Syn och sånt

Question 1

Vad för tillstånd kan ge äkta akut synförsämring?

Answer 1

Denna kan, i alla åldersgrupper, orsakas av näthinneavlossning, som ofta upplevs som en gardin som relativt långsamt (dagar-veckor) dras för från periferin in mot centrum, ev i kombination med blixtar eller prickseende. En annan orsak, relativt vanlig från 20 till 50 års ålder, är optikusneurit. Då kommer synförsämringen på dagar-veckor, och åtföljs ofta av
smärta vid ögonrörelser. Hos diabetespatienter kan synförsämring, såväl hastig som successiv, sammanhänga med diabetesreti nopati.
Hos personer över 50 års ålder som får snabb synförsämring bör cirkulatorisk orsak misstänkas, i synnerhet om patienten redan har känd kärlsjuklighet. Total synförlust på ena ögat, utvecklad inom sekunder eller en minut, kan bero på retinal centralartärocklusion eller optikusinfarkt. Vid centraIvenstrombos
försämras synen på ena ögat kraftigt under loppet av
minuter eller en halvtimme. Dock kvarstår här en viss synförmåga (vanligen åtminstone HR eller FR). Om synen på båda ögonen försämras samtidigt tyder det på en synbaneskada bakom synnervskorsningen. Hos personer över 50 års ålder som får övergående synförsämring (minuter åt gången) bör man misstänka de transitoriska motsvarigheterna till de nyss nämnda tillstånden, således amaurosis fugax respektive TIA. Övergående synbesvär hos yngre är oftare en manifestation av migrän. Det kan då röra
sig om flimmer eller sicksacklinjer, men även hemianopiska synfältsbortfall. Nytillkomna besvär av rörliga, svarta fläckar, prickar, streck, flugor etc i ena ögats synfält orsakas vanligen av glaskroppsgrumlingar.

Question 2

Vad är de 3 vanligaste orsakerna till kronisk synförändringar hos vuxna?

Answer 2

De i Sverige tre vanligaste orsakerna till
kronisk synförsämring hos i övrigt friska, äldre patienter är katarakt, senil makuladegeneration och kroniskt öppenvinkelglaukom.

Question 3

Vad är Amaurosis fugax, vad har man för symptom/fynd?

Answer 3

Cirkulationsstörningar i näthinnan, synnerven och syn banorna längre bak är inte ovanliga, och resultatet kan bli tillfällig eller permanent synnedsättning . Cirkulatoriskt betingad övergående
syn nedsättning på ett öga, amaurosis fugax, förekommer huvudsakligen hos äldre personer. Besvären brukar komma i 2-10 min långa attacker, ofta flera gånger per vecka och ibland flera gånger dagligen. Syn nedsättningen kan starta i en del av synfältet, och sedan breda ut sig liksom en ridå som dras för. Vid slutet av attacken kan synfältet normaliseras i omvänd ordning.

Question 4

Vad finns det för diffdiagnoser att överväga vid Amaurosis fugax?

Answer 4

Diff-diagnoser: TIA (transitorisk ischemisk attack), okulär migrän (se Migrän) och obskurationer

Question 5

Vad är obskurationer?

Answer 5

Obskurationer förekommer vid staspapill,
och tros bero på transitorisk ischemi i papillen. Fenomenet består i attackvis synreduktion med varaktighet från några sekunder upp till en halv minut. Det förekommer tillsammans med huvudvärk, ofta vid lägesförändringar, och sammanhänger med intrakraniella trycktoppar.

Question 6

Vad är amblyopi och hur handlägger du det?

Answer 6

Under de 7-8 första levnadsåren kan ett öga utveckla syn nedsättning beroende på suppression (att ögats synintryck undertrycks). Denna synnedsättning kallas amblyopi. Orsaken är oftast brytningsfel och/eller skelning. Efter 7-årsåldern är det vanligen mycket svårt att nämnvärt förbättra synen i ett amblyopt öga.

Handläggning
Barn samt nyupptäckta: ögonläkarremiss. Vuxna som
vet om sitt synfel sedan gammalt: ingen åtgärd. Behandling på ögonklinik består i: optimering av förutsättningarna för det amblyopa ögats synfunktion genom glasögonkorrektion av ev brytningsfel och synträning genom periodisk ocklusion av det
bästa ögat. Sådan träning är aktuell innan synutvecklingen avslutas, dvs före 8-årsåldern.

Question 7

Vad är diabetsretinopati och vad har man för symptom/fynd?

Answer 7

Efter 5-15 års diabetesduration får de flesta patienter ögonbottenförändringar i form av exsudat, mikroaneurysm och småblödningar i näthinnan. Det
inträder då ett proliferativt stadium av diabetesretinopati, karakteriserat av nybildning av patologiska kärl i centrala fundus.

Symtom och fynd
Blödningar från nybildade kärl kan ge en akut synförsämring,ofta genom att glaskroppsrummet blir blodfyllt. Patienten kan då uppleva en snabb (inom loppet av minuter) och kraftig försämring
av synen på ena ögat. Vid en smärre blödning kan
synskärpan vara intakt men patienten rapporterar nytillkomna prickar och streck i synfältet (myodesopsier). Mer långsamt tilltagande synförsämring kan bero på ödem i makulaområdet.

Stadieindelning av diabetesretinopati:

Simplexretinopati
Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM)
Pre Proliferativ Diabetesretinopati (PPDR)
Proliferativ Diabetesretinopati (PDR)

Question 8

Vad kan akut synförändring vid diabetes bero på?

Answer 8

Diabetes mellitus kan, oavsett hur länge patienten haft sjukdomen, ge tillfälligt ändrad brytningsförmåga i ögonen beroende på blodsockersvängningar. Vid ökad blodsockernivå kan patienten uppleva närsynthet, medan det vid pressat sockerläge i stället kan bli svårigheter att se på nära håll. Besvären drabbar
båda ögonen samtidigt, och upphör helt efter att blodsockret normaliserats. Diabetes kan debutera med sådana besvär, och ska misstänkas då en patient söker p g a närsynthet som utvecklat sig snabbt, och ev fluktuerar från dag till dag.

Question 9

Vad är glaskroppsavlossning och vad har man för symtom/fynd?

Answer 9

Glaskroppen har i ungdomen gel konsistens. Fr o m 30-årsåldern och under resten av livet omvandlas en allt större del av glaskroppen till tunnflytande vätska. P g a den därigenom minskade hållfastheten ökar risken för att glaskroppsmembranen ska lossna från näthinnan, vilket ofta sker i 60-årsåldern eller senare.

Symtom och fynd
Patienten brukar märka att något inträffat beroende på att glaskroppens avlossade bakre del utgör en synstörande förtätning. Denna beskriver patienten ofta som ett nät, en formad fläck (t ex “svart fluga”), prickar, streckformationer m m, eller som grumlingjdimsyn. Typiskt är att förtätningen upplevs som något rörligt, simmande i synfältet. Ofta upplever patienten
också att det blixtrar j synfältet, vilket beror på att glaskroppen i samband med avlossningen rycker i retina. Besvären kan kvarstå obegränsad tid, men
avtar ofta så småningom, delvis till följd av adaptation. Glaskroppsavlossning är ett mycket vanligt tillstånd i de högre åldersgrupperna och är oftast helt benign. Ibland uppstår dock ett hål i näthinnan i samband med glaskroppsavlossningen, eller varierande lång tid efter denna. Då är risken stor för näthinneavlossning. Risken för sådan näthinneskada är störst hos de patienter som har tydliga symtom (ffa ljusblixtar) av sin glaskroppsavlossning.

Question 10

Hur handlägger du ngn med misstänkt glaskroppsavlossning?

Answer 10

Patienter med nytillkomna symtom på glaskroppsavlossning bör undersökas av ögonläkare p g a risken för samtidig näthinneskada (ruptur, avlossning)

Question 11

Vad är hyperopi och presbyopi och vad har man för symptom/fynd?

Answer 11

Hyperopi (långsynthet/översynthet) av lätt grad medför oftast inga synbesvär hos yngre personer, eftersom de kan kompensera för hyperopin genom ackommodation. (Fig 40 b). Äldersbetingad tilltagande svårighet att se på nära håll kallas presbyopi. Emmetropa (normalsynta) brukar behöva läsglasögon fr o m 40-45-årsåldern.
Symtom och fynd Vid en viss grad av hyperopi blir kraven på ständig ackommodation så ansträngande att det uppstår astenopi (trötthet vid läsning, pannhuvudvärk). Barn tolererar ofta 3-4 dioptriers
hyperopi utan att få sådana besvär, men riskerar särskilt vid uttalad hyperopi att utveckla inåtskelning och ev amblyopi. Vuxna har sämre ackommodationsförmåga än barn, och kan därmed i mindre utsträckning kompensera för hyperopi, varför vuxna med hyperopi behöver hjälp av glasögon med positiva linser (bikonvexa linser).

Det hyperopa ögat är för kort i för Mllande till brytningen i hornhinna och lins. Bilden hamnar
därför bakom näthinnan. Man kan kompensera för detta
genom att ackommodera vilket är ett normalt fenomen vid närarbete.

Question 12

Vad är katarakt och vad har man för symptom/fynd?

Answer 12

Kallas även grå starr. Linsens storlek ökar, och dess kemiska sammansättning och färg ändras normalt med åren. Katarakt (Iinsgrumlingar som är märkbart syn nedsättande) ökar i frekvens med åldern, och finns hos över 50% i åldersgruppen över 75 år. Den idiopatiska ålderskatarakten är vanligast,

Symptom/fynd
Patienten besväras aven oftast långsamt tilltagande synförsämring, ibland lika på båda ögonen men ofta tidigare på ena ögat. Liksom vid alla långsamma synförsämringar är det vanligt att patienten upptäcker den vid slumpvis förtäckning av andra ögat, och då tror att synen försämrats hastigt. Patienten kan vidare besväras av bländning, monokulär diplopi eller uppleva
nytillkommen närsynthet. (“Behöver inte längre läsglasögonen.”)

Vid undersökning bedömer man bäst graden av katarakt i genomfallande belysning. (Se Fig 3). Nedsatt röd reflex och svårigheter att se fundusdetaljer vid ögonspegling stämmer väl med kataraktdiagnosen.

Question 13

Hur handlägger du en misstänkt katarakt?

Answer 13

Handläggning
Ögonläkarremiss för bedömning av op-indikation är motiverad då patienten har sådana besvär att han/hon själv upplever det som störande. Ensidig katarakt hos
en yngre patient är indikation för bl a ultraljudsundersökning (för att utesluta tumor och annan allvarlig patologi).

Question 14

Hur går en katarakt operation till och hur informerar du patienten, vilka komplikationer kan uppstå?

Answer 14

Normalt vid kataraktoperation börjar man med ett snitt vid övre limbus. Främre linskapseln öppnas och linskärnan utförskaffas, liksom de kortikala linsdelarna. Därefter implanteras en konstgjord lins, med en brytkraft som i förväg (med hjälp av ultraljud) har beräknats vara optimal för den aktuella patienten. Operationen sker normalt i lokal droppanestesi och, vid i övrigt frisk patient, polikliniskt. Operationen tar 30-60 min. Patienten får vila nogon timme och kan sedan vanligtvis åka hem. Patienter med hög ålder eller komplicerande sjukdom brukar vara inlagda 2 dygn i samband med op. Första dygnet efter op ska patienten ha ett förband för ögat. Därefter behöver ögat bara vara täckt nattetid, med en hård plastskålla, under 2
veckors tid (för att patienten inte ska gnugga sig i ögat i
sömnen). Dygnet närmast efter op kan patienten ha lätt värk i ögat, och kan då lämpligen ta Alvedon. Veckorna närmast efter op ges steroider (alternativt NSAID) i form av ögondroppar. Vid en del kliniker ges även
lokalantibiotika efter op.

Komplikationer som kan uppstå
innefattar tryckstegring, uveit och i
värsta fall endoftalmit (infektiös eller icke infektiös inflammation i hela ögat). Värk och/eller synförsämring bör föranleda akut ögonläkarkontakt.

Question 15

Vad är migrän med synpåverkan, vad får man för symptom/fynd och hur handlägger du en patient som söker med migrän bild?

Answer 15

Migrän, med synpåverkan
Migrän är en vaskulärt betingad attackvis kommande halvsidig huvudvärk. Patienten är oftast en yngre person och det finns ofta migrän hos släktingar. Anfallsfrekvensen brukar avta med åren.

Symtom och fynd
Före anfallen uppträder ibland olika synfenomen som t ex flimmerskotom, ljusblixtar eller färgade sicksacklinjer. Även ensidigt totalt synbortfall eller homonyma hemidefekter i upp till någon halvtimmes tid kan förekomma. Hos enstaka patienter uteblir huvudvärken, “okulär migrän”.

Handläggning
Vid atypiska fall, t ex medelålders eller äldre patient utan tidigare migränanamnes, föreslås neurologisk utredning. Bland diffdiagnoser kan nämnas intrakraniella expansiviteter, obskurationer
(vid staspapill), tromboembolisk sjukdom (se Amaurosis
fugax), samt ögonsjukdomar som t ex retinal ruptur/avlossning

Question 16

Vad är myopi och hur handlägger du?

Answer 16

Närsynthet (nedsatt avståndsseende) av lindrigare grad
utvecklar sig ofta först i tonåren, och blir stationär efter att tillväxten avslutats.

Om närsynthet uppstår eller ökar hos en person i
övre medelåldern eller däröver bör man misstänka katarakt. Linsgrumling ändrar ofta linsens brytningsförmåga i myop riktning. Samma sak sker vid hyperglykemi. P g a osmotiska förändringar
sker då en hydrering av linskortex relativt linskärnan,
vilket ökar brytkraften. Nydebuterad/oreglerad diabetes
bör därför misstänkas vid närsynthet som är snabbt påkommen.

Handläggning
Efter att man beaktat möjligheten av diabetes (och v b uteslutit denna genom provtagning):
Barn under 8 år: ögonläkarremiss. Övriga: hänvisning till optiker. Korrektion av myopi med glasögon eller kontaktlinser

Question 17

Vad är näthinneavlossning, vad har man för symptom/fynd och hur handlägger du?

Answer 17

Vanligare hos närsynta och efter ögon kontusioner. Föregås ibland av glaskroppsavlossning (se symtombeskrivning under denna rubrik). Näthinneavlossning börjar ofta med en ruptur i
näthinnan. Rupturen möjliggör ansamling av vätska subretinalt, och därmed avlossning av retina.

Symtom och fynd
Patienten upplever ibland som första symtom ljusblixtar (p g a att delar av glaskroppen utövar dragkraft på ett område i näthinnan). När näthinneavlossningen är ett faktum kan patienten se en “skugga” eller “gardin”, som först är begränsad till en sektor i utkanten avena ögats synfält. Området med synnedsättning breder sedan ut sig under dagar veckor. När makulaområdet lossnar förloras läsförmågan på det aktuella ögat, som så småningom blir helt blint om inget görs. Vid oftalmoskopi ser man det avlossade området gråaktigt,
ibland böljande. En eller flera rupturer kan ibland ses i det avlossade näthinneområdet. Större avlossningar ses som nedsatt röd reflex i en avgränsad del av pupillfältet, ev bara i en viss blickriktning.

Handläggning
Vid misstanke omgående remiss till ögonklinik. Behandlingen är vanligtvis operation.

Question 18

Vad är otikusinfark, vad har man för symptom/fynd och hur handlägger du?

Answer 18

Permanent cirkulationshinder i synnerven, och optikusinfarkten är ett faktum.

Symtom och fynd
Vid infarkt i synnerven märker patienten oftast en akut och kraftig, ensidig synnedsättning, som är fullt utvecklad inom sekunder eller minuter. Ögonstatus innefattar ofta en blek, lätt ödematös papill, ibland med småblödningar och/eller exsudat.

Handläggning
Omdelbar handläggning, remiss till ögonäkare.
Det gäller att identifiera och om möjligt behandla predisponerande faktorer. Bland behandlingsbara grundsjukdomar kan nämnas temporalisarterit, karotisstenos, förmaksflimmer, hypertoni och diabetes.

Akut SR bör ingå primärt
liksom fysikaliskt status inkl BT, karotisauskultation och
temporalartärpalpation. Rutinmässigt tas lämpligen också Hb, vita och trc samt ev blskr, elfores/s och EKG. Vidare kan dopplerundersökning av halskärl vara av stort värde. Vid progredierande synförsämring/synfältsbortfall bör tumor
misstänkas

Question 19

Vad är optikusneurit, vad har man för symptom/fynd, viktig diffdiagnos och hur handlägger du?

Answer 19

Kan förekomma vid demyeliniserande sjukdomar (vanligast: MS) eller till följd av toxisk påverkan (metanol, vissa läkemedel m m). Oftast är dock patienten i övrigt frisk. Synprognosen efter ett
skov av optikusneurit är mycket god. Recidiv förekommer, och i enstaka fall får patienten en progredierande optikusatrofi. Inte sällan är optikusneuriten debutmanifestationen av MS.

Symptom och fynd
Den typiske patienten är 20-50 år gammal och insjuknar med ensidig synnedsättning som progredierar på några dagar eller en vecka. Synen återkommer sedan helt eller delvis under loppet
av veckor till månader. Vid papilliter, dvs främre optikusneuriter, kan papillsvullnaden iakttas oftalmoskopiskt, medan de vanligare retrobulbärneuriterna kännetecknas av att
“varken läkaren eller patienten ser något” - normalt ögonstatus i kombination med kraftig synnedsättning. Dock är pupillreaktionen nedsatt (vid belysning mot det afficierade ögat), medan båda pupillerna reagerar normalt vid belysning mot andra ögat (afferent pupilldefekt). De inflammerade optikusskidorna
ger ofta smärta som känns vid ögonrörelser. Synskärpan är nedsatt i olika grad, allt från enstaka tiondelar ned till fingerräkning. Färgsinnet är defekt, även i lindriga fall, och synfältsundersökning visar centralskotom. Viktig diffdiagnos är tumorkompression av optikus.

Handläggning
Neurologisk utredning i alla fall. Ev behandling med methylprednisolon T Prednisolon

Question 20

Vad är retinalatärocklusion?

Answer 20

Retinalartärocklusion orsakas aven embolus eller trombos i centralartär eller grenartär. Drabbar vanligen personer i 60årsåldern eller däröver. Kan föregås av tillfälliga synbortfall, amaurosis fugax

Question 21

Vad har man för symptom/fynd vid retinalatärocklusion och hur handlägger du?

Answer 21

Symtom och fynd
Ofta kommer symtomen på natten eller morgonen. Vid centraIartärocklusion utvecklar patienten blindhet på det aktuella ögat inom någon minut. Vid grenartärocklusion fås begränsad synfältsdefekt.
Oftalmoskopiskt ses vid centralartärocklusion ett
gråvitt ödem i retina, med undantag för det centrala foveaområdet som har en markant kontrasterande körsbärsröd färg (cherry red spot). Fig 46. Artärerna är smala och anemiska. Pupillen på det aktuella ögat reagerar ej vid direkt belysning, men däremot vid belysning mot det andra ögat (amaurotisk
pupillstelhet).

Handläggning
Inom 1 tim efter debut: stark manuell kompression av ögat i 15 sek, släpp trycket och upprepa så några gånger. Syftet är att förskjuta embolin längre perifert.
Det gäller i övrigt att identifiera och om möjligt behandla ev extraokulära predisponerande tillstånd. Akut SR bör ingå primärt liksom fysikaliskt
status inkl ST, karotisauskultation och temporalartärpalpation. Rutinmässigt tas lämpligen också Hb, vita och trc samt ev blskr, elfores/s och EKG. Vidare kan dopplerundersökning av halskärl vara av stort värde. Brådska: Omedelbar handläggning. Om mer än 1 tim gått efter debut kan bulbmassage utelämnas.

Question 22

Vad har man för symptom/fynd vid retinal ventrombos och vilka drabbas vanligen?

Answer 22

Drabbar vanligen äldre över 60 år som har andra kärlsjukdomar.

Symtom och fynd
Debut ofta nattetid, och patienten upptäcker då vid uppvaknandet dålig syn på ena ögat. Uppkommer trombosen dagtid utvecklas synförsämringen under någon timmes tid. Synförsämringen kan patienten beskriva som t ex dimsyn, men inte som att det blir totalt svart för ögat (vilket är fallet vid
centralartärocklusion). Oftalmoskopi vid centralvenstrombos visar vidgade vener, rikligt med strimformade blödningar i centrala fundus, exsudat och oskarpa papillgränser. Synförmågan kan under månader-år återhämtas helt eller delvis.

Question 23

Vilka komplikationer kan uppstå efter retinal ventrombos?

Answer 23

elakartade kärlnybildningar

(rubeos) och sekundärglaukom

Question 24

Vem drabbas av senil makuladegeneration och hur ter sig synpåverkan och vad är den patologiska orsaken?

Answer 24

Sjukdomen uppträder oftast i hög ålder (över 60-65 år). Den ger synförsämring i synfältets centrum. Däremot förloras ej funktionen i mer perifera retinadelar.

Pato
Tvärsnitt av näthinnan med ansamling av amorft material mellan pigmentepitelet och Bruch’s membran (drusen). Bilden visar fr.1ln vänster till höger progress av drusenutvecklingen med stora konfluerande drusen som till sist överg.1lr i atrofi av pigmentepitelet

Question 25

Vad är senil makuladegeneration och vad har man för symptom/fynd vid ?

Answer 25

Symtom och fynd
Orsaken till makuladegeneration är okänd. Det viktigaste symtomet är långsam (månader-år) synförsämring med avtagande läsförmåga på ena eller båda ögonen. Vid ögonundersökning ser man långsamt progredierande förändringar i gula fläcken.

Det förekommer både pigmentansamlingar och pigmentatrofier samt små lokala ansamlingar av ett amorft material mellan pigmentepitelet och Bruch’s membran (drusen). Fig 48. Denna form av makuladegeneration kallas för den torra formen.
Patienten kan också uppleva metamorfopsier (föremål ses deformerade, raka linjer ses som krokiga). Detta beror på en komplikation till makuladegeneration i form av kärlinväxt från chorioidean in under näthinnan. De nybildade kärlen kan blöda och också orsaka ödem i näthinnan. Detta tillstånd kallas våt (exsudativ) makuladegeneration. Fig 49. Om en blödning uppstår
i det degenererade, centrala näthinneområdet, upplevs detta som en markant, plötslig ytterligare synförsämring på det aktuella ögat. En något långsammare försämring, över dagar eller veckor, kan uppstå om det blir ett (ökat) ödem i makularegionen. Fig 50.

Question 26

Vad är temporailsarterit?

Answer 26

Temporalisarterit (jättecellsarterit, polymyalgia reumatica) är en inflammationssjukdom i blodkärl, muskler m m, främst hos äldre personer. Histologiskt ses inflammatoriska förändringar med jätteceller i artärväggarna. Ofta engagemang av arteria
ophtalmica och retinalartärerna.

Question 27

Vad kan man ha för symptom/fynd vid temporalisarterit?

Answer 27

Symtom och fynd
Debuterar ofta med trötthet, feber, muskelvärk, viktförlust och molande huvudvärk samt värk i käkarna vid tuggning. Efter några veckor uppstår palp ömhet avart temporalis. SR är ofta mycket hög (oftast >40 mm men i 2% normal). Initialt kan synen påverkas måttligt och övergående (se Amaurosis fugax). så småningom kan någon större gren avarteria ophtalmica
ockluderas helt varvid ögat blir blint inom loppet av minuter, till följd av optikusinfarkt (se Fig 45) eller centralartärocklusion.

Question 28

Hur handlägger du en misstänkt temporailsarterit?

Answer 28

Omedelbar handläggning. Steroidmedicinering bör insättas direkt på klinisk och SR betingad
misstanke, utan att invänta svar på temporalisbiopsi.
Detta bl a för att minska risken för (ytterligare) kärlocklusion. Om ena ögat drabbats av kärlocklusion är risken avsevärd att även andra ögat ska drabbas, om behandling insätts för sent. Steroiderna bör ges i hög dos, t ex T Prednisolon

Question 29

Vad är öppenvinkelglaukom?

Answer 29

Öppenvinkelglaukomet finns hos 1-2% av personer över 50 år, och är ännu vanligare i högre åldrar. Det finns ingen helt samstämmig uppfattning om sjukdomsmekanismerna eller om lämpliga
behandlingsindikationer. Vanligtvis anses att ett för högt intraokulärt tryck leder till gradvis (under åratal) progredierande atrofi av synnervspapillen. Detta ger synfältsdefekter. Man anser att den trycknivå som tolereras varierar från person till person.
Det är välkänt att vissa kan få glaukomskador även vid normala ögontryck (under 22 mm Hg). Viktigt är att många patienter med förhöjda ögontryck inte får några skador på synnervspapill eller synfält. Då kallas tillståndet okulär hypertension. Klart är
att ögontrycket tidigare varit en övervärderad faktor vid glaukombedömning. Väl så viktigt är att bedöma synfälten och synnervspapillernas utseende. Personer som har nära släktingar med glaukom löper inte speciellt ökad risk att få sjukdomen.

Question 30

Vad har man för symptom/fynd vid öppenvinkelglaukom`?

Answer 30

Öppenvinkelglaukom löper oftast (till skillnad från akut trångvinkelglaukom) symtomfritt i många år. så småningom kommer en långsamt tilltagande synnedsättning, som inte brukar uppmärksammas förrän synfältsdefekterna är långt framskridna (eftersom det centrala seendet är bevarat mycket långt
fram i förloppet). Vid oftalmoskopi ser man en breddning och fördjupning av papillexkavationen. Diagnostiken här är dock svår, och papillbedömning, liksom tryck- och synfältsundersökning, sker hos ögonspecialist

Question 31

Hur behandlas ngn med öppenvinkelglaukom?

Answer 31

Behandlingen inriktas på trycksänkande åtgärder: ögondroppar (betablockerare, prostaglandinhämmare, karbanhydrashämmare, pilokarpin) eller laserbehandling (Iasertrabekuloplastik, LTP)
för att underlätta avflödet av kammarvatten från ögat. I vissa fall operation i samma syfte (trabekulektomi). Expektans vid okulär hypertension. Ögondroppar absorberas till systemkretsloppet och särskilt betablockerare kan ge systemiska biverkningar.
Vid astma eller okontrollerad hjärtsvikt kan dessa
ögondroppar förvärra besvären

Question 32

Vad är Åldersrelaterad makuladegeneration (eng. Age-related Macular Degeneration, AMD) ?

Answer 32

I den nuvarande klassifikationen uppfattas AMD i strikt mening som en undergrupp av åldersrelaterad makulopati (eng. Age-Related Maculopathy, ARM):

Tidig ARM - karaktäriseras av s k mjuka drusen ibland kombinerat med hyperplasi av det retinala pigmentepitelet.

Sen ARM - motsvarar AMD och inbegriper
- geografisk (eller areolär) atrofi av pigmentepitelet - även kallat torr AMD
- korioidal neovaskularisation (kärlnybildning) - även kallat fuktig (eller exsudativ) AMD.
Begreppet AMD vidgas numera ofta till att innefatta även tidig ARM, vilket ibland medför en viss oklarhet. Nedan kommer begreppet AMD att användas i denna vidsträckta betydelse, d v s innefattande även tidig ARM.

90% av patienterna med AMD har den torra typen medan 10% har s k exsudativ (fuktig) AMD. Exsudativ AMD är i allmänhet att betrakta som en progression av torr AMD och drabbar ca 10-20% av denna grupp.

Question 33

Vad finns det för riskfatorer för makula degeneration?

Answer 33

Hög ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla exsudativ AMD.

Andra faktorer som vid upprepade tillfällen har kunnat visas öka risken för AMD:

• Rökning - dubblerar risken. Även efter rökstopp kvarstår en nästan lika hög riskökning
• Tidigare neovaskulär AMD i ett öga ökar risken för AMD-utveckling i det andra ögat avsevärt - 7-87 % risk beroende på funduskaraktäristika (främst förekomst av mjuka drusen med relativ risk 2,1 och hyperplasi av pigmentepitelet med relativ risk 2,0). Genomsnittsrisken (5 år) för utveckling av korioidal kärlnybildning är över 40 %.

Question 34

Vad är drusen och var hittar du dem?

Answer 34

Tidig ARM karaktäriseras av s k drusen lokaliserade mellan pigmentepitelets basalmembran och Bruchs membran (innersta lagret av korioidea - åderhinnan).

Drusen är gulvita inlagringar, oftast små (< 63 µm) och välavgränsade (s k hårda drusen), eller något större (>63 µm) och mer oskarpt avgränsade (s k mjuka drusen). En större mängd mjuka drusen, vilket kan ses i sena stadier av AMD, kan även sammansmälta och ge upphov till en s k drusenoid pigmentepitelavlossning.

Question 35

Hu ter sig torr respektive fuktig AMD?

Answer 35

Torr AMD

Geografisk (areolär) atrofi av pigmentepitelet (och därmed även av fotoreceptorerna i samma område) är vanligen associerat till riklig förekomst av drusen.

Exsudativ (fuktig) AMD

Kärlnybildning utgången från korioidea kännetecknar den exsudativa (fuktiga) varianten av AMD. Senare i förloppet bryter de nybildade kärlen igenom Bruchs membran och ibland även igenom pigmentepitelet till det subretinala rummet. Ofta uppträder exsudation av plasma och ibland även blödningar. Det är oftast först då kärlnybildningen spridit sig som den kan påvisas kliniskt.

Förekomsten av makrofager i anslutning till defekter eller sprickbildning i Bruchs membran har på senare tid väckt frågan om den inflammatoriska komponentens betydelse för utveckling av exsudativ AMD.

I slutstadier av exsudativ AMD ses fibrovaskulär cellfattig ärrbildning (s k disciformt ärr - ledande till permanent central synförlust).

Question 36

Hur är patogenesen vid senil makula degeneration?

Answer 36

Patogenes

Metabolismen i ögats makularegion är den högsta i kroppen. Rikligt med ljus och en hög ämnesomsättning skapar en uttalat oxidativ miljö. Den oxidativa stressen leder, särskilt i det åldrande ögat, till intracellulär bildning av lipofuscin (ålderspigment) och ackumulation av lipidrika drusen i anslutning till Bruchs membran.

Den exakta uppkomstmekanismen för korioidal kärlnybildning är okänd. Ett flertal s k angiogena faktorer överuttrycks emellertid i ögat vid den exsudativa varianten av AMD, bl a VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). VEGF tros vara en av de viktigaste substanserna för kärlnybildning och utgör den centrala angreppspunkten för den idag effektivaste behandlingen av AMD (se avsnitt “Behandling” nedan). En inflammatorisk process där leukocyter och makrofager invaderar drusen skulle kunna spela en roll för att bereda väg för kärlnybildningens utbredning.

Question 37

Vad har man för symptom vid senil makula degenration?

Answer 37

I tidiga stadier företer AMD inga eller begränsade symtom; ibland uppträder en smärtfri, långsamt (ibland över flera år) tilltagande, jämförelsevis begränsad, nedsättning av synskärpan. Ofta kan patienten berätta att far eller mor haft dålig syn (p g a AMD).

Första symtomen är ofta svårigheter med mörkerseendet och att det är svårt att växla från ljus omgivning till mörk. Mörkeradaptationen tar också längre tid.

AMD-patienten rapporterar ofta fluktuationer i synen (bättre en dag och sämre nästa). Ofta upplevs synen betydligt sämre än vad synskärpevärdet indikerar, troligen p g a dessa fluktuationer i synfunktionen. Problem med läsning och ansiktsigenkänning (prosopagnosi) kan vara tidiga symtom.

Vid övergång till den exsudativa varianten av AMD uppträder ofta en förvridning av det centrala synfältet (metamorfopsi). Denna synförändring är oftast avsevärt snabbare progredierande än den torra typen.

Vid mer uttalad exsudation, blödningar och ärrbildning erfar patienten en mer markant nedsättning av synskärpan, vilken kan komma plötsligt. Vanligen åtföljs synskärpenedsättningen av ett centralt synfältsbortfall (skotom).

AMD leder till en livskvalitetsförsämring p g a synnedsättningen. Ökad incidens av fallolyckor och depression har beskrivits.

Det är viktigt att framhålla att det perifera synfältet i de flesta fall av AMD inte är påverkat. Detta innebär att patienten behåller sin navigeringssyn, speciellt i kända vardagliga situationer.

Question 38

Hur utreder du senil makula degneration?

Answer 38

DIAGNOSTIK

Oftalmoskopi - de flesta förändringar som uppstår vid AMD kan påvisas vid fundusundersökning med oftalmoskopi. I flertalet fall är fynden typiska och torr AMD kan skiljas från den fuktiga varianten utan mer omfattande utredning. Ser man alltså vid oftalmoskopi drusen och inga tecken till kärlmembran behöver ingen ytterligare utredning göras.

• Drusen uppträder som små gulvita inlagringar under näthinnan.
• Nybildade kärlmembran ses som något större gråaktiga strukturer associerade med exsudation av subretinal vätska, blödningar och ibland även pigmentepitelavlossning.

Visusbestämning - eftersom visus är den funktion som ofta drabbas mest dramatiskt är visusbestämning viktig.

Amslertest - ett enkelt test som patienterna kan genomföra själva. Testet går ut på att man fixerar en punkt mitt på ett rutnät med ett öga i taget. Man försöker iaktta om rutnätet är symmetriskt, om linjerna är raka och vinklarna mellan linjernas korsning är räta. Patienter som tränat på detta kan ofta detektera små förändringar i tillståndet, men specificiteten i testet är relativt låg då även dagliga fluktuationer kan ge upphov till förändringar i resultatet.

Lab - inga laboratorietester är av värde vid diagnostiken av AMD.

Klassificering av fuktig AMD

För en mer exakt lokalisation och klassificering av typen av fuktig AMD krävs utredning med:

Intravenös fluoresceinangiografi. Vid behov kan denna angiografi kompletteras med intravenös administering av indocyaningrön, vilket ger bättre information om den korioidala cirkulationen.

Optisk koherenstomografi (eng: optical coherence tomography, OCT) medger avbildning av ett tvärsnitt av näthinnan och pigmentepitelet och har under de senaste åren framstått som en mycket väsentlig komplettering i den kliniska diagnostiken av AMD.

Multifokal elektroretinografi kan användas för att följa funktionella förändringar i tappar och stavar med progredierande sjukdom.

Question 39

Hur behandlar du AMD?

Answer 39

Anti-VEGF behandling

Fotokoagulation

Fotokoagulation av extrafoveal korioidal kärlnybildning med argonlaser var den första behandling av exsudativ AMD där effekten på ett övertygande sätt kunde demonstreras i en randomiserad kontrollerad studie. Dessvärre recidiverade hälften av kärlmembranen, oftast i den foveanära delen. En statistiskt säkerställd effekt kunde också visas vid direkt fotokoagulation av subfoveala kärlmembran, men här var resultaten otydligare.

Få patienter med AMD behandlas enbart med fotokoagulation i Sverige idag. Behandlingen är dessutom i första hand förbehållen de som har kärlnybildning långt perifert om makulaområdet.

Transpupillär termoterapi

Behandling med transpupillär termoterapi innebär att man med en laserstråle mot näthinnan åstadkommer en temperaturförhöjning på ca 10°C, vilket ger upphov till proppar i de nybildade kärlen vid AMD. Effekten förefaller jämförbar med den vid fotodynamisk terapi, men båda behandlingarna har kommit i skuggan av de nya anti-VEGF-preparaten.

Question 40

Vad finns det för typer av diabetesretinopati?

Answer 40

Synhotande diabetesretinopati omfattar Proliferativ Diabetesretinopati (PDR), dess förstadium Pre Proliferativ Diabetesretinopati (PPDR) och Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM). Övriga former av diabetesretinopati kallas för Simplexretinopati

Stadieindelning av diabetesretinopati:

Simplexretinopati
Kliniskt Signifikant Makulaödem (KSM)
Pre Proliferativ Diabetesretinopati (PPDR)
Proliferativ Diabetesretinopati (PDR)

Question 41

Hur ska ngn med diabetes screenas för diabetes retinopati?

Answer 41

Retinopatiscreening

Vid typ 1 diabetes:

Vid debuten ingen retinopati. Screening:

• Efter 5 år
• Efter 8 år
• Efter 10 år
• Vartannat år därefter

Vid debuten Simplex retinopati. Screening:
- Varje eller vartannat år

Vid debuten Preproliferativ diabetesretinopat (PPDR), Proliferativ diabetesretinopati (PDR) eller Kliniskt signifikant makulaödem (KSM):
- Remiss till ögonkliniken efter det patienten informerats om detta på lämpligt sätt.
Vid typ 2 diabetes:

Vid debuten ingen retinopati. Screening:

• Efter 5 år
• Efter 8 år
• Efter 10 år
• Vartannat år därefter

Vid debuten Simplex retinopati. Screening:
- Varje eller vartannat år

Vid debuten Preproliferativ diabetesretinopat (PPDR), Proliferativ diabetesretinopati (PDR) eller Kliniskt signifikant makulaödem (KSM):
- Remiss till ögonkliniken efter det patienten informerats om detta på lämpligt sätt.

Question 42

Vad är en vagel och hur behandlar du?

Answer 42

Hordeulum, dvs en infektion, i en eller flera cilietalgkörtlar.

Vageln incideras och tömmes med hjälp av bomullspinnar. Kloramfenikolsalva eller fucithalmic under ett par dagar.

Question 43

Vad är chalazion (meibomsk cysta) och hur behandlar du?

Answer 43

Det rör sig om retention av sekret i en Meibom´s körtel, som visar sig som en oöm, rundad, måttligt hård knuta i ett för övrigt oretat ögonlock: chalazion. Om ett sådant kvarstår efter 6 månader kan det incideras och tömmas från ögonlockets insida.

Question 44

Vad är ektropion senile?

Answer 44

Ektropion senile. För det mesta rör det sig om ett slappt involutionsektropion.

Felställningen åtgärdas med förkortande ögonlockskirurgi i lokalanestesi.

Question 45

Vad är entropion senile och hur behandlar du?

Answer 45

Entropion senile. Ibland kan symtomen bli akuta i samband med konjunktivit, tårflöde och ögonlockssvullnad.

Problemet kan åtgärdas på flera sätt. Enklast är en bit hudfärgad tejp, som anbringas ned på kindens hud med spänning i riktning nedåt, så att ögonlocket initialt lyftes aningen ut från globen, t ex medan man botar en konjunktivit. Som regel blir dock kirurgi nödvändig, då man med kirurgisk teknik vänder ögonlocket utåt..

Question 46

Hur behandlar du vid en facialis pares som påverkar ögat?

Answer 46

Vid fascialispares föreligger en rubbning av enheten ögonlock-tårfilm-bulb med stor risk för uttorkningsskada av hornhinnan. Vid mycket lätta pareser kan det räcka med att göra patienten uppmärksam på att problemet föreligger och att förebygga med volontär blinkning 2-3 gånger i minuten. Så snart kornea visar epiteldefekter (detta är allra vanligast) får patienten sveda och obehag. Lätta pareser kan behandlas med salvlager - ex oculentum simplex - 3-5 ggr per dygn, mot slutet kanske enbart till natten. En så uttalad pares som Ulfs måste behandlas med urglasförband - “fuktig kammare” tills funktionen kommer åter.

Efter 3 mån var patienten återställd. Skulle inte detta inträffa kan en enkel och i första hand temporär behandling vara lateral tarsorafi, varvid man syr ihop ögonlockskanterna.

Question 47

Vad bör du tänka på vid recividerande konjuktivit hos ett litet barn?

Answer 47

En ensidig recidiverande konjunktivit talar för en lokal förändring som predisponerar. Vänd ögonlock och leta efter skräp! Andra orsaker kan vara ett försvårat tårflöde, och hos ett spädbarn blir första misstanke persisterande membran i tårgången. Här hjälper tålamod - membranet som normalt öppnas strax före partus, eller ofta nog under förlossningen, brukar öppna sig relativt snart efter partus, majoriteten inom tre månader. För att påskynda öppningen brukar man rekommendera tårsäcksmassage. Under tiden kan renande droppar behövas. Tårvägssondering tillgripes tidigast vid c:a 9 mån ålder om stoppet då fortfarande kvarstår. Det är inte nödvändigt att behandla sekundär konjunktivit med antibiotika, ofta räcker det att skölja ögonen.

Emma blev bra redan efter två dagars kompression av höger tårsäck. Mamman berättade att plötsligt “var det som om något brast” och flickan har härefter inte haft problem med var i något öga.

Question 48

Vad är DAKRYOADENIT?

Answer 48

inflammation i tårkörteln
oftast virus, ibland bakterier, ibland sekundärt till epidemisk parotit
kronisk dakryoadenit vid autoimmuna sjukdomar kan leda till xeroftalmi
sköts av ögon- eller infektionsläkare
skall handläggas omgående om akut infektion
Symtom
rodnad och svullnad lateralt i övre ögonlocket, S-format ögonlock
Behandling
ab om bakterier
ev incision/dränage om abscess

Akut dakryocystit. Ofta långvariga besvär med tårflöde predisponerar. Ej sällan ses lätt allmänpåverkan, ffa hos äldre. Förr var detta akuta patienter med incision akut, även nattetid, men efter antibiotikaerans intåg ges primärt penicillin systemiskt, samt lokal behandling med antibiotikadroppar.

Efter ytterligare tre episoder med akut dakryocystit beslöt man om operation. Hos en äldre patient räcker ofta enkel dakryocystektomi. Hos en yngre patient vill man ofta säkra avflödet av tårvätska till näsan med en dakryocystorhinostomi (“Totis operation”).

Question 49

Hur uppstår en fotoelektrisk skada på ögat?

Answer 49

UV-skadan är den samma oavsett orsaksmekanismen (svetsblänk, kvartsning/solarium, snöblindhet). Den elektromagnetiska energin upptas av tårfilmen och cornealepitelet. Efter ett fritt intervall kommer alltmer avancerade besvär, som kulminerar när kornealepitelet deskvamerar. Kraftig exposition kan t o m ge en helt denuderad kornea. Som denna är per kvadratmillimeter kroppens sensoriskt tätast innerverade struktur är tillståndet mycket smärtsamt. Systemisk smärtstillning är oftast nödvändig. Kloramfenikolsalva x 3-4.

Varning!! Bedövningsdroppar är cellgifter. De försvårar och förlångsammar läkning. De får aldrig användas som terapeutikum. De får droppas en gång som diagnostikum.

Question 50

Annat or för främande kropp på cornea?

Answer 50

Corp(us) al(ienum) corn(eae).

Question 51

Vad händer i ögat vid en främmande kropp som suttit en längre tid?

Answer 51

Skräp som suttit en tid ger ofta upphov till en inre retning genom att toxiska substanser frisätts. Vid kraftig ljusväg med rikligt med korn kan man ordinera cycogyl för att lätta på ciliarspasmen.

Question 52

Vad finns det för risker när man fått en flisa i ögat?

Answer 52

Frigjord energi ger små flisor kraften att slå genom ögats vägg. Metaller är toxiska genom att deras joner långsamt slår ut näthinnan med blindhet som följd. Bakterier i ögongloben förökar sig oerhört snabbt.

Question 53

Vad finns det för 2 huvudmekansimer vid orbitafraktur?

Answer 53

Orbitabottenfraktur uppkommer huvudsakligen via två mekanismer. Bägge kan förekomma samtidigt. Vid den ena fortplantas energien från ett våld från undre orbitakanten bakåt, så att golvet fraktureras. Vid den andra träffas orbitaöppningen av ett föremål (tennisboll, knytnäve) med stor energi. Bulben pressas bakåt, trycket i orbita stiger snabbt och kraftigt. Plötsligt ger en vägg vika, vanligen den nedre mot sinus maxillaris. Ett bråck av orbital vävnad (fett, muskler, t o m bulben) uppkommer.

Bulbens störda elevation beror vanligen på en mekanisk restriktion i rectus inferior p g a svullnad i denna och omgivande orbitavävnad. Även en neuronal mekanism med störning i rectus inferiors nervförsörjning kan bidraga. Dessutom förekommer ibland en knipmekanism där orbitafett, orbitalsepta och ibland även själva muskeln fixeras i frakturområdet.

Patienterna handlägges i samråd med öronkliniken. Man brukar avvakta den naturliga utvecklingen av tillståndet 1-2 veckor. Om muskeln är inklämd krävs dock en akut handläggning. Kvarstår en motilitetsstörning rekonstrueras orbitabotten (maxillartaket), vanligen av öronkirurg. I detta skede har svullnaden minskat (ibland med hjälp av steroider) och ingreppet är tekniskt lättare.

Question 54

Vad är vanliga klinsika fynd vid optikus neuronit?

Answer 54

Den snabbt isättande synnedsättningen, retrobulbär smärta, centralskotomet, det nedsatta färgsinnet, åldern, förloppet och den normala synnerven talar för retrobulbär optikusneurit. (Inflammationen engagerar synnerven bakom synnervsinträdet)

Question 55

Vad är vanliga fynd vid glaukom?

Answer 55

Exkavationen mäts i C/D kvoten (Cup Disc ratio) och anger exkavationens diameter i förhållande till papillens diameter. Den skall ligga under c:a 0,6. Typiskt är en synfältsdefekt något uppåt temporalt om centrum i den sk. Bjerrumarean ev. kan det också tillkomma ett nasalt hak från nasalsidan.

Question 56

Hur behandlar man glaukom, vad finns det för typer av olika meddel man kan använda?

Answer 56

Pat har glaukom på vänster öga. På höger okulär hypertension. Det vänstra ögat behöver behandlas. I första hand medicinsk och i andra hand kirurgisk behandling:

1. beta-blockare (Optimol, Timolol, Timosan)
2. Prostaglandiner (Latanoprost)
3. Kammarvinkellaser
4. Karanhydrashämmare (Trusopt)
5. alpha2-agonist (Alfagan)
6. Trabekelektomi

Question 57

Vad är chalazion?

Answer 57

Chalazion (även kallat konjunktivalt granulom) är en cysta på ögonlocket och tillhör tillstånden “ögonlocksaffektioner”, vilket definieras som godartade tillstånd/förändringar på ögonlocken och huden kring ögonen.

Cystan beror på sekret-retention i en av de Meibomska körtlarna, och är vanligare på det övre ögonlocket. Där finns fler körtlar och dess utförsgångar är längre. Chalaziet är inte bakteriellt förorsakat utan beror på en ocklusion av körtelmynningen. Tillståndet kan vara en följd av och uppkomma som en inkapslad vagel.

Vanligtvis debuterar besvären med en diffus svullnad av ögonlocket. Efter ett par dagar ses en relativt symtomfri knuta som kan bukta både framåt eller bakåt på ögonlocket.

Cystan förorsakar vanligtvis inga besvär. Dock kan det uppstå en inflammation och den är då lättare att förväxla med vaglar.

Chalazion kan uppkomma i alla åldrar men förekommer mer sällan hos barn och i seniet. Predisponerande faktorer är blefarit, akne, rosacea och seborroisk dermatit.

Komplikationer som synpåverkan, och slutligen även astigmatism, är ovanligt men kan orsakas av större cystor som inte läker ut och trycker på hornhinnan under längre tid.

Question 58

Hur diagnostiserar du ngn med misstänkt chalazion?

Answer 58

Status

Inspektera huden i hela ansiktet för att utröna eventuella bakomliggande riskfaktorer. Är den fet/torr? Finns telangiektasier? Är ögonfransarna rättställda, flagiga?

Inspektera ögonlocket. Svullnad? Ptos? Rodnad, smärta och värmeökning talar för en vagel.

Palpera cystan. Den ska vara slät till ytan, men det kan finnas flera uppdrivningar. Den kan vara allt från mellan-mjuk/elastisk till fast i konsistensen. Huden bör vara fritt förskjutbar över cystan.

Evertera ögonlocket och inspektera. Uppdrivning? Chalazion ger ofta en röd eller en grå fläck på insidan ögonlocket.

Inspektera konjunktiva. Finns tecken till tryck på bulben eller bild som vid blefarokonjunktivit? Torra ögon?

Framkommer nytillkommen synnedsättning bör synkontroll utföras.

Ulcerationer är en varningssignal för malignitet.

Question 59

Hur behandlar du chalazion och hur ser prognosen ut?

Answer 59

BEHANDLING

Det är viktigt att informera om att tillståndet är ofarligt och vanligtvis inte kräver behandling. Oftast sker en spontan regress inom 1-2 månader, men kan ta upp till 1-2 år.

Rengöring kan användas för att påskynda upplösningen av chalazion:
Tvätta ögat med varma, våta kompresser, gärna 2-3 gånger dagligen. Man kan som tillägg prova oparfymerat babyschampoo och vatten (spädes 1:4). Använd gärna lätt fingermassage för att möjliggöra öppning och tömning av körtlarna.

Vid återkommande besvär med vaglar/ chalazion rekommenderas prevention genom behandling av underliggande hudproblematik.

God prognos