pyrazinamide?
Actif en pH acide (intracellulaire)
À quel moment du tx utilise-t-on surtout la pyrazinamide?
En phase initiale (2 premiers mois)
E2 de la pyrazinamide
E2 courants:
- Arthralgie
- Hépatotxicité
- Rash
E2 rares:
O Élévation de l’acide urique (ad goutte) via inhibition sécrétion tubulaire
O Photosensibilité
C-I de la pyrazinamide
Hépatite sévère
QSJ? Principale cause d’hépatite lors de TB active
Insoniazide + Rifampin
QSJ? Tx associé à un risque élévé d’hépatite sévère en TB latente
Rifampin
MA de l’ethambutol
- Bactériostatique
- Inhibe arabinosyl transférase
- Bloque synthèse de mycolyl-arabinogalactan-peptidoglycan
- Augmente perméabilité paroi
E2 de l’ethambutol
E2 courants:
Néphrite rétrobulblaire affectant 1 ou 2 yeux=> diminution acuité visuelle, daltonisme (discrimination rouge-vert)
E2 rares:
Rash
V/F Le développement d’une névrite rétrobulbaire due à l’ethambutol est un processus rapide mais réversible
F, habituellement lentement & réversible
FDR augmentant la chance de développer une névrite rétrobulbaire due à l’ethambutol
- IRC
- Pt âgé
- > 30mg/kg/jr
QSJ? Population à surveiller particulièrement concernant la névrite rétrobulbaire et pourquoi
Attention en ped, car peuvent ne pas s’en plaindre
Suivi à effectuer concernant la névrite rétrobulbaire
Évaluation en ophtalmo mensuelle si prise > 2 mois
Combien de temps dure la phase initiale (intensive) de tx?
2 mois
Combien d’antituberculeux doivent être utilisés lors de la phase initiale
3 agents efficaces
Combien de temps dure la phase de continuation ?
- 4 mois
- 7 mois si FDR de rechute
Combien d’antituberculeux sont nécessaires lors de la phase de continuation?
2 agents efficaces
Définir les doses max des agents dans le groupe primaire
- Isoniazide: max 5 mg/kg
- Rifampin: max 10 mg/kg
- Pyrazinamide: max 20-25 mg/kg
- Ethambutol: max 15-20 mg/kg
Selon quoi déterminons-nous la dose d’un anti-TB?
Doser selon poids réel, sauf si obèse (isoniazide, pyrazinamide, ethambutol)
Quel est le but du tx de la phase initiale?
Combinaisons pour éradiquer les populations à réplication rapide
Quand devrait-on cesser l’ethambutol lors de la phase initiale de tx
Si germe pansensible
Après combien de temps devrait-on refaire une radiographie pulmonaire et pourquoi?
Faire une radio à 2 mois pour voir si apparition de cavités
Que faire si la radiographie pulmonaire à 2 mois révèle des cavités?
Prolonger tx de 6 à 9 mois
À quel moment devrait-on faire un frottis/culture après en phase initiale de tx?
- Après 2 semaines (pour lever l’isolement)
- À la fin de la phase initiale
- Puis q1mois et cesser après 2 négatifs
QSJ? Caractéristique de la population en phase de continuation
Populations moins actives métaboliquement
QSJ? Tx utilisés lors de la phase de continuation
Rx stérilisants
- Isoniazide
- Rifampin
À quelle fréquence peut-on prendre les Rx en phase de continuation?
die ou 3x/semaine
Nommer des FDR de rechute nécessitant un tx de 7 mois lors de la phase de continuation
- Présence persistante de cavités à la radio
- Frottis ou culture positifs après 2 mois de tx
- Co-infx VIH
Qu’est-ce qu’on fait si les tx avec pyrazinamide, isoniazide ou rifampin ne sont pas possibles dans la phase initiale?
On allonge la durée de la phase de continuation
Définir les DT en phase de continuation pour un pt ayant des FDR de rechute
- 7 mois si pas de pyrazinamide (donc 9 mois total)
- 10 mois si pas d’isoniazide (donc 12 mois total)
- 16 mois si par de rifampin (donc 18 mois total)
Définir les DT en phase de continuation pour un pt ayant une TB extra-pulmonaire
Durées idem sauf si:
- TB miliaire: 12 mois total
- Méningite: 12 mois total
- Ostéo-articulaire: 6, 9 ou 12 mois
Le traitement sous observation directe est nécessaire pour le tx …
Intermittent
QSJ? Antituberculeux pouvant être utilisés en grossesse
- Isoniazide=> avec pyridoxine
- Rifampin
- Ethambutol
Que doit-on donner aux nouveaux nés lorsque la mère a été traité pour la TB durant sa grossesse et pourquoi?
10 mg SC de vit K, car rifampin augmente le risque de saignements
Dans quels cas pourrait-on utiliser la pyrazinamide en grossesse?
Mx étendue
Pte ne tolère pas les autres anti-TB majeurs
V/F Les antituberculeux mineurs sont habituellement sécuritaires en grossesse
F
Quelles sont les caractéristiques des antituberculeux en allaitement
- Passent faiblement dans le lait, donc compatibles avec allaitement
- Ne constitue pas une prophylaxie pour l’enfant
Qu’est-il suggéré si le dx TB porté tardivement chez une jeune maman?
On suggère de séparer le nouveau-né (ou les < 5 ans) tant que doute de TB active chez la mère
Quel est le rôle des corticos dans le tx de la TB?
- Seulement si tx anti-TB adéquat
- Impacts prouvés mortalité = méningite et péricardite
- Possible si IR
V/F La rifabutine est plus toxique que la rifampicine
V, coûte 5 fois plus cher et certains médecins considèrent qu’elle est moins efficace
Tableau récapitulatif des E2 des anti-TB
Pourquoi est-ce que ça peut être difficile de savoir quel rx a causé un rash?
parce qu’ils en font tous
QSJ? Antituberculeux a le plus de risque d’hépatite
Ethambutol
QSJ? Antituberculeux qui a le plus de risque de rash
Ethambutol
Que faire lors de rash?
- Arrêter: isoniazide, rifampin, pyrazinamide
- Substituer immédiatement 2 Rx (FQ et aminoside..)
- Évaluer causes rash
- Lorsque rash disparu:
- Débuter avec le moins probable / plus efficace (p.ex INH), 2-3 jours plus tard (RIF), 2-3 jours plus tard (EMB)
V/F Le tx de la TB est gratuit au Canada
V
QSJ? Code RAMQ pour TB active
2K
QSJ? Code RAMQ pour TB latente
2L
Chez quels patients y a-t-il des bénéfices à traiter une TB latente?
Pts ayant un risque d’évoluer vers TB active=> PPD positif
V/F La décision de traiter la TB latente devrait être prise au cas par cas et tenir compte des risques d’événements indésirables vs risque d’évoluer vers TB active
V
Quels sont les facteurs pouvant causer des faux négatifs au PPD?
- 25% lors d’infx aigu
- Si prise de ≥ 15mg pred DIE x 2-4 sems
- CD4 < 200
- Mauvaise technique (ø papule initialement)
- Âge de < 6 mois (immunité cellulaire immature)
- Infx virale active (rougeole, varicelle, oreillons
- < 1 mois suivant administration vaccins vivant (RRO, sabin, FJ, VZV)
- Malnutrition (surtout si poids récente)
Quels sont les facteurs pouvant causer des faux positifs au PPD?
- Vaccination BCG après l’âge de 12 mois
- Exposition aux mycobactéries non tuberculeuses
QSJ? Tx de 1e intention en TB latente
Avant: Isoniazide 9 mois
Maintenant: Rifampin 600 mg die x 4 mois (si patient non VIH)
Qu’est-ce qu’on fait si TB latente en grossesse?
Attendre 3 mois post-partum et donner isoniazide ou rifampin
Qu’est-ce qu’on fait si VIH et TB latente?
Pas recommandé de tx plus de 9 mois
