Sozialrecht Flashcards
1
Q
freier Dienstnehmer im Sozialrecht
A
- pflichtversichert durch gesetzliche Anordnung
- Rechtsgrundlage ASVG
- in persönlicher & wirtschaftlicher Abhängigkeit gegen Entgelt tätig
- Pers. Abhängigkeit = Fremdbestimmtheit
- wirtsch. Abhängigkeit = fr. Produktionsmitteln
- Freiwilligkeit
- Entgeltlichkeit notwenig im Gegensatz zu AR
- geringfügig Beschäftigte sind nicht voll-versichert
- nur UV - nicht KV u. PV
- weiters ausgenommen v. Pflichtversicherung sind anderweitig Beschäftigte
- Beamte (im öffentlichen Dienstverhältnis)
- PV beginnt mit Tag d. Arbeitsaufnahme - egal ob DG die vorgeschriebene Anmeldung d. AN beim KVTr. vornimmt
- PV endet mit Ende d. Beschäftigungsverhältnisses
2
Q
Krankheitsbegriff iSd ASVG
A
- regelwidriger Körper u. Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht
- “notwendig” => Zustand wird verbessert erträglicher gemacht
- Gebrechen:
- gänzlicher od. teilw. Ausfall norm. Körperfunktionen
- durch Krankenbehandlung nicht beeinflussbar
- Voraussetzung:
- Krankheit muss während d. Versicherung eintreten
- dauert sie über das Ende der Versicherung ist wieder Krankenbehandlung zu gewähen
- tritt die Krankheit 6 Wochen nach Ende einer Beschäftigung gegründeten PV ein u. die Pension nachher arbeitslos, gibt es eine Schutzfrist - 26 Wochen im letzten Jahr - 6 Wochen vor Ende d. PV
3
Q
Was ist das “Soziale” an der SV?
A
- leitet sich aus System & Zweck d. SV ab
- jedes MG d. Gefahrenrisikogemeinschaft leistet Beiträge in einen Topf, damit Mittel für Leistungen für jene MG verfügbar sind bei denen sich die Gefahr verwirklicht
- Risiko auf Großzahl v. Personen verteilt
- bei Sozialversicherung = Pflichtversicherung - richtet sich nach Beitrag nicht nach Risiko
- bei Privatversicherung - richtet sich Beitrag nach individuellen Risiko - SV aus Beiträgen finanziert - PV aus allg. Steuermitteln
- weil im Versicherungspronzip auf das Fürsorgeprnzip enthalten ist -> sozialer Ausgleich durch
- Beiträge: auch bei Sachleistungen einkommensbezogen
- Familienangehörige mitversichert sind
- Beitragshöhe unabhängig v. Berufsrisiko
4
Q
Berufskrankheit
A
- Arbeit kann Gesundheitsschäden zur Folge haben
- Gegensatz zu Unfall:
- länger dauernder Einfluss
- muss in taxativer Berufskrankenliste enthalten sein => §177 Abs 1 ASVG
- kann im Einzelfall aber auch v. UVTr anerkannt werden
- muss durch Ausübung d. versicherten Tätigkeit entstanden sein - Versicherte trägt Beweislast Kausalzusammenhang gilt hoher Wslgrad
5
Q
Kassenfreier Raum
A
- Vertragsärzte sind grundsätzlich verpflichtet auf Krankenschein (e-card) zu behandeln
- wenn sie Leistungen anbieten, die nicht v. der KV bezahlt werden nennt man das kassenfreier Raum
6
Q
X fährt nach Amerika u. wird dort krank
A
- Versicherungspflicht & Berechtigung ist nicht v. Staatsbürgerschaft abhängig
- Territorialitätsprinzip:
- v. Beschäftigungsort abhängig
- bei selbstständiger Erwerbstätigkeit ist entscheidend ob sie im Inland ausgeübt wird
- DG muss Sitz im Inland habe
- DN max 5 Jahre ins Ausland entsendet
- Behandlung im Ausland
- im ASVG nur ausdrückliche Regelung für Entsendung d. DN
- DG erhält Kosten erstattet die bei Inlandsbehandlung angefallen wären
- im Bereich d. ärztlichen Hilfe ausländische Ärzte = Wahlärzte
- Versicherte erhält 80% d. Kosten, die bei inländischen Vertragsärzten anfallen würden
- geht Versicherte nur zu diesem Zweck zur Krankenanstalt, ist die KVTr Genehmigung notwendig
7
Q
Abrechnung SV-Träger & Vertragsarzt / Gesamt - EV
A
- Gesamtverträge
- regeln Beziehungen zw. KVTr & freiberuflichen Ärzten
- auf KV-Seite: v. Hauptverband abgeschlossen mit KVTr Zustimmung
- auf Ärzte-Seite v. Ärztekammer abgeschlossen
- regelt
- Zahl
- Verteilung
- Rechte/Pflichten
- Honoraransprüche
- Behandlungspflicht d. Ärzte -
- Beendigung:
- nicht gesetzlich geregelt
- Kündigung 3 M-Frist
- bei vertraglichem Zustand Kostenerstattung
- RW gleichen KV -> für EV verbindlich
- keine Abweichungen vereinbar
- Einzelverträge
- Arzt wird zum Vertragsarzt
- EV zw. Versicherung & KVTr verpflichtet den Arzt den Versicherten auf KV-Kosten zu behandeln
- Abschluss im Einvernehmen mit zuständigen Ärztekammer
- Funktion:
- Auswahl d. Arztes
- Festlegung d. Ordinationsortes/Zeit
- Beendigung
- Vertragsarzt wird weg. Straftat verurteilt
- Verlust d. Berufsbefugnis
- kann KVTr ohne Fristeinhaltung auslösen
- Frist 4 Wochen zum Quartalsende
- Kündigungsschutz:
- bei Landeskommission anfechtbar bei
- weg. sozialer Härte
- wenn keine so schwerwiegende Pflichtverletzung vorliegt, welche Vertragsfortsetzung für den KVTr unzumutbar macht
- Versicherte hat aus dem EV heraus einen Anspruch auf Abschluss eines Behandlungsvertrages
- bei Landeskommission anfechtbar bei
8
Q
Arbeitsunfall
A
- § 175 ASVG
- örtlichen, zeitlichen u. ursachlichen Zusammenhang mit der Versicherung begründeten Beschäftigung
- zeitl. begrenztes, unvorhergesehenes & unerwartetes Ereignis -> Körperverletzung
- bei Krankheit ist die Versicherung nur leistungspflichtig, wenn es sich um eine Berufskrankheit handelt
- auch kurzfristige Einwirkungen wie Kälte/Herzinfarkt
9
Q
Zahlt SV Haarwuchsmittel, wenn 20 w. Haare ausfallen?
A
- regelwidriger körperlicher Zustand
- die KV leistet etwas, wenn mit mind. 50% Wahrscheinlichkeit eine psychische Krankheit aufgrund d. kosmetischen Beeinträchtigung folgt
- freiwillige Leistung d. KK möglich, um berufliches Fortkommen zu verbessern;
10
Q
Errektile Dysfunktion - leistet die Krankenkasse Viagra?
A
- “Lifestyle Medizin”
- Behandlungen Potenzsteigerung, Haarwuchs, Gewichtsreduktion
- gs hat die KV keine Kosten für Wohlbefindsstörungen od. Erreichen d. Idealzustandes eines gesunden Menschen zu übernehmen
- Ausnahme:
- Zustand führ zu psych. Krankheit
- Leistungspflicht d. Krankenkasse bei 50% Chanceneintritt
11
Q
Sachleistungsprinzip d. KV
A
- Leistungserbringung
- KVTr hat die Sachleistung nicht unmittelbar zu erbringen
- er schuldet sie nicht selbst
- er muss dem Vers. die Heilbehandlung nur auf seine Kosten verschaffen
- auch als Kostenersatz, wenn der Versicherte die Leistung im Vorraus selbst bezahlt hat
- idR muss der KVTr Dritte einschalten (Arzt, . . .)
12
Q
Leistungen d. Krankenversicherung bei Drogenabhängigen
A
- wenn sich die Krankheit als Folge d. Missbrauchs v .Suchtgiften erweist gebührt kein Krankengeld
13
Q
bei Kopfweh Aspirin v. der Krankenkasse?
A
- Heilbehelfe § 136 ASVG
- KK ist nur bei vorliegender ärztlicher Verordnung leistungspflichtig
- als Teil ärztlicher Behandlung
- nur im beschränktem Umfang
- Selbstbehalt gem § 137 ASVG
- Heilmittel = kein Mittel d. täglichen Anwendung wie Kosmetikprodukt
- Krankenbehandlung muss ausreichend & zweckmäßig sein & darf Maß d. notwendigen nicht überschreiten
- nach Erfahrungssätzen d. medizinischen Wissenschaft objektiv geeignet
- bei Methodenvielfalt -> günstigste Behandlung & beste Relation
- Erstattungskodex, od. aus zwingenden therapeutischen Gründen notwendig Gründen notwendig, Chef-Kontrolle, Bewilligung
14
Q
Kosmetische Behandlung
A
- sind Krankenbehandlungen, die zur Beseitigung anatomischer od. funktioneller Krankheitszustände dienen (Verkrümmte Naseenscheidewand)
- rein optische Verbesserungen sind mangels regelwidrigen Zustands nicht zu leisten
- Ausnahme:
- freiwillige Leistungen um berufliches Fortkommen zu bessern
- sog. Lifestylemedizin ist nur bei womöglich folgender psych. Krankheit zu leisten (bei Deprissionen)
- Ausnahme:
15
Q
Krankheit - Bestätigung
A
- Feststellung v. Beginn & Ende d. Arbeitsunfähigkeit obliegt nur behandeltem Vertragsarzt
- bedenklich:
- Arzt kennt genannte Berufstätigkeit nicht & kann Arbeitsfähigkeit nicht abschätzen
