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Sous-grope 5 : Cholangite aigüe/Colique biliaire-Cholécystite aigüe/Ictère Flashcards

1
Q

C’est quoi la présentation clinique de la cholangite aigüe? (3)

A
  • Triade de Charcot
  • Peut y avoir des ATCDP de colique hépatique
  • En cas de complication (cholangite suppurative)
    • Choc septique, confusion mentale
    • Bactériémie
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2
Q

C’est quoi la présentation biochimique de la cholangite aigüe? (4)

A
  • AST/ALT habituellement normales, mais peuvent être un peu augmentées
  • GGT + Phos alcaline augmenté ­
  • Bilirubine ­ augmenté (totale et directe)
  • Si la pierre est dans l’ampoule de Water : présentation biochimique de pancréatite en +
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3
Q

Nommer les symptômes et signes de la triade de Charcot (3)

A
  • Douleur à l’hypochondre droit
  • Fièvre
  • Ictère
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4
Q

Nommer les symptômes et signes de la Pentade de Reynold(3)

A
  • Triade de Charcot
  • Hypotension
  • Altération de l’état de conscience
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Q

Prescrire les labos à faire pour la cholangite aigüe (5)

A
  • ↑ AST/ALT
  • Hyperbilirubinémie
  • ↑ phosphatase alcaline
  • ↑ amylase ± ↑ lipase avec ou sans pancréatite associée
  • Leucocytose
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6
Q

Nommez les critères d’haut risque de cholédocolithiase persistante (4)

A

Haut risque si 1 des critères suivant :

  • Cholédocolithiase vue à l’échographie ou TDM.
  • Cholangite.
  • Bilirubine > 68 μmol/L.
  • Cholédoque dilaté > 6 mm et bilirubine entre 31 et 68 μmol/L.
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7
Q

Nommez les critères de risque intermédiaire de cholédocolithiase persistante (5)

A

si 1 des critères suivants :

  • Cholédoque dilaté > 6 mm et bilirubine < 31 μmol/L.
  • Bilirubine entre 31 et 68 μmol/L et cholédoque < 6 mm.
  • Élévation des enzymes hépatiques sans élévation de la bilirubine.
  • Âge > 55 ans.
  • Pancréatite biliaire.
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8
Q

Nommez les critères de risque faible de cholédocolithiase persistante (1)

A

Aucun des critères (haut ou intermédiaire)

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9
Q

Nommez les imageries pertinentes pour un haut risque de cholédocolithiase persistante (2)

A

CPRE + sphinctérotomie d’emblée.

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10
Q

Nommez les imageries pertinentes pour un haut intermédiaire de cholédocolithiase persistante (2)

A

échographie endoscopique (EE) ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP).

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11
Q

Expliquer les principes généraux du traitement de la cholangite aigüe (2)

A
  • Analgésie
  • ATB à large spectre
    • 90% répondent à ce traitement: Traitement de l’obstruction sous-jacent
      • Si calcul :
        • Exérèse lors d’une exploration chirurgicale
        • Sphinctérectomie endoscopique et extraction de calcul
    • 10% qui résistent au traitement
      • Drainage urgent de la voie biliaire
        • Endoscopie préférée, si non possible drainage transhépatique
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12
Q

Nommez les principales complications de la cholangite aigüe. (2)

A
  • Pancréatite
  • Septicémie
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13
Q
A
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14
Q

Nommer les deux types de calculs biliaires en ordre de fréquence.

A
  • Calculs de cholestérol (90% des calculs en Occident)
    • Calculs purs (contiennent 90% de cholestérol) 

    • Calculs mixtes (contiennent 50% de cholestérol
  • Calculs pigmentaires (10% des calculs en Occident)
    • Calculs pigmentaires noirâtres
    • Calculs pigmentaires brunâtres
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15
Q

Nommer les facteurs prédisposants aux calculs de cholestérol (3)

A

Troubles métaboliques

  • Lithogénicité de la bile
    • Hypersécrétion de cholestérol biliaire
      • Obésité, œstrogène, âge
    • Hyposécrétion d’acides biliaires
      • maladies iléales ou hépatiques
      • Hyposécrétion de lécithine
  • Hypomotricité vésiculaire (grossesse)
    • Réabsorption hydrique accrue
    • Micro calculs peuvent grossir
  • Démographie
    • Europe du Nord, Amérique
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16
Q

Nommer les facteurs prédisposants aux calculs de pigmentaires noirâtre (2)

A

Hémolyse, Cirrhose

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17
Q

Nommer les facteurs prédisposants aux calculs pigmentaires brunâtre (2)

A

Infection/Inflammation

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18
Q

Nommer les démographies prédisposants aux calculs pigmentaires (2)

A

Orient, régions rurales

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19
Q

Nommer les facteurs de risques généraux prédisposants aux calculs pigmentaires (5)

A
  • Règle des 4F : Female, Forty, Fatty, Fertile
  • Incidence génétique : parents du 1er degré (RX4)
  • Perte de poids rapide/intervention bariatrique
  • Hypertriglycéridémie
  • Traitement au colfibrate
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20
Q

Décrire la présentation clinique de la colique biliaire non compliquée (5)

A
  • Douleur abrupte de l’épigastre ou de l’HCD
    • Constante et en barre (non crampiforme)
  • Douleur post-prandiale et souvent nocturne
  • Irradiation au dos possible
  • No/Vo
  • qq minutes à qq heures
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21
Q

Décrire la présentation biochimique de la colique biliaire non compliquée (1)

A

Pas d’impact sur les prises de sang

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22
Q

Décrire la présentation clinique de la cholécystite aigüe (5)

A
  • Douleur ressemblant à une colique biliaire
    • ATCD de colique biliaire possible
  • Douleur qui se prolonge dans le temps
    • Intensité qui augmente
  • Douleur ou défense à l’HCD
  • Signe de Murphy + (pas toujours)
  • No/Vo, Fièvre possible
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23
Q

Décrire la présentation biochimique de la cholécystite aigüe (2)

A
  • Leucocytose
  • Légère ­ non spécifique de la bilirubine ou l’amylase possible, mais pas obligatoire
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24
Q
A
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25
Q

Prescrire l’imagerie appropriée des cholélithiases pour : Colique biliaire non compliquée (2)

A
  • Échographie abdominale
    • Sensibilité > 95%
  • Rx simple de l’abdomen
    • 15% calculs sont radio-opaques
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26
Q

Prescrire l’imagerie appropriée des cholélithiases pour : Cholécystite aigue (1)

A

Échographie abdominale

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27
Q

Nommez les principes de traitement de la cholécystite aigüe (2)

A
  • Soins de support (hydratation, antalgiques, antibiotiques)
  • Cholécystectomie
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28
Q

Expliquez la procédure d’une cholécstectomie pour une cholécystite aigüe (4)

A
  • La prise en charge comprend l’hospitalisation, l’hydratation par voie IV et les analgésiques comme les AINS (kétorolac) ou les opiacés.
  • Le malade est gardé à jeun et une aspiration nasogastrique est mise en place s’il existe des vomissements ou un iléus.
  • Une antibiothérapie parentérale est habituellement donnée pour une possible infection, mais sans preuve évidente de son bénéfice.
  • Elle est empirique de couverture, et dirigée contre les micro-organismes Gram négatifs entériques, en IV elle peut suivre un protocole tel que de la ceftriaxone 2 g q 24 h et du métronidazole 500 mg q 8 h, de la pipéracilline/tazobactam 4 g q 6 h, ou encore de la ticarcilline/acide clavulanique 4 g q 6 h.
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29
Q

La cholécystectomie traite quoi? (2)

A

la cholécystite aiguë et les coliques hépatiques

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30
Q

La cholécystectomie précoce est de préférence pratiquée dans les 24 à 48 premières heures quand? (3)

A
  • Le diagnostic est sûr et le risque chirurgical faible.
  • Les patients sont âgés ou souffrent de diabète et sont ainsi plus à risque de complications infectieuses.
  • Les patients ont un empyème, une gangrène, une perforation ou une cholécystite alithiasique.
31
Q

La cholécystectomie peut être retardée dans quelles situations? (3)

A
  • lorsque les patients ont une pathologie sous-jacente de graves troubles chroniques (p. ex., cardiopulmonaire) qui augmentent le risque chirurgical.
  • Chez ces patients, la cholécystectomie peut être reportée jusqu’à ce que le traitement médical stabilise les manifestations de comorbidité ou jusqu’à ce que la cholécystite se soit résolue.
  • Si la cholécystite disparaît, la cholécystectomie peut être pratiquée ≥ 6 semaines plus tard.
32
Q

La chirurgie cholécystectomie comporte le risque de quoi?

A

récidive des complications biliaires.

33
Q
A
34
Q

Nommez une alternative à la cholécystectomie chez les patients présentant un risque chirurgical élevé?

Nommez des exemples de patients présentant un risque chirurgical élevé (3)

A
  • La cholécystostomie percutanée peut être une alternative
  • les patients présentant un risque chirurgical élevé :
    • personnes âgées
    • présentant une cholécystite alithiasique
    • ceux en USI du fait de brûlures, d’un traumatisme ou d’une insuffisance respiratoire.
35
Q

Nommez les principales complications des cholélithiases (4)

A
  • Colique biliaire
  • Cholécystite aigue
  • Iléus biliaire
  • Récidive fréquente
36
Q

Décrire ce qu’on recherche dans une anamnèse d’un ictère

  • Les symptômes importants associés (6)
  • Les symptômes importants suggérant une maladie grave (3)
A
  • rechercher l’apparition et la durée de l’ictère.
  • L’hyperbilirubinémie peut provoquer l’apparition d’une urine de couleur foncée avant que l’ictère ne soit visible.
    • Par conséquent, l’apparition d’urine foncée indique plus précisément le début de l’hyperbilirubinémie que l’apparition de l’ictère.
  • Les symptômes importants associés
    • une fièvre
    • des symptômes avant-coureurs (p. ex., fièvre, malaise, myalgies) avant l’ictère
    • une modification de la coloration des selles
    • un prurit
    • une stéatorrhée
    • douleurs abdominales (y compris localisation, gravité, durée et irradiation)
  • Les symptômes importants suggérant une maladie grave
    • no/vo
    • une perte de poids
    • des possibles symptômes liés à un trouble de l’hémostase (p. ex., ecchymoses ou saignements, selles sanglantes ou noires).
37
Q

Décrire le revue des systèmes dans une anamnèse d’un ictère (3)

A

doit rechercher les symptômes des causes possibles,

  • une perte de poids et des douleurs abdominales (cancer)
  • des douleurs et gonflements articulaires (hépatite auto-immune ou virale, hémochromatose, cholangite sclérosante primitive, sarcoïdose)
  • arrêt des menstruations (grossesse).
38
Q

Décrire la recherche des ATCD médicaux dans une anamnèse d’un ictère (3)

A

doit identifier les pathologies causales connues,

  • comme une maladie hépatobiliaire (p. ex., calculs biliaires, hépatite, cirrhose)
  • des troubles qui peuvent provoquer une hémolyse (p. ex., hémoglobinopathie, déficit en G6PD)
  • des troubles associés à une maladie hépatique ou biliaire, dont une maladie intestinale inflammatoire, des maladies infiltrantes (p. ex., amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose), et une infection par le VIH ou SIDA.
39
Q

Décrire l’anamnèse médicamenteuse d’un ictère (2)

A

des questions relatives à

  • l’utilisation de drogues ou d’exposition à des toxines connues pour affecter le foie
  • la vaccination contre l’hépatite.
40
Q

Décrire l’anamnèse chirurgicale d’un ictère (1)

A

doit rechercher des antécédents chirurgicaux sur les voies biliaires (une cause potentielle de sténose).

41
Q

Décrire l’anamnèse sociale d’un ictère (4)

A

doit comprendre des questions sur

  • les facteurs de risque d’hépatite
  • quantité et durée de la consommation d’alcool
  • usage de drogues par injection
  • anamnèse sexuelle.
42
Q

Décrire l’anamnèse familiale d’un ictère (3)

A

doit comprendre des questions sur

  • un éventuel ictère récurrent, léger, chez des membres de la famille
  • et des diagnostics de troubles hépatiques héréditaires.
  • L’anamnèse relative à la consommation récréative de drogues et d’alcool par le patient doit être corroborée par des amis ou des membres de la famille lorsque cela est possible.
43
Q

Décrire l’examen clinique pour un ictère (8)

A
  • Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre et des signes de toxicité systémique (p. ex., hypotension, tachycardie).
  • L’aspect général est à noter, en particulier pour la cachexie et la léthargie.
  • L’examen de la tête et du cou
  • L’abdomen est inspecté
  • Chez l’homme on vérifie l’absence d’atrophie des testicules et de gynécomastie.
  • Les membres supérieurs sont examinés à la recherche d’une maladie de Dupuytren.
  • L’examen neurologique
  • La peau
44
Q

Pour un examen clinique de l’ictère, décrire l’examen de la tête et du cou (4)

A
  • comprend l’inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d’un ictère
  • inspection des yeux à la recherche d’anneaux de Kayser-Fleischer.
  • Un ictère léger est mieux vu en examinant la sclérotique à la lumière naturelle; il est habituellement détectable lorsque la bilirubine sérique atteint 2 à 2,5 mg/dL (de 34 à 43 μmol/L).
  • L’odeur de l’haleine est à noter (p. ex., à la recherche d’un fetor hepaticus).
45
Q

Pour un examen clinique de l’ictère, décrire l’examen de l’abdomen (5)

A
  • à la recherche d’une vascularisation collatérale, d’une ascite, et de cicatrices chirurgicales.
  • Le foie est palpé à la recherche d’une hépatomégalie, de masses, de nodules et d’une douleur.
  • La rate est palpée à la recherche d’une splénomégalie.
  • L’abdomen est examiné à la recherche d’une hernie ombilicale, d’une matité fluctuante, d’un signe du flot, de masses, et de douleurs.
  • Le rectum est examiné à la recherche de sang occulte ou grave.
46
Q

Pour un examen clinique de l’ictère, décrire l’examen neurologique (2)

A
  • comprend l’évaluation de l’état mental
  • un examen à la recherche d’un astérixis.
47
Q

Pour un examen clinique de l’ictère, décrire l’examination de la peau (12)

A
  • à la recherche
  • d’un ictère,
  • d’un érythème palmaire,
  • de traces d’aiguilles,
  • d’angiomes stellaires,
  • d’excoriations,
  • de xanthomes (compatibles avec une cirrhose biliaire primitive),
  • d’une pilosité axillaire et pubienne rare,
  • d’une hyperpigmentation,
  • d’ecchymoses,
  • de pétéchies
  • d’un purpura.
48
Q

Beaucoup de pathologies, y compris l’utilisation de certains médicaments ( Certains médicaments/produits et toxines cause d’ictère), peuvent provoquer un ictère, mais les causes les plus fréquentes sont quoi? (3)

A
  • Hépatite inflammatoire (hépatite virale, hépatite auto-immune, atteinte hépatique toxique)
  • Hépathopathie alcoolique
  • Obstruction biliaire
49
Q

Nommez les examens à faire pour un ictère (3)

A
  • Analyses de sang (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines)
  • Habituellement, imagerie
  • Parfois, biopsie ou laparoscopie
50
Q

Pour l’ictère, les examens sanguins permettent de différencier quoi?

A

permettent de différencier une cholestase d’un dysfonctionnement hépatocellulaire (important parce que les patients qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d’imagerie)

51
Q

Les résultats des examens sanguinspermettent de différencier une cholestase d’un dysfonctionnement hépatocellulaire.

Expliquez.

A
  • Dysfonctionnement hépatocellulaire:
    • élévation marquée des aminotransférases (> 500 U/L) et élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3 fois la normale)
  • Cholestase:
    • élévation modérée des aminotransférases (< 200 U/L) et élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3 fois la normale)
  • Hyperbilirubinémie sans dysfonction hépatobiliaire:
    • ​hyperbilirubinémie modérée (p. ex., < 3,5 mg/dL [< 59 μmol/L]) avec des niveaux normaux de la phosphatase alcaline et de transaminases
52
Q

Les patients présentant un dysfonctionnement hépatique ou une cholestase ont des urines foncées. Expliquez pourquoi. (2)

A
  • en raison de la bilirubinurie car la bilirubine conjuguée est excrétée dans l’urine; la bilirubine non conjuguée ne l’est pas.
  • Le fractionnement de la bilirubine distingue également la forme conjuguée de la forme non conjuguée.
53
Q

Lorsque les taux de phosphatase alcaline et de transaminases sont normaux, le fractionnement de la bilirubine permet d’évoquer des causes comme quoi?

A

comme le syndrome de Gilbert ou une hémolyse (non conjuguée) versus un syndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor (conjuguée).

54
Q

Pour un ictère, s’il y a suspicion cliniques d’insuffisance hépatique (p. ex., encéphalopathie, ascite, ecchymoses) ou saignement gastro-intestinal, quelles autres analyses sanguines sont effectuées? (1)

A

profil de coagulation (TP/TCA)

55
Q

Pour un ictère, s’il y a suspicion cliniques de facteurs de risque d’hépatite ( Certains facteurs de risque d’hépatite) ou mécanisme hépatocellulaire suggéré par les résultats des examens sanguins, quelles autres analyses sanguines sont effectuées? (1)

A

tests sérologiques à la recherche d’une hépatite virale et auto-immune

56
Q

Pour un ictère, si le patient à de la fièvre, dlr et sensibilité abdominales, quelles autres analyses sanguines sont effectuées? (1)

A

NFS et, si le patient semble malade, hémocultures

57
Q

Une suspicion d’hémolyse peut être confirmée par quoi? (1)

A

un frottis de sang périphérique.

58
Q

Pour un ictère, l’imagerie est effectuée quand?

A

L’imagerie est effectuée si la douleur suggère une obstruction extrahépatique ou une angiocholite ou si les résultats des examens sanguins indiquent une cholestase.

59
Q

Décrire la pertinence de l’échographie abdominale/TDM/IRM dans l’investigation de l’ictère (5)

A
  • généralement réalisée en première intention;
  • en général, très fiable dans la détection des obstructions extrahépatiques.
  • La TDM et l’IRM sont des alternatives.
  • L’échographie est généralement plus précise pour les calculs biliaires, et la TDM l’est plus pour des lésions pancréatiques.
  • Tous ces tests peuvent détecter des anomalies dans les voies biliaires et des lésions focales hépatiques mais sont moins fiables dans la détection des troubles hépatocellulaires diffus (p. ex., hépatite, cirrhose).
60
Q

Dans l’investigation de l’ictère, si l’échographie montre une cholestase extra-hépatique, d’autres tests peuvent être nécessaires pour déterminer la cause. Nommez les (3)

A

on utilise généralement

  • la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)
  • échographie endoscopique
  • ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).
    • plus invasive, mais permet le traitement de certaines lésions obstructives (p. ex., épierrage chirurgical, stenting des sténoses).
61
Q

Décrire la pertinence de la biopsie hépatique dans l’investigation de l’ictère (3)

A
  • n’est généralement pas nécessaire,
  • mais peut permettre de diagnostiquer certaines pathologies (p. ex., pathologies causant une cholestase intrahépatique, certains types d’hépatite, certaines maladies infiltratives, syndrome de Dubin-Johnson, hémochromatose, maladie de Wilson).
  • peut aussi être utile lorsque des anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas expliquées par d’autres examens.
62
Q

Décrire la pertinence de la laparoscopie (péritonéoscopie) dans l’investigation de l’ictère (3)

A
  • permet une inspection directe du foie et de la vésicule biliaire sans le traumatisme d’une laparotomie complète.
  • Un ictère cholestatique inexpliqué justifie parfois une laparoscopie et rarement une laparotomie diagnostique.
63
Q

Nommez les signes d’alarme de l’ictère (4)

A
  • Des douleurs abdominales marquées
  • Une altération de l’état mental
  • Saignements gastro-intestinaux (occultes ou macroscopiques)
  • Ecchymoses, pétéchies, ou purpura
64
Q

La cholangite ascendante est une préoccupation, pourquoi?

A

car elle nécessite un traitement d’urgence.

65
Q

Une insuffisance hépatique sévère est indiquée par quoi?

A
  • par une encéphalopathie (p. ex., changement de l’état mental, astérixis)
  • ou une coagulopathie (p. ex., saignement facile, purpura, selles goudronneuses ou hème-positives), en particulier chez les patients présentant des signes d’hypertension portale (p. ex., vascularisation collatérale abdominale, ascite, splénomégalie).
66
Q

Pour un patient avec de l’ictère, une hémorragie digestive haute massive évoque quoi?

A

une hémorragie variqueuse due à une hypertension portale (et éventuellement une coagulopathie).

67
Q

Avec l’ictère, une cholangite ascendante est évoquée devant quoi? Qu’est-ce qui peut se présenter de la même façon?

A
  • une fièvre et des douleurs marquées et continues de l’hypochondre droit
  • une pancréatite aiguë due à une obstruction biliaire (p. ex., en raison d’une lithiase de la voie biliaire principale ou d’un pseudokyste pancréatique) peut se manifester de la même manière.
68
Q

Un ictère aigu chez un patient jeune et en bonne santé évoque quoi? (3)

A
  • une hépatite virale aiguë, en particulier quand un prodrome viral et/ou des facteurs de risque, sont présents
  • cependant, un surdosage en paracétamol est également fréquent.
  • L’ictère aigu après exposition aiguë à des médicaments ou à des toxines chez des patients par ailleurs en bonne santé est probablement dû à cette substance.
69
Q
A
70
Q

Un ictère chez un patient ayant une longue histoire de consommation excessive d’alcool suggère quoi?

A

l’hépatopathie alcoolique, en particulier lorsque les stigmates typiques sont présents.

71
Q

Un antécédent personnel ou familial d’ictère léger, récurrent, sans signe de dysfonction hépatobiliaire suggère quoi?

A

un trouble héréditaire, généralement un syndrome de Gilbert.

72
Q

L’apparition progressive d’un ictère avec prurit, d’une perte de poids et de selles de couleur argileuse suggère quoi?

A

une cholestase intrahépatique ou extrahépatique.

73
Q

Un ictère indolore chez un patient âgé présentant une perte de poids et une masse à l’examen clinique mais avec prurit minimal suggère quoi?

A

une obstruction biliaire causée par un cancer.

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