suboptimale gebeurtenissen

Question 1

Wat zijn de 2 approaches bij het volgende framework: human error problem van James Reason (2)

Answer 1

Person, system

Question 2

Waarvoor wordt de human error problem van James Reason gebruikt?

Answer 2

Framework om ontstaan van incidenten te verklaren

Question 3

Wat zijn de 2 manieren om factoren in te delen in de system approach?

Answer 3

Actieve factoren en latente factoren

Question 4

Leg uit wat een actieve factor is bij de system approach.

Answer 4

Gerelateerd aan menselijke eigenschappen, bijv. beperkte waarneming, beperkt geheugen. Gevolg is direct gerelateerd aan menselijk handelen

Question 5

Leg uit wat een latente factor is bij de system approach.

Answer 5

□ Inrichting van de werkomgeving en de invloed hiervan op het handelen van mensen. Sluimerende factoren, gerelateerd aan omgeving/systeem

Question 6

Welke 2 soorten latente factoren zijn er in de system approach?

Answer 6

Technisch, organisatorisch

Question 7

Wat voor soort latente factoren in de system approach zijn deze: indeling, storing apparatuur

Answer 7

technisch

Question 8

Wat voor soort latente factoren in de system approach zijn deze: stress, cultuur, werkdruk

Answer 8

organisatorisch

Question 9

Waar ligt de focus op bij de system approach in het human error problem van James Reason?

Answer 9

Focus ligt op het feit dat fouten een gegeven zijn er verwacht kunnen worden

Question 10

Wat is PRISMA-methodiek? Waar staat het voor?

Answer 10

Methode voor het achterhalen van basisoorzaken van incidenten, Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis

Question 11

Wat zijn de 3 belangrijke componenten van PRISMA? in volgorde (3)

Answer 11

1. incidentbeschrijving
2. oorzakenclassificatie
3. vertaalslag naar structurele maatregelen

Question 12

Beschrijf wat er gebeurt in de incidentbeschrijving bij PRISMA. Wat voor oorzaken zijn er? (1,3)

Answer 12

Oorzakenboom, directe, indirecte oorzaken en basisoorzaken

Question 13

Hoe worden basisoorzaken van een incident achterhaald volgens PRISMA?

Answer 13

Waarom-vragen

Question 14

Wat gebeurt er in de oorzakenclassificatie bij PRISMA? (4)

Answer 14

Oorzaken worden geclassificeerd in 4 hoofdgroepen: technisch, organisatorisch, menselijk, patiëntgerelateerd

Question 15

Wat gebeurt er in de 3e stap van PRISMA?

Answer 15

Vertaalslag naar structurele maatregelen
Oorzakenprofiel geeft aan wat er niet goed gaat en geeft structurele problemen aan wat betreft patiëntveiligheid, op basis hiervan worden interventies of maatregelen voorgesteld