Syndrome des apnées et hypopnées du sommeil

Question 1

Donnez les signes cliniques devant faire évoquer une narcolepsie.

Answer 1

• hypersomnolence
• les épisodes de cataplexie (totale ou partielle) survenant à l’occasion d’émotions
• les hallucinations hypnagogiques
• la paralysie du sommeil.

Question 2

Donnez les symptômes du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Answer 2

• hypersomnolence diurne
• fatigue diurne
• plaindre d’insomnie du fait des éveils très fréquents et du caractère superficiel de leur sommeil.
• changements de la personnalité (instabilité, irritabilité, impatience)
• des troubles de la mémoire récente
• une baisse des facultés de concentration
• Le ronflement, habituellement présent de longue date, s’est intensifié au cours des années. Il est entrecoupé d’arrêts respiratoires (apnées) répétés et suivis de reprises bruyantes de la ventilation.
• Le patient a parfois conscience de ces évènements anormaux en se réveillant angoissé et en sueurs avec la sensation d’étouffer. Il n’y a alors pas de bruits respiratoires anormaux (stridor, sibilance) et la respiration redevient normale au réveil.
• Le sommeil est agité avec présence de mouvements brusques, sudations nocturnes fréquentes, épisodes de nycturie.
• sommeil est de mauvaise qualité et non réparateur, parfois associé à des céphalées matinales.

Question 3

Relation entre l’alcool, le manque de sommeil et la sévérité des problèmes respiratoires nocturnes

Answer 3

L’absorption d’alcool et le manque de sommeil majorent la sévérité des problèmes respiratoires nocturnes

Question 4

Relation entre l’obésité et SAOS

Answer 4

• L’obésité, de degré variable, est fréquente.
• Elle résiste aux mesures diététiques habituelles et l’accentuation de la prise de poids est souvent associée aux premières manifestations de l’hypersomnolence.
• Par contre l’absence d’excès de poids n’exclut pas un diagnostic d’apnée du sommeil.

Question 5

Relation entre SAOS et des manifestations cardiovasculaires

Answer 5

Le diagnostic du SAOS doit également être évoqué devant des manifestations cardiovasculaires comme l’hypertension artérielle systémique, le coeur pulmonaire chronique et l’angor chez un ronfleur ou le caractère réfractaire au traitement antihypertenseur de l’hypertension artérielle.

Question 6

Relation entre SAOS et diabète de type 2

Answer 6

La prévalence d’apnée du sommeil étant particulièrement élevée (77 %) dans la population diabétique de type II, il est important de rechercher des signes de la maladie chez ces patients.

Question 7

Le SAOS doit être envisagé au cours d’une maladie pulmonaire obstructive chronique quand?

Answer 7

Le SAOS doit être envisagé au cours d’une maladie pulmonaire obstructive chronique lorsque l’hypoxémie et l’hypercapnie sont disproportionnées par rapport aux anomalies fonctionnelles respiratoires.

Question 8

Pour la SAOS, qu’est-ce qui est recherché lors de l’examen clinique?

Answer 8

• Lors de l’examen clinique, une macroglossie, une hypertrophie de la luette ou des amygdales, un prolongement postérieur du voile du palais, un aspect flasque de la muqueuse pharyngée, une micro ou rétrognathie et des signes d’obstruction nasale seront recherchés.
• La mesure de la circonférence du cou peut être utile pour déterminer la probabilité clinique de la présence d’apnée (cf infra).
• Le reste de l’examen cherchera à mettre en évidence une maladie broncho-pulmonaire associée, une étiologie spécifique en particulier endocrinienne (acromégalie, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne), des signes de retentissement périphérique (insuffisance cardiaque droite) et la présence de co-morbidité (HTA, insuffisance cardiaque gauche).

Question 9

Nommez les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés chez les patients porteurs d’un syndrome des apnées/hypopnées du sommeil

Answer 9

Question 10

Nommez les variables dans le calcul de probabilité clinique de SAOS.

Interpretez ces résultats :

• < 43
• 43-48
• > 48

Answer 10

• Score < 43 : faible risque
• entre 43 et 48 : risque intermédiaire
• > 48 : risque élevé.

Question 11

Nommez les examens paracliniques diurnes

(SAOS)

Answer 11

• La rhino-pharyngoscopie directe de l’oropharynx
• Les boucles débit-volume (enregistrement simultané des débits inspiratoires et expiratoires en fonction des volumes pulmonaires)
• Les tests fonctionnels respiratoires (mesure des débits ventilatoires, des volumes pulmonaires, gazométrie artérielle)
• Examens radiologiques (tomodensitométrie, fluoroscopie ou mesures céphalométriques).
• L’évaluation de la fonction thyroïdienne

Question 12

Pertinence pour SAOS : rhino-pharyngoscopie directe de l’oropharynx

Answer 12

localise la réduction de calibre des VAS à l’éveil.

Question 13

Pertinence pour SAOS : Les boucles débit-volume (enregistrement simultané des débits inspiratoires et expiratoires en fonction des volumes pulmonaires)

Answer 13

sont réalisées pour rechercher une obstruction des voies aériennes extra thoraciques (faible sensibilité et spécificité).

Question 14

Pertinence pour SAOS : Les tests fonctionnels respiratoires (mesure des débits ventilatoires, des volumes pulmonaires, gazométrie artérielle)

Answer 14

évaluent la sévérité d’une éventuelle maladie broncho-pulmonaire sous jacente.

Question 15

Pertinence pour SAOS : Examens radiologiques (tomodensitométrie, fluoroscopie ou mesures céphalométriques)

Answer 15

Les anomalies des VAS peuvent être recherchées par des examens radiologiques

Question 16

Quel est l’examen de référence pour SAOS

Answer 16

L’enregistrement continu de la respiration au cours du sommeil (étude polysomnographique)

(Examens paracliniques nocturnes)

Question 17

Expliquez : L’enregistrement continu de la respiration au cours du sommeil (étude polysomnographique)

Answer 17

• permet un diagnostic de certitude, en quantifiant les évènements anormaux, et en précisant leurs conséquences (désaturations, troubles du rythme cardiaque, perturbations de la structure du sommeil).
• Il consiste en l’enregistrement simultané de l’électroencéphalogramme (EEG), l’électromyogramme (EMG sous-mentonnier et du muscle tibial antérieur) et l’électro-oculogrammre (EOG), la saturation artérielle en oxygène (SaO2) par oxymétrie au doigt ou à l’oreille, l’électrocardiogramme, les débits aériens au nez et à la bouche, la direction et l’amplitude des mouvements thoraco-abdominaux par pléthysmographie d’inductance.
• La mesure des efforts inspiratoires peut s’effectuer par enregistrement des pressions intra-thoraciques (ballonnet oesophagien) ou d’un électromyogramme des muscles intercostaux.
• Les stades de sommeil sont déterminés selon leurs caractéristiques électrophysiologiques.

Question 18

Définir : Apnées

Answer 18

un arrêt des débits aériens au nez et à la bouche pendant au moins dix secondes

Question 19

Définir : Hypopnées

Answer 19

comme une réduction de la ventilation s’accompagnant d’une baisse de la SaO2 et/ou d’un micro-éveil.

Question 20

Définir : L’index d’apnée et d’hypopnée

Answer 20

• L’index d’apnée et d’hypopnée définit le nombre de ces anomalies par heure de sommeil.
• Un index entre 5 et 14/h est défini comme léger, entre 15 et 29 /h comme modéré et ≥ 30 comme sévère.

Question 21

Les anomalies respiratoires peuvent être de trois types. Nommez les.

Answer 21

• Obstructive, c’est-à-dire s’accompagnant d’efforts respiratoires maintenus
• Non obstructive caractérisée par l’absence de ceux-ci
• Mixtes, c’est-à-dire composées par la succession de ces deux types d’événements.

Question 23

En dehors de l’enregistrement polysomnographique complet en laboratoire, le diagnostic peut être fait par quoi?

Answer 23

des tests ambulatoires.

Question 24

Nommez des exemples de tests ambulatoires utilisées pour faire le diagnostic de SAOS

Answer 24

Question 25

Les patients apnéiques sont fréquemment porteurs de quoi?

Answer 25

d’un syndrome métabolique, d’intolérance au glucose et de diabète de type II.

Question 26

Nommez les mécanismes impliqués dans la promotion des anomalies métaboliques dans l’apnée du sommeil

Answer 26

Plusieurs mécanismes sont potentiellement impliqués dans la promotion des anomalies métaboliques par les anomalies respiratoires du sommeil parmi lesquels l’augmentation de l’activité sympathique, de la sécrétion de cortisol, du stress oxydatif et la libération de cytokines pro-inflammatoires.

Question 27

Dans le traitement de SAOS, qu’est-ce qu’on doit prendre en considéraiton en premier temps?

Answer 27

Les moyens thérapeutiques doivent être adaptés à la demande des patients, à l’importance des signes fonctionnels, aux facteurs de morbidité et aux résultats de l’examen clinique et polygraphique.

Question 28

Quelles sont les mesures générales qui concernes tous les pati

Answer 28

• proscription des boissons alcoolisées, tranquillisants
• somnifères
• antihistaminiques
• traitements androgéniques.
• Les décongestionnants nasaux peuvent être employés en cas d’obstruction nasale.

Question 29

Nommez les principales méthodes thérapeutiques des apnées obstructives

Answer 29

• Pression Positive Continue (PPC)
• les orthèses d’avancement mandibulaires
• la chirurgie ORL
• la perte de poids.

Question 30

Expliquez : Pression Positive Continue (PPC)

Answer 30

• consiste en l’application d’un niveau de pression positive continue dans un masque nasal où le patient respire spontanément.
• prévient toute fermeture (apnée, hypopnée) et la vibration (ronflement) des VAS par dilatation passive de tous les étages des structures pharyngées (distension pneumatique).
• Le niveau de pression efficace est déterminé au cours d’un enregistrement nocturne en augmentant progressivement le niveau de pression positive jusqu’à disparition complète des anomalies respiratoires.
• Sauf contrindication, le réglage peut être réalisé en ambulatoire à l’aide d’appareils automatiques.
• Le traitement par PPC doit être suivi à domicile toutes les nuits, toute la nuit.
• La PPC est en principe efficace dans 100 % des cas mais les difficultés d’acceptation/tolérance du traitement peuvent interférer avec une utilisation régulière.
• Le choix d’un masque adapté est particulièrement important au bon suivi du traitement.
• La PPC diminue la mortalité/morbidité cardiovasculaire et améliore les anomalies métaboliques

Question 31

L’ajout d’une _____ est évalué au cours d’un enregistrement polygraphique en cas de persistance de désaturations nocturnes sous PPC.

Answer 31

oxygénothérapie

Question 33

Expliquez : les orthèses d’avancement mandibulaires

Answer 33

• Les orthèses d’avancement mandibulaires préviennent le recul postérieur de la mâchoire au cours du sommeil et en décubitus dorsal.
• Certaines permettent un réglage progressif de l’avancée de la mandibule.
• Elles peuvent être indiqués dans les cas d’apnée légère à modéré (index d’anomalies respiratoires < 30/h) ou en cas d’intolérance de la PPC.
• Leur taux d’efficacité dans la correction des anomalies respiratoires est de 50 %.
• Leur tolérance et leur efficacité ne peuvent être évaluées qu’après la réalisation et le port de la prothèse.
• Le suivi du traitement par orthèse est cependant meilleur que celui de la PPC.

Question 34

Quelles sont les chirurgies ORL possibles pour traiter des apnées obstructives? Expliquez.

Answer 34

• chirurgie nasale, correction d’une rétrognathie, uvulo-palato-pharyngo-plastie-amygdalectomie (UPPPA).
• Celle-ci consiste en la résection des tissus mous redondants du voile du palais, de la luette, des parois postérieures et latérales du pharynx et des amygdales.
• Il n’est pas possible de prédire la réponse postopératoire et les bénéfices à long terme de l’UPPP chez les patients apnéiques (taux de succès de l’ordre de 30 %).
• Les techniques d’UPPP au laser sont contrindiquées en présence d’apnée du sommeil.
• D’autres chirurgies extensives d’avançée maxillo-madibulaire peuvent être proposées dans des cas sélectionnés.

Question 35

Pertinence de la trachéotomie pour le traitemenr des panées obstructives

Answer 35

• Les indications de trachéotomie sont exceptionnelles depuis l’emploi de la PPC.
• Elle doit parfois être envisagée lorsque le pronostic vital est en jeu (hypersomnolence, désaturations sévères, troubles du rythme cardiaque) et en cas d’échec au traitement par pression positive.

Question 36

Expliquez pourquoi la perte de poids est utile dans le traitement de l’apnée obstructives

Answer 36

• La perte de poids s’accompagne d’une réduction de la collapsibilité des voies aériennes supérieures et est efficace pour corriger les anomalies respiratoires du sommeil.
• L’amélioration des apnées est proportionnelle à l’ampleur de la perte de poids et les patients doivent être réévalués une fois qu’ils ont atteints un poids stable.

Question 37

Comparez la prise en charge hygiéno-diététique chez un sujet apnétique non traité et sujet non-apnétique

Answer 37

Chez les sujets apnéiques non traités, une prise en charge hygiéno-diététique a un effet moins important sur la réduction des anomalies métaboliques que chez les sujets non-apnéiques.

Question 38

Pertinence du traitement médicamenteux pour l’apnée obstructive

Answer 38

• Le traitement médicamenteux (antidépresseurs tricycliques, progestérone) demeure au second plan. L’efficacité des médicaments favorisant la perte de poids (Sibutramine, Orlistat) reste à démontrer.
• Contrairement aux recommandations effectuées dans le passé, on ne considère plus que la prise d’hypnotiques/benzodiazepine soit contrindiquée dans les formes non sévères d’apnée du sommeil

Question 39

Nomez les autres anomalies respiratoires noctures

Answer 39

• Il s’agit des épisodes de désaturations nocturnes non apnéiques ; ceux-ci peuvent aussi être associés à des apnées du sommeil qui nécessiteront un traitement spécifique.
• Nous nous limiterons au cas du syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité, les anomalies respiratoires nocturnes rencontrées au cours des syndromes obstructifs et restrictifs devant être traités séparément.

Question 40

Nommez les facteurs pouvant contribuer à l’hypoventilation nocturne

Answer 40

• augmentation des résistances des voies aériennes supérieures
• diminution de la compliance thoracique
• baisse de la sensibilité des chémorécepteurs centraux
• en cas d’apnées nocturnes, répercussions de la fragmentation du sommeil.

Question 41

Expliquez : Syndrome de Pickwick

Answer 41

• La description initiale de ce syndrome comprenait l’association d’une obésité, d’une hypersomnolence diurne, de respirations périodiques au cours du sommeil, d’une hypoxémie avec hypercapnie par hypoventilation alvéolaire, d’une polyglobulie et d’un coeur pulmonaire chronique.
• Si les apnées du sommeil sont fréquemment observées chez ces patients, elles ne constituent pas un argument diagnostique, la majorité des patients porteurs d’un SAS étant obèses mais non hypercapniques.
• Les examens complémentaires permettront de distinguer les patients présentant des apnées de ceux porteurs d’un syndrome d’hypoventilation liée à l’obésité.
• En présence d’apnées obstructives, un suivi à court terme devra être réalisé après traitement par PPC.