S.P. 2.2 Flashcards
Músculos extrínsecos do bulbo do olho
Levantador da pálpebra superior, oblíquo superior, oblíquo inferior, reto superior, reto inferior, reto medial e reto lateral
Inervação e ação do Músculo Levantador da pálpebra superior
Inervação: NC III - N. Oculomotor
Ação: Eleva a pálpebra superior
Inervação e ação do Músculo Oblíquo Superior
Inervação: NC IV - N. Troclear
Ação: Abduz, abaixa e gira medialmente o bulbo do olho
Inervação e ação do Músculo Oblíquo Inferior
Inervação: NC III - N. Oculomotor
Ação: Abduz, eleva e gira lateralmente o bulbo do olho
Inervação e ação do Músculo Reto superior
Inervação: NC III - N. Oculomotor
Ação: Eleva, aduz e gira medialmente o bulbo do olho
Inervação e ação do Músculo Reto inferior
Inervação: NC III - N. Oculomotor
Ação: Abaixa, aduz e gira lateralmente o bulbo do olho
Inervação e ação do Músculo Reto medial
Inervação: NC III - N. Oculomotor
Ação: Aduz o bulbo do olho
Inervação e ação do Músculo Reto lateral
Inervação: NC VI - N. Abducente
Ação: Abduz o bulbo do olho
Núcleos do nervo trigêmeo
1 núcleo motor e 3 sensitivos (mesencefálico, sensitivo principal e espinal do nervo trigêmeo)
Ramos do nervo trigêmeo
Ramo Oftálmico, Mandibular e Maxilar
Ramos no Nervo Oftálmico
Lacrimal, Frontal e Nasociliar
Por causa de qual nervo sente a dor retrocular?
Nervo nasociliar
Qual raiz do nervo trigêmeo passa adjacente ao gânglio trigeminal e se funde com qual ramo?
Raiz motora e se funde com a divisão mandibular
Agente etiológico - Febre amarela
Arbovírus pertencente ao gênero Flavivírus, família Flaviviridae
Agente etiológico - Dengue
Arbovírus pertencente ao gênero Flavivírus, família Flaviviridae
Agente etiológico - Leptospirose
Bactéria, do gênero Leptospira. A mais importante é a Leptospira interrogans.
Vetores - Febre amarela
Forma urbana → Aedes aegypti.
Forma silvestre → mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes.
Vetores - Dengue
Aedes aegypti e Aedes albopictus
Vetores - Leptospirose
Principal reservatório: ratos.
Outros mamíferos podem estar envolvidos.
Transmissão - Febre amarela
Picada da fêmea infectada. Mosquito de hábitos diurnos (manhã e ao entardecer).
Transmissão - Dengue
Picada da fêmea infectada. Mosquito de hábitos diurnos (manhã e ao entardecer).
Transmissão - Leptospirose
Através do contato de urina de animais infectados com pele lesionada, mucosa ou pele íntegra (se ficar imersa em água por período prolongado).
No Brasil, o ciclo urbano não é detectado desde 1942.
Temperaturas elevadas.
Pluviosidade elevada.
Sazonalidade (dezembro a maio).
Baixa cobertura vacinal.
Alta densidade de hospedeiros.
Alta densidade de vetores.
Febre amarela
Arbovirose com maior prevalência no Brasil e nas Américas.
No Brasil, os casos concentram-se na região Sudeste e Centro-Oeste e em menor incidência na região Sul.
Dengue
Endêmica no Brasil.
Incidência maior em áreas em que se proliferam roedores.
Pessoas que trabalham em coleta de lixo, manutenção de esgoto, construção civil ou agricultura têm maior risco.
Homens na faixa etária de 20-49 anos são os mais acometidos.
Leptospirose
Sorotipos da Dengue
5 sorotipos de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4, DENV-5), o DENV-5 é o único não detectado no Brasil.
Período de incubação - Febre amarela
Entre 3 e 6 dias na maioria dos casos, atingindo raramente até 15 dias.
Período de incubação - Dengue
Ausência de sintomas
< 15 dias (em média 5 a 6 dias)
Período de incubação - Leptospirose
Bastante variável, podendo ser de 1 a 30 dias, oscilando entre 5 e 14 dias.
Aumento da permeabilidade vascular devido à disfunção endotelial.
Disfunção endotelial → extravasamento plasmático: ↑ do hematócrito, derrames cavitários, ↓ da albumina sérica e hipotensão
Patogenia da dengue
Formas clínicas: Assintomática (40 a 60%), leve/moderada (20 a 60%) e Grave (20 a 40%).
Febre amarela
75% dos casos assintomáticos
Dengue
Primeira fase - Período de infecção: de 2 a 4 dias, febre (início súbito), cefaleia, mialgia/lombalgia, náuseas e vômitos, dor abdominal, Sinal de Faget (febre + bradicardia).
Febre amarela
Período de remissão: 6 a 48h, depois disso pode evoluir para cura ou período toxêmico.
Febre amarela
Período toxêmico: intensificação dos sintomas do período de infecção, insuficiência hepatorrenal, icterícia, sangramentos, alteração do nível de consciência/crises convulsivas, sinal de Faget.
Febre amarela
Exposição de risco nos últimos 15 dias (ex.: área de mata nativa), quadro febril agudo, sinal de faget, manifestações hemorrágicas e icterícia.
Febre amarela
Fase febril: 2 a 7 dias; COMETA (Cefaleia, Orbitária [dor retro], Mialgia, Exantema, Temperatura [febre] e Artralgia)
Dengue
Fase crítica: redução da febre, extravasamento plástico, sinais de alarme ou de gravidade, dura 24 a 48h.
Dengue
Fase de recuperação: reabsorção do plasma extravasado, melhora do quadro clínico.
Dengue
Fase precoce: 3 a 7 dias, quadro febril agudo de início súbito, associado a cefaleia, mal-estar e mialgia. Sinais sugestivos: mialgia (panturrilha), acometimento conjuntival 0 hiperemia, hemorragia ou sufusão - e exantema - comum em tronco, mais sugestivo em pré-tibial).
Leptospirose
Fase tardia: 7 dias após o início dos sintomas. Síndrome de Weil: Icterícia “rubínica” (tom alaranjado), insuficiência renal aguda (não oligúrica e hipocalêmica) e hemorragia (mais comum pulmonar - lesão pulmonar e sangramento maciço).
Leptospirose
Manifestações hemorrágicas: Petéquias, equimoses, hiposfagma (sangramento subconjuntival), sangramento gengival, epistaxe, hematúria, hematêmese, sangramento vaginal.
Dengue
Complicação: Insuficiência renal aguda e meningite asséptica (principais)
Leptospirose
Exantema maculopapular, difuso, acomete face, tronco, membros (incluindo palmas e plantas), surge entre 0 3º e 6º dia, pruriginoso ou não.
Dengue
Choque hipovolêmico. Principal causa de óbito.
Após a redução da febre, rápida evolução e recuperação em 48 a 72h.
Dengue
Classificação da dengue segundo a OMS
Dengue (sem sinais de alarme): apenas sintomas da fase febril.
Dengue com sinais de alarme: fase crítica.
Dengue grave: choque ou desconforto respiratório, sangramento grave e/ou volumoso ou comprometimento grave de órgãos (hepatite, miocardite e encefalite).
Sinais de alarme:
Vômitos
Diarreia
Dor abdominal
AST (TGO) ≥ 500 e/ou creatinina ≥ 1,3
Febre amarela
Sinais de alarme:
SILVA 3H
Sangramento de mucosa, Irritabilidade ou letargia, Líquido acumulado (ascite, derrame pleural ou derrame pericárdico), Vômitos persistentes, Abdome doloroso (dor contínua), Hipotensão postural ou lipotimia, Hepatomegalia e Hematócrito elevado (hemoconcentração).
Dengue
Sinais de alarme:
Dispneia, tosse e taquipneia; Fenômenos hemorrágicos; Oligúria; Hipotensão; Alteração do nível de consciência; Icterícia; Vômitos frequentes; Arritmias
Leptospirose
Sinais de gravidade:
Oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão
Febre amarela
Sinais de gravidade - choque:
Taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento (>2 seg), PA convergente (< 20 mmHg), oligúria (<1,5 mL/kg/h), hipotensão arterial e cianose.
Dengue
↑ Aminotransferase (AST > ALT)
↑ Bilirrubinas (predomínio de direta)
Plaquetopenia
Leucopenia
↑ Creatinina
↑ Ureia
Febre amarela
Hemograma: leucopenia/linfopenia (alteração mais precoce), plaquetopenia e elevação do hematócrito (hemoconcentração).
Acometimento hepático: AST/ALT até 5x do limite superior da normalidade e em casos graves > 1000 e bilirrubina elevada em casos graves (hepatite/falência hepática)
Dengue
Casos graves: extravasamento plasmático (hipoalbuminemia) e distúrbios de coagulação (coagulopatia de consumo).
Dengue
↑ Creatinina
↓ Potássio
↓ Plaquetas
Leucocitose e neutrofilia
↑ CPK
↑ AST e ALT (3 e 5x acima da normalidade)
↑ Bilirrubina (direta)
Exames de imagem: radiografia do tórax - infiltrado alveolar difuso ou localizado, representando hemorragia pulmonar ou síndrome do desconforto respiratório agudo.
Leptospirose
Pesquisa do material genético do vírus por meio de RT-PCR é o método de escolha para o diagnóstico no início da doença.
A partir do 7º dia → Sorologia (IgM e IgG)
Febre amarela
Exame sorológico: ELISA, mais utilizado no diagnóstico.
Detecção viral: pesquisa de antígeno NS1 e RT-PCR, mais utilizados entre os testes.
Dengue
Sorológicos: ELISA-IgM e microaglutinação.
Leptospirose
Exposição de risco nos últimos 15 dias (ex.: área de mata nativa)
Quadro febril agudo, sinal de Faget, icterícia e sangramento
Febre amarela
Quadro febril agudo
Cefaleia retro-orbitária
Mialgia/artralgia
Exantema
Manifestações hemorrágicas
Dengue
Exposição a ratos/água
Dor em panturrilhas, sufusão conjuntival
Insuficiência renal hipocalêmica não oligúrica
Icterícia rubínica
Manifestações hemorrágicas
Leptospirose
Controle dos sintomas e hidratação. Terapia de suporte em casos graves.
Farmacológico: Paracetamol para os casos leves e moderados, mas não para casos graves (hepatotoxicidade) e inibidor de bomba de prótons (omeprazol) intravenoso em casos graves.
Febre amarela
Hidratação, paracetamol ou dipirona para alívio dos sintomas; casos graves com hidratação intravenosa
Dengue
Antibioticoterapia e medidas de suporte.
Leptospirose
Na fase precoce e sem sinais de alerta: ambulatorialmente. Amoxicilina ou Doxiciclina.
Leptospirose
Fase tardia com manifestações graves: hospitalizado. Penicilina G cristalina 1.500.000 U, ampicilina 1g IV, Ceftriaxona 1 a 2g ou Cefotaxima 1g.
Leptospirose
Casos leves: Manejo em UBS ou domiciliar → Reavaliação e monitoramento ao menos por 48h após cessar febre.
Febre amarela
Casos moderados (com sinais de alarme): Manejo com internação em hospital.
Febre amarela
Casos graves (com sinais de gravidade): Manejo em unidade de terapia intensiva.
Febre amarela
Critérios para alta hospitalar:
Estabilidade hemodinâmica, ausência de febre, melhora clínica, estabilidade do hematócrito e plaquetas, melhora dos derrames cavitários
Dengue
Critérios para alta hospitalar:
Após a regressão de hemorragias, trombocitopenia, manifestações pulmonares e disfunção renal.
Atenção: a resolução da icterícia pode ocorrer após dias ou semanas e a presença desse sinal não contraindica a alta hospitalar.
Leptospirose
Esquema vacinal - Febre amarela
Até 4 anos - 2 doses: primeira aos 9 meses e outra aos 4 anos
≥ 5 anos - 1 dose: não há indicação de reforço
Esquema vacinal em pessoas não vacinadas que viajarão para áreas de risco
Devem ser imunizadas ao menos 10 dias antes da viagem, pois esse é o período necessário após a aplicação para que a resposta imune aconteça.
Quimioprofilaxia para pessoas com exposição prolongada e de alto risco em regiões endêmicas de leptospirose
Usa doxiciclina de 200 mg 1x por semana enquanto durar a exposição.
Faz parte de qual grupo da dengue?
Sem sinais de alarme, comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
Grupo A
Faz parte de qual grupo da dengue?
Acompanhamento ambulatorial.
Medicamentos sintomáticos e hidratação oral.
Grupo A
Faz parte de qual grupo da dengue?
Sem sinais de alarme
E
com sangramento espontâneo de pele (petéquias ou prova do laço positiva) ou comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
Grupo B
Faz parte de qual grupo da dengue?
Hemograma, hidratação oral e sintomáticos.
Reavaliação em 4 horas.
Grupo B
Faz parte de qual grupo da dengue?
Alta se hematócrito normal e sem sinais de alarme.
Grupo B
Faz parte de qual grupo da dengue?
Com sinal de alarme.
Sem sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Grupo C
Faz parte de qual grupo da dengue?
Internação hospitalar e hidratação venosa.
Hemograma, albumina, AST/ALT. Radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome.
Exame diagnóstico: sorologia ou PCR/NS1.
Grupo C
Faz parte de qual grupo da dengue?
Com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Grupo D
Faz parte de qual grupo da dengue?
Hidratação venosa.
Hemograma, albumina, AST/ALT. Radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome.
Grupo D
Quando tratar pessoa que era grupo B como grupo C?
Se hematócrito elevado ou se surgir outro sinal de alarme
Doença bacteriana superficial da pele, universal, que pode ocorrer em locais de lesão ou na pele intacta.
Impetigo
É a infecção bacteriana cutânea mais comum das crianças. É mais frequente no verão, podendo ser endêmica em áreas geográficas úmidas e quentes.
Impetigo
Habitualmente, ocorre involução espontânea das lesões em 2 a 3 semanas, sem complicações. A persistência das lesões pode ocorrer por dermatose pruriginosa preexistente, como escabiose ou dermatite atópica.
Impetigo
Ocasionado, quase que exclusivamente, pelo S. aureus produtor de exotoxina. Representa a forma localizada da síndrome da pele escaldada estafilocócica e ocorre mais frequentemente no lactente.
Impetigo bolhoso
Manifesta-se com bolhas de parede fina, superficiais e flácidas, com conteúdo claro. As bolhas se rompem facilmente, dentro de 1 a 3 dias, deixando uma borda em torno de uma base úmida eritematosa. Após a dessecação, a lesão assume uma aparência marrom ou de pele escaldada. A remoção da crosta revela uma base úmida e hiperemiada.
Impetigo bolhoso
Nos lactentes, as lesões localizam-se preferencialmente nos membros; no recém-nascido as áreas mais afetadas são o períneo, região periumbilical, axilas e pescoço e tendem a ser confluentes, deixando extensa área erosada.
Impetigo bolhoso
Não forma crostas melicéricas, sendo as lesões mais comumente presentes nas regiões intertriginosas e no tronco, podendo também acometer a mucosa oral. São mais comuns as manifestações sistêmicas, como a febre e a diarreia.
Impetigo bolhoso
Geralmente é causado pelo S. aureus, que é responsável por aproximadamente 80% dos casos. O Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A – EGA) é responsável por 10% dos casos e o agente causador é uma combinação de S. aureus e EGA em 10% das vezes.
Impetigo crostoso ou não-bolhoso
As lesões clássicas estão localizadas na face, com predomínio peri-orificial ou nos membros inferiores, em pele previamente traumatizada.
Impetigo crostoso ou não-bolhoso
Inicialmente, há uma lesão maculopapular eritematosa, que rapidamente evolui para vesícula e pústula, com crostas cor de mel (melicérica) e halo eritematoso.
Impetigo crostoso ou não-bolhoso
Não há dor ou sintomas sistêmicos, e o prurido é ocasional. As palmas das mãos e as plantas dos pés são poupados. A linfadenopatia regional está presente com frequência.
Impetigo crostoso ou não bolhoso
Tratamento nos quadros leves e moderados do impetigo
Limpeza local com remoção das crostas e aplicação tópica de antibióticos (ácido fusídico 2% creme, mupirocina 2% pomada, retapamulina 1% pomada)
Quando é indicado tratamento sistêmico no impetigo?
Nos pacientes com lesões extensas em que há mais de 2% da superfície corporal acometida ou dois ou mais segmentos corporais afetados, acompanhada de sintomas sistêmicos, adenomegalia regional ou na presença de infecção com potencial nefritogênico, nas crianças menores de 2 anos, nos pacientes com infecção por MRSA suspeita ou confirmada ou em casos de impetigo bolhoso.
Quais antibióticos indicados no tratamento sistêmico do impetigo?
Cefalexina, amoxicilina/clavulanato, eritromicina ou claritromicina.
Quais antibióticos indicados no tratamento sistêmico do impetigo nas comunidades com alta prevalência de S. aureus meticilino-resistente?
Clindamicina, sulfametoxazola-trimetoprim, tetraciclina e fluoroquinolonas.
Complicações do impetigo
Complicações infecciosas são raras. Glomerulonefrite aguda é uma das complicações do impetigo estreptocócico, ocorrendo de 18 a 21 dias após a infecção cutânea. Escarlatina, urticária e eritema polimorfo podem ocorrer após a infecção cutânea estreptocócica.
Forma ulcerada do impetigo não bolhoso, com formação de úlcera rasa após o início da infecção bacteriana.
Ectima
Mais frequente nas crianças, nos idosos, nos doentes com linfedema de membros e nos indivíduos imunocomprometidos.
Ectima
Higiene precária e traumas são fatores predisponentes.
Ectima
Inicia-se como infecção causada por Streptococcus pyogenes e a lesão, quando se forma, é rapidamente contaminada com estafilococos.
Ectima
A lesão inicia-se como vesicopústula, aumentando no decorrer de dias para formar uma lesão de 0,5 a 3 cm, ulcerada e recoberta por crosta melicérica, com base necrótica e purulenta. Habitualmente, ocorre um pequeno número de lesões. A lesão involui com formação de cicatriz.
Ectima
Tratamento da ectima
Pode ser tratado com antibióticos sistêmicos, como cefalosporina, eritromicina, claritromicina ou amoxicilina/clavulanato.
Infecção bacteriana da pele que acomete predominantemente a derme e o tecido celular subcutâneo superior. Apresenta margens bem definidas e elevadas, demonstrando que o comprometimento é dérmico, mais superficial.
Erisipela
Infecção da derme profunda e do tecido subcutâneo, e que apresenta eritema, calor, dor e edema.
Celulite
Podem ser decorrentes de traumas e soluções de continuidade da pele, causadas por infecções fúngicas superficiais, como a tinha do pé, as úlceras de perna ou outros processos inflamatórios ou infecciosos locais.
Erisipela e celulite
Causadas por estreptococos, em geral do grupo A de Lancefield, raramente dos grupos G, C e B.
Erisipela e celulite
Sintomas sistêmicos, como mal-estar, febre e calafrios 48 horas antes do início da lesão cutânea. doente apresenta início abrupto de febre elevada, em geral 39 a 40°C, acompanhada de mal-estar e astenia. Após poucas horas, observa-se eritema, edema, calor e rubor no local afetado, habitualmente um membro ou a face.
Erisipela e celulite
Comum haver bolhas de conteúdo seroso e hemorrágico no local afetado.
Erisipela
Pode haver o aparecimento de bolhas, com progressão para necrose dérmica e, raramente, para fasceíte e miosite.
Celulite grave
Raramente pode haver associação de Streptococcus com Staphylococcus aureus, ou haver infecção causada de forma exclusiva por estafilococos.
Celulite
Haemophylus influenzae
Pode causar celulite facial nas crianças com menos de 2 anos de idade, após infecção por otite média ipsilateral.
Tratamento da erisipela bolhosa ou não bolhosa/celulite
Medidas gerais, repouso, elevação de membro afetado (se pertinente) e considerar possibilidade de anticoagulação.
Tratamento de erisipela bolhosa/celulite - formas leves
Penicilina procaína, cefalexina e eritromicina
Tratamento de erisipela/celulite com identificação estafilocócica
Oxacilina e vancomicina
Tratamento de erisipela bolhosa/celulite - formas graves
Penicilina G cristalina
Tratamento de celulite facial na criança por H. influenzae
Ceftriaxona
Profilaxia de erisipela/celulite de repetição
Penicilina benzatina
Complicações da erisipela
Complicações locais incluem formação de abscesso, escarlatina, pneumonia, meningite, necrose da pele, púrpura hemorrágica e tromboflebite. Se houver evidência de abscesso ou gangrena, é necessário debridamento cirúrgico.
Quadro raro de infecção bacteriana de partes moles, rapidamente progressivo, associado a trombose vascular local e necrose tecidual extensa.
Fasciíte necrosante
Polimicrobiana: gram + / anaeróbios / gram - (enterobactérias).
Mais prevalente (2/3 dos casos)
Comorbidades: DM, etilismo, tabagismo, HIV, neoplasias, lesão cutânea, obesidade
Fasciíte necrosante tipo I
Monomicrobiana: Streptococcus beta hemolítico do grupo A e/ou Staphylococcus aureus.
Menos comum
Jovens / sem comorbidades
Fasciíte necrosante tipo II
Extremamente raro
Vibrio vulnificus
Contato com água do mar e animais marinhos
Sepse e FMO (falência de múltiplos órgãos) < 24 horas.
Fasciíte necrosante tipo III
Tratamento da fasciíte necrosante
Desbridamento cirúrgico precoce e antibioticoterapia endovenosa
