SUA, Endometriose, Miomatose, Adenomiose, Pólipos e Infertilidade Flashcards
Definição de SUA e quais os parâmetros do ciclo menstrual normal
- SUA é o sangramento que foge do padrão menstrual normal.
- Duração do ciclo: 21-35 dias
- Duração do fluxo: 2-6 dias
- Perda sanguínea: 20-60 ml
Acrônimo da FIGO para grupos de causas de SUA
Pólipos
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade e hiperplasia
Coagulopatia Ovulação disfuncionante Endométrio Iatrogenia Não classificado
Obs: não contempla infecção (ex: cervicite), trauma…
Quais as duas grandes categorias etiológicas do SUA:
- Orgânicas
- Disfuncionais
Perguntas-chave na investigação de SUA/Exame clínico (7)
- Origem do sangramento: exame especular
- Idade da paciente
- Sexualmente ativa? Gestação, IST
- Histórico menstrual/padrão de sangramento
- Momento do sangramento (ex: pós-coito)
- Doenças/sintomas sistêmicos associados (tireoide, galactorreia, hepatopatia…)
- Uso de medicamentos
Principais causas de sangramento pós-coito (4)
Trauma, IST, Ca de colo e pólipo cervical
Quando realizar investigação endometrial no diagnóstico de SUA?
- Alto risco para CA de endométrio
- Persistência de sangramento após tratamento clínico
- Espessura > 4-5mm na pós menopausa sem TH (com é > 8mm)
- Idade > 45 anos*
Diagnóstico de sangramento uterino disfuncional (3 etapas)
É um tipo de SUA - diagnóstico de exclusão
- 1º: afastar causas orgânicas
- 2º: Diferenciar ovulatório de anovulatório
- 3º: resposta à hormonioterapia
Tipos de SUD
- Anovulatória: 80-85%
- Ovulatória: 10-15%
Definição de endometriose
Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade e musculatura uterinas.
Fatores de risco para endometriose
- Parentes de 1º grau
- Exposição a estrogênios: nuliparidade, menarca precoce (<11 anos), ciclos menstruais de curta duração, fluxos intensos ou duradouros, primiparidade idosa (>35 anos)
- Classes sócio-econômicas mais altas
- Malformações Mullerianas
- Estenoses iatrogenicas: cauterização e conização
- Mulheres altas e magras com baixo IMC
Fatores de proteção para endometriose
- Multiparidade
- Intervalos de lactação prolongados
- Menarca tardia
Teorias para etiopatogenia da endometriose (as 3 primeiras são as principais)
Na verdade, são complementares:
- Teoria da implantação por menstruação retrógrada (refluxo transtubário)
- Teoria imunológica: escape das células endometriais anormalmente implantadas
- Metaplasia celômica
- Iatrogenica
- Disseminação linfática
- alterações genéticas e epigenéticas
Local mais comum de endometriose:
Ovários (+ no esquerdo)
Clínica da endometriose (4)
- Dismenorreia progressiva
- Dispareunia mais profunda
- Dor pélvica crônica
- Infertilidade
Arsenal diagnóstico para endometriose
- Exame clínico (presuntivo)
- USGTV com ou sem preparo
- Ressonância magnética de abdômen e pelve
- CA - 125
- Laparosocopia (diagnóstico definitivo)
Outros:
- Cistoscopia, urorressonância e UE
- Retossigmoidoscopia ou colono
Critérios para indicação de laparoscopia na endometriose (3)
- Falha terapêutica
- Suspeição de doença avançada
- Infertilidade
Opções para tratamento clínico da endometriose
- ACO (preferencialmente contínuo) e progestogênios: primeira linha
- Danazol
- Agonistas do GnRH
- Inibidores da aromatase
- Gestrinona
Tipos de cirurgia para endometriose
- Abordagem conservadora ou definitiva
Indicações cirúrgicas no tratamento da endometriose
- Infertilidade (casos mais leves, mais graves partir para FIV)
- Endometrioma ovariano > 4cm
- Lesão em ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide com sinais de suboclusão
- Refratários ao tratamento clínico
- Casos incapacitantes e avançados
Causa estrutural mais comum de SUA
Mioma uterino
Definição de leiomioma
Tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis
Classificação dos miomas relativas às camadas uterinas e seus sintomas comuns
Subseroso: dor pélvica e sintomas compressivos
Intramural: SUA e dismenorreia
Submucoso: = a intramural + infertilidade
Mioma parasita
Primariamente subseroso que se desprende do útero e cresce aderido em outra estrutura
Tipos de degeneração dos leiomiomas (3 principais)
- Hialina: a + comum. Pode virar cística (que pode dar subtipo mucoide)
- Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose asséptica: podem ocorrer na gravidez. Dor, hipertermia e até abdômen agudo se romper.
- Sarcomatosa: degeneração maligna rara. Aumento súbito do mioma pós menopausa
- outros: gordurosa, calcificação e necrose
Arsenal diagnóstico para miomatose uterina:
Exame clínico + USG (melhor a TV): já fecha
Outros: auxiliam, por ex, decisão terapêutica
- TC
- RNM
- Histerossalpingografia
- Histeroscopia
Indicações de conduta expectante (usgtv 3/3 ou 6/6m) na miomatose uterina
- Assintomáticas
- Pouco sintomáticas
- Perimenopausa ou menopausa
Indicações de tratamento clínico na miomatose uterina
- Redução tumoral
- Controle da perda sanguínea
- Risco cirúrgico elevado
- Perimenopausa
Opções de tratamento medicamentoso para miomas
- Análogos de GnRH
- Danazol
- Gestrinona
- SIU
- Progestagênios e ACO (diminuem o sangramento)
Indicações de tratamento cirúrgico na miomatose
- SUA ou dor pélvica
- Suspeita de malignidade (massa nova ou crescente pós menopausa, história de irradiação, uso de tamoxifeno…)
- Infetilidade
- Abortamentos recorrentes
- Ausência de resposta às terapias conservadoras
Opções cirúrgicas para miomatose uterina
- Histerectomia
- Miomectomia
- Ablação endometrial
- Miólise
- Oclusão de artéria uterina
Definição de endometriose
Presença de endométrio (glândulas e estroma) na intimidade do miometrio (>3mm)
Quadro clínico da adenomiose:
- SUA
- Dismenorreia secundária intensa e progressiva
- menos frequentes: dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade
- Aumento uterino difuso, amolecido e doloroso
Diagnóstico de adenomiose
O diagnóstico é histopatológico mas exames de imagem sugerem:
- RNM (padrão-ouro): espessura da zona de junção mioendometrial > 12 mm
- USG
Opções de tratamento para adenomiose:
- Histerectomia
- ACO contínuo
- Danazol
- SIU de progesterona
- Ablação endometrial
- Ressecção parcial
- Análogos de GnRH
Cirúrgico nos refratários
Definição de infertilidade
Ausência de gestação após um ano de atividade sexual regular (2 a 4x/ semana sem contracepção)
Infertilidade primária
Ausência de gestação prévia
Causas de infertilidade do casal (4):
- Fator masculino (35%)
- Fator tuboperitoneal (35%)
- Fator ovulatório (15%)
- Outros - fator uterino, cervical, imunológico…(5%)
- Sem causa aparente (10%)
Principal causa de infertilidade masculina
Varicocele
Conduta no espermograma
Normal: não repetir
Alterado: repetir em 3 meses (12 semanas)
Métodos para estudo do fator ovulatório
- Curva de temperatura basal (não mais recomendado)
- Dosagem de progesterona no meio da fase lútea
- Biópsia de endométrio (não mais recomendado)
- USGTV
- Avaliação da reserva ovariana (FSH e estradiol basais, contagem de folículos antrais)
Exame inicial para avaliação do fator tuboperitoneal na infertilidade
Histerossalpingografia
Prova de Cotte e conduta
Extravasamento do contraste para a cavidade peritoneal
Prova de cotte positiva = permeabilidade tubária
negativa = laparoscopia
Exames iniciais para avaliação do fator uterino na infertilidade
- USGTV
- Histerossalpingografia e histerossonografia
- Vídeo histeroscopia está indicada em caso de alterações nos acima
Diagnóstico de infertilidade sem causa aparente
De exclusão
Indutores da ovulação para tratamento de infertilidade
- Citrato de clomifeno
- Gonadotrofinas (se clomifeno falhar)
- Metformina (se resistência insulínica)
Propedêutica básica na avaliação do casal infértil (4)
- Espermograma
- Dosagens hormonais (FSH e estradiol basais, progesterona de segunda fase, TSH, T4L e PRL)
- USGTV seriada
- Histerossalpingografia
Indicações de histerectomia na miomatose uterina (3)
- Prole constituída ou sem desejo de engravidar
- Sintomas importantes
- Refratariedade ao tratamento clínico (não sendo submucoso)
Diferença entre distopia genital e prolapso genital
Distopia corresponde a qualquer deslocamento de um órgão da sua posição habitual, enquanto prolapso refere-se ao deslocamento caudal dos órgãos pélvicos. Portanto, prolapso é um tipo de distopia
Cistocele corresponde a _______ e retocele a _______
- Prolapso de parede vaginal anterior
- Prolapso de parede vaginal posterior
Aparelhos anatômicos da estática pélvica e seus componentes
Aparelho de suspensão (ligamentos - 6 feixes - retinaculo periuterino de Martin)
- 2 anteriores: Pubovesicouterinos
- 2 posteriores: uterossacros
- 2 laterais: cardinais ou paramétrios
Aparelho de sustentação (assoalho pélvico - músculos do períneo)
- Diafragma pélvico: elevador do anus (3 partes) e o músculo isquiococcígeo
- Diafragma urogenital
- Fáscia endopélvica
Fatores predisponentes ao prolapso genital (7)
- Multiparidade
- Má assistência obstétrica
- Hipoestrogenismo
- Aumento crônico da pressão intra-abdominal (ex: DPOC, constipação)
- Obesidade
- Alterações do colágeno
- Anomalias congênitas (espinha bífida…)
Classificações dos prolapsos genitais
- Em relação ao introito vaginal: Da FEBRASGO (3 graus) POP-Q (da ICS)
- De acordo com o compartimento genital: Compartimento anterior (cistocele, uretrocele ou cistouretrocele), compartimento apical (uterocele/prolapso uterino, de fórnice ou de cúpula pós histerectomia) e compartimento posterior: retocele
Pontos de referência principais para a classificação POP-Q (6)
- Aa: na linha média da parede vagina anterior, 3 cm acima do meato uretral (-3)
- Ap: correspondente posterior de Aa
- Ba: ponto da parede vaginal anterior que está mais afastado de Aa durante o esforço
- Bp: correspondente posterior de Ba
- C: ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (se histerectomia total)
- D: ponto mais profundo do fundo de saco posterior
Ponto 0 da classificação POP-Q
Carúncula himenal (acima é negativo e abaixo é positivo)
Estadiamento da classificação POP-Q
Estádio 0: ausência de prolapso
I: o ponto de maior prolapso está acima de -1
II: a porção de maior prolapso está entre -1 e +1
III: a porção mais distal do prolapso está entre +1 e o CVT -2, ou seja >=+2, mas não completa
IV: a porção mais distal do prolapso está acima do CVT-2 , eversão completa
